Organização estrutural

Por sua vez, a vigente Constituição Federal institui a saúde como direito de todos e dever do Estado enquanto acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde; ademais, preconiza também a participação, de forma complementar, das instituições privadas do setor no Sistema Único de Saúde. De modo igual, estabelece a descentralização, com direção única em cada esfera de governo; o atendimento integral com prioridade para atividades preventivas sem prejuízo dos serviços assistenciais; e a participação da comunidade. Por fim, compromete, quanto ao financiamento, a participação de recursos do orçamento de seguridade social da União, dos Estados e Municípios, do Distrito Federal e dos Territórios. Mas, cumpre ressaltar que, apesar de toda essa disposição normativa constitucional, em termos reais e pragmáticos, essas conquistas e avanços no plano jurídicoformal, como se percebe, não provocaram mudanças positivas no âmbito material do desempenho institucional do setor de saúde.

 

Organização estrutural

As políticas sociais de saúde têm sido preocupação constante, notadamente no que se refere às formas de organização e financiamento dos Sistemas Nacionais de Saúde. Assim, a saúde é considerada especialmente sob o ponto de vista econômico, sendo ela introduzida nas mudanças por uma nova ordem financeira mundial, que segue as propostas da política neoliberal, originada na década de setenta do século passado e que se ampliou pelo mundo capitalista, chegando ao Brasil e causando repercussões no campo da saúde.

No plano internacional, após várias reuniões com a participação da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1993, o Banco Mundial, no seu “Informe sobre o Desenvolvimento Mundial”, destacou o tema: “Investir em Saúde”, que reúne dados sobre a situação da saúde no mundo, através da análise de países em função da renda per capita e da localização geográfica. Esse documento estuda também os principais pontos relacionados com o problema da assistência à saúde, enfatizando o aspecto organizacional e a divisão das ações entre as redes pública e privada, sempre enfocando a atuação a ser exercida pelo Poder Público, seja na prestação dos serviços clínicos essenciais, seja no exercício da atividade de regulação do setor. Em resumo, esse informe alerta que os diferentes sistemas de saúde enfrentam problemas em comum, tais como: desigualdade no acesso e na qualidade dos serviços; aumento dos custos, advindo da disponibilidade de novas tecnologias; insuficiência de recursos financeiros para a saúde, no caso de países de renda média e baixa; entre outros. De forma que para as questões apresentadas, impõe-se a presença do Estado no encaminhamento das soluções adequadas, como indica o Informe do Banco Mundial.

No âmbito da saúde, o Brasil vem desenvolvendo as funções de organizador dos consumidores, direcionador do financiamento e conciliador dos interesses relacionados com a saúde. Portanto, apesar das mudanças verificadas nas últimas décadas, o modelo de Estado voltado aos interesses privados ainda permanece, sendo isto evidenciado no campo dos serviços de saúde, que é exteriorizado por meio de uma estruturação com forte presença do setor privado em determinados níveis de assistência e da esfera pública em outros. Logo, vêm se formando não um único sistema de saúde, mas sim vários, que dividem a assistência de acordo com determinados critérios, ressaltando-se a forma de seu financiamento e a participação do usuário no contexto da produção econômica.

Faz-se necessário, a implementação de um sistema de saúde que alcance a universalização da assistência em todos os níveis de atenção, exigindo, por conseguinte, que as políticas econômicas articulem-se de algum modo com as políticas sociais, principalmente com as de saúde e educação, haja vista que é pouco provável que uma política de saúde isolada seja suficiente para enfrentar as atuais necessidades sociais básicas. Então, na análise de um sistema de saúde, deve ser considerada a lógica da sua estruturação e de seu funcionamento, bem como o modelo assistencial adotado e as formas de financiamento utilizadas.

Tradicionalmente, o Sistema de Saúde é representado por uma série de instituições objetivando a sua melhoria, sobressaindo-se especialmente os modelos mais clássicos, tais como os serviços de saúde. Mas, é importante salientar que, dependendo do padrão de assistência adotado nas variadas situações, essas organizações variam desde os domicílios privados até os grandes complexos hospitalares especializados, onde são realizados procedimentos de alta complexidade, como, por exemplo, os transplantes de órgãos humanos.

Em geral, o Sistema de Saúde é pensado em conformidade com as diferentes instituições que o compõem, sendo, nesta hipótese, considerados dois critérios em relação aos serviços de saúde: o nível de implementação em termos de tecnologia material e o nível de capacitação dos recursos humanos de grau universitário. A partir destes critérios, as Instituições de Saúde são reunidas pelas esferas de atendimento, tendo como classificação os níveis primário, secundário e terciário; ou ainda, podem ser agrupadas segundo o local de atendimento, com uma distribuição em função da hierarquização: domiciliar, centros de saúde, hospitais de distrito e

hospitais especializados 19 .

