As Novas Tendências da Ciência Médica

Essa ideologia da medicina oficial permaneceu até a primeira metade do século XX; pois, a partir deste período, com a inserção de um capitalismo especulativo no campo médico, vão surgindo novos modelos de gestão da saúde de natureza ambivalente: por um lado, o desenvolvimento da técnica e da ciência enfatizou a proposta ideológica da eficácia médica; e, por outro lado, a reorientação das instituições médicas em busca de interesses econômicos privados desencadeou uma certa crise no campo médico, resultando em duas vertentes, sendo uma identificada com a tecnicidade médica e a outra com a proposta de re-humanizar das

práticas médicas. 57

Nas duas ultimas décadas do século XX, a medicina oficial tem seguido a trajetória de um conhecimento hermético e utilitário, afastando-se, então, das suas origens clássicas. De forma que são verificadas mudanças no curso da medicina, com a transformação da instituição médica em uma engenharia de órgãos humanos controlada por especialistas, buscando colocar o sistema de cura biomédico como um modelo científico superior aos encontrados em outras culturas. Porém, em sociedades com diferenciações culturais e históricas, que com suas práticas de cura diversificadas impõem um modelo médico variado, são observados entraves ao movimento de hegemonia da biomedicina, fazendo surgir diferentes medicinas não consideradas como tradicionalmente ocidentais.

As Novas Tendências da Ciência Médica

Lamentavelmente, no Século XX, ocorreram fatos trágicos que, de

acordo com 58 Zygmunt Bauman, demonstram que a Modernidade constitui uma experiência ambivalente, variando constantemente entre o caos e a ordem, pois “sem a negatividade do caos, não há positividade da ordem; sem caos não há ordem”. Mas, esse autor também enfatiza que, na vida moderna, há uma permanente preocupação no propósito de exterminar essa ambivalência, ou seja, “um esforço para definir com precisão - e suprimir ou eliminar tudo o que não poderia ser ou não fosse precisamente definido”.

A ambivalência presente na Modernidade é vislumbrada na ocasião do Holocausto, onde a antítese da civilização moderna e de tudo o que ela representa pôde ser revelada por meio de um reverso e de um verso dessa mesma sociedade. Nesse sentido, assinalam Henry

Feingold e Richard Rubenstein apud Bauman 59 que:

A Solução Final marca o momento crítico em que o sistema

industrial europeu saiu errado; em vez de favorecer a vida, o

que era a esperança original do iluminismo, começou a

consumi-la. […] O mundo dos campos da morte e a sociedade

que engendra revelam o lado progressivamente mais obscuro

da civilização judaico-cristã. Civilização significa escravidão,

guerras, exploração e campos de morte. Também significa

higiene médica, elevadas idéias religiosas, belas artes e

requintada música. […]. Tanto a criação como a destruição são

aspectos inseparáveis do que chamamos civilização.

Diante desta explanação, podemos afirmar que foi preciso um fato da significação histórica da Segunda Guerra Mundial para produzir um impacto sobre as concepções racionalistas de uma Modernidade até então atrelada à ideia de ordem. Indiscutivelmente, os acontecimentos verificados nesse conflito fazem dele um marco decisivo na mudança de paradigmas na medicina moderna, pois com a perda de crença no progresso, considerada um dos fatores

que fundamentam a dissolução das grandes narrativas da história60, que justificava o ideário de ordem na Era Moderna, surge a perspectiva da ambivalência.

Todavia, essa mudança de paradigma filosófico desencadeou várias inovações culturais e cientificas, trazendo fortes repercussões sociológicas, isto a partir dos anos cinquenta do século XX, aparecendo então uma modernidade – mundo, difusora de uma

cultura transnacional que se impõe às culturas nacionais 61, com a proposta de uma reorganização da medicina moderna que se estruturava apenas em contextos nacionais. Além do mais, os avanços tecnológicos e as experiências transculturais, que colocavam em contato várias tradições de cura, representaram o aparecimento de um campo médico amplo e aberto, significando uma quebra dos padrões institucionais da medicina oficial.

