15 Terapêutica Medicamentosa de Algumas Doenças Estomatológicas | Como Prescrever e Atestar

complicadas e localizadas em PAC com função imunitária normal. Os ATF sistêmicos são habitualmente usados em casos mais disseminados e/ou em PAC imunodeprimidos.

Os tratamentos devem ser continuados pelo menos 48 horas após o

desaparecimento dos sinais clínicos, junto com a completa cicatrização e ausência de eritema na mucosa. Alguns autores recomendam que eles devam continuar por 10 a 14 dias, mesmo que os sinais clínicos desapareçam.

Todos os compostos azólicos podem potencializar os efeitos dos

hipoglicemiantes orais, o que é um problema, já que uma das infecções que ocorrem nos diabéticos é a candidose. Particularmente, quando o tratamento for sistêmico, o médico deve ser consultado, geralmente para diminuir a dosagem de hipoglicemiante, devido ao risco de hipoglicemia grave.

Os fungos Candida começam a apresentar resistência aos principais ATF usados, particularmente ao fluconazol. Triazólicos de segunda geração mais eficazes e seguros foram introduzidos no mercado. Entre eles voriconazol, posaconazol, isavuconazol, e ravuconazol.

Por outro lado, o gênero Candida reagiu com produção de um novo rebento multirresistente e preocupante: a Candida auris. Esta cepa, por enquanto, é responsável por infecções hospitalares gravíssimas e ainda não foi relacionada, como nicho, com a cavidade bucal.

Para mais detalhes sobre o tratamento da candidose bucal, ver Quadro

15.64.

 

Paracoccidioidomicose

A paracoccidioidomicose (PCM) é uma micose sistêmica, relacionada com atividades agrícolas, com incidência e prevalência subestimadas, pela ausência de notificação em várias Unidades da Federação (UF). A evolução insidiosa do quadro clínico pode ter como consequência sequelas graves se o diagnóstico e o tratamento não forem instituídos precoce e adequadamente. Ao lado do complexo Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis), a descrição de nova espécie, Paracoccidioides lutzii (P. lutzii), em Rondônia, onde a doença alcançou níveis epidêmicos, bem como na região Centro-Oeste e no Pará, constituem-se em desafios para a instituição do diagnóstico e a urgente disponibilização de antígenos que tenham reatividade com os soros dos PAC.

De acordo com o II Consenso Brasileiro de PCM de 2017, apesar de o amplo arsenal terapêutico estar disponível para manejo da PCM, na prática clínica são mais utilizados o itraconazol, o cotrimoxazol (associação sulfametoxazol/trimetoprima) e a anfotericina B. Na atualidade, não há evidências in vitro ou in vivo demonstrando que a PCM por P. brasiliensis e P. lutzii responda diferentemente aos antifúngicos utilizados na terapêutica da doença. Portanto, as recomendações terapêuticas são válidas para todos os PAC com PCM.

 

Tratamento da candidose bucal.

Quadro 15.64

 

Medicamento Observações Dosagem (VO)

 

Anfotericina B Age topicamente dissolvida 10 a 100 mg a cada 6 h

lentamente na boca; é absorvida

pelo tubo GI; tem efeitos colaterais

sérios. A pomada pode ser usada na

queilite angular (4 vezes/dia)

 

Fluconazol Reduza a dose frente à disfunção 200 mg/dia

renal; não recomendado para

crianças ou durante gravidez ou

amamentação. Usado também

como pro lático

 

Nistatina Ativa topicamente; absorção Cp de 500.000 U ou 5 mℓ de

desprezível VO suspensão com 100.000 U/mℓ a

cada 6 h.

Tratamento tópico: tabletes

vaginais de 100.000 U dissolvidos

na boca, 3 vezes/dia ou Cp orais de

500.000 U, 5 vezes/dia, para

queilite: creme contendo nistatina 5

vezes/dia

 

Miconazol Ativo topicamente; tem atividade Comprimidos 250 mg a cada 6 h ou

antibacteriana; absorção gel tópico com 25 mg/mℓ – 5 mℓ a

desprezível VO. Usado também cada 6 h

como pro lático

 

Itraconazol Absorvido VO 200 mg, 2 vezes/dia

 

Cetoconazol Contraindicado na gravidez e nas 200 a 400 mg, 1 vez/dia à refeição

hepatopatias; pode causar náuseas, Tratamento tópico de queilites:

eritema cutâneo, prurido; dano creme contendo cetoconazol, 5

hepático; trombocitopenia, vezes/dia

ginecomastia, potencializa a

nefrotoxicidade da ciclosporina,

potencializa o efeito dos

cumarínicos, hipoglicemiantes,

fenitoína e bloqueadores de

receptores de H2

 

Clotrimazol Efeitos colaterais: cólicas, gastrite, Uso tópico: 5 vezes/dia

diarreia, náuseas, vômito e

cacosgeusia

 

