O processo de racionalização das práticas médico-hospitalares

possíveis de serem tratados como corpos dóceis e produtivos.34

Em outras palavras, as tecnologias disciplinares foram desenvolvidas e aperfeiçoadas nas escolas, nas oficinas de trabalho, nos quartéis, nas prisões e nos hospitais, com uma finalidade comum: a produção da docilidade e da utilidade. Posteriormente, Foucault reelabora a sua análise do poder de modo a mostrar a especificidade e o caráter concreto verificados nas relações entre o poder e o saber, propondo então que se investiguem os processos de racionalização que se operam nos domínios específicos que dizem respeito às experiências fundamentais do homem: a doença, a sexualidade, a loucura, a morte etc; sendo que se evidencia uma maior atenção desse autor para com o estudo das relações do poder e das suas estratégias, com uma consequente minimização do estudo da racionalidade

interna do poder.35

Finalizando, entendemos que no percurso realizado, dos fundamentos teóricos do hospital às formas de poder médico, estão constituídas as condições analíticas necessárias para adentrarmos no campo da racionalização das práticas médico-hospitalares.

 

O processo de racionalização das práticas

médico-hospitalares

Hodiernamente, a organização social do trabalho médico, inerente ao processo evolutivo do hospital, vem revelando uma nova imagem da racionalidade nosocomial, tendo em vista que a partir do momento em que se conseguiu destacar uma função hospitalar definida tecnicamente, separada das atividades antigas, asilares e de vigilância, estabeleceram-se novas articulações técnicas e econômicas entre o hospital e as estruturas sociais com ele relacionadas.

O nosocômio moderno expressa uma forma própria de prestação de serviços médicos, que reúne três funções principais: controle social, que exprime o estabelecimento hospitalar como um lugar de acolhimento e guarda dos doentes, aos quais se impõe um modelo de disciplina e de regulação das atitudes e comportamentos; produção do saber médico, tendo o hospital vindo a constituir-se como sede do desenvolvimento e prática da ciência médica contemporânea, especializada e tecnicizada; e reprodução da força de trabalho, pela atribuição à medicina hospitalar do dever de manutenção da saúde dos trabalhadores, por meio do combate às doenças visando à reposição das condições físicas dos mesmos,

para o consequente retorno ao exercício da atividade laboral.36

De forma que o desempenho de tais funções traduz uma necessária adequação para com a estrutura hospitalar, garantindo-lhe o seu enquadramento socioeconômico, no qual se articulam as políticas de saúde e as de gestão hospitalar, inter-relacionadas com as estratégias econômicas das indústrias farmacêuticas e eletrônicas, de produção de aparelhos médicos. Assim, evidenciamos que são vários os processos de racionalização implementados no hospital, objetivando fazer dele um modelo empresarial que utiliza uma lógica racionalizada através de decisões nas esferas técnica, econômica e administrativa, revelando uma concepção da medicina moderna como uma atividade que se integra cada vez mais ao setor mercantil.

Uma importante vertente da ação racionalista que organiza as práticas hospitalares é a que diz respeito às transformações técnicas no sistema de cuidados médicos, pois, na época atual, o nosocômio é considerado como uma estrutura inserida no âmbito do desenvolvimento tecnológico que vem ocorrendo no cotidiano. Logo, o processo de racionalização do ato médico, impulsionado pelas modificações introduzidas com as inovações nos meios de diagnóstico e tratamento das enfermidades, expressa uma nova dimensão da socialização da atividade médica no campo hospitalar. De fato, sendo tal ato considerado como decisório nos sistemas de tratamento, verifica-se que o desenvolvimento da racionalidade médica moderna tem vindo a integrar, como condição necessária para a evolução dos saberes médicos especializados, a decomposição deste ato em várias atividades diversificadas, realizada fundamentalmente pela separação entre a preparação e a execução do trabalho médico.

