Caracterização sociológica dos hospitais

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Caracterização sociológica dos hospitais

Perspectivas Teóricas

Na presente época, a estrutura hospitalar moderna constitui o campo fundamental da produção do saber médico e da prática da medicina contemporânea, sendo uma instituição que, nos sistemas de saúde atuais, simboliza o poder social da profissão médica, representando também a institucionalização dos conhecimentos especializados. Ademais, o nosocômio revela características de uma organização burocrática, pois o surgimento de novas especialidades e o desenvolvimento tecnológico da medicina introduziram modificações importantes, nas estruturas hierárquica e de poder, com a consequente expansão do sistema burocrático da administração profissional. Nessa perspectiva, o hospital é entendido como uma organização complexa, local de processos sociais e históricos recentes, onde coexistem o saber e a prática

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No que diz respeito à relação entre os estabelecimentos hospitalares e a teoria da burocracia, é relevante destacar que já são clássicos os estudos que analisam a adequação do hospital ao

modelo da burocracia racional de 15 Weber . Mas, embora a estrutura nosocomial como organização burocrática tenha alguns traços que se identificam com o tipo ideal de Weber, pesquisas desenvolvidas na esfera da sociologia médica norte-americana demonstram que o hospital moderno difere em vários aspectos do modelo weberiano. Com efeito, tais investigações sustentam como característica específica da instituição hospitalar o poder e a autonomia profissional que os médicos possuem, apesar da presença da estrutura administrativa burocrática, e concluem pela existência de

um duplo sistema de autoridade. 16

Smith17 considera que a hierarquia de autoridade no âmbito hospitalar inclui uma sequência que vai desde a administração até o pessoal que atua na base da pirâmide, fixando-se de modo explícito a autoridade e a responsabilidade atribuída a cada nível hierárquico. Além do mais, em uma análise mais minuciosa da organização nosocomial, esse autor observa que surge uma segunda linha de autoridade, com base no poder carismático que os médicos têm pelo fato de possuírem o saber capaz de curar doenças e de salvar vidas. Dessa forma, coexistem no hospital dois princípios de autoridade: o primeiro se aproxima da autoridade racional-legal, na hipótese que advém da administração; e o segundo se refere à autoridade carismática, no caso que emana do corpo médico; tal

como estes dois tipos de autoridade foram definidos por 18 Weber .

Nesse contexto, 19 Carapinheiro reconhece que os médicos detêm um papel central de autoridade nos hospitais, que ultrapassa a hierarquia administrativa das atribuições e responsabilidades próprias de uma empresa capitalista moderna, do tipo-ideal weberiano de burocracia racional. De igual modo, os médicos constroem domínios por meio de um poder tradicional derivado de costumes e práticas herdadas, tendo a sua legitimidade garantida pela crença em um saber antigo e de certa maneira

transcendental.20

Goss21, por sua vez, procura associar o estudo do estabelecimento hospitalar à análise da profissão médica, revelando como as normas profissionais e os sistemas de valores dessa categoria podem influenciar na organização hospitalar, com o objetivo de entender como é que nas práticas nosocomiais são conciliadas as normas burocráticas com as profissionais. Esse autor, ao identificar alguns níveis da organização hospitalar em que o tipo-ideal da burocracia weberiana é insuficiente para integrar as normas, os valores e os requisitos da profissão médica, ressalta que no campo dos papéis hierárquicos de autoridade que caracterizam a burocracia hospitalar, a profissão médica revela uma acentuada autorregulação, bem como traduz a autonomia individual de cada médico, dentro dos limites impostos pela profissão. Já com relação à impessoalidade das regras burocráticas, Goss salienta que os médicos têm que gerir frequentemente casos excepcionais, que fazem parte do seu trabalho clínico, através da utilização de “regras” que são mais de natureza profissional do que burocrática. Portanto, em ambos os níveis, a análise comparativa entre os padrões burocráticos e profissionais desencadeia problemas que indicam para a necessidade de uma reorganização estrutural e funcional desses padrões.

Nesse mesmo sentido, afirma 22 Carapinheiro que:

[…] a confrontação entre os padrões burocráticos e os padrões

profissionais levanta problemas de ajustamento ou problemas

de tensão e conflito que apontam para a necessidade de

organizar uma visão compreensiva, por um lado, da

variabilidade e da flexibilidade dos padrões modernos da

estrutura e funcionamento burocráticos e, por outro lado, da

possibilidade dos actuais modelos de burocracia abrirem

espaço a comportamentos profissionais orientados por códigos

normativos e valorativos próprios. No que especificamente diz

respeito à organização hospitalar, significa que as normas e

valores profissionais dos médicos afectam mais a estrutura

organizacional do que são afectados por ela.