Voriconazol Efeitos colaterais: distúrbios visuais, Dose de ataque (24 h) – 200 mg a

febre, rash, vômito, náuseas, cada 12 h –, seguida de dose de

diarreia, cefaleia, edema periférico manutenção – 100 mg a cada 12 h

e dor abdominal ou 1 amp 200 mg IM

 

Tratamento Mupirocina para combater a Aplicar 3 a 4 vezes/dia

coadjuvante coinfecção por S. aureus nos casos

de queilite angular (tubo com 15 g

de creme a 2%)

 

Desinfecção das Solução aquosa de água sanitária a Deve ser feito, no mínimo, 1 vez/dia

próteses 10%, por 10 min, enxaguando bem

removíveis em água corrente

 

Clorexidina (CHX) a 0,12%, por 10

min

 

Solução alcoólica de própolis:

aspergir na prótese 2 vezes/dia

 

Amp, ampola; Cp, comprimido; VO, via oral.

 

O derivado triazólico, o itraconazol, tem se mostrado superior ao

cetoconazol, pois não apresenta efeitos nocivos para a função hepática e tem sido largamente utilizado como tratamento de escolha das formas leves e moderadas de PCM, com altas taxas de eficácia e segurança. Sua dosagem é de 200 mg diários. A duração do tratamento pode variar de 9 a 18 meses, com média de 12 meses, sendo que o PAC deve sempre ser avaliado por critérios de cura clínicos, imunológicos e radiológicos. Em geral, as lesões tegumentares cicatrizam 30 dias após o início do tratamento, e as linfadenopatias regridem entre 45 e 90 dias. A estabilização das imagens radiológicas normalmente é observada após seis meses de uso do itraconazol.

Como em muitos triazólicos, a absorção de itraconazol pode ser prejudicada por uma série de fatores, como interações medicamentosas, acloridria, gastrectomia prévia, ingestão com alimentos alcalinos ou jejum. Para aumento dos níveis séricos, recomenda-se que, em PAC adultos, as cápsulas de itraconazol sejam deglutidas em única tomada, após o almoço ou o jantar. Bebidas ácidas, como sucos cítricos, podem aumentar a absorção de itraconazol, enquanto alimentos alcalinos a diminuem.

Estudos retrospectivos, comparativos, demonstraram que o tratamento da PCM com itraconazol é mais vantajoso que a utilização do cotrimoxazol, levando-se em conta eficácia clínica (principalmente na forma crônica), duração e aderência ao tratamento, e custo-benefício.

Foram utilizados os triazólicos de espectro expandido – voriconazol, posaconazol (com previsão futura de uso de cápsulas de liberação prolongada) e isavuconazol. Esses fármacos podem ser considerados como potenciais substituintes de itraconazol, à medida que seu custo seja acessível e que novas evidências sejam publicadas.

Embora tenha ação fungistática e demande um tempo de tratamento maior que o do itraconazol, o cotrimoxazol – sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg, VO, a cada 8 ou 12 horas – é a segunda opção terapêutica para PAC com formas leves a moderadas e graves de PCM. Suas vantagens incluem a maior disponibilidade pelo sistema público de saúde no Brasil e as apresentações em comprimidos, suspensão oral e venosa, além de boa absorção pela via oral, com níveis séricos previsíveis.

A utilização do cotrimoxazol é recomendada quando há contraindicações de uso de itraconazol, ou em casos de suspeição de falha terapêutica, e ainda em casos de tratamento concomitante de coinfecção pelo M. tuberculosis. Segundo poucas casuísticas publicadas, o cotrimoxazol é o tratamento de escolha para a maioria dos PAC com neuroparacoccidioidomicose.

A sulfadiazina e seus compostos de longa duração, como a

sulfametoxipiridazina e a sulfadimetoxina, podem ser recomendados. As dosagens desses medicamentos devem ser mantidas sem interrupção para evitar recidivas. A dosagem da sulfadiazina é de 4 a 6 g/dia, para adultos, e 60 a 100 mg/kg/peso, para crianças, durante semanas ou meses. Quando houver melhora evidente, a dosagem pode ser reduzida à metade. Em seguida, particularizamos os ATF e suas dosagens para tratamento dessa infecção.

A anfotericina B é usada em dosagens totais de 1,2 a 3 g/dia. Com essa

última dosagem, o PAC necessita de hospitalização. Em geral, os PAC passam a tomar sulfonamidas ou imidazólicos quando a dosagem ultrapassa esse valor.

Para formas graves e disseminadas, é indicada a anfotericina B em

desoxicolato ou em formulação lipídica (lipossomal ou em complexo lipídico). A dose de indução recomendada de anfotericina B convencional é de 0,5 a 0,7 mg/kg/dia, máximo de 50 mg/dia. As formulações lipídicas devem ser prescritas nas doses de 3 a 5 mg/kg/dia.

