Abordagens em Cirurgia

 

Clínica Cirúrgica

Cateteres, Drenos e Sondas

Lesões Cutâneas, Curativos e Coberturas

INTRODUÇÃO

As técnicas cirúrgicas atualmente têm se tornado cada vez mais especí cas e e cazes, principalmente pelo avanço nas técnicas, na instrumentação e na anestesia. A atuação do enfermeiro na área cirúrgica envolve o trabalho realizado no centro cirúrgico, central de material e esterilização e clínica cirúrgica. Nestas três modalidades, há etapas em que o contato mais direto com os pacientes é importante para um preparo adequado para a cirurgia, para o manejo correto das condições clínicas no pós-operatório e para a prevenção de complicações cirúrgicas. Este capítulo descreverá principalmente, mas não exclusivamente, a atuação do enfermeiro na clínica cirúrgica.

CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS

FINALIDADE

DIAGNÓSTICA

Realizadas com o objetivo de ajudar no esclarecimento e na con rmação da doença. Exemplo. Laparotomias exploradoras com retirada de tecido para posterior realização de exames anatomopatológicos e biopsias.

ABLATIVA

Provocar lesão deliberada em uma dada região cerebral para a melhora dos sinais e sintomas. Exemplo. Talamotomia (controla tremor).

CURATIVA

Ocorre a excisão total ou parcial de uma parte do corpo ou de órgão do paciente a m de extirpar (ablativa) ou corrigir a causa de uma doença.

Exemplos. Amputações e remoção da vesícula biliar.

PALIATIVA

Atenua a intensidade de sintomas de determinadas doenças, melhorando a qualidade de vida de pessoas com doenças fora de possibilidades terapêuticas de cura na atualidade.

Exemplos. Colostomias descompressivas, gastrostomias.

REPARADORA/COSMÉTICA

Realizadas para restaurar a função ou melhorar a aparência de deformidades ou, ainda, com a nalidade de melhorar a aparência pessoal.

Exemplo. Cirurgias plásticas param redução de mamas.

POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO

LIMPAS

Realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, sem processo infeccioso e in amatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas e traumáticas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem, cirurgias em que não ocorrem penetrações no trato digestivo, respiratório ou urinário.

Exemplo. Cirurgia cardíaca.

POTENCIALMENTE CONTAMINADAS

Em tecidos colonizados por ora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação, sem processo infeccioso e in amatório e com falhas técnicas discretas no transoperatório; cirurgias limpas com drenagem se enquadram nessa categoria; ocorre penetração no trato digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação signi cativa. Exemplo. Cirurgia para retirada de útero.

CONTAMINADAS

Realizadas em tecidos traumatizados recentemente abertos colonizados por ora bacteriana abundante, cuja descontaminação seja difícil ou impossível, com vigência de falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local, presença de in amação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, grande contaminação a partir do tubo digestivo, obstrução biliar ou urinária.

Exemplo. Cirurgias no cólon.

INFECTADAS

São todas as intervenções cirúrgicas feitas em qualquer tecido ou órgão em presença de processo infeccioso (supuração local), tecido necrótico, corpos estranhos e feridas de origem suja.

Exemplo. Cirurgia abdominal em presença de pus e conteúdo de cólon.

URGÊNCIA

EMERGÊNCIA

Quando há uma situação crítica. Acontecem em situações nas quais há risco à vida ou de perda de um membro do paciente caso o procedimento não seja realizado em um curto período de tempo; geralmente exige intervenção médica em menos de 6 h. Exemplo. Cirurgia para conter grandes sangramentos.

URGÊNCIA

Quando há uma situação que não pode ser adiada. São realizadas em situações em que há risco à vida ou de perda de um membro do paciente. Caso o procedimento não seja realizado em um período de tempo compreendido de 6 a 24 h, corre-se o risco até mesmo de morte.

Exemplo. Cirurgia para retirada do apêndice.

ELETIVA

O tratamento cirúrgico proposto é programado e pode aguardar a ocasião mais propícia de acordo com as condições clínicas e a conveniência do paciente.

Exemplo. Cirurgia para redução das mamas.

PORTE

PEQUENO PORTE

Com pequena probabilidade de perda de uido e sangue.

Exemplo. Cirurgias dermatológicas.

MÉDIO PORTE

Com média probabilidade de perda de uido e sangue.

Exemplo. Cirurgias de cabeça e pescoço.

GRANDE PORTE

Com forte probabilidade de perda de uido e sangue.

Exemplos. Cirurgias vasculares.

TEMPO DE DURAÇÃO

PORTE I

Com tempo de duração de até 2 h.

PORTE II

Duração de 2 a 4 h.

PORTE III

Cirurgias com 4 a 6 h de duração.

PORTE IV

Cirurgias com tempo de duração acima de 6 h.

CIRURGIA SEGURA

OBJETIVOS

• Prevenção de infecções de sítio cirúrgico

• Garantia de anestesia segura

• Certeza de ter equipes cirúrgicas seguras

• Aumento dos padrões de qualidade na assistência em cirurgia no mundo todo.

ITENS A SEREM CONSIDERADOS

• Aviso da cirurgia

• Protocolo de tromboembolismo venoso (TEV)

• Consulta pré-operatória

• Consentimento informado

• Plano terapêutico

• Reconciliação medicamentosa

• Antibioticopro laxia

• Protocolo de dor

• Plano de alta.

TERMIMOLOGIAS

RAÍZES ÓRGÃO RAÍZES ÓRGÃO

Adeno Glândula Laparo Parede abdominal

Angio Vasos sanguíneos Nefro Rim

Blefaro Pálpebra Oftalmo Olho

Cisto Bexiga Oófaro Ovário Cole Vias biliares Órquio Testículo

Colo(n) Intestino grosso Ósteo Osso

Colpo Vagina Oto Ouvido

Entero Intestino delgado Pielo Pelve renal

Espleno Baço Procto Reto e ânus

Flebo Veia Rino Nariz

Gastro Estômago Salpingo Tuba uterina

Hepato Fígado Tráqueo Traqueia

Hístero Útero

SUFIXOS AÇÕES SUFIXOS AÇÕES

-ostomia Abertura de um órgão com ou sem dreno -pexia Fixação de um órgão

-stomia Feitura, cirurgicamente, de uma nova boca -scopia Veri cação do interior

-ectomia Remoção de um órgão -litíase Retirada de um

cálculo

-ra a Sutura ou reparo

PROCEDIMENTO AÇÕES PROCEDIMENTO AÇÕES

Enxerto Transplante de órgãos ou tecidos Anastomose Formação de

comunicação entre

órgãos ou vasos

Amputação Operação para eliminar membro ou segmento Artrodese Fixação cirúrgica de

de corpo necrosado articulação para

fundir as superfícies

PROCESSO ANESTÉSICO CIRÚRGICO

PRÉ-OPERATÓRIO

PRÉ-OPERATÓRIO MEDIATO

Tem início com a indicação para a cirurgia até o dia anterior a ela.

