Capítulo 5

Capítulo 5 - O Sistema de Saúde

Brasileiro

Genealogia Institucional

No decorrer da história, os avanços e conquistas no campo dos direitos sociais foram alcançados juntamente ao exercício político da democracia, sendo que esta consolidação entre nós parece não ter alcançado a dimensão social da cidadania. Contudo, esses direitos modernos devem ser compreendidos como decorrência dos movimentos de ampliação dos próprios limites da cidadania, em torno daquelas esferas e relações sociais que a sociedade procura colocar fora das leis do mercado.

Com relação ao setor de saúde, o processo de massificação do atendimento médico, bastante evidenciado nos setores urbanos na década de setenta do século XX, é visto como uma necessidade às exigências econômicas do momento; consequentemente, ocorreram várias conexões e influências da economia, do mercado de trabalho e do mecanismo de acumulação de capital sobre os aspectos institucionais dessa área. Mas, as análises críticas que surgiram nesse período acabaram por negar a complexidade que marcou o processo de inclusão de assistência médica na agenda pública, pois, em geral, os serviços médico-hospitalares respondiam a uma demanda social legítima e, dessa maneira, um direito da população ficava subsumido diante de uma interpretação unilateral das políticas de saúde. Então, foi bastante comum considerar, a partir dessa interpretação, a expansão dos cuidados médicos como uma tentativa de remediar o agravamento das condições de vida e saúde da população.

Na década de oitenta do século passado, com a consolidação de espaços institucionais mais democráticos e participativos, no Brasil é verificado um grande crescimento dos programas e benefícios sociais; porém, a complexidade administrativa destes, juntamente com os diversos interesses envolvidos no processo decisório, passam a exigir uma maior análise no que diz respeito à dimensão da cidadania.

Realmente, com a conquista e extensão do direito social à saúde, os serviços médicos transformaram-se em bens de consumo coletivo, inscrevendo-se, então, no elenco dos direitos fundamentais estabelecidos na Constituição Federal de 1988. Nesse sentido, a célebre frase: “saúde como direito de cidadania e dever do Estado”, tão utilizada pelo Movimento da Reforma Sanitária, reafirma, entre outras dimensões, o direito da população à assistência médica. Entretanto, é importante ressaltar que não foi intenção do projeto sanitário reduzir a saúde à dimensão assistencial, médica, curativa e individual; visto que, muito pelo contrário, a denominada ampliação da concepção da saúde incluindo inúmeras práticas, vivências, sentidos, percepções e necessidades foi suficientemente clara no pensamento da saúde coletiva no nosso país.

Em geral, nas sociedades capitalistas modernas, a saúde transformou-se em um bem de consumo diretamente associado à disponibilidade de recursos médicos; assim, o conceito de saúde expresso no Movimento de Renovação do Projeto Sanitário acaba por diluir a dimensão propriamente assistencial da política de saúde. Nessa ótica, o vigente texto constitucional brasileiro significa um grande avanço no que se refere a uma concepção ampla de seguridade social, diferente daquela anteriormente prevalecente, entendida como um seguro social e se resumindo as formas de benefícios e prestações de serviços bem específicos. Portanto, a atual noção de seguridade social procura alcançar um conjunto de ações visando garantir o acesso à saúde e à previdência e assistência sociais, reiterando estes direitos como universais.

De fato, é indiscutível a evolução da atual Carta Magna com relação aos direitos sociais e especialmente à saúde. Contudo, impõe-se

agora superar tradicionais 1 dicotomias no setor de saúde, entre o universal e o particular, o público e o privado, o preventivo e o curativo, o rural e o urbano, o carente e o não-carente, a assistência médica previdenciária e a não-previdenciária e, enfim, entre o discurso e a prática das políticas de saúde.

Em conformidade com o que foi apresentado, um questionamento básico que se coloca na conjuntura contemporânea consiste em indagar até que ponto os diferentes setores sociais, principalmente os segmentos mais pauperizados da nossa sociedade, alcançam a real amplitude do art. 196 da atual Constituição Federal – “A saúde é um direito de todos e dever do Estado” – ou fazem uma leitura reducionista do texto constitucional, entendendo a saúde como mera assistência médica. Logo, impõe-se reconsiderar o que se convencionou chamar de Reforma Sanitária Brasileira, em termos de limites e potencialidades de uma efetiva aplicabilidade do direito social à saúde.