Mas, esta divisão envolve um processo de transferência, para a estrutura nosocomial, de funções que sempre estiveram reunidas em um único ato, sendo este processo realizado por meio de operações racionalizadas da organização do trabalho, tendo sido isoladas todas as ações que podiam ser previstas e, desse modo, encaminhadas ao pessoal com atuação no hospital. Em resumo, uma vez realizada a decomposição do ato médico em práticas diversificadas, isoladas e centralizadas pela estrutura hospitalar, reserva-se para o ato médico propriamente dito a função decisória de elaboração do diagnóstico e opção do tratamento.

Do ponto de vista prático, ao exame clínico são acrescentados outros complementares, munidos de recursos tecnológicos que se insinuam no interior do corpo, registrando zonas e camadas; consequentemente, a doença torna-se uma entidade biológica cuja estrutura morfológica é cada vez mais legível na multiplicidade dos ângulos em que é capturada e na variedade dos cortes transversais que é explorada. Por outro lado, as ciências biológicas têm colaborado cada vez mais no diagnóstico e tratamento médico, devido a maior disponibilidade de conhecimentos sobre a configuração bioquímica e anatomo-patológica das moléstias, resultante da utilização de novos equipamentos microeletrônicos de observação das estruturas mais íntimas dos órgãos.

Por tudo isso, a investigação sintomatológica transferiu-se do exterior para o interior do corpo, minimizando-se a atitude de alerta e vigilância do surgimento dos sintomas verificáveis na superfície corporal, para uma conduta de busca dos sinais e vestígios internos, revelados pelos equipamentos médicos. De modo que são reunidas condições científicas e tecnológicas para uma maior legibilidade das enfermidades e para uma compreensão mais inteligível do ato médico; ademais, a divisão deste ato em uma série de atividades realizadas por pessoas diferentes fornece uma maior legibilidade do exercício médico, na medida em que essas ações podem ser avaliadas tecnicamente. Porém, reiteramos que o ato decisório de diagnóstico e terapêutico permanece pertencendo a um médico individualizado, apesar de se fundamentar em um conjunto de atos efetuados por especialistas diferentes.

Nessa ótica, 37 Chauvenet ressalta que a maior inteligibilidade do ato médico contribuiu para a sua desmistificação como prática mágico-carismática, modificando, por conseguinte, a relação médico-paciente. Segundo essa autora, “trata-se de considerar que a relação terapêutica estabeleceu-se nas sociedades contemporâneas com base na entrega incondicional do doente aos cuidados dos médicos, pela atribuição que lhe foi feita do poder de curar como sendo técnico e social, inacessível e inatingível, logo mágico”. Mas, o processo de racionalização da atividade médica desvenda e torna inteligível para o enfermo a construção das operações lógicas do raciocínio médico, instaurando-se, assim, a relação médico-paciente como sendo entre um técnico especializado e uma pessoa portadora de doença que compromete sua capacidade participativa como um todo. De forma que para Chauvenet, esse processo corresponde à passagem progressiva da relação médico-paciente para a médico-instituição, emergindo então novas representações e comportamentos dos doentes no que se refere à doença e ao saber médico.

Portanto, listar os médicos como atores importantes nas modernas instituições hospitalares, em virtude de serem possuidores de práticas tecnológicas que circundam o atendimento ao enfermo, pressupõe reconhecê-los como fundamentais em suas responsabilidades.

Um outro relevante aspecto a ser analisado nessa abordagem é o fato de que o impacto da racionalização técnica, nas práticas médico-hospitalares, avalia-se pelo nível de especialização alcançado nessas atividades, visto que a produção especializada da medicina hospitalar, com o apoio de modernos equipamentos tecnológicos, tem destacado áreas específicas de saber sobre sistemas fisiológicos particulares e circunscritos a determinados órgãos humanos. Com efeito, até mesmo os setores da medicina já especializados têm sido objeto de uma crescente diferenciação em novas especialidades, que levam em consideração partes ou funções particulares do corpo, doenças específicas, classes especiais de doentes e técnicas cirúrgicas avançadas, com destaque para os procedimentos cirúrgicos de transplantações de órgãos humanos.