São realizados procedimentos diagnósticos e terapêuticos fundamentais para o planejamento do procedimento cirúrgico,

tratamento de condições clínicas desfavoráveis que comprometam a segurança do procedimento e a recuperação no pós-operatório.

PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO

É o período que corresponde às 24 h anteriores à cirurgia.

São realizados procedimentos e marcadas condutas que visam preparar o paciente para ser submetido aos procedimentos

anestésico-cirúrgicos.

PEROPERATÓRIO

TRANSOPERATÓRIO

É o período que tem início no momento em que o paciente chega à sala de operação até a transferência desse paciente para a sala de recuperação anestésica.

INTRAOPERATÓRIO

É o período compreendido entre o início e o término da anestesia.

PÓS-OPERATÓRIO

IMEDIATO

Até 24 h após término do procedimento.

MEDIATO

Após 24 h e até 7 dias depois da cirurgia.

TARDIO

Após 7 dias e o reconhecimento da alta.

TEMPOS CIRÚRGICOS

Ocorrem no transoperatório/intraoperatório.

DIÉRESE

Divisão de tecidos que possibilita o acesso à região a ser operada.

HEMOSTASIA

Ação ou efeito de estancar uma hemorragia ou prevenção da perda de sangue ou uma manobra utilizada a m de impedir a circulação do sangue em determinada região por tempo limitado.

SÍNTESE

São manobras que visam à reaproximação das extremidades dos tecidos seccionados ou ressecados, mantendo a continuidade deles até que ocorra a cicatrização de nitiva.

POSIÇÕES CIRÚRGICAS

DECÚBITO DORSAL

Essa posição é a mais comum. Em geral, é nessa posição que o paciente é anestesiado. Permite acesso às principais cavidades corporais (peritoneal, torácica, pericárdica). Ela também permite acesso à cabeça, ao pescoço e aos membros.

 

DECÚBITO VENTRAL OU PRONA

Essa posição permite as abordagens à coluna cervical, às costas, à área retal e ás áreas dorsais dos membros.

 

DECÚBITO LATERAL OU SIMS

Proporciona acesso à região superior do tórax, aos rins ou à parte superior do ureter.

FOWLER

 

É empregada para alguns procedimentos na orelha e no nariz, bem como em craniotomias que envolvem uma abordagem posterior ou occipital.

 

LITOTOMIA OU POSIÇÃO GINECOLÓGICA

É usada para procedimentos ginecológicos, retais e urológicos, como por exemplo, curetagem e ressecção transuretral.

GENUPEITORAL

É utilizada, principalmente, para as sigmoidoscopias e, ocasionalmente, para os procedimentos de laminectomia lombar.

CANIVETE, KRASKE OU JACKNIFE

É, com frequência, utilizada para a hemorroidectomia e os procedimentos do seio pilonidal.

 

POSIÇÃO MESA DE FRATURA ORTOPÉDICA

É usada na cirurgia de fratura de quadril ou aplicação fechada de pinos femorais.

TRENDELENBURG INVERTIDO OU PROCLIVE

É frequentemente utilizada a m de proporcionar acesso à cabeça e ao pescoço e para facilitar a tração gravitacional sobre as vísceras para longe do diafragma e no sentido dos pés.

 

TRENDELENBURG

Essa posição facilita a visualização dos órgãos pélvicos durantes as cirurgias abertas ou laparoscópicas na parte inferior do abdome ou da pelve. Ela pode ser empregada com o objetivo de melhorar a circulação para o córtex cerebral e os gânglios da base quando a pressão arterial cai subitamente.

PRÉ-OPERATÓRIO

AÇÕES DE ENFERMAGEM

• Identi cação do paciente

• Orientação sobre as rotinas institucionais

• Orientação quanto à dor e às náuseas

• Orientação quanto à deambulação precoce e aos movimentos ativos dos membros inferiores (MMII) • Banho na noite anterior e no dia da cirurgia

• Checagem da existência de exames pré-operatórios, caso não os tenha, encaminhamento do paciente para realizá-los

(laboratoriais e imagem)

• Retirada de adornos, peças íntimas, órteses e próteses dentárias, lentes de contato • Realização de tricotomia 2 h antes da cirurgia, ou no próprio centro cirúrgico, em menor extensão possível e com método

menos agressivo

• Preparo de cólon, se prescrito

• Administração de medicação pré-anestésica prescrita na noite anterior e entre 45 e 60 min antes do início previsto da

anestesia

• Garantia de ambiente silencioso para promover relaxamento • Vestimenta do paciente (camisola amarrada para frente e touca) • Checagem do termo de consentimento livre informado, o qual deve estar assinado pelo paciente ou pelo responsável legal

• Veri cação e registro dos sinais vitais imediatamente antes do encaminhamento para o Centro Cirúrgico • Anexação da prescrição médica e do registro de enfermagem ao prontuário.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES

O pro ssional deve:

• Apresentar-se com a indumentária limpa

• Manter as unhas curtas e limpas

• Lavar as mãos antes e após cada procedimento.

PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS

• Jejum:

○ 6-12 h antes da cirurgia

○ Visa evitar vômitos ou broncoaspiração de resíduos alimentares durante a indução e duração da anestesia

• Esvaziamento da bexiga:

○ Esvaziamento espontâneo: antes do pré-anestésico ○ Cateter vesical de demora: cirurgias em que a bexiga necessite ser mantida vazia, ou naquelas de longa duração

(geralmente é realizado no centro cirúrgico).