A duração do tratamento com anfotericina B visa à estabilidade clínica

do PAC, devendo ser realizada pelo menor tempo possível (em média, de duas a quatro semanas). A transição para medicação oral, durante a fase de consolidação, deve ocorrer após a estabilização clínica e confirmadas as condições de absorção oral do medicamento.

Na impossibilidade de uso das formulações lipídicas de anfotericina B,

recomenda-se a utilização da formulação venosa de cotrimoxazol, na dose de 800 mg/160 mg a cada 8 horas. Apesar de pouca experiência clínica, o fluconazol endovenoso (600 a 800 mg/dia) pode ser também uma opção terapêutica.

O imidazólico cetoconazol foi usado na dosagem de 200 a 400 mg/dia por, no mínimo, 6 meses, durante 12 a 18 meses. A utilização desse medicamento a longo prazo – atualmente um pouco menos usado – implica controle das funções hepáticas e gonadais.

Embora haja poucas evidências na literatura de que alguns PAC com PCM possam beneficiar-se com o uso de corticosteroides concomitantemente à terapêutica antifúngica, alguns exemplos de benefício podem ser observados em PAC com inflamação intensa ganglionar ou no SNC, lesões graves de laringe ou traqueia, e lesões pulmonares com insuficiência respiratória.

O uso de prednisona por 1 a 2 semanas pode reduzir a inflamação durante a terapêutica com ATF.

 

Gengivite ulceronecrosante/angina de Vincent

Em sua etiologia, estão incluídas oportunisticamente as bactérias anaeróbicas, como a Prevotella intermedia, as do gênero Fusobacterium, como os Fusobacterium nucleatum, polymorphus e vicentii, e as espiroquetas, como Borrelia e Treponema.

Em relação ao tratamento local, o fundamental é a realização dos procedimentos básicos periodontais: raspagem coronorradicular e polimento. Eventualmente, o quadro pode estar tão agudo que seja preciso usar os procedimentos a seguir para minimizar a infecção antes dessa forma de intervenção.

Bochechos oxidantes são muito úteis e podem ser feitos com água oxigenada a 10 volumes diluída da seguinte maneira: 1 colher de sopa em 1/2 copo de água morna (ad libitum). Bochechos antissépticos podem ser feitos com clorexidina a 0,12%, a cada 8 horas.

O tratamento sistêmico é feito com metronidazol sob a forma de comprimidos de 250 e 400 mg, na dosagem de 250 ou 400 mg a cada 8 ou 12 horas, por 7 dias.

O metronidazol pode ser associado à amoxicilina 875 mg, associada ou

não ao clavulanato, 1 comprimido a cada 12 horas, durante 7 dias, ou com os macrolídios (claritromicina, roxitromicina ou azitromicina), ou em uma associação de metronidazol e espiramicina – 1 comprimido a cada 6 horas, durante 5 dias. Eventualmente, são prescritos analgésicos.

O uso de laser de baixa potência ajuda a reduzir os níveis de dor e o

tempo de cicatrização.

 

Actinomicose

Etiologia: Actinomyces israelii, A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri e A. bovis. É extremamente importante realizar cultura, antibiograma e CIM antes do uso de ATB empíricos.

O tratamento empírico é feito com penicilina G benzatina em altas

doses (10 a 20 milhões de UI), amoxicilina + ácido clavulânico, cefalexina, clindamicina, lincomicina e macrolídios.

Em geral os fungos são suscetíveis a penicilina, cefalosporinas,

tetraciclina e cloranfenicol, porém o mais apropriado é proceder-se a cultura e antibiograma antes da terapêutica.

 

Sífilis

Causada pela atividade do Treponema pallidum.

O tratamento é feito com penicilina G benzatina intramuscular e está

listado no Quadro 14.65, que reflete o preconizado pelo Ministério da Saúde brasileiro.

Para recém-nascidos de mães com sífilis não tratada ou

inadequadamente tratada, é preciso, independentemente do resultado do VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) do recém-nascido, realizar hemograma, radiografia de ossos longos, punção lombar e outros exames, quando clinicamente indicado. O protocolo, de acordo com a avaliação

clínica e de exames complementares, está descrito nos Quadros 15.66 e

15.67.

 

Osteomielites

Na etiologia mais comum estão Staphylococcus aureus, Streptococcus e anaeróbicos.

É extremamente importante realizar cultura, antibiograma, e CIM se obterá partir de amostra profunda e dos sequestros. As secreções superficiais nem sempre detectam o verdadeiro agente causal.

 

Protocolo para tratamento da sí lis em adultos, de acordo com o Ministério

Quadro 15.65

da Saúde.

 

Estadiamento Dosagem (em Intervalo Controle de cura

milhões de UI)

 

Sí lis primária 2,4 IM Dose única VDRL mensal

 

Sí lis ou latente < 2 2,4, 2 vezes IM 1 semana VDRL mensal

anos de evolução

 

Sí lis terciária ou > 2,4, 3 vezes IM 1 semana VDRL mensal

1 ano de evolução ou

duração ignorada

 

IM, via intramuscular; teste VDRL, Venereal Disease Research Laboratory.