Giddens38, para explicar como a modernidade se constitui a partir de certos “deslocamentos das relações sociais de contextos locais de interação e sua reestruturação através de extensões indefinidas de tempo-espaço”, desenvolve as ideias de “ficha simbólica” e “sistema perito”, como sendo mecanismos de “desencaixes” básicos para as instituições sociais modernas. O primeiro diz respeito aos meios de intercâmbio e de circulação, como o dinheiro ou certas formas de legitimação política; já o segundo refere-se a sistemas de excelência técnica ou competência profissional, que fazem parte dos ambientes material e social do cotidiano. Logo, uma casa ou um carro são sistemas peritos permeados por conhecimentos que, em geral, o usuário tem pouca informação, mas que confia, seguro de

que vai funcionar. Nesse contexto, afirma 39 Giddens que:

Quando saio de minha casa e entro em um carro, penetro num

cenário que está completamente permeado por conhecimento

perito − envolvendo o projeto e construção de automóveis,

estradas, cruzamentos, semáforos e muitos outros itens. Todos

sabem que dirigir um automóvel é uma atividade perigosa,

acarretando o risco de acidente. Ao escolher sair de carro,

aceito este risco, mas confio na perícia acima mencionada para

me garantir de que ele é o mais minimizado possível. Tenho

pouco conhecimento de como o automóvel funciona e poderia

realizar apenas pequenos reparos se algo desse errado […].

Em face à narrativa exposta, podemos então compreender o modelo biomédico cartesiano como sendo um “sistema perito”, haja vista que se tornou hegemônico no âmbito da medicina moderna devido ao caráter científico que lhe foi fornecido pelas pesquisas biológicas e avanços tecnológicos, revelando assim uma ciência médica especializada que, em geral, é considerada confiável e aceita como sistema médico predominante. Além do mais, o processo de racionalização técnica e administrativa dos hospitais, exteriorizado por intermédio de práticas médicas especializadas e de tecnologias avançadas, também contribuiu para a hegemonização da medicina científica moderna.

Quanto à 40 classificação dos serviços médicos , Chauvenet entende que a atual hierarquização das atividades hospitalares inclui a clássica oposição entre “serviços para doentes crônicos” e “serviços para doentes agudos”, sendo esta distinção predominantemente social devido ao esvaziamento gradativo da mesma no campo da evolução científica da medicina. Em seguida, essa autora introduz a distribuição dos serviços por meio de critérios de ordem técnica, alcançando as questões sobre a natureza das patologias tratadas e dos equipamentos utilizados nos sistemas de tratamento. Mas, em função da aplicação desses dois critérios são destacadas três categorias de serviços médico-hospitalares: “de medicina interna”, “especializados” e “de ponta ou de alta tecnologia”.

Partindo dessa lógica, os primeiros têm por finalidade o acolhimento de doentes com patologias que não revelam nenhuma especialidade organizada na forma de uma atividade específica, além da triagem e orientação dos enfermos para outros hospitais; já os “serviços especializados” têm por meta a prestação de cuidados médicos de acordo com o tipo de enfermidade compatível com a especialização do serviço; e os “serviços de ponta ou de alta tecnologia” têm por objetivo a produção de cuidados médicos sofisticados, através da utilização de técnicas avançadas na produção do diagnóstico e das propostas terapêuticas.

No Brasil, os “serviços de ponta” correspondem à esfera de atendimento médico terciário, que comporta os hospitais especializados, locais onde são realizados os procedimentos de alta complexidade, incluindo entre estes os transplantes de órgãos humanos. Nesse serviços, são destacadas as Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s), tendo em vista que se trata de um lugar especial para a prestação de cuidados médicos, devido à concentração de tecnologias especializadas e pela composição das equipes médicas e de enfermagem que nelas atuam; além disso, são nessas unidades que profissionais e doentes estão cercados de técnicas para cuidados de emergência, bem como de medicamentos prontos a serem manipulados, por intermédio de manobras médicas e de enfermagem, em um cenário constante de risco e perigo. Em suma, essas unidades traduzem uma típica racionalidade estrutural dotada de um aparato tecnológico voltado para apoiar as práticas assistenciais hospitalares em situações de probabilidade concreta e iminente de morte, tais como traumatismo craniano, choque hemorrágico, roturas viscerais graves etc.