PREPARO DO CÓLON

Consiste em um conjunto de medidas alimentares, medicamentosas e mecânicas que objetivam o esvaziamento do cólon e a redução da concentração bacteriana intraluminal colônica antes de procedimentos cirúrgicos eletivos. Exemplos de cirurgias que requerem preparo de cólon: colectomias totais ou segmentares, sigmoidectomia ou sigmoidostomia, ressecção anterior de reto, decolostomia/reconstrução de trânsito intestinal, esofagectomias.

DIETA

Prescrita pelo pro ssional nutricionista. São oferecidas ao paciente dietas líquidas e sem resíduos.

ADMINISTRAÇÃO POR VIA ORAL (VO) DE LAXATIVOS

TIPOS

Anterógrado

• Óleo mineral: lubri ca as fezes não permitindo a absorção excessiva de água ao longo do trânsito intestinal • Bisacodil (Dulcolax®): possui efeito hidragogo e antirreabsortivo, que estimulam o peristaltismo do intestino, realizando

acúmulo de água e eletrólitos no lúmen colônico com consequente estimulação da evacuação, amolecimento das fezes e redução do tempo intestinal. Pico de ação de 6 a 12 h

• Solução de manitol a 10%: o manitol é uma solução hipertônica (açúcar), e sua ação ocorre em função de uma diarreia

osmótica. Desvantagens: sabor muito doce, produção de gás (provavelmente metano) pela ação da E. coli sobre o açúcar com risco de explosão com o contato com o bisturi, risco de perfuração acidental do cólon pela distensão das alças, deve ser usada com cautela em diabéticos descompensados

• Polietilenoglicol (PEG): é um poliálcool relativamente inerte no que se refere à sua absorção e degradação por bactérias

intestinais. Desvantagens: náuseas e vômitos, distensão abdominal, baixa tolerância que resultam do grande volume necessário para a adequada limpeza intestinal (2 a 4 l). Contraindicado em pacientes com redução da motilidade gastrintestinal e rebaixamento do nível de consciência

• Solução oral de fosfato de sódio: é uma solução hipertônica, cujo efeito catártico resulta, à semelhança da solução de

manitol, de suas propriedades osmóticas. A vantagem dessa solução é poder ser utilizada em pouca quantidade.

Contraindicada em portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS), insu ciência cardíaca congestiva, insu ciência renal crônica e cirrose hepática com ascite, em virtude da grande quantidade de sódio.

Retrógrado

Consiste na administração por via retal (VR) ou via estoma intestinal de enemas • Clister glicerinado: solução de glicerol bidestilado 120 mg/100 mℓ • Clister à base de fosfato de sódio monobásico, fosfato de sódio dibásico: Fleet® enema ou Phosphoenema®.

CONTRAINDICAÇÕES

• Obstrução intestinal completa

• Perfuração livre

• Síndrome de Olgivie (distensão maciça do cólon sem causa mecânica) • Neutropenia e plaquetopenia

• Patologias in amatórias intestinais.

COMPLICAÇÕES

• Desidratação

• Distúrbios hidreletrolíticos (hipopotassemia mais frequentemente) • Descompensação cardiopulmonar resultante de hipervolemia • Lacerações retais (relacionadas com o uso de sonda retal) • Náuseas e vômitos

• Distensão abdominal

• Colite.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO

Tem início a partir da saída do paciente da sala de operação e perdura até sua total recuperação.

Os cuidados de enfermagem no pós-operatório são direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático,

prevenindo complicações.

• Pós-operatório imediato (POI): até as 24 h posteriores à cirurgia • Pós-operatório mediato: após as 24 h e até 7 dias depois • Pós-operatório tardio: após 7 dias do recebimento da alta.

O POI é um momento crítico para o paciente. É importante a observação cuidadosa e criteriosa para manter as funções

vitais dentro dos parâmetros da normalidade até o término dos efeitos da anestesia.

TRANSPORTE E RECEPÇÃO DO PACIENTE

• Comunicação entre a unidade de centro cirúrgico e a de internação • Transferência para o leito da unidade de internação • Checagem

• Avaliação do paciente

• Evolução e registro de enfermagem.

AVALIAR

ACESSO VENOSO

Observar e registrar localização do acesso venoso (especi car se é periférico ou central), permeabilidade do acesso venoso, sinais de ebite (in ltração local, calor, hiperemia, dor local, secreção).

POSICIONAMENTO NO LEITO

O paciente deve ser avaliado quanto ao posicionamento que melhor favorecer a ventilação e a m de prevenir broncoaspiração em caso de vômitos; as posições variam em função da natureza da cirurgia, objetivando o conforto e a redução da dor; atentar para o não tracionamento de drenos, cateteres e acessos vasculares; manter as grades dos leitos elevadas para prevenir quedas.

DOR

A resposta à dor é um processo altamente subjetivo e individual. Pode ser mensurada através de escalas, a mais comum é a escala visual analógica (EVA) que é uma escala numérica com escore de 0 a 10, a qual avalia a intensidade da dor. Deve-se indagar e registrar sobre a localização, intensidade e qualidade da dor. O controle desse sintoma é fundamental para que o paciente seja mobilizado no leito, possa tossir, realizar respiração profunda e, posteriormente, deambular. Considera-se que há controle adequado da dor quando a resposta verbal aponta para um escore menor que 5.

MEDIDAS DE SEGURANÇA E CONFORTO

Visam evitar a retirada inadvertida de cateteres, sondas e drenos.

Iatrogenias secundárias à imobilidade, desconforto em virtude das posições viciosas, queda do paciente. Manutenção das grades de proteção dos leitos elevadas, sistema de campainha ao alcance do paciente, apoio e

acolchoamento das áreas de pressão, mudança de decúbito, caso esteja liberada a mobilização pelo cirurgião.

Observação de extensores e conexões dos drenos, sondas, tubo orotraqueal e cateteres antes da mobilização do paciente;

são necessários o clampeamento de drenos, cateteres e sondas antes de mobilizar o paciente e a abertura deles imediatamente após o posicionamento adequado no leito.

DRENOS

Ver Capítulo Cateteres, Drenos e Sondas.

FERIDA OPERATÓRIA

Ver Capítulo Lesões Cutâneas, Curativos e Coberturas.

