Capítulo 3

Capítulo 3 - Estrutura hospitalar

moderna

O surgimento do hospital como tecnologia

médica

Com o advento do Cristianismo, os sacerdotes passaram a propalar conselhos sobre o modo de recuperar a saúde, como também sábios religiosos registravam para a posteridade descrições de curas milagrosas. Assim, as igrejas tornaram-se locais que agrupavam pessoas doentes, que aumentavam de número cada vez mais, sendo, por conseguinte, construídos estabelecimentos hospitalares nas proximidades dos mosteiros. Com efeito, os nosocômios europeus e árabes, criados nos primeiros séculos da

Era Cristã, eram possuidores de orientações humanistas.1 Os primeiros hospitais construídos, na Europa, foram o de Lyons, fundado em 542 d.C.; o Hôtel-Dieu, erguido em Paris no ano de 652, depois de Cristo; e na Itália, o de Santa Maria della Scalla, em

Siena, que foi edificado em 898 d.C.2

Desde a Idade Média que o hospital é fundamental para a vida urbana do Ocidente, mas não como uma instituição médica, pois, nessa época, a medicina não se tratava de uma prática exclusivamente nosocomial, haja vista que até o século XVIII, o personagem principal do hospital não era o doente a ser curado e sim o pobre que estava morrendo e precisava de ser assistido material e espiritualmente, sendo esta a função essencial do nosocômio. Nesse período, dizia-se que o estabelecimento hospitalar era um local onde se entrava para morrer, um morredouro e, devido a isto, as possibilidades de hospitalização eram temidas pelas populações de poucas posses. Logo, as pessoas que atuavam nas estruturas hospitalares não tinham o objetivo específico voltado para a cura do enfermo, mas a conseguir a salvação do mesmo, sendo, consequentemente, um pessoal caritativo, podendo ser religioso ou leigo.

Observe-se, também, que o nosocômio surge no plano local como indispensável para o resguardo das pessoas sadias contra a doença, bem como para a proteção dos doentes com relação a eles

mesmos. Nesse contexto, 3 Tenon apud Foucault propõe um espaço hospitalar diferenciado com base em dois princípios: “o da formação, que destinaria cada hospital a uma categoria de doentes ou […] de doenças; e o da distribuição, que define, no interior de um mesmo hospital, a ordem a seguir, para nele dispor as espécies de doentes que se tiver achado oportuno receber”.

Outrossim, a família, lugar natural da doença, onde havia os cuidados espontâneos com à afetividade e o desejo comum da cura, é complementada por um outro espaço no propósito de reproduzir a configuração específica das enfermidades, que são agrupadas, de forma racionalizada e sob o olhar do médico do hospital, por ordens, gêneros e espécies. O nosocômio, assim concebido, possibilitou classificar de tal modo os enfermos, que cada um encontrava o que convinha a seu estado, sem comprometer, por sua proximidade, o mal do outro, e sem difundir o contágio no estabelecimento hospitalar ou fora dele. Ademais, existiam também os doentes sem família, os casos de patologias contagiosas e as moléstias consideradas difíceis e complexas, a que a medicina em sua forma tradicional ainda não podia fazer frente, devendo, por conseguinte, o hospital ter um lugar nessa configuração, onde as instâncias médicas eram múltiplas para melhor assegurar uma vigilância contínua.

De maneira que as estruturas hospitalares permaneceram com essas características até o início do século XVIII, com o Hospital Geral sendo, inicialmente, destinado ao internamento de doentes, loucos, devassos, prostitutas etc.; e, posteriormente, em meados desse período, passando a ser uma instituição mista, de exclusão e assistência, onde a função médica não aparecia, pois não havia uma justificação científica na prática médica. Neste século, o estabelecimento hospitalar se revelou como uma organização ultrapassada em vários aspectos, tendo em vista que apresentava uma arquitetura que difundia a doença no seu interior sem evitar que ela se propagasse no ambiente exterior, sendo ele mais um foco de morte para as cidades onde se encontrava situado do que um agente terapêutico para a população. Além do mais, a dificuldade de encontrar vagas aliadas às exigências impostas àquelas pessoas que precisavam de internamento, como também o precário tratamento médico ali exercido faziam do nosocômio um instrumento inadequado; até mesmo a assistência que era patrocinada pelas estruturas hospitalares para com os pobres no máximo permitia a sobrevivência de alguns deles, sendo que isso determinava o crescimento de seu número e o prolongamento de suas enfermidades, com todos os efeitos do contágio que delas poderiam resultar.