A vigente Constituição Federal prevê a estruturação do Sistema Único de Saúde, cuja organização deverá seguir às respectivas diretrizes e formas operacionais que foram regulamentadas pelas Leis n.° 8.080/90 e n.° 8.142/91, conhecidas como a Lei Orgânica do SUS; registre-se que este sistema abrange os serviços públicos e privados de saúde em suas várias formas de prestação.

Os Serviços Públicos de Saúde são prestados pelo próprio Estado, nas três esferas (federal, estadual e municipal), ou por compra de serviços de terceiros, para os grupos sociais de renda média baixa, sendo geralmente financiados por contribuições compulsórias à Previdência Social, constituindo um fundo administrado pelo Estado. Mas, a partir do decênio de noventa do século passado ocorreu a inserção de fontes da receita tributária vinculada ao orçamento da seguridade social, destacando-se entre elas a Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (CPMF), a Contribuição para Financiamento da Seguridade (Cofins) e a Contribuição sobre o Lucro Líquido das Empresas (CSLL). Já os Serviços Privados de Saúde, incluindo o Seguro Privado, são destinados aos grupos de renda mais elevada, pertencentes ao setor mais ativo da economia, sendo responsável atualmente pela cobertura de aproximadamente 25% da população brasileira, em sua maioria residente nas regiões sul e sudeste do país. Como podemos ver, no Brasil existe a convivência de um sistema público com outros privados, constituídos de forma a beneficiarem-se dos subsídios (financiamento, renúncia fiscal etc.) que o Estado lhes disponibilizam.

O Setor Privado de Saúde é subdividido em dois segmentos: lucrativo e não lucrativo, este abrange principalmente as instituições filantrópicas, sendo que parte delas são vinculadas ao SUS por meio de contratos de prestação de serviços; já o lucrativo, com exceção de uma parte da rede hospitalar, não mantém qualquer tipo de vínculo com o SUS. Esse último setor é representado pelo Sistema Supletivo de Assistência Médica, que reúne a medicina de grupo, as cooperativas médicas, o seguro-saúde, a autogestão e os planos de administração; tais modalidades apresentam como característica comum o fato de partilharem o mesmo tipo de

financiamento através da modalidade de pré-pagamento. 20

Por outro lado, as empresas operadoras do Sistema Supletivo de Assistência Médica possuem determinadas caracterizações. A Medicina de Grupo dispõe de serviços próprios e credenciados (compra de serviços de terceiros), atuando com planos individuais e em grupo. As Cooperativas Médicas operam seguindo o sistema universal das cooperativas, em que os médicos cooperados participam por meio de cotas; sendo que essas empresas utilizam-se de serviços próprios e credenciados, como também oferecem planos individuais e coletivos de saúde, porém não trabalham com

ressarcimento de despesas. 21 O Seguro Saúde atua no sistema de reembolso de despesas em conformidade com as condições contratuais estabelecidas entre as partes; mas, de modo geral, cobrem apenas os procedimentos decorrentes de internações

hospitalares.22 A empresa de Autogestão realiza suas atividades com serviços de terceiros, procedendo o ressarcimento de despesas com base nas tabelas de honorários profissionais e de procedimentos médicos; além do mais, possuem serviços de administração próprios, utilizando-se de funcionários e recursos da empresa a qual se vinculam, bem como dispõem de hospitais e médicos credenciados por empresa. Já os Planos de Administração realizam a prestação de serviços com recursos de terceiros e fazem o reembolso de despesas de maneira semelhante à empresa de autogestão, sendo uma forma típica de administração profissional dos planos privados de grandes empresas, cobrando por administração; entretanto, contratam hospitais e médicos indicados

pelas referidas empresas.23

Na época atual, é observado um crescimento no campo privado da saúde, revelando um novo período de capitalização deste setor, mas sem depender dos mecanismos de financiamento direto do Estado, como aconteceu nas décadas sessenta e setenta do século passado.