AVALIAÇÃO DOS SISTEMAS

RESPIRATÓRIO

Observar sinais de desconforto respiratório, aumento na frequência respiratória, dispneia, hipoventilação pulmonar, cianose, agitação, alteração de nível de consciência.

CARDIOVASCULAR

Avaliar hipotensão postural, taquicardia, taquipneia, diminuição do débito urinário, pele fria e pegajosa e diminuição do nível de consciência.

NEUROLÓGICO

Avaliar e registrar nível de consciência mediante alguns estímulos (perguntas, estímulo tátil), resposta à estimulação verbal e/ou à dor, tamanho das pupilas e sua reação à luz, padrão de motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face, efeitos remanescentes da anestesia.

GASTRINTESTINAL

Nas primeiras 24 a 36 h do pós-operatório, é frequente a ocorrência de náuseas e vômitos pelo efeito dos anestésicos no peristaltismo. Avaliar e registrar permeabilidade e características do e uente do cateter nasogástrico, as características do abdome do paciente por meio de inspeção, percussão, palpação e ausculta abdominal, retorno da peristalse antes de reiniciar dietas, checar se a infusão de dietas por cateter nasoentérico está liberada após con rmação radiológica pelo médico, eliminação de atos e fezes (características da evacuação e frequência de acordo com a escala de Bristol).

RENAL

Avaliar e registrar débito urinário (volume e coloração), permeabilidade do cateter vesical de demora, presença de globo vesical em pacientes que retornarem do centro cirúrgico sem o cateter vesical de demora.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO, POR ESPECIALIDADE CIRÚRGICA

NEUROLÓGICA

• Manutenção da cabeceira a 30°

• Garantia de que o paciente não fará movimento de rotação • Prevenção de não exão da cabeça (a dobra das veias jugulares contribui para o aumento da pressão intracraniana)

• Garantia de que não haverá exões de joelho (aumentam a pressão intracraniana) • Realização de aspiração de secreções traqueobrônquicas de modo e caz e breve para evitar hipoxia • Controle da pressão arterial, pois a vasodilatação e o aumento do volume sanguíneo cerebral podem elevar a pressão

intracraniana

• Observação do nível de consciência, das pupilas (simetria, tamanho e reação à luz) • Observação de frequência e ritmos respiratórios e cardíacos • Realização do balanço hídrico rigoroso

• Controle de débito urinário (detecção de diabetes insípido) • Atenção para possível depressão respiratória

• Manutenção da cabeceira elevada durante a infusão da dieta por cateter nasoenteral • Realização de curativos diários e observação de sinais de infecção • Realização de mudança de decúbito em bloco e quando liberada pelo cirurgião • Manutenção da cama com grades elevadas e com coxins para evitar traumas • Avaliação da integridade cutânea e manutenção da pele hidratada • Observação de extravasamento de liquor através do nariz, pavilhão auricular e incisão cirúrgica e do cateter de drenagem

ventricular externa

• Avaliação dos re exos de tosse, êmese e deglutição • Medição da drenagem liquórica observando aspecto e coloração.

TORÁCICA

• Observação do padrão respiratório

• Avaliação e registro de frequência respiratória, uso de musculatura acessória • Manutenção de permeabilidade de vias respiratórias e hiperextensão do pescoço • Incentivo de tosse e respiração profunda

• Manutenção de decúbito elevado (45°) para garantir a máxima expansão pulmonar • Observação da coloração da pele (cianose pode indicar troca gasosa ine caz) • Avaliação do nível de consciência

• Avaliação do local da cirurgia e da condição do curativo • Suporte de O2 quando indicado

• Observação do aspecto de secreções traqueobrônquicas (podem indicar presença de infecção ou modi cação do estado

pulmonar)

• No pós-operatório imediato o re exo de tosse é diminuído e a ventilação pulmonar reduzida, com consequente aumento

de secreção traqueal

• Aspiração das vias respiratórias sempre que necessário • Observação da presença de sangramentos em ferida operatória, drenos e cateteres • Avaliação do sistema de drenagem torácica (se está aberto e o nível do selo d’água – 500 mℓ) • Realização de curativo diário

• Garantia da permeabilidade do dreno torácico

• Observação da oscilação da secreção

• Observação da presença de fuga aérea

• Ordenha do circuito sempre que necessário, pois coágulos e brinas podem provocar pneumotórax hipertensivo,

deslocamento do mediastino e dor

• Prevenção de pinçamento do dreno para evitar pneumotórax hipertensivo • Permanência do frasco de drenagem sempre abaixo do nível de inserção do dreno de tórax • Fixação do dreno de tórax ao corpo para evitar a tração e saída acidental do mesmo • Observação de vazamentos no sistema de drenagem.

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO E REPARADORA

• Avaliação e registro de alterações no nível de consciência • Prevenção de exão da cabeça

• Permanência da cabeceira do leito elevada e imobilizada para movimentos laterais (exceto para ressecção de lesão

craniofacial e reconstrução com músculo reto abdominal, em que a cabeceira deve ser mantida a zero grau)

• Orientação e incentivo da higiene oral rigorosa com solução preconizada pelo serviço • Após segundo dia de cirurgia, realização da troca da cânula traqueal Portex® por metálica • Aspiração da traqueostomia sempre que necessário • Higienização da subcânula com solução siológica no mínimo 2 vezes/dia • Observação e registro da saída de liquor pelas fossas nasais (rinorreia) • Medição e registro de e uentes dos drenos 2 vezes/dia e sempre que o volume de secreção alcançar a capacidade máxima

dos drenos

• Observação e registro do aspecto da secreção drenada • Observação de áreas receptoras e doadoras dos enxertos quanto a coloração, temperatura e presença de secreções.

CIRURGIA ABDOMINAL E ANORRETAL

• Registro da presença dos drenos (localização, permeabilidade, tipo e aspecto da drenagem) • Cuidados com estoma intestinal

• Avaliação de curativos cirúrgicos quanto à presença de saturação, e realização da troca caso necessário • Cuidados com os cateteres nasogástrico e nasoentérico a m de prevenir a retenção de secreções gástricas • Não reposicionamento de cateteres nasogásticos ou nasoentéricos em cirurgias de cavidade nasal, oral, esofágica e

gástricas pelo risco de rompimento de anastomoses

• Observação e registro da ocorrência de distensão abdominal, obstrução intestinal, hemorragias e deiscência da linha de

sutura

• Observação e registro de complicações cirúrgicas gerais, tais como: choque, complicações pulmonares, trombose,

evisceração, íleo paralítico e infecção

• Início de dietas somente após retorno da peristalse • Estímulo de deambulação precoce.