E foi como consequência gerada por toda essa situação que surgiu a ideia de uma substituição do nosocômio pelos seguintes mecanismos: organização de uma hospitalização a domicílio, com suas vantagens econômicas e desvantagens nos casos de moléstias epidêmicas; oferecimento de cuidados médicos gratuitos ou os menos custosos possíveis, assegurados por um corpo médico distribuído pela sociedade; e o método dos dispensários, onde eram oferecidos aos enfermos de passagem, sem interná-los, as consultas e distribuições de medicamentos, procurando conservar as vantagens técnicas da hospitalização sem ter os inconvenientes econômicos; sendo estes três métodos responsáveis pelo desencadeamento, notadamente na segunda metade do século XVIII, de uma série de projetos e programas com o objetivo de reformar as estruturas nosocomiais da Europa. Ainda nesse sentido, ressalte-se que foi a partir desse projeto de substituição hospitalar

que se evidenciou uma forte tendência para a “desospitalização” 4, mas esta ideia não vigorou, pois havia a necessidade da estrutura nosocomial se tornar um elemento funcional no espaço urbano, com seus efeitos sendo controlados.

Porém, o surgimento do hospital como instrumento terapêutico foi observado no final do século XVIII, quando foram iniciadas as visitações e observações sistemáticas pelos nosocômios europeus, cuja finalidade era definir um programa de reforma hospitalar. Nesse período, são destacadas as viagens do inglês Howard e do francês Tenon, que realizaram alguns estudos empíricos com o intuito de elaborar um novo projeto de reconstrução dos estabelecimentos nosocomiais, pois estes deixam de ser apenas uma figura arquitetônica, passando a fazer parte de uma realidade

médicohopitalar.5 Assim, era preciso dispor o espaço interno dessas estruturas de modo a torná-las um lugar de operação terapêutica e não um local de assistência; havendo, por conseguinte, a necessidade de suprimir os fatores que o tornava perigoso para aqueles que o habitavam, sendo indispensável organizá-lo em conformidade com uma estratégia de tratamento sistematizada (presença do privilégio hierárquico dos médicos, sistemas de observações e anotações que possibilitassem os registros dos diferentes casos com suas evoluções específicas, reuniões de dados relativos a toda uma população e a longos períodos, entre outros aspectos).

Realmente, a instituição hospitalar, sedimentada em princípios positivistas, procurava organizar a sistematização de um saber teórico e prático na assistência regular do novo espaço de curar os doentes, visto que o ambiente já não era mais controlado predominantemente por religiosos, mas por médicos disciplinadores que defendiam o isolamento dos pacientes, especialmente no caso dos portadores de infermidades mais graves ou contagiosas; além disso, também procuravam controlar os registros dos enfermos (entrada, saída, cura ou morte, diagnóstico, tratamento etc.) e faziam treinamentos com revisões periódicas dos tratamentos oferecidos, entre outras medidas. Então, o paradigma da assistência aos doentes, mudava da atitude piedosa e dos privilégios de uma medicina teórica voltada ao indivíduo, para uma medicina social, que atendia a população em geral, agora sob os estatutos de um Estado essencialmente disciplinador.

