Balanço Hídrico

INTRODUÇÃO

Além da avaliação das condições respiratórias, na terapia intensiva é absolutamente necessário acompanhar o equilíbrio hídrico do paciente, avaliando o ganho e perda de líquido no corpo em um determinado intervalo de tempo, para que se possa avaliar continuamente a necessidade de oferta de soro, a função renal, a capacidade de eliminação através de drenos e sondas, dentre outros. Por isso, além da evolução habitual realizada, a realização do balanço hídrico é quase mandatória no estabelecimento de cuidados ao paciente crítico.

LÍQUIDOS CORPORAIS

LÍQUIDO INTRACELULAR (LIC)

Representa dois terços da água corporal.

LÍQUIDO EXTRACELULAR

ESPAÇO INTRAVASCULAR

Corresponde ao sangue e a seus componentes, cerca de 6 ℓ.

ESPAÇO INTERSTICIAL

Corresponde aos líquidos entre as células, os tecidos, órgãos, a linfa e os vasos sanguíneos.

ESPAÇO TRANSCELULAR

Corresponde ao líquido que não se encontra nas células, mas está separado do plasma e do líquido intensticial por barreiras celulares como, por exemplo, cefalorraquidiano, sinovial, pericárdico, intraocular e pleural, assim como, ao suor e às secreções digestivas. Também denominado 3º espaço.

FUNÇÃO

Os líquidos corporais possuem essencial importância à manutenção da vida, sendo responsáveis pelo transporte de proteínas, eletrólitos, gases, escórias metabólicas e, desse modo, mantêm as funções metabólicas. Qualquer desequilíbrio existente interfere no metabolismo e na homeostase corporais.

REGULAÇÃO

Através de osmose, osmolalidade, difusão, ltração e através das bombas de sódio e potássio. O corpo utiliza as funções renais, a transpiração da pele, a eliminação de vapor de água dos pulmões e as perdas gastrintestinais como mecanismos de ganho e perda de líquidos. MECANISMO HOMEOSTÁTICO

Geridos pelos rins, coração, vasos sanguíneos, pulmões, hipó se, glândulas suprarrenais, paratireoides, barorreceptores, sistema renina-angiotensina-aldosterona, hormônio antidiurético e de sede, osmorreceptores e, por m, secreção do peptídio natriurético atrial.

BALANÇO HÍDRICO

O balanço hídrico (BH) é contabilizado de acordo com as rotinas de cada instituição, sendo recomendável não usar intervalos maiores que 12 h para contabilizar os ganhos e as perdas hídricas.

As medidas que serão contabilizadas no BH do paciente devem ser efetivamente determinadas, sempre que possível, e não apenas estimadas. O

somatório deve estar o mais próximo de 0 possível, pois o equilíbrio hídrico deve ser mantido, evitando-se o acúmulo ou as perdas em excesso. CÁLCULO DO BALANÇO HÍDRICO

BH = líquidos administrados ou ingeridos – líquidos eliminados ou retirados.

BALANÇO HÍDRICO POSITIVO

O saldo nal do balanço hídrico após a contagem é positivo, signi cando que o volume administrado e/ou ingerido foi maior que o eliminado e/ou retirado. O BH positivo é identi cado pelo sinal de soma (+).

BALANÇO HÍDRICO NEGATIVO

O saldo nal do balanço hídrico após a contagem é negativo, signi cando que o volume administrado e/ou ingerido foi menor que o eliminado e/ou retirado. O BH negativo é identi cado pelo sinal de subtração (–).

ENTRADA E SAÍDA DE LÍQUIDOS EM SITUAÇÕES DE NORMALIDADE CLÍNICA

ENTRADA DE LÍQUIDOS SAÍDA DE LÍQUIDOS Líquido ingerido 1.400 mℓ Urina 1.500 mℓ Líquido em alimentos sólidos e semissólidos 800 mℓ Fezes 200 mℓ Água produzida pelo metabolismo 300 mℓ Perdas insensíveis e suor 700 a 1.000 mℓ Total 2.500 mℓ Total 2.500 mℓ

DISTÚRBIOS VOLÊMICOS

DISTÚRBIO DEFINIÇÃO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CAUSAS Hipovolêmico O sinal de que o corpo está Diminuição da pressão venosa central (PVC), Episódios intensos de

hipovolêmico corresponde ao perda de peso aguda, diurese concentrada, êmese saldo total do BH negativo, ou turgor cutâneo diminuído, sede, taquicardia, seja, quando as perdas do volume Diarreia hipotensão à mudança de decúbito ou postural, maiores que a ingestão ou Fístulas digestivas do líquido extracelular (LEC) são hiporre exia, hipotonia muscular. O sinal mais

administração de líquidos. É o hipovolêmico é a diminuição do débito urinário Aspiração contínua por distúrbio hidreletrolítico mais fácil de ser identi cado em um paciente comum para menos que 0,5 mℓ/kg/h sonda nasogástrica