Nesse sentido, é pertinente lembrar que a ação do Estado no âmbito da política social não tem acarretado alterações objetivando o pleno reconhecimento da cobertura social como direito de todos, responsabilidade coletiva e obrigação irrecusável do serviço público. De modo que não rompe com a concepção segundo a qual o direito da cidadania é visto como privilégio de uns poucos e concessão do Estado; e, por conseguinte, não supera a principal característica da relação entre Estado e classes populares: o reconhecimento de um

modelo de “ 2 cidadania regulada” . Em outras palavras, resulta em um processo no qual os próprios direitos da cidadania ficam sujeitos ao controle da administração burocrática, que estabelece condições básicas, distinguindo quem tem ou não direitos, a partir de critérios que vão desde a regulamentação das profissões até a existência da carteira de trabalho e a filiação a um sindicato. Então, a “cidadania regulada” traduz a vinculação, expressa nas normas previdenciárias, entre cidadania e ocupação, reconhecendo-se como cidadãos somente aqueles que apresentam uma das ocupações admitidas e

definidas por lei.3

Ressalte-se que o sistema previdenciário surgiu como uma nova estratégia de intervenção do Estado, tendo, inclusive, sido concebido o projeto de centralização administrativa dos órgãos previdenciários; sendo que o regime militar ficou responsável pela reformulação de toda a estrutura institucional, administrativa e financeira da previdência social, possibilitando então a unificação dos benefícios e sua posterior ampliação, como também permitiu a inclusão de novos segmentos da população. Nessa ação do Estado, a grande dimensão da estrutura administrativa de proteção social, na qual a previdência estava inserida, evidencia o uso privatizado do sistema, com predomínio de grandes grupos privados, redefinindo internamente as políticas setoriais. Assim, foi essa particular associação entre estatismo e privatização que possibilitou ao regime militar fazer gestões de demandas sociais de grande porte, tais como: habitação, saneamento, assistência médico-hospitalar, entre outras, aumentando bastante a oferta desses bens e serviços.

Sem embargo, o regime militar conseguiu a expansão dos benefícios previdenciários e ampliou o volume dos serviços prestados; mas, no caso da assistência médica, esta questão foi “pensada como uma atribuição central e permanente” das instituições previdenciárias desde sua origem, assumindo, após a

década de trinta do século passado, uma posição subordinada.4

Em suma, as políticas de saúde, no Brasil, exteriorizam-se pelo seu vínculo com as políticas da previdência social, especialmente no que se refere à sua forma de financiamento a partir da contribuição do empregado e do empregador; portanto, em nosso país, o acesso à assistência à saúde como um direito típico das classes assalariadas foi sempre vinculado à previdência. Além do mais, a organização do setor de saúde, em consequência dessa relação, apresentou um processo de privatização das atividades de assistência médica que teve início com o credenciamento de serviços médicos privados pela estrutura previdenciária, tendo isso acontecido já no decênio de vinte do século passado. Consequentemente, reconstruir o percurso do sistema de saúde até o momento atual implica em rastrear a formação do modelo de proteção social brasileiro, enfatizando as suas principais características nos diferentes momentos históricos, bem como analisando a sua articulação com as políticas públicas.

No Brasil, a intervenção do Estado na área do seguro social para assalariados urbanos do campo privado teve início em 1919, com a instituição do Seguro de Acidentes do Trabalho. Já na década de vinte do século XX, houve a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), sendo esta a primeira modalidade de seguro para trabalhadores do setor privado. Assim, as CAPs foram organizadas por empresas, por meio de um contrato compulsório e sob a forma contributiva, tendo como função a prestação de benefícios (pensões e aposentadorias) e a assistência médica a seus filiados e dependentes; ademais, elas eram consideradas entidades públicas com ampla autonomia com relação ao Estado e sua administração era através de representação direta de empregados e empregadores, com uma finalidade exclusivamente assistencial, ou seja, benefícios em pecúnia e prestação de serviços.

Com efeito, os recursos das CAPs tinham origem na contribuição compulsória de empregados, de empregadores e da União; sendo que o Estado instituiu e normatizou essa forma de seguro social, mas não participava diretamente do seu gerenciamento. De maneira que foi nesse período a definição dos principais aspectos que caracterizam até os dias de hoje o sistema previdenciário brasileiro.