No Sistema de Saúde brasileiro, seus serviços, em geral, são reunidos de acordo com a sua vinculação aos setores público e privado, tendo estes as suas respectivas subdivisões. O Setor Público em regra é distribuído segundo as esferas de governo a que pertencem os serviços, podendo ser Federal, Estadual e Municipal; já o Setor Privado é agrupado em conformidade com as origens do capital investido, constituindo-se em lucrativos e não lucrativos. Em outros termos, no Brasil, os Serviços de Saúde são organizados da seguinte forma: Públicos, que são estabelecidos pelo Estado e financiados com recursos orçamentários governamentais; os Privados sem fins lucrativos, que são criados geralmente por iniciativas das comunidades (civis ou religiosas) ou de agrupamentos sociais, a maioria deles tendo seus financiamentos na dependência dos recursos do Estado, seja pelo pagamento de serviços prestados, seja pela utilização de renúncia fiscal (isenção de COFINS) e contributiva (recolhimento da cota devida pelo empregador do INSS), facultados as instituições declaradas de utilidade pública; e Privados lucrativos, que são instituídos por pessoas jurídicas em sociedades limitadas ou anônimas, como atividade empresarial, objetivando a remuneração do capital investido. Observe-se que estes serviços dependem cada vez menos dos recursos financeiros do Estado, já existindo, inclusive, uma grande parcela deles sem manter vínculo com o SUS; mas, favorecem-se da renúncia fiscal, na medida em que os gastos com saúde realizados por pessoas físicas e jurídicas são dedutivos do Imposto de Renda.

A Rede de Serviços de Saúde, estatais e privados, é composta por Estabelecimentos Assistenciais, tendo as seguintes classificações: Posto de Saúde, Centro de Saúde, Unidade Mista, Posto de Assistência Médica, Pronto-socorro e Hospital.

O Posto de Saúde presta assistência à saúde de determinadas populações a partir de procedimentos simples, praticamente sem utilização de equipamentos, contando apenas, de forma permanente, com recursos humanos de nível médio (por exemplo, atendentes e auxiliares de enfermagem); esse tipo de serviço é comum, nas zonas rurais e em periferias das grandes cidades, atuando no nível da atenção primária.

Já o Centro de Saúde é mais complexo que o posto, visto que possui assistência médica e uma certa tecnologia, bem como dispõe continuamente de profissionais de nível superior (por exemplo, médicos e enfermeiros); além disso, este serviço é implantado com maior frequência nas regiões economicamente mais desenvolvidas, incluindo cidades de pequeno, médio e grande porte, possuindo atividades nos níveis de atenção primária e secundária, na modalidade ambulatorial.

A Unidade Mista desenvolve todas as ações típicas do centro de saúde, porém oferecendo leitos para internações nas áreas de pediatria, obstetrícia, clínica médica, cirurgia e de emergências; apresentando assim um grau maior de aparato tecnológico e dispondo de recursos humanos mais qualificados, sendo encontrados geralmente nas regiões interioranas do país, tendo atuação na atenção secundária, modalidades ambulatorial e hospitalar geral.

Quanto ao Posto de Assistência Médica ou Policlínica, este tem serviço médico especializado, concentrando-se nas regiões economicamente mais desenvolvidas do país, notadamente nas cidades de médio e grande porte, atuando no nível de atenção secundária, na modalidade ambulatorial.

Com relação ao Pronto-socorro, este possui atendimento contínuo para as situações de urgência e emergência médica e/ou odontológica, funcionando em geral nos centros urbanos e apresentando variados graus de complexidade tecnológica, como também de qualificação dos profissionais, principalmente do corpo médico; tais estabelecimentos têm atuação na atenção secundária e terciária.

Finalizando, o Hospital é voltado especialmente para a assistência médica em nível de internação, funcionando vinte e quatro horas por dia e localizando-se frequentemente em área urbanas; logo, essa estrutura possui graus variáveis de sofisticação tecnológica, dispondo de médicos e profissionais de enfermagem em sistema permanente de atendimento. Os hospitais podem ser classificados de acordo com o porte (pequeno, médio e grande) e com o grau de incorporação tecnológica que exibem (pequeno, moderado e grande); sendo que alguns deles são destinados exclusivamente para o atendimento mais especializado, exercendo atividades nos

níveis secundário e terciário de atenção à saúde. 24

Em suma, esse amplo campo assistencial, público e privado, apresenta traços particulares que resultam no atual sistema brasileiro. Contudo, na presente época a rede de serviços de saúde é predominantemente pública, com a grande maioria dos estabelecimentos atuando na atenção básica de saúde, destacando-se as policlínicas, os postos e os centros de saúde; já o setor privado revela um grande número de policlínicas e hospitais. Desse modo, no Brasil a estrutura de saúde é caracterizada principalmente pela sua identificação com a assistência básica da saúde; assim, em geral, a esfera pública é responsável pelos serviços de atenção primária, sendo utilizada tecnologia de baixo custo, enquanto que a rede privada concentra-se especialmente no âmbito hospitalar, com a implementação de um aparato tecnológico de alto custo.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que o coeficiente de leitos hospitalares por mil habitantes é um relevante indicador de disponibilidade de equipamentos destinados aos níveis de maior complexidade da atenção à saúde, em suas modalidades secundária e terciária; de modo igual, o coeficiente de médicos por mil habitantes é outro importante indicador de recursos humanos. No que concerne a esses indicadores, a situação do Brasil é razoável em comparação a do grupo de países em desenvolvimento, tendo em vista que a recomendação da OMS para este grupo de países é a disponibilidade de quatro leitos para mil habitantes.