UROLÓGICA

• Balanço hídrico rigoroso

• O monitoramento contínuo do débito urinário a cada hora, durante as primeiras 24 h, é essencial para proteção e

preservação da função renal residual dos rins

• Atenção quanto à coloração/ao aspecto da urina

• Garantia da irrigação vesical contínua a m de evitar obstrução do cateter vesical de demora por coágulos • Avaliação frequente da permeabilidade do cateter

• Troca do curativo sempre que saturado para prevenção de dermatites irritativas pelo contato da urina com a pele • Estímulo da ingestão de líquidos

• Veri cação de pH urinário.

FERIDA OPERATÓRIA

É uma lesão tecidual intencional. Refere-se à solução de continuidade produzida pelo cirurgião em decorrência do ato operatório. São consideradas limpas e conduzidas para cicatrização por primeira intenção.

PERDA TECIDUAL

• Espessura super cial: limitada à superfície epidérmica • Espessura parcial: restrita à epiderme e a parte da derme • Espessura total: destruição da epiderme, derme e do subcutâneo, podendo atingir músculos, tendões e ossos.

CICATRIZAÇÃO

É uma cascata de eventos celulares e moleculares para repavimentação e reconstituição do tecido.

É um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e siológicos, cujo evento desencadeante é a perda tecidual.

 

INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA

FATORES ASSOCIADOS

• Ambiente da clínica cirúrgica:

○ Hospitalização pré-operatória prolongada

○ Alta rotatividade dos leitos

○ Falhas na assepsia

○ Falha na esterilização dos materiais

• Cirurgia:

○ Tipo

○ Extensão

○ Duração

○ Falha técnica

• Paciente:

○ Infecção

○ Desidratação

○ Hipoxia tecidual

○ Nutrição inadequada

○ Localização da ferida

○ Hemorragia

○ Idade

○ Corpo estranho

○ Medicamento

○ Edema e linfedema

○ Hiperatividade.

AVALIAÇÃO DA FERIDA

Sistema CALEDE

• Características • Apresentação clínica

• Localização

• Exsudato

• Dimensão

• Estadiamento

SINAIS DE INFECÇÃO

• Locais: hiperemia, dor local, edema, calor e secreção purulenta ou pio-hemática • Sistêmicos: hiperemia, dor local, edema, calor e secreção purulenta ou pio-hemática.

CONSEQUÊNCIAS DA INFECÇÃO

Prolonga a fase in amatória, interrupção dos mecanismos normais de coagulação, angiogênese ine caz para a formação de tecido de granulação.

DEISCÊNCIA DE SUTURA

Abertura total ou parcial da incisão cirúrgica provocada por infecção, pelo rompimento da sutura, pela distensão abdominal, ascite e pelo estado nutricional precário do paciente.

CUIDADOS COM A FERIDA OPERATÓRIA

CURATIVOS

• Os curativos devem ser prescritos pelo enfermeiro

• A troca do curativo pode ou não ser atribuição da equipe de técnicos de enfermagem, e o tempo de permanência dos

curativos fechados depende da rotina da instituição

• Realização de lavagem ou irrigação do local com solução siológica • Garantia de que todos os curativos com saída de secreções (purulenta, sanguinolenta) sejam do tipo fechado • Nos casos de sangramento, indicação do curativo compressivo • Troca sempre que houver saturação.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM DRENOS

Drenos são materiais colocados no interior de uma ferida ou cavidade para permitir a saída de uidos ou ar que estão ou podem estar presentes, evitando o acúmulo de líquidos em espaços potenciais e removendo coleções diversas. Promovem a retirada de secreções, como seromas, hematomas, secreções do trato digestivo, linfa, pus e material necrótico de regiões onde não são possíveis a exposição e as limpezas repetidas. Exemplos de drenos: dreno torácico em selo d’água (sistema de drenagem fechado), dreno Portovac (Hemovac® ou sanfona), dreno laminar (Penrose – sistema de drenagem aberta), dreno com reservatório de Jackson-Pratt (JP) ou dreno de Blake.

São classi cados de acordo com o material, a forma de ação, estrutura e o tipo de uso.

MATERIAL

BORRACHA

Os drenos de borracha são: tubulares (drenagem por gravitação), rígidos (drenagem por gravitação), laminares ou de látex (drenagem por capilaridade).

Vantagens: são macios e maleáveis, menor chance de lesão de estruturas intra-abdominais, como vasos e alças em razão da

erosão de contato.

Desvantagem: por terem uma superfície mais irregular, são mais sujeitos a colonização bacteriana e infecção peridreno.

POLIETILENO

São confeccionados de material plástico pouco irritante, às vezes radiopaco. São rígidos e, em geral, apresentam várias fenestrações, permitindo a saída de líquidos por gravitação ou sucção.

SILICONE

Tubos de material praticamente inerte, radiopaco, menos rígido do que o polietileno e menos sujeito à contaminação bacteriana do que o látex.

FORMA DE AÇÃO

CAPILARIDADE

Propriedade dos uidos de subir ou descer em tubos muito nos, resultado da capacidade de o líquido molhar ou não a superfície do tubo (adesão e coesão).

GRAVITAÇÃO

São utilizados cateteres de grosso calibre, colocados dentro da cavidade e conectados a bolsas coletoras ou borrachas de látex.

SUCÇÃO

Dreno de polietileno, com múltiplas fenestrações, conectado, em sua extremidade externa, a um reservatório contendo um orifício para saída de ar. Ao se retirar o ar desse reservatório, cria-se o vácuo, fazendo-se a aspiração ativa do conteúdo dentro da ferida até que a presença do líquido no reservatório iguale as pressões (interna e externa). Ao se esvaziar o líquido coletado dentro do reservatório, realiza-se nova retirada do ar e há retorno da pressão negativa.