No decênio de trinta do século passado é evidenciada, no Brasil, a formação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), que foram responsáveis pela institucionalização do seguro social, através da fragmentação das categorias assalariadas urbanas por inserção nos setores de atividade econômica (marítimos, comerciários, bancários, industriários, entre outros). Esses institutos, agora transformados em autarquias, passam a ser administrados pelo Estado, com o mesmo modo de financiamento das CAPs, apenas com a diferença de que a contribuição patronal a ser paga era calculada com base no salário pago. Durante o período de 1933 a 1938, as CAPs foram unificadas e absorvidas pelos IAPs, sendo

estes juridicamente concebidos como entidades públicas5; contudo, os IAPs continuaram convivendo ainda por vários anos com as CAPs, remanescentes em várias empresas, permanecendo essa situação até 1966, quando todo o sistema previdenciário é unificado no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).

Mas, no que tange ao modo de funcionamento, verificou-se um retrocesso dos IAPs com relação às CAPs, tendo em vista que a partir de então a contribuição dos empregadores, que era um percentual sobre o faturamento da empresa, passa a ser calculada levando em consideração a sua folha de remuneração de trabalho prestado; logo, a receita dos institutos ficou diretamente vinculada

aos salários. 6 Saliente-se que tal situação só foi equalizada com a Constituição Federal de 1988, que estabeleceu no inciso I do art. 200 que a contribuição dos empregadores deve incidir sobre o faturamento, o lucro e a folha dos salários, resgatando de certo forma o modelo das CAPs.

Com os fenômenos de industrialização e urbanização, foram verificadas inúmeras transformações na sociedade brasileira; no campo da saúde, os serviços previdenciários vão gradativamente sendo cobrados pela demanda dos trabalhadores assalariados urbanos, sem outra opção de serviço médico, quer estatal, quer privado, à exceção de uma rede de estabelecimentos de natureza filantrópica e de uma carente rede pública hospitalar. No período conhecido como “democrático” (entre 1945 e 1964) ocorreram pressões para a ampliação dos benefícios e serviços previdenciários, como também para a inclusão da assistência médica no rol das prestações pecuniárias asseguradas pelo seguro social; com efeito, nessa época, a oferta de serviços médicos constitui a principal preocupação da política previdenciária, seguindo orientação do governo federal.

Nessa realidade política, 7 Oliveira e Teixeira destacam que “ocorre um amplo processo de construção e compra de hospitais, ambulatórios e equipamentos médicos, por parte de cada um dos institutos […]”; de forma que ampliar a oferta de serviços médicos representava, sobretudo, uma estratégia política. Assim, observamos uma tendência, já em andamento, de considerar a expansão da assistência médica como benefício do sistema previdenciário, em resposta à reivindicação dos trabalhadores; tendo isso se revelado através da inserção da assistência médica individual na pauta de negociação dos principais sindicatos da época. Portanto, é simples entender que nesse período a proteção médico-hospitalar segue a lógica da “cidadania regulada”, pois fica praticamente restrita aos trabalhadores urbanos e sindicalizados, como já destacamos.

Assim, torna-se possível compreender por que a assistência médica, tal como as demais garantias sociais, constitui-se em um direito restrito a uma minoria de trabalhadores urbanos, vinculados formalmente ao mercado de trabalho; de fato, fica evidente que nessa conjuntura a grande maioria da população trabalhadora é destituída da categoria de trabalhador com carteira assinada e, por conseguinte, permanece quase que totalmente na dependência dos serviços e atendimentos médicos filantrópicos ou das carentes instituições da rede pública. Nesse período, o acesso regular aos serviços médico-hospitalares é garantido apenas a um segmento muito resumido da população urbana brasileira.

Certamente, é nesse contexto que surge o modelo da política previdenciária brasileira, cujos traços principais são a centralização e o burocratismo; além disso, é constatado que essa estrutura vai se afastando de seus objetivos enquanto seguro social, devido a ausência do controle dos trabalhadores sobre as instituições, transformando-se em um poderoso instrumento econômico e político. Mas, muito embora essa organização permaneça até os primeiros anos da década de sessenta do século passado, é a partir de 1946 que ela vai se transformar em um forte mecanismo de aproximação entre as classes assalariadas e o poder instituído, por meio das mobilizações dos trabalhadores na busca de novas formas de organização; sendo desse modo que o controle da Previdência Social passa a ser um relevante elemento de reivindicação desses setores. Realmente, evidencia-se a politização da questão previdenciária, através de uma disputa entre o Estado e os trabalhadores, pois enquanto aquele defende a permanência de suas características clientelísticas e resiste a qualquer tipo de controle pleiteado, principalmente pelos setores assalariados urbanos, estes reivindicam o seu controle, em virtude de serem os