E foi nessa realidade que a crise da crença no progresso da Modernidade ocasionou o surgimento de novas tecnologias, com suas consequentes manifestações culturais, delimitando uma concepção ambivalente da modernidade-mundo, caracterizada por uma orientação ligada à técnica, enfatizando a presença da pesquisa biológica; e por uma tendência vinculada à proposta de reumanizar a sociedade, com base nas reações sociais erguidas contra os perigos advindos com as utilizações mercantis das tecnologias modernas. Nessa pespectiva, é relevante destacar o

esclarecimento apresentado por 62 Martins, quando afirma que:

[…] De um lado, a guerra fria estimulou o desenvolvimento de

novas tecnologias de ponta, sobretudo no campo da

informática, beneficiando a pesquisa biomédica e os interesses

capitalistas da área. […] De outro, deve aqui ser assinalado o

movimento da contracultura na Califórnia, que colocou, na

segunda metade do século XX, uma série de bandeiras

importantes das mudanças culturais e sociais contemporâneas:

liberação sexual, drogas psicodélicas para ‘abrir a consciência’,

música pop, retorno à natureza, cultura visual e informacional e

renovação estética e literária. A versão européia dessas

inovações é aquela dos novos movimentos sociais, como os

movimentos feminista, ecologista, pacifista e juvenil. Em

conjunto, contracultura e novos movimentos sociais são o caldo

de cultura no qual foram maturadas as chamadas medicinas

humanistas. Tais medicinas constituem um conjunto de práticas

ecléticas, ambivalentes e díspares, como a psicanálise, a

acupuntura, a homeopatia, a ioga, dentre tantas outras, cujo

ponto comum é a valorização da relação médicodoente (sujeito

x sujeito), em contraposição àquela médico-doença (sujeito x

objeto), que era própria do desenvolvimento da biomedicina

cartesiana. […]

A partir desta brilhante exposição, evidenciamos que, nas últimas décadas do século XX, surgiram tendências ambivalentes que afetaram a hegemonia do modelo biomédico moderno. Por conseguinte, foram verificadas duas reações: uma voltada para o utilitarismo, fundamentada em uma visão tecnicista das atividades médicas e com o predomínio de uma lógica mercantil; e outra de

cunho social, representada pelas medicinas humanistas 63, que têm se exteriorizado por práticas sociais e culturais identificadas com a proposta de reumanizar a medicina, sendo nesta inclinação que estão os sistemas de cura biopsíquicos, bioenergéticos e xamânicos.

Por tanto, é no âmbito do conjunto mais amplo das medicinas humanistas que é destacado o grupo das medicinas alternativas, cujas terapias são bastante complexas no que diz respeito às suas proposições teóricas, existindo possibilidades de ações que vão desde a psicoterapia psicanalítica, seguida pela hipnose, acupuntura, homeopatia, yoga, fitoterapia, musicoterapia, a alimentação natural, o shiatsu, a meditação, a aromaterapia, os florais, o reiki etc. Algumas destas terapias vêm ganhando uma certa aceitação pela medicina tradicional, enquanto que outras apresentam pouca receptividade, ou mesmo são recusadas pelo campo oficial, devido a heterodoxia a elas inerente.

Certamente, e o cotidiano tem demonstrado, é a partir dessas duas tendências que se definirá o futuro da medicina no século atual, cujas normas serão norteadas através de políticas públicas adequadas, onde a cidadania deverá ser priorizada, independentemente dos interesses econômicos e corporativistas envolvidos, pois é a saúde em seu conjunto que precisa ser preservada, dando aos fatores interpessoais e psíquicos a mesma atenção dispensada aos aspectos físicos e fisiológicos. Logo, é preciso uma ciência médica que considere a totalidade do ser humano e veja o paciente como pessoa em todas as suas dimensões, tendo em vista que o desaparecimento da pessoa na medicina foi determinado pelo fato de que o médico se refere à doença, ao órgão enfermo, e não ao homem doente; sendo necessária uma “medicina de relação antes de uma medicina de

órgãos”.64 65 Nessa mesma linha de pensamento, salienta Soares

que:

O modelo biomédico, de caráter individualista e

intervencionista, privilegia o combate à doença […]. Coloca a

doença como central, levando ao distanciamento e à

objetalização dos pacientes, à deterioração da relação

terapeuta-paciente e à perda do papel milenar terapêutico da

medicina, enquanto arte de curar, em proveito da diagnose e da

ciência das doenças.