Portovac É um sistema de drenagem fechado que utiliza uma leve sucção (vácuo), apresentando um aspecto de sanfona. Consiste em manter a pressão dentro para facilitar a drenagem. É usado em cirurgias em que se espera sangramento no pós-operatório, ou seja, secreção sanguinolenta.

Pode ser usado em cirurgias ortopédicas, neurológicas e oncológicas.

• Cuidados com o Portovac:

○ Prazo de permanência: aproximadamente 48 h ○ Ausência de tração

○ Veri cação de drenagem (presença de coágulos) ○ Manipulação asséptica.

Dreno Jackson-Pratt (JP)

Funciona com pressão negativa e diferencia-se do anterior por possuir a forma de uma pera. Indicação: cirurgias abdominais.

Principal cuidado: manter vácuo (então culmina por alterar o volume drenado, podendo acumulá-lo, o que provocaria dor,

desconforto, alteração de sinais vitais e outras).

ESTRUTURA

LAMINARES

O mais conhecido é o dreno de Penrose, apresentado em três diferentes larguras: 1, 2 e 3. O primeiro geralmente é utilizado na drenagem de pequenas lojas, e o último, quando existe previsão de extravasamento de grandes quantidades de secreção.

Dreno de Penrose

Dispositivo de látex, constituído por duas lâminas nas e exíveis unidas entre si, que funciona por capilaridade, permitindo o escoamento de líquidos entre suas superfícies. O orifício de saída do dreno deve ser ocluído com gaze estéril e, dependendo da quantidade drenada e do local de sua inserção, é necessário utilizar uma bolsa coletora. Essa bolsa tem de ser esvaziada com frequência, e o volume anotado rigorosamente para que as perdas sejam repostas adequadamente. Na realização de limpeza desse dreno, deve-se observar a presença de dobras que di cultam a drenagem.

Tubulares

É a forma da maioria dos drenos e cateteres, drenando por gravitação e podendo ser de vários materiais, como polietileno, silicone ou látex. Às vezes, combinam-se as vantagens dos drenos tubulares e laminares, pela inserção de um dreno tubular dentro da luz de um dreno laminar.

Dreno de tórax Os drenos atualmente utilizados são tubulares, multiperfurados, siliconizados e semirrígidos. Seu calibre varia de 6 a 26 Fr (2 a 6 mm no diâmetro interno), para uso pediátrico, e de 20 a 40 Fr (5 a 11 mm) para adultos. Os sistemas de drenagem torácica são compostos pelo dreno propriamente dito, por um conector, uma extensão intermediária e um frasco coletor, o qual funciona como válvula unidirecional. Uma vez introduzido na cavidade pleural, o dreno é conectado ao restante do sistema, que ca submetido às mesmas variações de pressão que ocorrem na caixa torácica.

É indicado quando houver a presença de coleção aérea ou líquida no interior da cavidade pleural que não seja tratada por

toracocentese ou observação clínica, isto é, quando a etiologia do problema persistir, mantendo ou determinando aumento do volume da coleção apesar do tratamento clínico. As principais indicações são: trauma torácico, pneumotórax, hemotórax ou hemopneumotórax espontâneos ou iatrogênicos, derrame pleural neoplásico sintomático ou recidivante, empiema pleural, quilotórax, após procedimento cirúrgico com abertura da pleura.

A válvula unidirecional permite somente a saída de conteúdo da cavidade para o frasco coletor quando a pressão

intrapleural aumenta.

O frasco coletor, de plástico ou vidro, é graduado a m de permitir o controle do aspecto e do volume drenado. O tubo longo projeta-se no interior do frasco, mergulhando 2 cm dentro de uma coluna líquida, o selo d’água (funciona

como válvula, impedindo o re uxo do conteúdo do frasco ao interior da cavidade).

Dreno de vias biliares

Os tubos (drenos) de Kher podem ser de material plástico ou de borracha. São colocados nas vias biliares extra-hepáticas para drenagem externa, descompressão e, às vezes, como prótese modeladora após uma anastomose biliar.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM OSTOMIAS INTESTINAIS

CONCEITOS BÁSICOS

ESTOMA

Boca ou abertura.

ESTOMIA

Derivação cirúrgica de uma víscera (geralmente intestino ou vias urinárias) para a pele em um ponto diferente do orifício natural de excreção.

COLOSTOMIA

Exteriorização do cólon através da parede abdominal, xando-a à pele, com o objetivo de criar uma saída arti cial para o conteúdo fecal. Pode ser temporária ou de nitiva.

Temporária. Normalmente em razão de obstrução/traumas de cólon e reto. De nitiva. Neoplasia retossigmóidea ou do ânus em que haja exérese total do reto.

A consistência e a quantidade do e uente variam com a localização da colostomia. As colostomias localizadas no cólon

ascendente apresentam fezes de consistência semilíquida e com e uente constante. As localizadas no cólon transverso são semilíquidas e com saída frequente de fezes, já as localizadas no cólon descendente têm consistência sólida e uma frequência de 2 vezes/dia.

ILEOSTOMIA

Derivação cirúrgica do intestino delgado para a parede abdominal xando-o à pele. Normalmente utilizada em patologias in amatórias degenerativas dos intestinos delgado e grosso.

As fezes apresentam consistência líquida, com e uente constante e alta corrosividade à pele periestoma.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

• Avaliação e observação das condições do estoma em relação à coloração e à protrusão do estoma com vistas à detecção de

complicações, como isquemia, necrose ou retração, que podem indicar uma cirurgia de urgência

• Controle quanti-qualitativo do e uente intestinal (sangramentos e alteração hidreletrolítica) • Avaliação de funcionamento do estoma ( atos/fezes) • Avaliação de aderência do equipamento coletor para evitar vazamento e in ltração na ferida cirúrgica.

PÓS-OPERATÓRIO MEDIATO

• Estímulo da participação da família nos cuidados com a estomia • Estímulo do autocuidado do estomizado (higiene do estoma, características dele e da pele periestoma, cuidados com

sistema coletor)

• Assistência interdisciplinar (enfermeiro, nutricionista, médico, psicólogo) • Encaminhamento do paciente aos serviços de assistência especializada.

ALTA HOSPITALAR

• Realização de orientações para cuidados com pele, estoma, dispositivos ao paciente e cuidador • Fornecimento de dispositivos

• Fornecimento de um manual de orientações

• Encaminhamento aos serviços especializados de assistência acompanhado de um relatório.