legítimos financiadores. 8

Em uma análise sumária, no período de 1930 até aproximadamente 1965, verifica-se, no país, a vinculação entre um processo de desenvolvimento econômico e um conjunto de políticas sociais, cujo ponto principal reside na previdência social, que tem como característica fundamental a articulação da política do seguro social, advinda da necessidade de investimentos do Estado em setores básicos da economia que permitissem sustentação ao processo de industrialização e urbanização.

O sistema de proteção social obedece a uma lógica econômica que se sobrepõe à sua dimensão política. Na situação da saúde, estabelece-se uma cisão entre a Assistência Médica Individual e a Saúde Pública; estando esta a cargo do Ministério da Saúde e com a responsabilidade pelas ações de âmbito coletivo, ficando na dependência da parcela do orçamento fiscal destinada a esse Ministério; com relação à Assistência Médica Individual, esta fica sob a tutela do sistema de proteção social, cobrindo somente as pessoas que a ela têm acesso, sendo que os serviços oferecidos são produzidos pela rede privada de saúde e comprados pelo Estado com recursos advindos da Previdência Social. Então, materializase a formação de um setor privado da saúde que passa a ter o seu mercado garantido no plano estatal por meio da política de seguro social, haja vista que o Estado acaba por se transformar no maior comprador dos serviços de saúde privados, sendo estes prestados às classes assalariadas; logo, os produtores privados de serviços de assistência médica passam a ter a garantia de um negócio seguro, sem exigir obediência às regras da eficiência e

competitividade tradicionais do mercado.9

Em meio a esse processo, o setor público vai ocupando uma posição suplementar, tendo que suprir a ausência da esfera privada, onde esta não tem interesse por inviabilidade de retorno econômico. Consequentemente, no campo da assistência médica individual, verifica-se uma situação na qual, devido a primazia do lucrativo setor privado sobre os serviços públicos, é observada uma tendência de aumento de concentração de equipamentos de saúde nos principais centros urbanos dos Estados mais ricos e industrializados do nosso país. Registre-se que a rede privada de saúde vai se estruturando cada vez mais por meio dos vários vínculos com a Previdência Social, principalmente com os convênios e credenciamentos, que possibilitam uma acelerada capitalização; além do mais, existia também a garantia do mercado, representada pela compra de seus serviços pelo Estado, como um significativo elemento de sustentação para o desenvolvimento de tal crescimento econômico.

Com o avanço da industrialização, durante a década de cinquenta do século passado, todo o sistema previdenciário cresce, tanto no plano institucional como no aspecto de recursos e em pessoas a serem atendidas. Já em 1960, a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS) propõe a uniformização dos benefícios prestados pelos institutos (aposentadorias e pensões), quando também passa a ser assumida, como parte inerente da Previdência Social, a responsabilidade pela assistência médica individual aos seus beneficiários; ressalte-se que essa lei foi promulgada sob pressão dos trabalhadores que passavam a exigir mais eficiência do sistema previdenciário, reafirmando-se assim a participação, mesmo que reduzida, das classes assalariadas no controle dos institutos.

De modo que se concretiza a principal relação entre a Previdência Social e o processo de acumulação, pois a partir dos anos sessenta do século XX, ela vai perdendo importância como fonte de recursos para investimentos em setores básicos da economia para servir mais ao controle da capacidade produtiva da força de trabalho empregada, com destaque para a assistência médica. Com a criação do INPS, nesse mesmo decênio, fica evidenciado o caráter assistencialista da previdência brasileira, visto que estava livre de qualquer tipo de controle por parte dos trabalhadores e exteriorizava uma maior presença pública por intermédio de prestação de benefícios sob forma de assistência médica e não através de dinheiro. Mas, é no período das décadas sessenta e setenta do século passado que no Brasil se consolida a privatização da assistência médica, promovida pela atuação do Estado por meio do