 

Protocolo para tratamento da sí lis em neonatos, de acordo com o

Quadro 15.66

Ministério da Saúde.

1. Se houver alterações clínicas, sorológicas, radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento

deverá ser feito com penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/kg/dose, IV, a cada 12 h

(nos primeiros 7 dias de vida), a cada 8 h (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou

penicilina G procaína 50.000 UI/kg, dose única diária, IM, durante 10 dias

 

2. Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina, na

dose de 50.000 UI/kg/dose, IV, a cada 12 h (nos primeiros 7 dias de vida), a cada 8 h (após 7

dias de vida), durante 10 dias

 

3. Se não houver alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas, e a sorologia

for negativa, proceda ao tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose única de

50.000 UI/kg. O acompanhamento é obrigatório, incluindo o acompanhamento com VDRL

sérico após conclusão do tratamento. Sendo impossível garantir o acompanhamento, o

recém-nascido deverá ser tratado com o esquema 1 anteriormente citado

 

Protocolo para tratamento da sí lis congênita em 28 dias após o parto,

Quadro 15.67

segundo o Ministério da Saúde.

 

Con rmando-se o diagnóstico, proceda ao tratamento conforme preconizado, observando o

intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser a cada 4 h, e para a

penicilina G procaína, a cada 12 h, mantendo-se os esquemas de doses anteriormente

preconizados

 

A prática mostra que o mesmo agente etiológico pode apresentar

suscetibilidades diferentes no antibiograma de um PAC comparado com de outro PAC.

O tratamento, geralmente longo, devido à falta de vascularização nos

tecidos necrosados e à fibrose circundante, é realizado com penicilina G benzatina, ciprofloxacino, amoxicilina + ácido clavulânico, cefalosporinas, macrolídios, clindamicina e lincomicina.

 

Abscesso periapical

Em sua etiologia estão envolvidos vários MO nativos, geralmente bactérias.

O tratamento é feito com drenagem (obrigatória), amoxicilina, amoxicilina associada ao ácido clavulânico, penicilina G benzatina, cefalosporina, penicilina V e macrolídios (azitromicina, claritromicina e roxitromicina).

 

Abscesso periodontal

Em sua etiologia estão implicados MO anaeróbicos geralmente associados (Fusobacterium spp., P. gingivalis, P. inter-media/nigrescens e T. forsythia) e, eventualmente, alguns vírus (sempre associados a bactérias), como o citomegalovírus e o Epstein-Barr.

O tratamento é realizado com procedimentos básicos locais, incluindo irrigação com clorexidina, e ATB (penicilina G benzatina, amoxicilina + ácido clavulânico, cefalosporinas, azitromicina, claritromicina, roxitromicina, metronidazol + espiramicina).

 

Angina de Ludwig

Causada frequentemente por MO anaeróbicos.

É fundamental coletar amostra profunda (por punção) para cultura, antibiograma e CIM, antes do uso de ATB empíricos. Também é necessário obter imagens para verificar sua extensão e possível obstrução respiratória. Pode ser necessário internação para obtenção dos cuidados adequados, como intubação precoce, por exemplo, antes que haja dispneia.

O tratamento empírico (após coleta de material) é realizado com penicilina G benzatina, amoxicilina + ácido clavulânico, cefalosporinas, penicilina V, azitromicina, claritromicina, roxitromicina, metronidazol + espiramicina.

 

Pericoronarite

Causada por MO anaeróbicos.

O tratamento é realizado com preparo básico periodontal, bochechos

oxidantes, cefalosporinas, penicilina V, amoxicilina + ácido clavulânico penicilina G benzatina, azitromicina, claritromicina, roxitromicina, metronidazol + espiramicina.

 

Infecções pós-traumáticas

Etiologia mais comum: Staphylococcus aureus, Streptococcus e coliformes.

O tratamento é realizado com amoxicilina, penicilina G + gentamicina,

amoxicilina + ácido clavulânico, cefalexina, cefoxitina, azitromicina, claritromicina e roxitromicina.

 

Dermatites infecciosas faciais

Uma delas é o impetigo, causado por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. A outra, erisipela, é causada pelo Streptococcus pyogenes. Algumas vezes, as duas estão coinfectadas por anaeróbicos.

O tratamento pode ser realizado com os seguintes ATB: amoxicilina,

cefalexina, claritromicina e roxitromicina associadas ao metronidazol (para os anaeróbicos).

 

Infecções pós-operatórias

Etiologia mais comum: Staphylococcus aureus, Serratia marcences, P. aeruginosa, Streptococcus do grupo A e Enterobacteriaceae.

O tratamento é realizado com amoxicilina, cefalexina, amoxicilina +

ácido clavulânico e os novos macrolídios (azitromicina, claritromicina e roxitromicina).