Após essas considerações, torna-se pertinente reiterarmos a série de transformações que vêm ocorrendo atualmente, no campo da medicina oficial, envolvendo tanto as tendências tecnicistas como as humanistas, desencadeadas por interesses econômicos, políticos, corporativistas etc; sendo que essas mudanças vêm resgatando práticas médicas variadas, existentes principalmente na esfera da medicina popular e das terapias alternativas, objetivando a integração dessas práticas ao setor médico oficial.

Em última análise, ressaltamos que o futuro da medicina envolve uma série de relações que ultrapassam o campo especificamente científico para inserir aspectos sociais, políticos, psicológicos, culturais, simbólicos e religiosos. Assim, na reorganização da ciência médica moderna deve ser enfatizada a revalorização de elementos simbólicos nas relações interpessoais dos atores sociais envolvidos, visto que é de grande importância o papel simbólico que os recursos médicos guardam em relação à possível eficácia terapêutica.

Então, mesmo que não se considerem tais recursos como determinantes, em última instância, do estado de saúde geral na experiência vivida, o próprio ato médico em si já se constitui numa necessidade crescente para os indivíduos doentes, ou para aqueles

que eventualmente adoecerão. 66 Além disso, registre-se que hoje em dia vem sendo dado ênfase aos estudos relativos à profilaxia, surgindo a nutrição como base de uma medicina preventiva que se associa à pesquisa e à tecnologia, objetivando um maior conhecimento do funcionamento bioquímico e metabólico do corpo e da psique humanos; sendo nesse sentido fisiológico da medicina que é observada a prioridade das propostas nutricional e terapêutica, tornando-se reservadas as prescrições alopáticas ou farmacológicas para casos específicos. Em outros termos, a alimentação adequada, associada a uma vida não sedentária e de estresse controlado, assume o lugar principal na prevenção das enfermidades e de promoção da saúde física e psíquica. Portanto, é fundamental a concepção do indivíduo como um todo, considerando os múltiplos aspectos que o constituem, dentro de um contexto somático, psíquico, social e ambiental; e a medicina como,

sobretudo, uma terapia.67

Ao término deste Capítulo, enfatizamos que a medicina também significa a organização racional do hospital como lugar de formação e transmissão de saber, pois a ordenação do espaço hospitalar possibilita e permite a cura, bem como registra e reúne saberes; como veremos em seguida, no estudo da estrutura hospitalar moderna como sendo um dos elementos fundamentais deste livro.

1 O mundo espiritual dos babilônicos era povoado por demônios que combatiam espíritos benignos, sendo que a principal divindade dos médicos era o deus curador Ninurta, que era o padroeiro da arte de curar e tinha como símbolo a serpente. Então, inicialmente o sacerdote diagnosticava a doença, pois cada enfermidade tinha seu demônio especifico, e depois apelava para o deus particular que se especializava naquela moléstia, visto que todos os médicos tinham seus próprios deuses pessoais; e, neste contexto, destacavase a deusa Ninkharsag, que aprofundava-se no conhecimento de diferentes doenças. GORDON, B.L. Medicine throughoult antiquily. Filadélfia: F.A. Davis Co., 1944. p. 23-24 e 26.

2 SIGERIST, H. The history of medicine. Nova York/Londres: Oxford University Press, 1951. v.1., p. 490.

3 CASTIGLIONI, A. A history of medicine. Nova York: [s.n.], 1947. p.56-57.

4 GOLD, H.R. Psychiatry and the Talmud. Jewish Héritage: [s.n], 1957. v.1, n.1, p.10-11.

5 BIBLIA SAGRADA. Êxodo 15, 26; Deuteronômio 32, 39. Trad. Ivo Storniolo; Euclides Martins Balancin. São Paulo: Paulus, 2000. p.87 e 236.