Em síntese, é com a introdução da disciplina no espaço nosocomial, bem como por meio da transformação do saber e da prática médicas, que aparece uma medicina hospitalar, onde a cura é dirigida por uma intervenção médica que não se endereça mais à enfermidade propriamente dita, mas ao que a circunda: o ar, a água, a temperatura ambiente, a alimentação, entre outros. Logo, é no deslocamento da intervenção médica e na ação disciplinar que está

a origem do hospital médico.6 De igual modo, a medicina pôde tornar-se hospitalar através da neutralização das possibilidades das moléstias encontradas nas pessoas internadas se difundirem para a cidade em que o nosocômio estava situado, como também devido a equalização das desordens econômicas e sociais verificadas nessa instituição. Nessa ótica, registramos que o início da reforma hospitalar ocorreu com os hospitais militares e marítimos, e não com

o hospital civil, como bem esclarece 7 Foucault :

[…] Se os hospitais militares e marítimos tornaram-se o modelo,

o ponto de partida da reorganização hospitalar, é porque as

regulamentações econômicas tornaram-se mais rigorosas no

mercantilismo, como também porque o preço dos homens

tornou-se cada vez mais elevado. É nesta época que a

formação do indivíduo, sua capacidade, suas aptidões passam

a ter um preço para a sociedade. Examine-se o exemplo do

exército. Até a segunda metade do século XVII, não havia

dificuldade em recrutar soldados – bastava ter dinheiro.

Encontravam-se, em toda a Europa, desempregados,

vagabundos, miseráveis disponíveis para entrar no exército de

qualquer nacionalidade ou religião. Ora, com o surgimento do

fuzil, no final do século XVII, o exército torna-se muito mais

técnico, sutil e custoso. Para se aprender a manejar o fuzil será

preciso exercício, manobra, adestramento. É assim que o preço

de um soldado ultrapassará o preço de uma simples mãode-

obra e o custo do exército tornar-se-á um importante capítulo

orçamentário de todos os países. Quando se formou um

soldado não se pode deixá-lo morrer. Se ele morrer deve ser

em plena forma, como soldado, na batalha, e não de doença

[…]. A partir dessa mutação técnica do exército, o hospital

militar tornouse um problema técnico e militar importante. 1º)

Era preciso vigiar os homens no hospital militar para que não

desertassem […]. 2º) Era preciso curá-los, evitando que

morressem de doença. 3º) Era preciso evitar que quando

curados eles fingissem ainda estar doentes e permanecessem

na cama etc. Surge, portanto, uma reorganização administrativa

e política, um novo esquadrinhamento do poder no espaço do

hospital militar. O mesmo acontece com o hospital marítimo

[…].

De acordo com o que foi exposto, evidenciamos que não foi por meio de uma técnica médica que os hospitais marítimos e militares foram reordenados, mas sim através de uma tecnologia política de exercício de poder denominada de disciplina, tendo esta sido elaborada em seus princípios fundamentais durante o século XVIII. Certamente, a introdução dos mecanismos disciplinares, no espaço nosocomial, possibilitou a formação de uma medicina hospitalar, haja vista que os motivos econômicos, o preço atribuído ao indivíduo e a preocupação em evitar que as epidemias se propagassem explicam o minucioso exame disciplinar a que foram submetidos os nosocômios.

Com efeito, o hospital moderno é o resultado histórico das políticas sociais dos Estados e dos progressos científicos da humanidade. Nesse sentido, Foucault enfatiza que a partir do Iluminismo, as mudanças do conhecimento, na “arte de curar”, levantaram um conflito que “não é entre um saber jovem e velhas crenças, mas entre duas figuras do saber”: um prático, herdeiro das assistências acompanhadas dos mestres, dos anos de percepção empírica, da memória e da repetição, isto é, do exemplo; e um clínico, que se sustentava nos atendimentos privilegiados da nobreza, nos domicílios dos bons pagantes e de caráter individual, sendo tal saber exercido por membros dessas mesmas camadas sociais. Esse último saber era essencialmente teórico, baseado na percepção de que a doença precisava ser compreendida como um

fenômeno natural, com curso e desenvolvimento próprios. 8 Portanto, esses dois saberes se confrontavam, reconfigurando-se com as necessidades expansionistas do Mercantilismo e das exigências no intuito de garantir a vida, a ação e a recuperação de exércitos regulares e profissionais, incluindo a necessidade de impedir, disciplinarmente, as deserções, as fugas e os fingimentos nos acampamentos de doentes.