De acordo com os dados apresentados pelo Ministério da Saúde25, o coeficiente de 2,65 leitos/mil habitantes coloca o Brasil ao lado de países como o Chile e a República da Coréia, bem como à frente de outros como a China, a Índia e o México; tendo a América Latina um coeficiente médio de aproximadamente três leitos/mil habitantes. Já com relação ao coeficiente de médicos por mil habitantes, a situação do Brasil é semelhante a de países como China, Japão e Reino Unido, sendo de 2,0 tal média. Neste indicador, o perfil da distribuição mostra a sua concentração nas regiões economicamente mais desenvolvidas do país, e nestas, nas concentrações urbanas de médio e grande porte. Logo, considerando o aspecto do acesso da população brasileira aos serviços de saúde, torna-se evidente a exteriorização de uma lógica bastante influenciada pelos fatores econômicos e, por conseguinte, mediada por mecanismos de mercado em detrimento de uma concepção regida pelas necessidades sociais, incluindo a saúde.

Com efeito, no Brasil, o panorama da saúde apresenta realidades bem extremas, pois, de um lado, aproximadamente 40 milhões de pessoas constituem a parcela dos incluídos, com acesso a uma rede de serviços de saúde subsidiada de várias formas pelo Estado, sendo os segmentos de ponta tecnicamente comparáveis com os dos países com economia de mercado consolidada; já no outro lado, a grande maioria dos brasileiros enfrentam um sistema de saúde restritivo quanto à cobertura oferecida e fracionado no que diz respeito ao acesso aos serviços, resultando em desigualdades no tratamento dispensado aos usuários e problemas na qualidade da assistência prestada. Portanto, a realidade imposta ao sistema de saúde faz com que se desconheçam, na prática, as disposições legais da saúde como direito de todos e dever do Estado, estabelecidas na Carta Magna de 1988.

Os gastos com saúde verificados em diversos países, em comparação aos seus respectivos PIBs, são bem diversificados, principalmente quando são considerados o dinamismo da economia, o modelo de assistência adotado, o grau de tecnologia introduzido nos serviços e as características estabelecidas para o financiamento do Sistema de Saúde. Segundo o Informe do Banco Mundial, em 1990, os países de economia de mercado consolidada apresentavam uma taxa do PIB variando entre 12,7% (EUA) e 6,3% (Dinamarca), enquanto potências econômicas como Japão e Alemanha gastaram, respectivamente, 6,5% e 8,0%. Mas, salientese que a distribuição do gasto percentual do PIB entre os setores é expressivamente maior para o público em relação ao privado, constituindo exceção os EUA, em que as despesas públicas correspondem a 5,6% do PIB e no setor privado chega a 7,0%; já nos países da América Latina e do Caribe, esses valores em média são menores, variando o percentual do PIB com gasto em

saúde de 8,6% (Nicarágua) a 2,8% (Paraguai).26

No Brasil, durante o decênio de 1970 até aproximadamente 1985, foram disponibilizados do Orçamento Geral da União ao Ministério da Saúde recursos sempre inferiores a 2% da despesa geral da União; logo em seguida, entre os anos de 1987 e 1990, os gastos federais com saúde tiveram um aumento, declinando nos anos seguintes. Realmente, em conformidade com informações fornecidas pelo Banco Mundial, no ano de 1987, o país apresentou US$ 80,8 per capita de gastos, equivalendo a 3,1% do PIB; com relação ao ano de 1990, o Estado brasileiro pagou US$ 19,8 bilhões, correspondentes a um per capita de US$ 132,00, representando 4,2% do PIB, sendo que deste percentual, 2,8% destinaram-se às despesas públicas, enquanto 1,4% aos gastos privados; já em 1993, o dispêndio foi de apenas US$ 21 per capita. No início do século atual, os gastos com saúde sofreram um decréscimo, mas eles vêm aumentando gradativamente, como revela a tabela 1.