6 GOLD, 1957, p. 13-14.

7 GORDON, 1944, p. 296-297.

8 ZILBORG, G.; HENRY, G.W. A history of medical psychology. Nova York: W.W. Norton & Co., 1941. p. 30.

9 Nos templos esculapianos, havia um tratamento chamado “sono do templo”, ou seja, aparentemente, enquanto dormia no templo, o paciente recebia dos sacerdotes esculapianos inspirações ou instruções de sonho que revelaria a ele aquilo de que precisava para melhorar. Já outros historiadores, diferentemente, sustentavam que os sacerdotes esculapianos narcotizavam os pacientes com derivados de ópio e depois personificavam Esculápio, enganando os pacientes para que seguissem seus conselhos. BEZERRA, Armando José China. Admirável Mundo Médico: a arte na história da medicina. 3. ed. Brasília: Conselho Regional do Distrito Federal, 2006. p. 104-105.

10 EDELSTEIN, L.E. Aesculapius. Baltimore: John Hopkins Press, 1945. v.2. p.23.

11 HEIDEL, W.A. Hippocratic Medicine. Nova York: Columbia University Press, 1941. p. 35-36.

12 Reservava-se o termo sofista aos professores que se multiplicaram em Atenas e que ensinavam a retórica, bem como as ciências da época, principalmente a astronomia e a física. Atenas tinha-se tornado, naquele período, o ponto de encontro das teorias contraditórias dos pré-socráticos. E assim, os sofistas acabaram sendo tidos como verdadeiros filósofos, destacando-se entre eles Górgias e Protágoras de Abdera. LEGRAND, Gerard. Dicionário de filosofia. Lisboa: edições 70, 1983. p. 354.

13 HEIDEL, 1941, p. 39.

14 Veja-se como exemplos dessa perspectiva o fato de que, na atualidade, os estudantes de medicina aprendem a pensar em termos de um conjunto de sinais e sintomas que o doente apresenta, denominado síndrome; e não em termos de diagnósticos múltiplos baseados em sintomas isolados. Outrossim, o médico moderno tem constante consciência do prognóstico, elemento este que foi destacado pela primeira vez por Hipócrates. Enfim, a atual terapia médica emprega medidas de apoio introduzidas por médicos hipocráticos como, por exemplo, os exercícios para aquelas pessoas portadoras de enfermidades crônicas e a dieta como essencial à manutenção de boa saúde. GORDON, Richard. A assustadora história da medicina. Trad. Aulyde Soares Rodrigues. 4.ed. São Paulo: Ediouro, 2004. p. 17-22.

15 BELLINO, Francesco. Fundamentos da bioética: aspectos antropológicos, ontológicos e morais. Trad. Nelson Souza Canabarro. Bauru, SP: EDUSC, 1997. p. 146.

16 MACKINNZY, L.C. Early Medieval Medicine. Baltimore: Johns Hopkins Press, 1937. p.47

17 MACKINNZY, 1937, p. 47.

18 BROWNE, E.G. Arabian Medicine. Cambridge: The University Press, 1921. p. 79-80.

19 BROWNE, 1921, p. 83.

20 ROBINSON, V. The story of Medicine. Nova York: The New Home Library, 1958. p. 162.

21 ROBINSON, p. 192.

22 BROWNE, 1921, p. 89.

23 Cf. ROBINSON, 1958, p. 202.

24 RUSSELL, B. A History of Western Philosophy. Nova York: Simon and Schuster, 1945. p. 494-495.

25 ROBINSON, 1958, p. 248-249.

26 GORDON, 2004, p. 26-27; Cf. BEZERRA, 2006, p. 96-99.

27 Cf. GORDON, 2004, p. 97 e 200.

28 ORE, O. Cardano: the gambling scholar. Nova Jersey: Princeton University Press, 1953. p.25.

29 RUSSELL, 1945, p.587-588.

30 Patologia celular baseada em histologia fisiológica e patológica (a tradução é nossa).

31 MARTINS, André. Novos paradigmas e saúde. In: Physis: Revista de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.9, n. 1, p. 90, 1999.

32 ZILBOORG; HENRY, 1941. p. 436.

33 ZILBOORG; HENRY, 1941, p. 437.

34 FOUCAULT, Michel. Microfísica do poder. Trad. e Org. Roberto Machado. 4.ed. Rio de Janeiro: Graal, 1984. p.79 et seq.

35 Sobre medicina urbana, ver a nota 11 do quarto Capítulo deste trabalho.

36 FOUCAULT, Michel. O nascimento da clínica. Trad. Roberto Machado. 6.ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2004 b. p. 64-66.