Segundo 9 Foucault, a evolução do hospital está diretamente relacionada com a participação dos médicos no seu funcionamento, por meio da sua constituição como um lugar de aprendizagem e experimentação de novos saberes. Assim, o nosocômio transformase em função das novas exigências científicas consequentes do poder médico e dos procedimentos clínicos que o acompanham, tornando-se o lugar adequado para o estabelecimento da disciplina médica. Para esse autor, a genealogia do indivíduo moderno associa-se com a tecnologia do exercício do poder disciplinar, que é traduzido em práticas generalizadas sobre os indivíduos e as populações, objetivando fazer do homem um “corpo dócil e mudo”. De fato, a disciplina é uma técnica e não uma instituição ou um aparelho, é “um tipo de poder, uma modalidade para o exercer, reunindo um conjunto de instrumentos, de técnicas de procedimentos, de níveis de aplicação, de alvos; ela é uma ‘física’ ou uma ‘anatomia’ do poder, uma tecnologia”. Então, a estrutura nosocomial é considerada uma instituição que pode utilizar essa tecnologia de poder, pois é um local em que a disciplina funciona para aproximar as formas de poder dominante, ampliando a sua eficácia em objetivos específicos.

O hospital pode também ser vislumbrado como uma ilustração do conceito de “panóptico”, tal como Foucault o concebeu, a partir do

Projeto de Bentahn10, considerando-o um modelo hipotético da tecnologia disciplinar. De modo que o panóptipo é um exemplo claro de como se exerce o poder, sendo “uma maneira de definir as relações do poder com a vida cotidiana dos homens, […] uma figura de tecnologia política que pode ser destacada de todos os usos específicos e polivalentes nas suas aplicações”. Logo, uma das utilizações possíveis desse modelo é cuidar de doentes no nosocômio, através do estabelecimento dos corpos em um espaço e da organização hierárquica dos indivíduos, bem como por meio da disposição dos canais de poder e da definição de seus instrumentos e modos de intervenção. Em suma, estão integrados no modelo

panóptico de tecnologia disciplinar: o poder e o saber11; o controle dos corpos, como mecanismo de expansão e produtividade do poder; e o ordenamento do espaço que é utilizado como meio de exercício do poder.

Sem dúvida, o hospital constitui uma “disciplina-bloco”, com atividades produtivas, redes de comunicação e relações de poder; representando sistemas que estão sempre sendo regulados e ajustados, tendo em vista que os regulamentos que norteiam o seu funcionamento, a organização de suas diferentes atividades e os vários atores sociais, − cada um com uma função, um lugar e um perfil bem definidos − formam instâncias de atividades, comunicação e poderes. Desse modo, a ação disciplinar nas sociedades liga-se ao ajustamento racional e econômico que se realiza nesses blocos, sendo que o estabelecimento hospitalar, como um lugar de desenvolvimento da medicina científica e

tecnológica, traduz expressivamente a “sociedade disciplinar”. 12

Nessa discussão, ressalte-se que já era verificada uma tendência do hospital, como um instrumento que permitiria a cura, tornarse um elemento fundamental na tecnologia médica, por meio da articulação entre a eficácia terapêutica e o saber médico, com suas classificações e técnicas. Então, as reformas dos estabelecimentos hospitalares, mais especificamente os projetos de reestruturação arquitetônica, institucional e técnica, adquiriram importância, no século XVIII, devido especialmente aos seguintes problemas, que surgiram no espaço urbano: as populações com suas características próprias, o aspecto familiar e o corpo dos indivíduos; sendo nestas materialidades que se inseriu a transformação dos nosocômios.

Assim, a passagem dos hospitais governados pelas ordens religiosas que dominavam as concepções sociais, incluindo à assistência aos nosocômios do século XIX – abertos aos progressos científicos da medicina, com ênfase às investigações clínicas – resultou nas estruturas hospitalares do século XX, onde a medicina científica instalou-se definitivamente com sua expressão tecnológica e especializada quanto à estrutura profissional e aos cuidados