Tabela 1 - Despesas com ações e serviços públicos de saúde financiada por recursos próprios – 2000 a 2002; total em US$

milhões, por Habitante e em % do PIB nas três esferas de governo.

Total nas esferas Federal, Estadual e Municipal

Ano Despesa (em US$ Despesas por habitante %

milhões) (em US$) PIB

2000 13.470 79,3 3,09 2001 14.808 85,9 3,33 2002 15.893 91,0 3,52

Fonte: Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em

Saúde – SIOPS/DES/SCTIE/MS (Gastos Estadual e Municipal);

SPO/SE/MS e FNS/SE/MS (Gasto Federal).

Com a compreensão de que trabalhadores e forças produtivas tornam-se mercadorias no sistema econômico, Esping-Andersen introduz o conceito de desmercadorização, entendendo como tal a possibilidade dessas pessoas manterem a garantia de certas necessidades vitais através de determinados serviços, como o acesso à saúde; sendo que esta perspectiva deverá encontrar-se fora do mercado, exteriorizando-se em uma questão de direito. De maneira que tudo isso torna mais frágil o “direito civil” de Marshall, na medida em que se desfilia da propriedade como ponto de partida da ciência jurídica e fortalece o “direito social”. Nesse prisma, afirma

Esping-Andersen27 que:

Quando eles dependem inteiramente do mercado, é difícil

mobilizá-los para uma ação de solidariedade. Como o [s]

recurso [s] dos trabalhadores espelham desigualdades do

mercado, surgem divisões entre os que estão dentro e os que

estão fora deste, dificultando a constituição de movimentos

reivindicatórios. A desmercadorização fortalece o trabalhador e

enfraquece a autoridade absoluta do empregador.

Para uma melhor compreensão do que foi exposto, apresentaremos a tabela seguinte, que destaca algumas taxas de contribuição e gastos governamentais em três países diferentes, representativos de variados níveis de desmercadorização da satisfação de necessidades relativas à saúde e seguridade social; situações estas determinadas pelos modelos políticos liberal, conservador e social-democrata, demonstrando os distintos regimes e projetos de políticas sociais em termos tributários e de seguridade social pelo Estado.

Tabela 2 - * Taxas e contribuições sociais; e ** total de gastos em

proteção social (% do PIB) por países.

1993 1994 1995 1996 1997

Inglaterra (Liberal) 35,3 * 35,7 36,8 36,7 35,9

28,8 28,0 27,7 27,7 26,6

**

Alemanha (Conservador) 42,3 * 42,6 42,7 42,0 41,6

29,1 29,0 29,5 30,5 30,2

**

Dinamarca (Social- 51,3 * 53,1 52,7 53,5 53,1 democrata) 33,5 35,1 34,3 33,6 31,4

**

Fonte: União Européia. YearBook 2000 (EU, 2000).

Observe-se que, no Brasil, esses tributos representam aproximadamente 32% do PIB, e os investimentos em seguridade social têm girado em torno de 20% do PIB. No ano de 1997, houve uma estimativa de gastos no atendimento à saúde de 6,5% do PIB, tendo um influxo estatal de 48,7%, equivalendo a US$ 208,00 per capita, sendo que estes dados apresentam maior relevância quando confrontados com a realidade social brasileira, tradicionalmente

caracterizada por profundas desigualdades sociais.28 Tomemos como exemplos as raças e regiões brasileiras, haja vista que no Maranhão 67,5% das famílias com crianças na primeira infância vivem com até meio salário mínimo de renda média mensal per capita; em comparação com 9,8% do Estado de São Paulo na mesma situação. Já nas famílias cujos chefes são de cor branca, 12,1% sobrevivem com meio salário mínimo per capita, enquanto as proporções nas famílias chefiadas por negros e pardos variam entre 24,5% e 30,4%; no grupo de renda mais elevada, acima de cinco salários mínimos, estão quase 15% de famílias brancas e cerca de

3% de negras e pardas.29

Mas, considerando a desmercadorização como sendo definidora de uma série de práticas de seguridade que atuam no sentido de estabelecer ganhos sociais, mesmo quando os indivíduos estão fora do mercado de trabalho, é difícil estabelecer os níveis de desmercadorização no caso do Brasil; visto que os dados sobre tributos, investimentos sociais e padrões de vida da população brasileira revelam que a sociedade em que vivemos tem muito de desigual, tanto em termos absolutos como por comparação com os países destacados.