sistema de proteção social.10

Contudo, foi somente nos anos setenta que a política social do regime militar propôs a ampliação da cobertura previdenciária, visando incluir gradativamente a totalidade das classes populares; de fato, procurava-se promover uma ruptura com a lógica da assistência médica como direito restrito. Ademais, um outro ponto que merece ser analisado diz respeito à organização da prática médica e da administração dos serviços, tendo em vista que, nessa época, a política de saúde consolida suas esferas de atendimento que ainda não eram tão bem articuladas: a rede médico-sanitária, destinada para medidas de alcance coletivo e com ênfase nos aspectos preventivos; e a rede médico-assistencial, responsável pelo atendimento clínico tradicional. Saliente-se que essa fragmentação entre as duas modalidades advém de um processo

histórico que tem suas raízes nas 11 dicotomias verificadas na organização das práticas médicas.

Nesse prisma, cumpre registrar, como revela a literatura, que a denominada rede médico-sanitária, a cargo do Ministério e Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, não alcançou, durante todo o período autoritário, a implantação de uma política específica para o setor. Realmente, o órgão da previdência aparece como principal responsável pela formulação e execução da política de saúde, sendo o atendimento médico-hospitalar o ponto mais relevante de todo o conjunto da oferta de serviços. Então, a centralidade da previdência social como órgão executor da política de assistência à saúde explica, de certo modo, as grandes distorções políticas dos setores de saúde anteriormente mencionados.

No ano de 1974, devido a importância política que a Previdência Social assume no âmbito do regime militar, como meio de relação direta entre os trabalhadores e o Estado, e especialmente pelos recursos que arrecadava ser um dos primeiros orçamentos da União, é formado o Ministério da Previdência e Assistência Social. Logo, em 1975, é criado o º Sistema Nacional de Saúde – Lei N. 6229/75, que se estabelece reafirmando as atribuições a cargo da Previdência Social e do Ministério da Saúde; mas, esse sistema ao mesmo tempo alerta o fato de os serviços vinculados a tal Ministério estarem contemplando, também, a assistência médica individual. Dessa forma, é determinada, a par de uma divisão social do trabalho entre o Ministério da Previdência e Assistência Social e o Ministério da Saúde, uma seletividade da clientela de ambos para os

seus respectivos serviços de saúde 12: o primeiro destina-se a uma população diferenciada, que se encontra formalmente inserida no mercado de trabalho, consolidando então uma assistência médica de natureza contratual, compulsória e contributiva; enquanto que o segundo Ministério, representado pelos serviços públicos e filantrópicos, é voltado para a população de baixa renda, excluída do setor formal da economia.

Já em 1977, é instituído o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS), separando a parte de benefícios e de assistência médica; sendo que este sistema reconheceu a relevância que a assistência médica previdenciária assume como volume de recursos a ela destinado e como instrumento de legitimidade política. Por conseguinte, gradativamente o SINPAS vai reunindo institutos e fundações, entre outros órgãos; tendo esse sistema a seguinte composição: INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social), IAPAS (Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social), DATAPREV (Empresa de Processamentos de Dados da Previdência Social), LBA (Fundação Legião Brasileira de Assistência), FUNABEM (Fundação Nacional do Bem-Estar do Menor) e a CEME (Central de Medicamentos). Além disso, é pertinente ressaltar que a extensão de cobertura médico-hospitalar, ocorrida principalmente entre 1975 e 1980, atrela-se aos vários esquemas de compra, pela previdência, de serviços médicos aos setores privados, como já enfatizamos antes.

Porém, tal expansão não corresponde ao crescimento dos serviços públicos ou dos chamados serviços próprios da previdência, haja vista que, ao expandir-se, visando atingir a universalização da clientela, com a inclusão de novos segmentos sociais, a política de assistência médico-previdenciária acaba por provocar uma diminuição na qualidade do atendimento prestado. Com efeito, apesar do crescimento da oferta de serviços médico-hospitalares, a política de saúde não consegue responder satisfatoriamente às necessidades e demandas básicas de saúde da população.