Com efeito, as UTI’s são identificadas como um espaço onde o controle dos doentes é contínuo e cercado de detalhes, em uma relação de dois a três pacientes para cada técnico de enfermagem, como também de uma enfermaria e um médico intensivista para cada dez enfermos; ademais, essas unidades possuem equipamentos de vigilância, medidas programadas das condições vitais e alarmes auxiliares à atenção profissional, sendo o atendimento organizado por várias especialidades para um mesmo paciente. De maneira que essa instalação plena é encontrada geralmente em estabelecimentos hospitalares de referência para atendimento de alta complexidade, sendo tal sofisticação de meios apresentada como avalizadora de uma racionalidade inquestionável dos fins no que diz respeito a salvar vidas. Saliente-se que são, nas UTI’s, os atendimentos de doentes que potencialmente podem evoluir para morte encefálica, devido à implementação de recursos e procedimentos; enfim, nessas unidades, o aporte assistencial chega ao limite da capacidade e das condições das instituições, sempre procurando utilizar todas as possibilidades no sentido de

restabelecer a saúde dos pacientes. 41

Registre-se, ainda, que os médicos, nas relações com os enfermos e os familiares destes, normalmente usam de um palavreado do jargão técnico que, em geral, acaba dando maior ênfase ao esclarecimento da situação da moléstia e do tratamento do que ao doente e suas expectativas; sendo que nos casos de pacientes internados em UTI’s com probabilidade de evoluírem para o óbito, com frequência, é mais enfocada a compreensão “científica” da irreversibilidade da morte encefálica do que os desejos que os enfermos pudessem ter antecipado. Desse modo, a despeito do desleixo que pode cercar os momentos de conversações entre os médicos e os pacientes e/ou familiares, tais encontros podem ser considerados sociais, pois essas “conversas” são constituídas de um ou mais ouvintes e de um ou mais falantes. No caso específico dos transplantes de órgãos, há um assunto e um endereçamento particular – a doação de órgãos através da orientação dos médicos para com os familiares do potencial doador.

De fato, os diversos aspectos da aproximação, da entonação da voz, do cenário, da presença de ouvintes “não-endereçados”, de identificação, de despedidas e, enfim, de uma interação eficaz ou não, muitas vezes, fazem dos encontros entre os médicos e os familiares uma visível “comunicação subordinada”. Consequentemente, os parentes do “potencial doador”, entrelaçados entre informações desconhecidas (técnicas), sentimentos e expectativas, compreendem a linguagem médica como sendo um fator de desestímulo na doação dos órgãos do parente falecido, haja vista que tudo isso interfere na capacidade de autonomia dos mesmos.

Atualmente, nos hospitais, existem comissões 42, de natureza transdisciplinar, que são organizadas visando ao atendimento de pacientes com morte encefálica, para a consequente abordagem familiar, objetivando a doação dos órgãos do parente falecido para fins de transplantes; contudo, na prática tem se observado uma participação superficial dos membros dessas comissões, na construção dos objetivos das mesmas. Além do mais, a implantação dessas comissões é cercada de formalismos e obstáculos burocráticos que desviam para os meios a “atenção racional”, sem alcançar o resultado final idealizado; sendo que isso não anula a legitimidade técnica dos argumentos a favor dessas comissões hospitalares como novos espaços de trabalho. Porém, fica exposto um conflito que se aproxima de uma ação “quase” irracional que,

segundo 43 Weber, “pode ser orientada racionalmente com referência a valores: nesse caso, a ação só é racional com referência a fins no que se refere aos meios”; continuando, esclarece este autor que:

[…] ou também o agente, sem orientação racional com

referência a valores, na forma de “mandamentos” ou

“exigências”, pode simplesmente aceitar os fins concorrentes e

incompatíveis como necessidades subjetivamente dadas e

colocá-los em uma escala segundo sua urgência

conscientemente ponderada, orientando sua ação por essa

escala, de modo que as necessidades possam ser satisfeitas

nessa ordem estabelecida (princípio da “utilidade marginal”). A

orientação racional referente a valores pode, portanto, estar em

relações muito diversas com a orientação racional referente a

fins. Do ponto de vista da racionalidade referente a fins,

entretanto, a racionalidade referente a valores terá sempre

caráter irracional, e tanto mais quanto mais eleve o valor pelo

qual se orienta a um valor absoluto, pois quanto mais considere

o valor próprio da ação ( atitude moral pura, beleza, bondade

absoluta, cumprimento absoluto dos deveres) tanto menos

refletirá as conseqüências dessa ação. Mas também a

racionalidade absoluta referente a fins é essencialmente um

caso-limite construído.