Herpes-vírus simples oral

Pode ser causado pelo HHV-1 e HHV-2, e este último pode causar lesões mais intensas e duradouras. A aparência clínica do herpes simples geralmente é diagnóstica, mas o teste do DNA viral pode ser confirmatório, se necessário.

A primoinfecção é autolimitante, mas dolorosa. É tratada sintomaticamente e com medidas de suporte, incluindo fluidos e analgésicos ou antipiréticos, como o paracetamol.

Vale lembrar que bebês e crianças podem desidratar-se com facilidade, sobretudo se pararem de ingerir líquidos por causa da dor. O soro caseiro contornará o caso; para fazê-lo, as mães devem ser instruídas pelo PS.

Para dor e febre, são utilizados analgésicos com propriedades antitérmicas, como paracetamol em gotas em suspensão (100 mg/m ℓ ), líquido em suspensão (160 mg/5 m ℓ) ou em xarope flavorizado (160 mg/5 m ℓ ). As doses podem ser repetidas a cada 4 horas, não excedendo 5 administrações/dia.

O ácido acetilsalicílico é contraindicado em crianças com menos de 19 anos de idade com uma doença viral devido ao risco de síndrome de Reye.

Nos bebês, a medicação é introduzida vagarosamente, com o dosador, entre a gengiva e a mucosa da bochecha. Para eles, as dosagens das gotas em suspensão são as seguintes: 2,7 a 3,9 kg – 0,4 mℓ; 4 a 5,9 kg – 0,6 mℓ; 6 a 7,9 kg – 0,8 mℓ; 8 a 9,9 kg – 1 mℓ; 10 a 11,9 kg – 1,2 mℓ; 12 a 16 kg – 1,6 mℓ.

Para as crianças, as dosagens do líquido em suspensão são as seguintes: 12 a 15 kg – 5 mℓ; 16 a 21 kg – 7,5 mℓ; 22 a 26 kg – 10 mℓ ; 27 a 32 kg – 12,5 mℓ; 33 a 43 kg – 15 mℓ.

A suspensão oral de aciclovir (15 mg/kg, 5 vezes/dia, por 7 dias) é altamente recomendada. O tratamento precoce com aciclovir pode reduzir significativamente a duração das manifestações clínicas e a infectividade das crianças afetadas.

Em geral, as formas recorrentes são tratadas topicamente e iniciadas o

mais cedo possível, de preferência na fase de prurido, pois o fármaco disponível é “virustático”, e não “virucida”. Em PAC imunocompetentes, é preferível o tratamento tópico.

Um problema para os PS é a paroníquia herpética, uma infecção

profissional nos dedos e na pele periungueal pelo contato com lesões orais. É um problema de incapacitação temporária, porém demorada, e que se torna recorrente ao menor traumatismo, inclusive à vibração do motor de alta rotação. Os ATV utilizados estão no subitem dedicado a eles.

ATV orais e tópicos são usados para tratar lesões herpéticas, bem como

prevenir recidivas. Eles são virustáticos e não virucidas, e devem ser usados tão precocemente quanto possível – estado prodrômico –, pois inibem a síntese de DNA viral, o que pode reduzir o tempo de cura, a disseminação viral e a frequência de recorrências, mas não curar a condição.

O tratamento das recorrências pode ser feito com medicamentos

antivirais sistêmicos por 7 a 10 dias: aciclovir 200 mg, 5 vezes/dia ou 400 mg, 3 vezes/dia; valaciclovir 1 g 2 vezes/dia; ou fanciclovir 250 mg, 3 vezes/dia.

Os efeitos adversos do aciclovir oral incluem mal-estar, náuseas,

vômito, diarreia e dores de cabeça. O aciclovir tópico pode causar dor leve, ardor ou ardência.

 

Herpes-zóster e varicela

Etiologia: HHV-3 (antigamente vírus da varicela-zóster – VZV)

Antivirais, como aciclovir, valaciclovir, aciclovir, fanciclovir e

vidarabina são eficazes em abreviar o curso do HZ, apressar a cicatrização e reduzir a dor aguda. Podem ser agregados os analgésicos e corticosteroides para atenuar a sintomatologia.

Além dos referidos medicamentos, nos casos de nevralgia pós-herpética, o uso dos corticosteroides gabapentina, capsaicina tópica, antidepressivos tricíclicos e antidepressivo inibidor seletivo de recaptação de serotonina e norepinefrina – duloxetina –, opioides e lidocaína tópica têm sido recomendados.

Imunoglobulina específica é indicada para os doentes com alto risco de morbidade ou mortalidade.

 

Outras doenças

Nevralgia do trigêmeo

Tem como causa mais provável a compressão do gânglio trigeminal, provocada por uma alça da artéria cerebelar superior (75,5%) ou anteroinferior (10%).