Ainda nessa discussão, é relevante destacar o fenômeno de explosão da demanda que, em geral, acompanha o processo de urbanização da população brasileira, bem como o intenso crescimento das metrópoles devido ao que se convencionou chamar

de 13 expansão por periferia . Logo, é a partir do intenso crescimento das periferias urbanas, concentradoras de um grande contingente populacional carente de infraestrutura de serviços, que se revela uma demanda potencial por cuidados de saúde, colocando em um novo plano político as necessidades de assistência médica. Mas, considerando que o sistema de expansão de cobertura com tendências à universalização recai em última instância na relação entre seguro social e setor privado, convém registrar que tanto a lógica do mercado quanto a do seguro social se opõem diretamente ao nexo da carência e das necessidades sociais da população. Além do mais, o setor privado é conduzido pelo critério de utilidade pública, enquanto que os problemas de igualdade, universalidade e qualidade de atendimento prestado, enfim, dos direitos de cidadania, são questões que dizem respeito à esfera pública, não podendo ser resolvidas pelo mercado.

Nessa perspectiva, observe-se que as tentativas de um modelo universal, ocorridas com a predominância do sistema previdenciário associado à dinâmica do setor privado e do mercado, ocasionaram a perda de capacidade de controle e regulação pública sobre a produção, distribuição e acesso aos serviços médico-hospitalares. Em outros termos, o Estado não mais controlava a qualidade nem

os custos, e muito menos o padrão de produção dos serviços. 14

Portanto, tudo isso ocasionou fortes repercussões no âmbito da oferta de atendimento médico ao longo da década setenta do século passado. De fato, além da já consagrada predominância do atendimento curativo em detrimento do aspecto preventivo, a política setorial tende, no geral, a uma excessiva complexidade dos atos e procedimentos terapêuticos, em um evidente incentivo às intervenções cirúrgicas e a consequente utilização dos serviços de diagnóstico e de exames complementares diversos. Como decorrência disso, assiste-se ao privilégio dos hospitais e daqueles atos médicos de certa complexidade que, por exigirem investimentos em equipamentos e aparelhos sofisticados, representam níveis de atendimento mais atrativos financeiramente; de modo diverso, os atos e procedimentos médicos que envolvem altos custos e recursos, mas que têm um retorno financeiro duvidoso, acabam ficando para o poder público.

Em síntese, a partir da segunda metade do decênio de setenta do século XX, tem início, no Brasil, o processo de transição democrática, com a mobilização da sociedade civil combatendo um Estado que a ameaça, sendo durante essa luta pela democratização política, que se organiza um movimento pela conquista da saúde como um direito universal dos cidadãos e um dever do Estado. Tal movimento tem como integrantes professores universitários, estudantes de medicina, profissionais da área de saúde, sindicalistas e organizações populares de saúde, entre outras categorias da sociedade; ademais, essa mobilização, sob a liderança não pública do Partido Comunista Brasileiro, reúne os setores da Esquerda e os grupos progressistas da área da saúde, em busca da formulação de propostas para sua institucionalização no país. Mas, a aspiração da Reforma Sanitária consistia na reivindicação de um sistema de saúde único e estatal, sendo o setor privado suplementar àquele, sob controle público e descentralizado; de maneira que, era considerada a universalidade da atenção à saúde, superando-se a tradicional dicotomia entre assistência

médica individual e ações coletivas de saúde.15

Na década de oitenta do século XX, são instituídas várias medidas destinadas à contenção de despesas, surgindo assim as propostas das Ações Integradas de Saúde (AIS) e da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), em virtude do entendimento de que a causa da crise orçamentária residia no alto gasto com a assistência médica. Estas medidas tinham por base o pagamento das internações hospitalares pelo custo global do atendimento e não pela soma dos gastos de cada ato separadamente; então, com as AIHs, cujos primeiros convênios começaram a ser assinados em 1983, ocorre um maior controle sobre a rede pública. Já as AIS institucionalizaram um novo padrão de relação entre Previdência Social e os setores públicos de saúde (estadual e municipal), na medida em que criam mecanismos de repasse de recursos para essas instâncias, que passam a ser responsáveis pelo atendimento médico individual da população previdenciária.

Sem dúvida, os decênios de setenta e de oitenta do século passado foram bastante produtivos em estudos analíticos quanto às questões da saúde no Brasil. Além disso, com o Movimento da Reforma Sanitária, surgem reivindicações relacionadas com os princípios articuladores da estatização dos serviços de saúde, resultando na constituição do Sistema Único de Saúde com a consequente descentralização, universalização e equidade no âmbito do direito à saúde; mas, tais princípios, formulados já na segunda metade dos anos setenta, vão sendo aperfeiçoados em medidas concretas na década de oitenta.