Em uma outra pespectiva, em que são avaliados aspectos que diferenciam determinados grupos sociais, os desequilíbrios podem ser interpretados como possibilidade de construção de novos

espaços sociais. Nesse sentido, 30 Pierucci apresenta uma análise, citando Dahrendorf, Bourdieu e Weber, segundo a qual, as diferenças coletivas compõem um campo social de realizações e de novas identidades, como aquelas construídas pelos novos movimentos sociais, sendo que estes, entendidos como um “processo de (re) constitución de uma identidad colectiva, fuera del âmbito de la política institucional, por el cual se dota de sentido a la acción individual y coletctiva”, remetem a expectativas de

mobilização e participação dos indivíduos na sociedade.31 Porém, as atuações de grupo podem representar novas formas de ideologização e hierarquização, fazendo sobressaírem políticas corporativas cada vez mais específicas e estrategicamente orientadas; desfazendo, então, a crença de que o sentido da ação coletiva esteja superando o paradigma de uma racionalidade instrumental para outra em benefício de uma racionalidade ética. Assim, as tensões surgidas na estrutura social, que poderiam originar movimentos de emancipação, geram novos poderes de dominação e colonização da sociedade, fazendo predominar interesses privados, mesmo quando revestidos de discursos “técnicos” ou similares.

Marcuse apud Habermas32, esboça uma interpretação desses poderes para o campo da ciência, como podemos ver em seguida:

Hoje, a dominação eterniza-se e amplia-se não só mediante a

tecnologia, mas como tecnologia; e esta proporciona a grande

legitimação ao poder político expansivo, que assume em si

todas as esferas da cultura. Neste universo, a tecnologia

proporciona igualmente a grande racionalização da falta de

liberdade do homem e demonstra a impossibilidade ‘técnica’ de

ser autônomo, de determinar pessoalmente a sua vida. Com

efeito, esta falta de liberdade não surge nem irracional nem

como política, mas antes como sujeição ao aparelho técnico

que amplia a comodidade da vida e intensifica a produtividade

do trabalho. A racionalidade tecnológica protege assim antes a

legalidade da dominação em vez de a eliminar; e o horizonte

instrumentalista da razão abre-se a uma sociedade totalitária de

base racional.

Consoante o entendimento de Habermas, o discurso de Marcuse apenas renova as definições clássicas sobre forças produtivas e relações de produção, sem reconhecê-las como poder ideológico em si, tendo em vista que a forma racional da ciência e da técnica, ou seja, a racionalidade materializada em sistemas de ação racional teleológica acaba por constituir um modo de vida contextualizado

em uma totalidade histórica. 33

Após essas análises e considerando as políticas públicas tal como elas vêm sendo conduzidas no Brasil, percebe-se que a Seguridade Social ganha destaque no âmbito dessa conjuntura, tanto pelo volume de recursos envolvidos quanto pela forma como ela foi estruturando o Sistema de Saúde brasileiro, como vimos anteriormente. Contudo, ressaltamos que alguns indicadores de saúde, no país, compõem uma realidade preocupante, advinda do modelo de desenvolvimento excludente que predomina, traduzindo, de certo modo, uma ineficiência das políticas públicas na área da saúde.

Na verdade, os dados estatísticos são alarmantes, além de não se distribuírem igualmente por toda a população, como podemos comprovar nas seguintes informações: no ano de 2002, a esperança de vida média do brasileiro ao nascer era de 69,04 anos, consequentemente, isso significa que, durante a década de noventa do século passado, houve uma elevação média de 2,71 anos, haja vista que, em 1992, a esperança média de vida, no Brasil, era de 66,33 anos; entretanto, foi observada uma elevada diferenciação por regiões, pois enquanto no Nordeste a esperança de vida ao nascer era de 66,38 anos, na Região Sul, ela chegou a ser de 71,46 e no

Sudeste, de 69,96 anos.34

Com relação à mortalidade infantil, de modo igual, essas mesmas disparidades são detectadas, visto que, apesar de ter sido considerada a população em seu conjunto, com a taxa de mortalidade infantil revelando um razoável decréscimo nos anos de 1991 à 1998 (de 45,2 por mil nascidos vivos em 1991 para 33,1 em 1998), verificou-se que, na Região Sul, ela é de 18,7 por mil, como também na Região Nordeste, ela é de 53,5 por mil, isso em

conformidade com dados relativos ao ano de 1998.35 Logo, constatou-se uma tendência de redução da mortalidade infantil no Brasil, certamente devido à melhoria nas condições de vida, ao declínio da fecundidade e ao efeito de intervenções públicas nas áreas de saúde, saneamento e educação, entre outros aspectos. Mas, mesmo assim, os valores médios continuam elevados, sobretudo nas regiões Nordeste (53,5 por mil habitantes) e Norte (34,6 por mil habitantes).