Deve-se administrar carbamazepina na dosagem de 100 mg/dia, por via oral, no primeiro dia, aumentando, aos poucos, para 200 mg/dia, com incrementos de 100 mg/dia, sem jamais exceder a dosagem de 1,2 g/dia. Os efeitos secundários, maiores em PAC idosos, são tontura, instabilidade e sonolência. A remissão pode chegar a 75%.

A carbamazepina pode ser associada à fenitoína na dosagem de 100 mg/dia. Tem por efeito colateral a hiperplasia gengival medicamentosa, agravada pela falta de cuidados de higiene local.

Em alguns casos de persistência dos sintomas, os medicamentos citados podem ser associados a corticosteroides, como betametasona, na dosagem de 2 a 4 mg/dia, ou prednisona, na dosagem de 40 mg a cada 12 horas.

Uma alternativa de associação com a carbamazepina é a gabapentina, um anticonvulsivante que se apresenta na forma de comprimidos de 300 e 400 mg, na dosagem de 800 mg/dia. Essa substância não se liga às proteínas plasmáticas e não induz a atividade das enzimas hepáticas, sendo excretada de maneira intacta pela urina, o que faz dela muito útil para o tratamento de PAC com problemas renais e hepáticos.

A gabapentina também pode ser usada isoladamente e, assim, apresenta

remissão de 83% como medicamento de primeira escolha. Em PAC que tiveram história de não responderem à carbamazepina, a remissão cai para 60%. Tem como efeitos colaterais: sonolência, tontura, fadiga, lombalgia, dispepsia, sialosquese, obstipação, dentre outros.

A amitriptilina, um antidepressivo tricíclico, administrado na dosagem

de 1 a 3 comprimidos por dia, também é indicada. Seus efeitos colaterais são: tontura, sialosquese, obstipação e borramento visual.

O baclofeno, um antiespasmódico de ação medular, geralmente é

utilizado após o uso da carbamazepina, na dosagem de 5 mg/dia por via oral, por 3 dias, seguida de 10 mg/dia, por 3 dias; 15 mg/dia, por 3 dias; e 20 mg/dia, por 3 dias, não ultrapassando o máximo de 80 mg/dia. Os efeitos colaterais incluem depressão do SNC, colapso cardiorrespiratório, enjoo, tontura, náuseas, cefaleia e fraqueza.

O clonazepam, um anticonvulsivo, é administrado na dosagem de 2

mg/dia, aumentada paulatinamente.

O ácido valproico (cápsulas administradas na dosagem de 250 mg/dia) e

suas formulações derivadas (comprimido: 250 mg/dia) são outros medicamentos utilizados.

A radiocirurgia é realizada em uma única sessão, com alta dose de

radiação ionizante através de múltiplos feixes focados nos alvos intracerebrais. Muitos relatos documentam a eficácia da GammaKnifeccccccccccccccccccccccc (bisturi de raios gama), usada na radiocirurgia estereostática para tratamento da nevralgia do trigêmeo. Trata-se de metodologia não invasiva e alternativa interessante para PAC que apresentem comorbidades, doenças de risco e dores refratárias a procedimentos cirúrgicos anteriores.

 

Ulceração traumática Deve-se remover o agente traumático. O tratamento tópico, se necessário, é realizado com triancinolona em orobase e benzidamina (bochechos), anestésico em gel.

 

Xerostomia

Ver tópico no Capítulo 14, Tratamento das Manifestações Estomatológicas Antes, Durante e Após Quimioterapia e Radioterapia.

 

Receita e prescrição

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 50% dos PAC utilizem os medicamentos inadequadamente, causando sérios problemas de saúde pública em todo o mundo. Parte da culpa é do PS, que prescreve mal e não orienta o PAC adequadamente, levando em consideração o provável grau de entendimento que o mesmo possa aparentar.

A receita ou prescrição é uma ordem escrita, enunciada por profissional habilitado (médicos, dentistas, veterinários e, ainda, enfermeiros, embora estes só possam receitar em alguns programas de Saúde Pública) com delineadas instruções sobre medicamentos que devem ser dados ao PAC, em quantidade determinada, indicando via de administração e frequência, bem como duração do tratamento.

A prescrição deve conter:

 

■ Cabeçalho: incluindo nome e endereço do profissional ou da instituição

onde trabalha (clínica ou hospital)

■ Registro profissional e número de cadastro de pessoa física ou jurídica,

podendo conter, ainda, a especialidade do profissional

■ Superinscrição: constituída de nome e endereço do PAC, idade, quando

pertinente, e sem obrigatoriedade do símbolo de receita – uma espécie

de letra “R” com um prolongamento cortado, que representa o olho do

deus egípcio Horus, e não os raios X, e que significa “receita” e pede

proteção para ele.

A seguir, especifica-se o modo como o medicamento será administrado,

se “uso tópico”, “uso interno” ou “uso externo”, o que correspondente ao emprego de medicamentos por via cutânea ou mucosa, enterais ou parenterais, respectivamente.