A partir da teoria weberiana sobre orientação racional referente a valores e fins, entendemos que, apesar dos entraves burocráticos e administrativos, a valorização ética dos meios, como novos espaços de trabalho e apoiada em uma aplicabilidade técnica, acaba por ter uma construção, não importando quão pouco possa ser relevante no âmbito das racionalidades instrumentais. Portanto, para uma melhor compreensão do ambiente que cerca as situações de abordagem de familiares de pacientes com morte encefálica com vistas à doação de órgãos, torna-se pertinente a consideração dos pressupostos que sublinham determinados valores subjetivos dos profissionais envolvidos nessas relações sociais.

Por fim, é importante destacar que o surgimento do hospital moderno revelou-se como um alvo ideal para o desenvolvimento de políticas de saúde orientadas para a modernização das suas atividades, tendo em vista que o estabelecimento nosocomial é vislumbrado como uma peça indispensável para análise da evolução do sistema de saúde como um todo, traduzindo o poder da tecnologia médica nos modelos terapêuticos modernos. Passaremos agora, para uma melhor visualização do campo de estudo relacionado com as práticas médico-hospitalares, a analisar as políticas de saúde no contexto brasileiro.

1 MACKINNZY, 1937, p. 46.

2 ROBINSON, 1958, p. 193.

3 FOUCAULT, 2004 b, p. 45.

4 O processo de “desospitalização” da doença e da pobreza teve início a partir da concepção de que: esta era um aspecto econômico que a assistência teria a obrigação de procurar solucionar; e aquela era um fato individual a que a família deveria assumir, assegurando ao doente os cuidados necessários, pois era visível que o hospital não mais respondia às necessidades reais da pobreza, estigmatizando assim a pessoa doente em sua miséria. FOUCAULT, 2004 b, p. 47; Ibid., 1984, p. 203-204.

5 FOUCAULT, 1984, p. 99-100.

6 FOUCAULT, 1984, p. 101-102 e 107.

7 Ibid., p. 104.

8 FOUCAULT, 2004b, passim.

9 FOUCAULT, 2004b, p. 41 et seq.; Id., Vigiar e punir.Trad. Raquel Ramalhete. 28. ed. Petrópolis: Vozes, 2004a. p. 177.

10 Para Foucault, o Panóptico de Benthan corresponde a um modelo exemplar de tecnologia disciplinar. Assim, o projeto de arquitetura do Panóptico foi concebido por Benthan para a exploração máxima das técnicas de vigilância, sendo que o seu funcionamento arquitetural destinou-se a garantir uma eficácia organizacional máxima. Apesar desse modelo ser concebido como um esquema abstrato, também é observado o amplo alcance das suas aplicações concretas. FOUCAULT, 2004a, p. 165-167 e 169 -170.

11 Sobre a análise de Foucault no que se refere ao poder e o saber, Turner salienta que, apesar dos problemas teóricos e empíricos que são colocados na perspectiva foucaultiana, o que na teoria de Foucault representa um tema de fundamental interesse para sociólogos e historiadores é o problema weberiano da racionalidade e da racionalização. Em seguida, Turner reconhece a contribuição do estudo histórico do controle dos indivíduos pelas técnicas de cálculo e da vigilância, através da análise dos asilos psiquiátricos, das prisões, dos hospitais e das escolas. Por fim, esse autor estabelece um elo entre o interesse de Weber na racionalidade capitalista e a história da vigilância de Foucault e conclui: “[…] A partir desta perspectiva, o mundo foucaultiano do atlas anatômico, do olhar médico, do corpo dócil e das metáforas corporais das sociedades não é estranho à sociologia”. TURNER, B. The practices of rationality: Michel Foucault, medical history and sociological theory. In: FARDON, R. (org.). Power and Knowledge: Anthropological and Sociological Approaches. Edimburgo: Scottish Academic – Press, 1985. p. 212.