Peritonite

Obstrução intestinal

Hemorragias agudas Uso

de diurético

Diabetes melito

Queimaduras extensas

Desidratação

Hipervolêmico O sinal de que o corpo está As manifestações clínicas mais comuns são Infusão excessiva de

hipervolêmico corresponde ao aumento da PVC, queda do hematócrito, líquidos saldo total do BH positivo, ou hipoproteinemia, alterações cardiopulmonares, seja, quando as perdas do volume Insu ciência renal ganho ponderal, sendo esta a manifestação

ingestão ou administração de Insu ciência cardíaca do LEC são menores que a clínica mais comum

líquidos. Insu ciência hepática

Os mecanismos compensatórios Insu ciência pulmonar do corpo para evitar hiper- hidratação di cultam a

hipervolemia, porém, pode

acontecer em pacientes

submetidos à reposição volêmica

que apresentam di culdade em

eliminar a sobrecarga hídrica

inicial

GANHOS EM BALANÇO HÍDRICO

É imprescindível na prática clínica do enfermeiro o registro de todas as infusões administradas ou ingeridas pelo paciente. Para que haja uma correta veri cação dos reais ganhos no BH, deve registrar:

Fármacos de infusão contínua. Lançar conforme rotina hospitalar. A maioria das bombas infusoras mostra o volume infundido de maneira contínua. O lançamento precisa ser feito sempre após o término da solução ou nas parciais, que comumente são realizadas a cada 6 ou 12 h, porém, pode ocorrer o lançamento a cada hora quando o registro for por meio impresso. Exemplos: aminas, sedativos e analgésicos, alguns antibióticos etc. Hemocomponentes e hemoderivados. Todos os hemocomponentes e hemoderivados têm de ser lançados no BH do paciente, não devendo ser contabilizados no somatório total de líquidos infundidos, visto que essas soluções serão absorvidas pelo corpo e não serão eliminadas. Exemplos: concentrado de hemácias, albumina, crioprecipitados, células-tronco hematopoéticas, plaquetas, plasma etc. Aporte de líquido. Mensurar e anotar todo o aporte de líquido. Nos pacientes conscientes que se alimentam sozinhos, é importante o enfermeiro estimular a participação do paciente no contexto de cuidados, além de solicitar que ele não descarte os copos que utilizar para que essa informação seja mensurada e lançada no BH. Os lançamentos serão realizados conforme a aceitação do paciente. Exemplos: água, sucos, chás etc. As soluções puras (soro siológico 0,9%, soro glicosado 5% etc.), que são infundidas de maneira contínua, geralmente para manutenção de perviedade de acesso venoso, também são lançadas. Mencionar as soluções infundidas.

Medicamentos. Deve ser anotada a soma das medicações infundidas junto com as suas respectivas diluições, deve-se levar em consideração as lavagens realizadas para manutenção da perviedade da via de infusão, as quais também serão lançadas no BH. Medicamentos administrados por vias intravenosa (IV), enteral, oral (VO), retal, intraóssea, intratecal etc. devem ser anotados. Nutrição. Os alimentos líquidos são lançados no BH do paciente, como exemplo, nutrição parenteral total (NPT), dietas enterais, sopas etc. devem ser anotadas e, assim como as demais infusões, sempre que a infusão terminar ou nas parciais. As medicações infundidas por via enteral são administradas por cateter enteral e a NPT, IV.

As perdas no BH são anotadas, precisamente, para que se possam fornecer dados relativos ao real equilíbrio hídrico do paciente. Deve-se anotar: PERDAS EM BALANÇO HÍDRICO

DEPURAÇÃO EXTRARRENAL

Existem três tipos de depuração extrarrenal: métodos dialíticos de hemodiálise, diálise peritoneal e terapia de substituição renal contínua. Todos utilizam a difusão e a osmose para remoção de resíduos e excesso de líquidos do sangue. É importante anotar as perdas existentes do processo de depuração extrarrenal. Alguns pacientes permanecem em diálise contínua, sendo necessário lançar as perdas a cada parcial. Alguns permanecem durante algumas horas, sendo necessário lançar essa informação ao término do procedimento. DRENOS

Anotar a drenagem para que se controle o acúmulo de secreções em locais onde se deseja o fechamento de espaços vazios, compressão de órgãos, controle e avaliação de procedimentos cirúrgicos. Há diversos tipos de drenos existentes, e, para cada um deles, o padrão de drenagem se modi ca, podendo ser drenado líquido por capilaridade ou pressão positiva. Como exemplos de drenos, temos: dreno de Blake, torácico, penrose, derivação ventricular externa (DVE), Portovac, pigtail etc. Independente do volume drenado, os drenos devem permanecer sobre drenagem contínua, e seu volume elmente registrado no BH.

ELIMINAÇÕES

Diurese

O paciente que se encontra em uso de cateter vesical de demora precisa ter seu registro anotado, de preferência a cada hora. Quando em uso de fralda, ela deve ser pesada, descontando o seu peso. Sempre que a diurese for espontânea, é necessário utilizar o patinho para mensuração em cálice graduado. Nefrostomia e cistostomia também são registradas.