Assim, com fundamento no que foi apresentado, entendemos que é no contexto da distribuição social da doença que se encontra a explicação para a associação entre as profundas desigualdades regionais de nosso país e as diferenças nos padrões das taxas de esperança de vida média e mortalidade infantil. Então, se quanto mais precárias as condições de vida, maiores serão estas taxas; de modo inverso se comporta a distribuição dos recursos médicohospitalares (públicos e privados), que tendem a se encontrar exatamente nas áreas mais desenvolvidas.

Atualmente, no Brasil, as doenças do aparelho circulatório continuam sendo os principais motivos de mortalidade; na sequência, vêm as neoplasias agudas; seguidas das causas externas (com exclusão de homicídios e suicídios); das enfermidades do sistema respiratório; das moléstias do sistema digestivo; e das complicações na gravidez e parto. Já na esfera sanitária, é evidenciada a presença de doenças infantis, infecto-contagiosas e parasitárias, entre as enfermidades crônicas e degenerativas, as quais se adicionam as mortes por causas externas, variando a ordem da incidência de cada uma delas, tanto em termos regionais quanto no âmbito da variação de renda, sendo

esta uma situação bastante preocupante.36

Então, se onde há mais pobreza é maior a mortalidade por moléstias próprias dessa condição social, havendo o contrário nas regiões mais ricas do país, isso nos leva a acreditar que, diante da presença dessas doenças típicas da realidade social brasileira, não bastam apenas medidas de natureza preventiva, no campo coletivo, exigindo também ações de atenção médica de alta complexidade tecnológica, como é o caso das cirurgias de transplante de órgãos, que vêm sendo realizadas com uma certa frequência na época atual. Este procedimento cirúrgico foi instituído, no Brasil, com fundamentos na Constituição Federal de 1988, já tendo sua regulamentação legal, possibilitando assim a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento.

Para efeitos de operacionalização prática, criou-se o Sistema Nacional de Transplante (SNT), que integra o Ministério da Saúde, as Secretarias de Saúde dos Municípios, Estados e Distrito Federal ou órgãos equivalentes, os estabelecimentos hospitalares autorizados e a rede de serviços auxiliares necessários à realização desse procedimento cirúrgico; além do mais, foram também criadas as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNDOs) regionais e estaduais, que são unidades executivas das atividades do SNT, ligados ao Poder Público. Realmente, constatase hoje um efetivo avanço na reorganização do setor de saúde no país, contando agora com o pré-requisito indispensável dos dispositivos constitucionais.

1 Encontramos uma excelente abordagem sobre essas “dicotomias”, no trabalho da professora Amélia Cohn, cujo capítulo intitulado “As heranças da saúde: da política da desigualdade à proposta de equidade”, traz uma síntese das dicotomias dentro do setor de saúde no Brasil. COHN, Amélia. et al. A saúde como direito e como serviços. 3.ed. São Paulo: Cortez/CEDEC, 2002. p.14-22.

2 SANTOS, Wanderley Guilherme dos. Cidadania e justiça. Rio de Janeiro: Campus, 1979. p.74-78.

3 SANTOS, 1979, p. 79.

4 OLIVEIRA, J.; TEIXEIRA, S. A (im)previdência social (60 anos de história da previdência no Brasil). Petrópolis: Vozes, 1986. p.90-91.

5 COHN, Amélia. A saúde na Previdência Social e na Seguridade Social: antigos estigmas e novos desafios. In:______; ELIAS, Paulo Eduardo. (orgs). Saúde no Brasil: políticas e organizações de serviços. 5.ed. São Paulo: Cortez/CEDEC, 2003. p. 16-17.

6 COHN, Amélia. et al. A saúde como direito e como serviço. 3.ed. São Paulo: Cortez, 2002. p. 16.

7 OLIVEIRA, J.; TEIXEIRA, S. A (im)previdência social (60 anos de história da previdência no Brasil). Petrópolis: Vozes, 1986, p. 182-183.

8 COHN, 2003, p. 19-20.

9 COHN, Amélia. Mudanças econômicas e políticas de saúde no Brasil. In: LAURELL, Asa Cristina. (org.). Estado e políticas sociais no neoliberalismo. Trad. Rodrigo León Contrera. 2.ed. São Paulo: Cortez, 1997. p.229.