12 FOUCAULT, 2004a, p. 173 et seq. Encontramos uma interessante abordagem relacionada com a sociedade disciplinar nos estudos de O’Neill quanto a dominação legal no âmbito da racionalidade administrativa na burocracia weberiana. Para O’Neill, as características formais da disciplina burocrática são evidentes nos trabalhos de Weber sobre o exército, a igreja, a universidade e os partidos políticos. Por outro lado, os estudos de Foucault com relação ao hospital, a prisão e a escola fundamentam a análise de Weber, no campo da história das várias técnicas sociais da disciplina corporal, de atitudes e comportamentos, isto é, da sociedade disciplinar. Portanto, as análises de Foucault são consideradas como uma extensão do conceito da disciplina racional-legal de Weber, por meio das práticas discursivas que constroem a “fisiologia do poder-saber”. O’NEILL, J. The disciplinary society: from Weber to Foucault. The British Journal of Sociology, v. 37. n. 1, p. 47, 1986.

13 Sobre a evolução histórica dos vários tipos de hospitais e sua relação com o desenvolvimento das sociedades, encontramos, de forma simplificada, a seguinte descrição: “(…) os hospitais de intenso fervor religioso são governados por prelados, por ordens monásticas ou seus delegados; os hospitais reais por provedores diretamente responsáveis perante a coroa; os hospitais de comuna por comissões municipais; o hospital cientista do século XIX por médicos; o hospital personalista do século XX por administradores que a si próprios se têm por representantes da comunidade”. FERREIRA, C. O hospital de hoje e do futuro. Separata do Boletim de Assistência Social, Lisboa, ano 16 (133/134), p. 346, 1958.

14 CARAPINHEIRO, Graça. Saberes e poderes no hospital: uma sociologia dos serviços hospitalares. 3.ed. Porto: Afrontamento, 1998. p. 21 et seq.

15 O tipo-ideal de burocracia racional foi desenvolvido por Weber pressupondo o surgimento e a concretização do Estado moderno, da economia capitalista de mercado e de um sistema de educação universal que possibilitasse as bases para uma formação especializada. Assim, para Weber a burocracia apresenta-se como uma organização racional de posições hierárquicas, caracterizada por autoridade hierárquica, divisão de trabalho como base em competências especializadas, regras sistemáticas e impessoalidade. WEBER, Max. Ensaios de sociologia. Trad. Waltensir Dutra. Rio de Janeiro: Zahar, 1963. p. 229 et seq.

16 Cf. GOSS, M. Patterns of bureaucracy among hospital physicians. In. Friedson, E. The hospital in modern society. Nova York: the Free Press, 1963.;SMITH, H. Um double système d ´autorité: le dilemme de l´hôpital. In. HERZLICH, C. Médicine, maladie et société. Paris: Mouton, 1970.

17 SMITH, 1970, p. 279-280.

18 Para Weber, a autoridade racional-legal é a forma característica das sociedades modernas, pois envolve a obediência às regras formais fixadas por procedimentos legais regulares, por meio de um aparato judiciário e administrativo. No âmbito da burocracia, uma ordem é considerada legítima se advir de uma autoridade competente, de acordo com procedimentos apropriados e regras adequadas. Assim, a autoridade dos superiores hierárquicos não depende da tradição nem do carisma, mas do consenso relativo à validade das regras que regulam os procedimentos que é caracterizado pela burocracia e pela racionalização das relações pessoais. Portanto, a função, a autoridade, a hierarquia e a obediência são concebidas e efetivadas através da utilização da razão organizacional. A autoridade tradicional diz respeito à obediência de regras relacionadas com o costume e as práticas ancestrais; sendo que sua legitimidade não decorre da razão ou de regras abstratas, mas da crença no valor da antiguidade e da sabedoria que lhe é inerente e que transcende a razão humana. A autoridade carismática é exercida por quem é capaz de demonstrar que possui um “carisma”, sendo obedecida por quem acredita no caráter do líder que possui esta qualidade. O surgimento de um líder carismático em geral leva a um conflito com a autoridade tradicional e racional, pois desencadeia uma profunda transformação das tradições e regras estabelecidas. Na sua forma pura, a autoridade carismática não é necessariamente um tipo de autoridade, mas sim um modo de transição resultante de influência individual do líder carismático, acabando por se integrar na tradição ou na “disciplina” racional, evoluindo o carisma para um ou outro dos tipos de autoridade: é o que Weber chama de “rotinização do carisma” WEBER, Max. Economia e sociedade: fundamentos da sociologia compreensiva. Trad. Regis Barbosa; Karen Elsabe Barbosa. 4 ed. São Paulo: UNB, 1999. v.1, p. 139 et seq.