A realização do ato terapêutico se completa com a prescrição médica.

Os subsequentes princípios fundamentais da relação PS-PAC transmitem ao PAC segurança e, portanto, é preciso haver adesão à receita médica. É necessário que haja transparência na prescrição, com esclarecimentos e disponibilidade do PS diante de eventuais reações colaterais. A falta de conhecimento sobre os medicamentos coloca em risco a saúde do PAC e a competência do profissional.

É sempre importante que o PS reforce os benefícios que a medicação

trará ao PAC. Sabe-se que essa assertiva pode melhorar o efeito da terapêutica, pois o PAC passará a acreditar mais em sua cura.

Um dos erros mais comuns que os cirurgiões-dentistas cometem é o de

receitar remédios verbalmente. Tudo, do analgésico até a marca de escova dental recomendada, deve ser feito por escrito, em receituário próprio e com cópia para arquivamento. Outro erro é receitar medicamentos não utilizados em Odontologia, muitas vezes a pedido de PAC, amigos ou parentes.

Na receita, todos os detalhes necessários para o correto uso do

medicamento ou procedimento indicado devem estar escritos: escolha do grupo farmacológico ou classe terapêutica, via de administração, dose diária, frequência da tomada ou aplicação, horários, interação medicamento-alimento e medicamento-medicamento, bem como a duração do tratamento.

As recomendações devem levar em consideração o grau de escolaridade

e de entendimento observado no PAC. Em determinada situação, foi receitado ao PAC um colutório para bochechos. Na semana seguinte, ao ser questionado sobre a administração do medicamento, o PAC respondeu “Tomei, sim, senhor!”, o que revela que, em alguns casos, é realmente preciso descrever o modo como o medicamento deve ser administrado; no caso, “bochechar e cuspir fora”. É melhor ter essa precaução do que o PAC usar o medicamento de maneira errada e, por isso, passar mal ou, até mesmo, ir a óbito.

Se, por exemplo, uma pomada não deva ser esfregada, mas somente aplicada sem fricção; que um medicamento seja usado como última tarefa do dia, antes de o PAC dormir; que não seja utilizado junto com bebidas alcoólicas ou, então, que seja ingerido antes, no decorrer ou depois das refeições, deve-se escrever isso claramente. Desse modo, o PAC não terá como alegar que não entendeu o que foi orientado, pois haverá uma prova do que foi escrito.

Existem algumas modalidades de receitas: comum, magistral e de controle especial. A receita comum é usada para a maioria dos medicamentos, desde que não controlados; para ATB, exige-se cópia. A receita magistral é usada quando for necessário que o medicamento seja preparado por farmácias de manipulação capacitadas para isso. A receita de controle especial (receita azul) é usada para medicamentos de tarja preta, vendidos somente com receita. Tais medicamentos são regulamentados, atualmente, pela Portaria no 344/98, de 12/05/1998, publicada no DOU de 15/05/1998, seção 1, p. 3-27, da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. A receita azul ou notificação de receita do tipo B é usada, em Odontologia, para receitar ansiolíticos. Ela é obtida por meio de uma Requisição da Notificação de Receita encaminhada à Secretaria de Vigilância Sanitária.

O Decreto no 793, de 5/04/1993, que ficou conhecido como a Lei dos Genéricos, regulamenta a forma de receitar.

O receituário deverá conter o nome do PS, sua especialidade registrada no Conselho Regional de Odontologia, número de inscrição nesse conselho e endereços completos de consultório e residência. Quando o profissional trabalhar em uma instituição pública ou privada, o nome e o endereço desta deverão estar presentes, junto com o nome e número de registro logo abaixo, após a assinatura e carimbo do PS.

Na primeira linha constarão o nome e o endereço do PAC; na linha a

seguir, a forma de usar o medicamento: uso interno ou externo. O uso interno é para os medicamentos ingeridos, as formas injetáveis e aquelas em comprimidos sublinguais; os colutórios, as pomadas, os cremes e os supositórios são considerados como de uso externo.

A linha seguinte deve conter o nome genérico e o nome comercial do

medicamento, ou seja, de seu princípio ativo conforme adotado pelo Ministério da Saúde ou, se não consta, pela Denominação Comum Internacional. Na mesma linha, colocam-se a concentração, quando ela não for única, e a quantidade de apresentações (caixa, vidro, frasco, almotolia etc.). Recomendamos que as quantidades abaixo de 10, as mais usadas, sejam escritas com um zero antes do algarismo, para evitar adulteração (p. ex., 01 caixa, 04 frascos etc.).

Na próxima linha, coloca-se a posologia, ou seja, a forma de utilizar o

medicamento e a duração do tratamento. Por exemplo, 1 comprimido, a cada 4 horas, durante 4 dias. Por essa razão, devemos saber se o medicamento é apresentado em comprimido, drágeas, cápsulas ou outra forma, além da quantidade existente em cada apresentação comercial.