37 FOUCAULT, 1984, p.207.

38 BOLTANSKI, Luc. As classes sociais e o corpo. Trad. Regina A. Machado. 3. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2004. p. 24 et seq.

39 BERNARD, Claude. Introduction à l’étude de la médicine expérimentale. Paris: Garnier-Flammarion, 1966. p. 303.

40 A ciência biológica surgiu com o nascimento da ciência clássica, mas especificamente com o mecanismo de Descartes, segundo o qual o corpo é uma máquina, que vive e funciona como tal; logo, sem princípio vital algum. Portanto, os organismos vivos seriam complexas peças de maquinaria. E a separação radical entre res cogitans e res extensa, tomando esta como absolutamente inanimada e no entanto movente, é o que possibilitou a imposição da mecânica como modelo científico de explicação e investigação não somente em seres inanimados, como também do corpo dos seres vivos, dando assim origem a Biologia. BROUSSAIS, F.J.V. Exames des doctines médicales. Paris: [s.n.] 1958. p.148.

41 JACOB, F. La logique do vivant. Paris: Gallimard, 1970. p.320.

42 MARTINS, 1999, p.91.

43 BIRMAN, 1991.

44 MARTINS, Paulo Henrique. Contra a desumanização da medicina: crítica sociológica das práticas médicas modernas. Petrópolis: Vozes, 2003. p. 85 et seq.

45 MARTINS, 2003, p. 89-90.

46 Encontramos esse tipo de abordagem na teoria psicanalítica proposta por Wilhelm Reich, onde este autor realiza algumas interpretações idealistas, bem como analisa a posição sociológica da psicanálise. REICH, Wilhelm. Materialismo Dialético e Psicanálise. Trad. Joaquim José Moura Ramos. 4.ed. Lisboa: Presença, 1983.

47 Estes sistemas religiosos encontram inspiração no sincretismo generalizado verificado em diferentes tradições religiosas e místicas. Nessas perspectivas são destacadas as pesquisas de Carlos Castaneda, do Curso de Pós-Graduação em Antropologia da Universidade da Califórnia, que reuniram informações sobre o peiote (planta alucinógena) e ervas medicinais utilizadas pelos índios da região de Sonora, no México. De modo que tais estudos resultaram na seguinte trilogia: “A erva do diabo”, “Uma estranha realidade” e “Viagem a Ixtlan”; trabalhos estes que o autor apresenta a partir da sua aprendizagem com Don Juan, um índio yaqui de Sonora que com uma sensibilidade de pensamento fez com que Castaneda penetrasse num mundo de sensações e percepções místicas, possibilitando-lhe ver mais além da superfície das coisas, essencialmente por meio de um esforço de vontade extremamente difícil e, parcialmente, com o auxilio de plantas alucinógenas e ervas medicinais. Cf. CASTANEDA, Carlos. A erva do diabo. 2.ed. Trad. Luzia Machado da Costa. Ed. Rio de Janeiro: Record, 1971; ___ Uma estranha realidade.Trad. Luzia Machado da Costa. 2. ed. Rio de Janeiro; Record, 1971; ___ Viagem a Ixtlan. Trad. Luzia Machado da Costa. 7. ed. Rio de Janeiro: Record, 1972.

48 Sobre as terapias reichianas, é de fundamental importância os trabalhos sobre terapia corporal, também conhecida como bioenergética, desenvolvidos por Alexander Lowen e David Boadella, ambos discípulos de Wilhelm Reich. Boadella foi o fundador da Revista Energy and Character, em 1970, bem como se dedicou ao estudo da saúde emocional como um processo energético e biológico, elaborando um importante trabalho na área de abordagem corporal. BOADELLA, David. Nos caminhos de Reich. Trad. Elisane Reis Barbosa Rebelo; Maria Silva Mourão Netto; Ibanez de Carvalho Filho. São Paulo: Summus, 1985; LOWEN, Alexander. Bioenergética. Trad. Maria Silvia Mourão Netto. São Paulo: Summus, 1982; v. tb. o relevante trabalho de Reich com relação ao desenvolvimento da teoria do orgasmo, a partir da energia dos impulsos. REICH Wilhelm. A função do orgasmo. Trad. Maria da Glória Novak. 10 ed. São Paulo: Brasiliense, 1984; ___ Psicopatologia e Sociologia da vida sexual. Trad. M. S. P. Porto: Escorpião, [198-], p. 41-94. No Brasil, é de bastante destaque o estudo realizado pelo psiquiatra José Ângelo Gaiarsa, médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que, baseado no experimento com teorias e técnicas, concentrouse em Wilhelm Reich, estudando-o profundamente e elaborando um trabalho no campo da terapia corporal. GAIARSA, José Ângelo. Couraça Muscular do caráter (Wilhelm Reich): trabalho corporal em psicoterapia – fundamentos e técnicas. 2. ed. São Paulo: Ágora, 1984.