Logo, o avanço dos debates sobre a saúde consolida a ideia da descentralização como alternativa para a constituição de um sistema de saúde adequado às reais necessidades da população, viabilizando, então, sua universalização e equidade; sendo que isso implica no fato de que o Estado, em todos os níveis, deveria assumir a produção desses serviços, ou pelo menos grande parte dela, bem como exercer o controle no que se refere ao setor privado. Assim, é nesse contexto que surge a proposta do Sistema Descentralizado e Unificado de Saúde (SUDS), sob forma de convênios, entre o INAMPS e as Secretarias Estaduais de Saúde, que começaram a ser assinados em 1987, passando às Secretarias Estaduais de Saúde o controle do sistema na área federal. O SUDS vem ao encontro dos princípios do Sistema Único de Saúde, contemplados na Constituição Federal promulgada em 1988, visto que tal sistema é descentralizado, ficando sob a proteção da rede pública e tendo comando único em cada esfera do poder.

Um outro relevante aspecto que merece ser também enfatizado, diz respeito a lógica do favorecimento do setor privado de assistência médica por meio da política previdenciária, que prevalece de modo explícito até os anos oitenta do século passado; com efeito, neste período, verifica-se um intenso progresso das empresas médicas, conhecidas como medicina de grupo, dos hospitais privados e das cooperativas médicas. De modo que a rede médica privada contava com uma clientela segura e certa exteriorizada pela Previdência Social, que mantinha a compra de seus serviços através de convênios ou de credenciamentos firmados pelo INPS e posteriormente pelo INAMPS, como já referimos anteriormente.

Nesse contexto, saliente-se que a redemocratização do Brasil tem o mérito de colocar as políticas sociais no centro do debate político, ressaltando a responsabilidade do Estado diante das questões relacionadas com a produção, distribuição e qualidade dos serviços de saúde. De fato, o Processo Constituinte e a transformação do perfil das políticas sociais, através da ideia de resgate da dívida social, como também por meio do ideário da Reforma Sanitária, canalizam, na segunda metade da década de oitenta do século passado, as esperanças da sociedade brasileira. Nessa discussão, convém lembrar que a democratização, distante de reduzir-se a um processo exclusivamente relacionado com o direito de participação e de exercício do poder político, pressupõe, como tão

oportunamente afirma 16 Touraine a formação de atores democráticos; logo, não há avanço social sem a constituição de sujeitos de direitos, com suas demandas e reivindicações.

Enfim, reiteramos que a conjuntura existente, na segunda metade dos anos oitenta do século XX, desencadeia importantes espaços institucionais e novos projetos de reforma na área de saúde do país; consequentemente, nos últimos anos desse período, consolidam-se algumas conquistas políticas do setor, cujo marco é a Constituição Brasileira de 1988, com avanços jurídicos importantes para a proposta da Reforma Sanitária. Esta Carta Constitucional apresentou relevantes inovações com relação ao sistema de proteção social, pois nela estão presentes: a universalidade do direito aos benefícios previdenciários a todos os cidadãos, contribuintes ou não do sistema; a equidade ao acesso e na forma de participação do custeio; a uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços; a irredutibilidade do valor dos benefícios; a diversidade da sua base de financiamento; e a gestão administrativa descentralizada, com participação da comunidade.

No período dos anos noventa do século passado, a área da saúde foi marcada pela disputa entre diferentes concepções sobre as mudanças no Sistema de Saúde brasileiro, tendo como ponto referencial o processo de implementação dos preceitos constitucionais previsto para o Sistema Único de Saúde. Essa época é caracterizada pela tentativa de implementar, o Projeto de Descentralização, por meio da Norma Operacional Básica de 1991 (NOB – 91), que procurava uma articulação entre a esfera federal e as instâncias municipais; porém, a fundamentação desta NOB colocava o município praticamente na condição de prestador de serviços. Posteriormente, no ano de 1993, é editada a NOB-01/93 que, ao contrário da sua antecessora, repõe a centralidade da esfera municipal na reformulação do sistema de saúde, sempre procurando o princípio da gestão do sistema, em detrimento da excessiva função até então reservada ao modelo assistencial. Contudo, as consequências das políticas públicas resultantes do ajuste fiscal do Estado têm forte repercussão no campo social, causando uma crise no financiamento da saúde, frustrando, assim, as intenções descentralizadoras previstas na NOB-01/93; mas, esta norma significou o início da descentralização e do repasse financeiro direto, sem a interferência da esfera estadual.