Em seguida, escrevem-se todas as orientações necessárias, como já

exemplificado.

Se for receitado outro medicamento na mesma folha, reinicia-se a partir

do seu uso (interno ou externo) e repetem-se os demais passos.

Finalmente, o PS, de próprio punho e a tinta, datará, carimbará e

assinará a receita. Embora um carimbo, e mesmo o receituário, possa ser feito em qualquer local pelos falsários, muitos poderão dar valor ao dispositivo, como se isso autenticasse alguma coisa. Com a nova regulamentação, uma das vias da receita ficará com a farmácia e a outra com o consumidor. Essa norma já é usada no comércio de remédios de tarja preta. As bulas e embalagens também devem ser alteradas para incluir a frase: “Venda sob prescrição médica – só pode ser vendido com a retenção da receita”. Além da retenção da receita, todas as vendas deverão ser informadas ao Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados.

As receitas de ATB deverão ser escritas em duas vias (uma para a farmácia e a outra para o consumidor, da mesma forma que se receitam os remédios de tarja preta). As bulas e embalagens também devem incluir a frase: “Venda sob prescrição médica ... só pode ser vendido com a retenção da receita”. E todas as vendas deverão ser informadas pelas farmácias ao Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados.

Os que desejarem poderão consultar o site da Anvisa

(www.anvisa.gov.br), da Secretaria de Estado da Saúde do Governo do

Estado de São Paulo (www.saúde.sp.gov.br), ou os sites de secretarias congêneres de todos os estados brasileiros. Desse modo, será possível estar sempre atualizado sobre a legislação que rege o uso de receitas.

 

Tarjas

Ausente: medicamentos isentos de prescrição médica, ou seja, não necessitam de receita para serem adquiridos. O PAC deve solicitar orientação do farmacêutico para utilização desses medicamentos, o que, aliás, deverá fazer em qualquer caso de dúvida.

Tarja vermelha ou preta: venda sob prescrição médica; só pode ser vendido com retenção da receita.

 

Orientação sobre quantidades e frequência de uso

Tomar 1 comprimido (cp), por via oral, a cada 8 horas por 7 dias, entenda-se: 8/8 horas = três vezes por dia = 1 + 1 + 1 = 3 comprimidos por dia.

Tomar 3 comprimidos por dia × 7 dias (de tratamento), entenda-se: total de 21 comprimidos.

Tomar cápsulas (caps) 12/12 horas, duas vezes por dia, pela manhã e à

tarde, por 10 dias, entenda-se: 1 pela manhã + 1 à tarde.

Tomar drágeas (drag) de 6/6 horas, por 5 dias, entenda-se; quatro vezes

por dia = 1 + 1 + 1 + 1, acrescentando-se, se for o caso, ao amanhecer, ao meio-dia, ao fim da tarde e ao deitar.

 

Orientação sobre quantidades e dosagem de líquidos

■ Copo-medida que acompanha o medicamento: lavá-lo após cada uso e

preencher até a marca existente

■ Seringa dosadora: lavar a seringa dosadora antes e depois do uso;

colocar o medicamento em um copo limpo; mergulhar o bico da seringa no medicamento e puxar o êmbolo até o líquido chegar na quantidade (dose) prescrita

■ Colher: lavar a colher antes e depois do uso; ter atenção para o tamanho

da colher indicado (existem colheres de vários tamanhos): p. ex., de café (2,5 g ou mℓ), de chá (5 g ou mℓ), de sobremesa (10 g ou mℓ) e de sopa (15 mg ou mℓ).

 

Efeitos colaterais e interações medicamentosas

O profissional que receita deve sempre conhecer, entre outras muitas coisas, essas informações para orientar a sua conduta e esclarecer o PAC.

 

Atestado

Em uma folha de receituário impresso, no local onde o PS e/ou a instituição na qual ele trabalha estão detalhadamente identificados, coloca-se, na primeira linha, o título “Atestado”.

Na segunda linha, segue-se: “Atesto, a pedido do Sr. X, para fins

trabalhistas (ou escolares, ou judiciais) que o atendi no dia de hoje, das X horas às Y horas”.

Na linha seguinte, se for o caso, podem-se colocar as instruções que o PAC deve seguir e por quanto tempo, como, manter repouso, evitar trabalho etc.

Em nenhuma hipótese a doença ou o procedimento deve ser discriminado de modo explícito. Se o PAC autorizar a informação, deve-se usar a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da OMS.

A CID-11 da OMS, apresentada para adoção dos Estados-Membros em maio de 2019, durante a Assembleia Mundial da Saúde, entra em vigor em 1o de janeiro de 2022.

Finalmente, o PS assinará o documento e, se estiver usando um receituário institucional, carimbará o seu nome, acompanhado do número de registro do Conselho Regional que rege sua profissão.

 

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