19 CARAPINHEIRO, 1998, p. 45.

20 WEBER, 2004, p. 148 – 152.

21 GOSS, 1963, p. 169-170.

22 CARAPINHEIRO, 1998, p. 48.

23 GOFFMAN, Erving. Manicômios, prisões e conventos. Trad. Dante Moreira Leite. São Paulo: Perspectiva, 2005. p. 15-22, 23 et seq. e 159-173.

24 Sobre as estruturas formal e informal, Roethlisberger e Dickson apud Clegg e Dunkerley desenvolveram um quadro conceitual onde se faz a distinção entre tais estruturas no âmbito das instituições. Assim, enquanto a estrutura formal integra as regras oficiais que orientam os comportamentos considerados adequados na realização das atividades específicas solicitadas pela instituição; a estrutura informal corresponde aos valores e aos padrões de comportamento, independentemente das regras formais e resultantes das relações interpessoais entre os integrantes das instituições. A uma e outra correspondem duas lógicas distintas, respectivamente, a da eficiência e a dos sentimentos. CLEGG, S.; DUNKERLEY, D. Organization, Class and Control. 3.ed. Londres: Routledge and Kegan Paul, 1987. p.132.

25 GOFFMAN, E. A representação do eu na vida cotidiana. Trad. Maria Célia Santos Raposo. 6.ed. Petrópolis: Vozes, 1995. p. 106-107.

26 COE, R. Sociologia de la Medicina. 3. ed. Madrid: Alianza Universidad, 1984. p.325.

27 PIRES, Denise. Reestruturação Produtiva e Trabalho em Saúde no Brasil. São Paulo: Annablume, 1998. p. 28-30.

28 CARAPINHEIRO, 1998, p. 197.

29 STENDLER; F. L´Hôpital em Obsenvation. Paris: Armand Colin, 1974. p.121.

30 FOUCAULT, 2004a, p. 168 et seq.

31 Ibid., p.152.

32 Id., Historia da sexualidade I: A vontade de saber. Trad. Maria Thereza da Costa Albuquerque; J.A. Guilhon albuquerque. 15. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2003, p. 132.

33 Cf. “O Nascimento da Clínica” (1963); “Vigiar e Punir” (1975); “História da Sexualidade I: A Vontade de Saber” (1976).

34 FOUCAULT, 2004a, p.117 et seq. e 177.

35 Id., 2003, p.131 et seq.

36 CARAPINHEIRO, 1998, p.134.

37 CHAUVENET, A. Organization et Hierarchies Hospitalières. Paris; PUF, 1973. p. 4-6.

38 GIDDENS, 1991, p. 29, 30 e 35.

39 Ibid., p. 35-36.

40 CHAUVENET, 1973, p. 19.

41 Em termos econômicos, o custo médio em uma Unidade de Terapia Intensiva pode girar em torno de EUR$ 1.000,00 por dia/paciente. Cf. EURICUS III. The implementation of guidelines for budget control and cost calculation, and their effect on the quality of management of intensive care whits in the countries. June 2001. Foundation for Research on Intensive Care in Europe. Gronimgen, 2001.

42 º O Ministério da Saúde elaborou a Portaria n. 1.752, estabelecendo que todos os hospitais públicos, privados e filantrópicos com mais de oitenta leitos deverão constituir Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT). BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria n. º 1.752, de 27 de setembro de 2005. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Poder Executivo. Brasília, DF, 30 set. 2005. seção 1.

43 WEBER, 2004, p. 16.