Com o objetivo de uniformizar as esferas do governo, em 1996, é publicada a NOB-96, representando a centralidade do modelo de gestão; sendo que, devido a insuficiência orçamentária do Ministério da Saúde, esta norma sofreu alguns ajustes, até finalmente ser implementada em 1998, por meio da operacionalização do Piso Assistencial Básico para os municípios, da recomposição do poder e das atribuições da esfera estadual, reservando à União a prioridade de coordenação e regulação do SUS. Todavia, a NOB-96 começou a ser implantada concomitante a introdução das políticas de ajustes adotadas pelo governo federal para combater o déficit público e promover o pagamento das dívidas interna e externa, tendo tudo isso repercutido bastante no campo da saúde; além do mais, evidenciou-se uma certa passividade do Estado como produtor de serviços de saúde, levando a procura de parcerias com a iniciativa privada. Logo, é observado um crescimento acelerado no setor privado de saúde, especialmente no ramo de seguro-saúde, intensificando cada vez mais a dualidade do Sistema de Saúde e a

lógica mercantilista na produção dos serviços. 17

Mais recentemente, a Reforma do Estado patrocinada no governo do Presidente Fernando Henrique Cardoso possibilitou a introdução das grandes empresas internacionais do ramo da saúde, tais como a Cigna Health Corporation e a Prudential, que associadas às nacionais do ramo financeiro (como por exemplo: Bradesco, Unibanco, Itaú, entre outras) dinamizaram bastante o promissor mercado privado de saúde; ademais, verificou-se uma tendência para diminuição dos custos dos serviços e um incentivo à economia nos gastos em saúde. Certamente, esse movimento para o controle dos gastos, bem como para a melhoria da eficiência econômica dos hospitais privados e das empresas médicas tem suas origens no

managed care18 americano, introduzindo a concepção de gerenciamento no cuidado à saúde; sendo que essa noção vem sendo recepcionada no Brasil, sem contudo passar pela imprescindível reflexão, para que efetivamente possa se adaptar à realidade do nosso sistema de saúde.

Ao término dessa abordagem, é oportuno refletir que, não obstante a introdução do conceito de Seguridade Social na Constituição Federal de 1988, na prática ele torna-se bastante frágil, pois com o crescimento do setor privado de saúde, é observada uma forte tendência para a regulação desta questão por meio do mercado, com consequências no sistema de formação de preços dos serviços. Então, é necessário que se estabeleçam as políticas de saúde articuladas com as políticas econômicas, em busca da estabilidade do financiamento no setor e do incentivo à produção privada desses serviços com natureza não plenamente mercantil. Nesse sentido, é importante registrar o debate sobre a seguridade social a partir de uma visão crítica à Carta Magna de 1988, que vem sendo considerada excessiva na ampliação do acesso aos direitos sociais, sem vinculá-los às correspondentes fontes de financiamento. Realmente, tal fato é bem evidente, tendo em vista que a proteção social, tradicionalmente restrita aos contribuintes do sistema previdenciário, tornou-se extensiva à população em geral, com alguma variação com relação aos benefícios a serem garantidos; além disso, verificou-se também a universalização dos serviços de saúde e de assistência social.

Por fim, terminamos essa discussão lembrando que o atual texto constitucional, ao considerar a proteção social, recepciona as lógicas dos direitos individual e coletivo de acesso ao sistema. No primeiro caso, o financiamento provém das contribuições dos assalariados e dos empregadores sobre a folha de salários; já na segunda hipótese, as colaborações patronais, com relação ao faturamento e ao lucro, representam a base financeira do programa. Portanto, é percebível que a problemática da seguridade social concentra-se no seu financiamento e na extensão dos benefícios e serviços a serem por ela assegurados; saliente-se que, hodiernamente, são discutidos vários projetos, tanto para o caso das aposentadorias e pensões, quanto para o problema do acesso à saúde. Porém, a questão que permanece é como, em uma sociedade caracterizada por profundas desigualdades sociais, cumprir as normas constitucionais que estabelecem a universalidade do acesso, de todo e qualquer cidadão, a benefícios e serviços sociais essenciais, independentemente da sua inserção no mercado de trabalho e de seu nível de renda.