49 Vejam-se como exemplos desses subsistemas: a acupuntura; a moxabustão; o shiatsu, ou massagem dos meridianos; a cura pelas mãos; a yoga, além de outros exercícios físicos. Todas essas propostas terapêuticas originaram-se do Shin-Sen-Do ou “Caminho do Homem Livre”, arte da longevidade e rejuvenescimento, aperfeiçoamento físico, mental e espiritual praticada há milhares de anos. Dentre as várias modalidades do Shin-Sen-Do, o Do-In é destacado como o mais acessível método para a autoconsciência, a saúde e o crescimento pessoal. Enfim, todas essas modalidades de subsistemas foram desenvolvidos sempre buscando a harmonização das energias corporais; KUSHI, Michio. O livro do Do-In: exercícios para o desenvolvimento físico e espiritual. Trad. Norberto de Paula Lima; Juracy C. L. Cançado. São Paulo: Ground, 1985. p. 74-75; LANGRE, Jacques de. Do-In: técnica oriental de auto-massagem. Trad. Juracy Campos L. Cançado. Rio de Janeiro: Ground, 1975.

50 LUZ, Madel. Natural, racional e social. Rio de Janeiro: Campus, 1988. Passim.

51 ______. Racionalidades médicas e terapêuticas alternativas. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1993. p.7-8.

52 SAYD, J.D. Mediar, medicar, remediar. Rio de Janeiro: EdUERJ, 1998.

53 MARTINS, 2003, p.100 et. seq.

54 MARTINS, 2003, p. 112-114.

55 FOUCAULT, 2004b, p.XV.

56 Sobre o mecanicismo cartesiano, vide nota 40 deste Capítulo.

57 MARTINS, 2003, p. 117.

58 BAUMAN, Zygmunt. Modernidade e ambivalência. Trad. Marcus Penchel. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1999. p. 15.

59 ______ Modernidade e holocausto. Trad. Marcus Penchel. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1998. p. 26 e 28.

60 GIDDENS, 1991, p. 19; Com relação ao declínio dos grandes relatos, Jean-François Lyotard observa um “efeito do desenvolvimento das técnicas e das tecnologias a partir da Segunda Guerra Mundial, que deslocou a ênfase sobre os meios da ação de preferência à ênfase sobre os seus fins”. LYOTARD, Jean-François. A condição pós-moderna. Trad. Ricardo Corrêa Barbosa. 7. ed. Rio Janeiro: José Olympio, 2002, p. 69.

61 IANNI, Octavio. Enigmas da Modernidade-Mundo. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2000. p. 93 et seq.

62 MARTINS, 2003, p. 132-133.

63 A medicina humanista ou alternativa é uma expressão utilizada para revelar a tendência da medicina oficial em reumanizar as práticas médicas, sendo que tal proposta se opõe a inclinação denominada tecnicista; tais ações são de natureza variada e reivindicam uma diversidade disciplinar, conceitual e política. Então, ao reagir com a medicina cartesiana, as medicinas humanistas questionam o modelo de sistema de cura predominante. Cf. MARTINS, 2003, p. 206.

64 SPINSANTI, S. Le dimensioni della salute: L’alleanza terapeutica. Roma: [s.n.], 1988. p.6.

65 SOARES, J. Reflexões sobre a eficácia dos medicamentos na biomedicina. Cadernos de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.6, n.1, p.38, 1988.

66 ILLICH, I. A expropriação da saúde (Nêmesis da Medicina). 3.ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1975, p.21.

67 SAYD, 1998, passim.