COM O EQUIPAMENTO COLETOR

• Durante a remoção, NÃO utilizar álcool, éter ou benzina para remover resíduos do dispositivo. Utilizar água morna e sabão

neutro

• A troca deve ser feita somente quando houver extravasamento de conteúdo fecal ou saturação da barreira protetora.

Esvaziá-lo com frequência

• A abertura da bolsa deve ser compatível com formato e tamanho do estoma, não ultrapassando 3 mm.

COMPLICAÇÕES

HEMORRAGIA

• Pós-operatório imediato

• Hemostasia inadequada

• Uso de anticoagulantes

• Conduta: depende do volume do sangramento

○ Pequena monta: observar evolução, controle do hematócrito e aplicação de compressa de gelo ○ Grande monta: revisão cirúrgica.

EDEMA

• Do pós-operatório imediato até 20o dia pós-operatório (DPO) pode estar relacionado com a resposta ao trauma cirúrgico • A conduta é expectante

• Observar funcionamento do estoma

• Toque digital para dilatar boca (pelo médico ou pelo enfermeiro estomaterapeuta).

NECROSE/ISQUEMIA

Perda da viabilidade do tecido por causa da falta de suprimento sanguíneo adequado. A cor normal é vermelho-vivo ou rosa-escuro, de aspecto brilhante e úmido. Pardacento ou violáceo evolui para necrose • Causas:

○ Suturas apertadas, próximas umas das outras

○ Tensão excessiva no mesentério

○ Hipovolemia sistêmica.

RETRAÇÃO OU DESABAMENTO DA ALÇA INTESTINAL

Invaginação do estoma abaixo do nível da pele

• Causas:

○ Má xação da alça ou segmento intestinal exteriorizado curto ○ Remoção precoce do bastão/da haste nas colostomias em alça.

É mais frequente nas colostomias em cólon transverso ou sigmoidostomias terminais. Frequente em idosos e obesos

(musculatura retoabdominal ácida).

ESTENOSE

Estreitamento do lúmen e redução do diâmetro do estoma.

• Manifestações:

○ Fezes a ladas

○ Di culdade de eliminar fezes

○ Episódios de diarreia, saída explosiva de fezes ○ Cólica abdominal

○ Náuseas

○ Vômito

○ Formação excessiva de gases sem relação com alimentos

• Causas:

○ Fixação inadequada

○ Ganho de peso excessivo

○ Correção cirúrgica

○ Dilatação digital.

DESCOLAMENTO MUCOCUTÂNEO

Deiscência parcial ou total da linha de sutura que une o estoma à pele da parede abdominal. • Causas:

○ Desnutrição

○ Corticoterapia

○ Tensão excessiva da linha de sutura. Normalmente precedido de edema

• Correção:

○ Cirúrgica, quando há risco de retração

○ Curativa local, quando não há risco.

HÉRNIA

Abaulamento ao redor ou do lado do estoma e pode ocorrer em consequência de fragilidade da musculatura do abdome.

Defeito na parede, decorrente de cirurgias anteriores, obesidade.

• Correção:

○ Cirúrgica

○ Conservadora com uso de cinta abdominal e de cinto para auxiliar na xação da bolsa.

PROLAPSO

É a protrusão excessiva da alça intestinal através da pele abdominal

• Principais causas:

○ Abertura excessiva na incisão cirúrgica para a confecção do estoma ○ Fixação inadequada do intestino na fáscia

○ Pressão abdominal elevada (choro ou tosse)

○ Fragilidade da musculatura fascial

• Correção:

○ Compressa fria, na presença de isquemia e dor abdominal pode ser sinal de alça intestinal encarcerada, sendo

indicada uma revisão cirúrgica de emergência.

DERMATITES

Perda da integridade da pele periostoma, sendo mais frequente na ileostomia e na colostomia direita.

Irritativa

Decorre do contato constante do uido intestinal ou urinário com a pele em torno do estoma, irritando-a.

Alérgica Pode originar-se de reações alérgicas de contato da pele com produtos na superfície de aderência das bolsas coletoras.

Infecção

Esse tipo de dermatite é secundário, as dermatites mais comuns são as foliculites e a candidíase.

Trauma mecânico

Esse fator gerador está relacionado com o cuidado do estoma prestado pelo indivíduo, pro ssional ou cuidador. Consiste na remoção abrupta da bolsa coletora, na limpeza exagerada da pele periestoma e na troca frequente da bolsa coletora, gerando danos na pele periestoma.

• Causas:

○ Higiene precária

○ Má localização do estoma

○ Dispositivos inadequados.

• Correção:

○ Cuidados locais

○ Retirada cuidadosa do equipamento

○ Lavagem com solução salina

○ Secagem com leves toques

○ Solicitação de avaliação de pro ssional especializado ○ Aplicação de pasta e/ou pó à base de carboximetilcelulose ○ Antifúngico e corticoide tópicos, antibioticoterapia sistêmica ○ Aplicação correta do dispositivo eleito.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO | MANEJO DAS COMPLICAÇÓES

SISTEMA RESPIRATÓRIO

COMPLICAÇÕES FREQUENTES

Atelectasia, pneumonia e embolia pulmonar decorrentes da limitação na expansão pulmonar, do acúmulo de secreção traqueobrônquica e da di culdade do paciente em expectorá-la.

São causadas por doença respiratória prévia, efeitos depressivos dos anestésicos, broncoaspiração, imobilidade pós-

operatória prolongada, tubo endotraqueal, oxigênio e aumento da secreção na árvore brônquica.

Pneumonia

É a alteração do parênquima pulmonar (alvéolos) em decorrência de infecção (normalmente bacteriana) por estase pulmonar. Manifestações clínicas. Febre, tosse produtiva (secreção purulenta), dispneia, dor torácica não relacionada com as alterações do músculo cardíaco.

Medidas preventivas. Estímula a tosse e expectoração, mobilização no leito,

Estímulo à ingestão de líquidos quando permitido, deambulação precoce.

Manifestação clínica: febre, tosse produtiva (secreção purulenta), dispneia, dor torácica não relacionada com as alterações

do músculo cardíaco.