Concluindo, Goss entende que a existência de um sistema duplo de autoridade é o mecanismo central para a conciliação dos padrões burocráticos de autoridade com as normas profissionais dos médicos, visto que, na esfera da administração, existe um conjunto de relações formais de autoridade permitindo que as decisões tomadas no topo da hierarquia sejam cumpridas pelos subordinados; já no plano do exercício profissional dos médicos, predomina um grupo de relações de natureza consultiva que se concretiza no direito dos médicos, colocados em uma posição hierárquica superior, de fornecerem orientações aos médicos que lhe estão subordinados, os quais poderão seguir ou não essas recomendações recebidas. Após essas considerações, podemos afirmar que, nas atuais estruturas hospitalares, predomina um modelo onde coexistem a autoridade hierárquica weberiana e a profissional.

Sob outra perspectiva, é possível ampliar o debate sobre a adequação do hospital ao modelo de burocracia racional weberiana, por intermédio da abordagem das organizações formal e informal no âmbito hospitalar desenvolvida a partir do conceito de “instituição total” e da caracterização das “instituições totalitárias” proposto por

Erving Goffman 23 . Para este autor, a referida instituição reúne os aspectos formais da vida institucional, presentes em estabelecimentos com objetivos diversos, como prisões, asilos, conventos, quartéis, campos de concentração e hospitais psiquiátricos, sendo que todas estas organizações têm em comum o processo de encerramento de seus membros dentro dos limites de seus espaços físicos, sem diversificação de contatos sociais. Em seguida, ele, no estudo clássico sobre a condição social dos doentes mentais, caracteriza a instituição totalitária como “um lugar de residência e de trabalho”, onde um determinado número de indivíduos, colocados na mesma situação e separados do mundo exterior por um período relativamente longo, vivem em comum em uma situação de reclusão, cujas modalidades são minuciosamente reguladas.

Por outro lado, ao estabelecer a distinção entre os ajustamentos primários e os secundários, que compõem a organização da vida clandestina do paciente no hospital psiquiátrico, Goffman reconhece a existência de uma racionalidade sutil nos comportamentos dos enfermos, mostrando que mesmo em uma situação de extrema privação são mobilizados recursos com o objetivo de oferecer algum sentido positivo para esses doentes. De fato, os “expedientes”, a “exploração das afetações”, os “territórios reservados”, os “refúgios”, entre outros recursos encontrados à margem da estrutura oficial, revelam que toda organização regulamentada, totalitária ou não, dispõe de infraestruturas vulneráveis às utilizações “ilícitas” e às ocupações “clandestinas” existentes nos diferentes modelos de racionalidade que habitam as instituições. Logo, esse achado traduz a relevância que tem o estudo da dimensão informal na organização hospitalar, embora não envolva necessariamente a adequação do nosocômio ao modelo de instituição totalitária.

Em resumo, de início, o hospital parece mesmo apresentar a maioria dos aspectos estruturais que caracterizam as instituições totalitárias, como o isolamento do doente em relação ao mundo exterior, o agrupamento físico dos enfermos, o cumprimento de um regulamento que programa a vida diariamente e a avaliação dos comportamentos dos pacientes a partir de uma ideologia centrada na doença e na cura. De modo igual, o próprio processo de admissão hospitalar, por meio de um conjunto de procedimentos que reduzem a pessoa à condição de paciente, parece confirmar a tese do hospital como instituição totalitária, haja vista que as formalidades da chegada ao estabelecimento nosocomial e ao setor de internamento, a atribuição de uma cama a ser ocupada e a circulação das papeletas, onde é registrada a biografia do enfermo, traduzem o fato de que o nosocômio aceitou o doente de acordo os seus próprios termos e que espera que o mesmo se submeta aos regulamentos da instituição e às decisões dos especialistas.

Todavia, o hospital também se diferencia da instituição totalitária, pois o isolamento do doente durante a hospitalização nunca é total, havendo importantes atores e espaços de interação intrahospitalar (profissionais, normas institucionais, outros pacientes, comissões transdisciplinares etc.) ou extra-hospitalar (visitas de amigos e familiares, decisões sobre particularidades de sua vida, acesso a informação, entre outras situações); consequentemente, o enfermo não é excluído do mundo exterior, tendo em vista que ele sempre mantém contatos com tudo que faz parte do seu campo de interesses sociais. Da mesma maneira, a internação do doente não anularia a sua vontade autônoma e esclarecida no que se refere aos meios de diagnósticos e tratamentos a serem utilizados, podendo, inclusive, manter ou trocar a equipe de assistência médica e, enfim, decidir com relação a sua permanência ou saída antes do que era previsto, por intermédio da oficialização de um termo de responsabilidade da decisão de saída do hospital.