10 COHN, 1997, p. 231.

11 Sobre as “dicotomias”, remetemos a nota 1 deste Capítulo.

12 COHN; et al, 2002, p. 16-17.

13 MOISÉIS, J. et al. Cidade, povo e poder. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1982. p.32-35.

14 ABRANCHES, S. Os despossuídos (crescimento e pobreza no país do milagre). Rio de Janeiro: Zahar, 1985. p.26-27.

15 COHN, 1997, p. 233.

16 TOURAINE, Alain. As possibilidades de democracia da América Latina. Revista Brasileira de Ciências Sociais. Rio de Janeiro, ANPOCS, v.1, n.1, p.5, jun., 1986.

17 ELIAS, Paulo Eduardo. Estrutura e Organização da Atenção à Saúde no Brasil. In. COHN, Amélia; ______. Saúde no Brasil: políticas e organizações de serviços. 5.ed. São Paulo: Cortez/CEDEC, 2003. p.125 e 129-130.

18 As noções de managed care advêm da aplicação da Teoria da Administração no âmbito da saúde, tendo isto iniciado quando a saúde passa cada vez mais a ganhar uma dimensão econômica, ao responder por 7% a 15% do PIB dos países desenvolvidos. Assim, os parâmetros do managed care abrangem vários procedimentos, destacando-se entre estes os mecanismos voltados para o controle do consumo de procedimentos médicos e tecnologia; modelos administrativos e gerenciais, como a introdução pelas empresas de saúde do cálculo atuarial para pagamento dos contratos com prestadores de serviços, bem como a aplicação de cobertura para eventos de alto risco; os sistemas alternativos a hospitalização, envolvendo o apoio médico à distância, a diminuição do tempo de hospitalização e a transferência de procedimentos cirúrgicos para o setor ambulatorial. FRIEDMAN, Bernard S.; et al. The use of expensive health technologies of managed care… The american journal of managed care. Rockville, Md. mar. 2006. Disponível em:

<http://64.233.179.104/translate-c?hl=pt-

BR&u=http://www.ajmc.com/Article.cfm%3FMenu>. Acesso em: 20 mar 2006.

19 ELIAS, 2003, p.66-67.

20 ELIAS, 2003, p.71-72.

21 RIZZARDO, Arnaldo. et al. Planos de assistência e seguros de saúde: º Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 1999. p.26.

22 LOUREIRO, Luiz Guilherme de Andrade V. Seguro Saúde (Lei n.º 9.656/98): comentários, doutrina e jurisprudência. São Paulo: LEJUS, 2000. p.31 e 55.

23 RIZZARDO, 1999, p. 24-25.

24 ELIAS, 2004, p.76-78.

25 BRASIL, Ministério da Saúde. Datasus/Sistema de Informações Hospitalares do SUS. Brasília, DF, Jun. 2003; BANCO INTERNACIONAL DE RECONSTRUCCIÓN Y FOMENTO/BANCO MUNDIAL. Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Investir em Salud. Washington: Oxoford University Press, 1993. p. 139-140.

26 BANCO INTERNACIONAL DE RECONSTRUCCIÓN Y FOMENTO/BANCO MUNDIAL, 1993, p. 50-54.

27 ESPING-ANDERSEN, 1991, p.102.

28 WHO (OMS) – World Health Organization. The World Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Disponível em:

http://www.who.int.whr. Acesso em: 13 out. 2005.

29 IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese de Indicadores Sociais: 1999 traça o perfil da sociedade brasileira. Disponível em:

www.ibge.gov.br/presidencia/noticias/28042000.shtm. Acesso em: 28 mai.2002.

30 PIERUCCI, Antônio Flávio. Ciladas da diferença. São Paulo: 34, 1999.

31 BLANCO, Marisa Revilla. El concepto de movimento social: acción, identidad y sentido. In: Zona abierta, 69. Madrid: [s.n], 1994. p. 183.

32 HABERMAS, Jürgen. Técnica e ciência como “ideologia”. Trad. Artur Morão. Lisboa: edições 70, 2001. p. 49.

33 Ibid., p. 55.

34 IBGE – Contagem populacional e projeções demográficas preliminares. Esperança de vida ao nascer, por ano, segundo Registro e UF. Brasília, 2003. Disponível em:

<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2003/al]t.htm>. Acesso em 18 mar. 2006.

35 BRASIL, Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Brasília, DF, 1999; Cf. SIMÕES, C. Estimativas da mortalidade infantil por microrregiões e municípios. Brasília: Ministério da Saúde, 1999.

36 BRASIL. Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM. Indicadores de mortalidade. Mortalidade proporcional por grupo de causas. Período: 2001. Brasília, DF,

2003. Disponível em: <x//tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe? idb2003/c04.def.> Acesso em 18 mar. 2006.