Embolia pulmonar

É o deslocamento de um êmbolo de gordura, de ar ou de coágulo sanguíneo pela corrente sanguínea até o ramo de uma artéria ou veia pulmonar culminando na obstrução parcial ou total desse vaso.

Medidas preventivas

Uso de heparina de baixo peso (prescrição médica), mobilização ativa ou passiva, deambulação precoce. Manifestações clínicas

Dor aguda no peito, dispneia, diaforese, ansiedade, agitação, desorientação, alterações de nível de consciência.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Observar sinais de desconforto respiratório, aumento na frequência respiratória, dispneia, hipoventilação pulmonar, cianose, agitação, alteração de nível de consciência. Promover mudança de decúbito e estimular mobilização e deambulação precoces, estimular a tosse, apoiando a área da incisão cirúrgica, promover alívio para o desconforto e a dor do paciente; ao administrar oxigênio, manter o umidi cador com nível de água adequado, veri car a consistência e o aspecto das secreções, aspirar vias respiratórias, se necessário.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

COMPLICAÇÕES FREQUENTES

Arritmias cardíacas, hipertensão, hipotensão, infarto agudo do miocárdio e hipoperfusão periférica, perda excessiva de sangue e trombose venosa profunda.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Monitoramento do paciente em relação aos sinais de choque e hemorragia: sinais vitais, veri cação de coloração da pele e de mucosas, checagem do tempo de enchimento capilar (perfusão), mobilização no leito e deambulação precoce.

SISTEMA URINÁRIO

COMPLICAÇÕES FREQUENTES

Infecção urinária, retenção urinária (bexigoma ou globo vesical).

Manifestações clínicas

Febre, disúria e alterações nas características físicas da urina.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Realização de higiene íntima rigorosa, utilização de técnica asséptica durante o posicionamento do cateter vesical, manutenção do sistema coletor fechado, em caso de cateterismo vesical de demora, retenção urinária: controle da dor, utilização de medidas não invasivas, garantia de privacidade, em caso de pacientes com cateterismo vesical de demora, é necessária a avaliação de permeabilidade deles.

SISTEMA GASTRINTESTINAL

COMPLICAÇÕES FREQUENTES

Náusea e vômito

Decorrem da ação das medicações anestésicas que promovem diminuição do peristaltismo, distensão abdominal e acúmulo de líquido no estômago.

Ações de enfermagem. Manutenção da cabeceira elevada, no caso de pacientes sem cateter nasogástrico, é necessária a lateralização da cabeça ou sua manutenção em decúbito lateral caso esteja liberado, pacientes com cateter nasogástrico têm de ser mantidos em sifonagem, administração de antieméticos.

Constipação intestinal

Decorrente da diminuição do peristaltismo provocada pelo efeito colateral do anestésico, imobilidade prolongada no leito, quadro in amatório, exposição e manipulação das alças intestinais durante a cirurgia, medo de sentir dor ao forçar musculatura abdominal e pélvica durante a evacuação, além de questões psicológicas.

Ações de enfermagem

Mobilização no leito e deambulação precoce, estímulo à ingestão de líquidos quando liberada pelo cirurgião, promoção da privacidade para eliminação de atos e fezes, registro dos dados e comunicação com a equipe multipro ssional em relação a quantos dias o paciente está sem evacuar, adequação da dieta pelo nutricionista ou prescrição médica de laxativos.

Sede Provocada por perdas sanguíneas e de líquidos pela cavidade exposta durante a cirurgia, sudorese e febre; pode sinalizar desidratação.

Ações de enfermagem

Observação e registro de sinais de desidratação (queda da pressão arterial, diminuição do turgor da pele, redução do débito urinário), cuidado com a hidratação venosa, estímulo de ingestão de líquidos para os que estiverem com liberação médica, umidi cação dos lábios e da cavidade oral, manutenção de adequada higiene oral.

Soluço

Os soluços são espasmos intermitentes do diafragma, provocados pela irritação do nervo frênico ao ser manipulado na cirurgia ou por excesso de líquidos, distensão abdominal e hipotermia.

Ações de enfermagem

Drenagem do conteúdo gástrico (cateter nasogástrico em sifonagem), deambulação, aquecimento do paciente hipotérmico, orientação do paciente para inspirar e expirar em um saco de papel (o dióxido de carbono reduz a irritação do nervo frênico), administração de medicamentos procinéticos e antieméticos, ou até mesmo de neurolépticos, como clorpromazina (Amplictil®) em casos de soluços, que não cedam às medidas anteriores, conforme prescrição médica.

SISTEMA VASCULAR

COMPLICAÇÕES FREQUENTES

Hemorragia

• Primária: relacionada com o processo cirúrgico

• Intermediária: ocorre nas primeiras 12 h de pós-operatório • Secundária: até 24 h após a cirurgia

• Interna: o sangramento acontece na cavidade e não há exteriorização do sangramento • Externa: o sangramento é visível e pode ser observado pela ferida operatória ou através de drenos e cateteres • Manifestações clínicas: taquicardia, taquipneia, acrocianose, hipotensão e choque.

Ações de enfermagem

Comunicação imediata ao enfermeiro e à equipe médica, controle da pressão arterial e frequência cardíaca, providência do acesso venoso calibroso, monitoramento do débito urinário, registro do débito dos drenos e cateteres, realização do curativo compressivo, caso haja sangramento pela ferida operatória.

Choque É o estado de inadequação circulatória grave (condições orgânicas e siológicas que impossibilitam a manutenção do débito cardíaco capaz de atender às necessidades metabólicas do organismo).

• Choque hipovolêmico: relacionado com a grande hemorragia • Choque séptico: relacionado com a infecção

• Choque cardiogênico: relacionado com a insu ciência cardíaca • Choque neurogênico: relacionado com as alterações neurológicas.

Manifestações clínicas

Importante hipotensão arterial, hipoperfusão tecidual, hipoxia, oligúria, taquicardia e bradicardia, pulso liforme, alterações do nível de consciência.

Ações de enfermagem

Manutenção do paciente em decúbito dorsal ao nível da cabeça com elevação de membros inferiores, manutenção da permeabilidade das vias respiratórias, realização do balanço hídrico rigoroso, monitoramento dos sinais vitais, manutenção do aquecimento do paciente.

BIBLIOGRAFIA

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