Evacuação, colostomias, ileostomias, fístulas e êmese

O registro das evacuações e o de êmese devem ser realizados utilizando a escala de cruzes, seguindo os termos de muita, média ou pequena quantidade. Quando for muita quantidade, usar 4 cruzes (++++/4); quando média quantidade, utilizar 3 ou 2 cruzes (+++/4 ou ++/4); quando em pequena quantidade, usar 1 cruz (+/4). É importante ressaltar que, caso haja a possibilidade de mensuração de maneira graduada, deve ser sempre utilizada a maneira mais próxima possível do real. As estimativas são utilizadas caso não haja a possibilidade de mensuração de outras maneiras.

Resíduo gástrico

A rotina de medição de resíduo gástrico deve ser feita seguindo protocolo institucional, e a quantidade de resíduo eliminada deve ser mensurada e lançada no BH do paciente.

PUNÇÕES

Punções torácicas (toracocentese), punções abdominais (abdominocentese) ou de outros órgãos, drenagem de sangue em tecidos ou órgãos, pericardiocentese, punções de líquido cefalorraquidiano, artrocentese etc. precisam ser lançadas em balanço hídrico sempre que houver o procedimento.

PERDAS INSENSÍVEIS

As perdas insensíveis são aquelas que não podem ser observadas ou mensuradas de maneira efetiva e que não fazem parte do metabolismo natural do corpo. Sabe-se que, para cada aumento em 1°C da temperatura corporal, há elevação de 13% nas perdas insensíveis, logo, para cada grau acima de 37°C mantido por um período de 24 h, admite-se a perda de 500 mℓ de perda hídrica. As perdas correspondentes à vaporização pulmonar variam entre 350 e 400 mℓ, levando-se em consideração o uso de ventilação mecânica, modo ventilatório etc. Contabilizam-se para as 24 h, aproximadamente, 700 a 800 mℓ de perdas insensíveis.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO BALANÇO HÍDRICO

• Anotação do peso do paciente diariamente

• Monitoramento de sinais vitais rigorosamente

• Mensuração e registro corretos dos valores

• Monitoramento de BH no mínimo a cada 12 h, sendo recomendado a cada 6 h. Em determinados pacientes, o controle é horário • Estímulo ou restrição da oferta de líquidos de acordo com os resultados do BH quando a ingestão hídrica for VO • Realização de exame físico identi cando sinas de edemas ou desidratação • Avaliação e anotação do aspecto da urina, de secreções em drenos, êmese e secreções de fístulas • Reposição parenteral de líquidos

• Estimativa mais precisa possível das perdas insensíveis levando-se em consideração os picos febris ou a manutenção da febre por longos

períodos.

REGISTRO EM BALANÇO HÍDRICO

EXEMPLO DE BALANÇO HÍDRICO COM SALDO POSITIVO

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS LÍQUIDOS ELIMINADOS

PARENTERAL ORAL OU CATETER

PERDAS

HORA TIPO CONTÍNUO BÓLUS TIPO PRESCRITO DIURESE DRENO CNG ÊMESE INSENSÍVEIS TOTAL 07 SF0,9% 42 Enteral 64 0 08 42 64 500 09 Medicação 42 20 64 0 10 42 64 100 150 11 42 64 0 12 ATB 42 200 64 0 200 120 13 42 64 0 14 42 64 200 15 42 64 0 16 ATB 42 200 64 0 17 42 64 120 18 42 64 0 130 100 Total 504 420 768 920 330 220 150 +72 Informações adicionais no impresso do balanço hídrico: peso, diâmetro de pupilas, localização de úlceras por pressão, local para anotações do técnico de enfermagem, escala de coma de Glasgow, sedação, sinais vitais etc. ATB: antibioticoterapia; CNG: cateter nasogástrico.

BIBLIOGRAFIA

Ceneviva R, Vicente YAMVA. Equilíbrio hidroeletrolítico e hidratação no paciente cirúrgico. Medicina (Ribeirão Preto). 2008; 41 (3): 287-300. Figueiredo NMA, Machado WC (orgs.). Tratado de cuidados de enfermagem médico-cirúrgico. 2 vol. Roca, 2012 Ago. Guimarães HCQCP, Barros ALBL. Controlar líquidos: uma intervenção de enfermagem para o paciente com excesso de volume de líquidos. Rev

Latino-Am Enfermagem. 2003 Nov-Dez; 11(6): 734-41.

Melo RP. Resultado de enfermagem equilíbrio hídrico no pós-operatório de cirurgia cardíaca: Análise do conceito e construção de de nições

operacionais. 2012. 220 f. Dissertação (Doutorado em Enfermagem) – Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará – CE.

Morton PG, Fontaine DK. Fundamentos dos cuidados críticos em enfermagem – uma abordagem holística. Guanabara Koogan. 2014 Fev. Morton PG, Fontaine DK. Cuidados críticos de enfermagem – uma abordagem holística. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2011. Oliveira SKP, Guedes MVC, Lima FET. Balanço hídrico na prática clínica de enfermagem em unidade coronariana. Rev Rene Fortaleza. 2010 Abr/Jun;

11(2): 112-120.

Pellico LH. Enfermagem médico-cirúrgica. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2015.

Porto CC, Porto AL. Exame clínico. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2012 Jan.

Potter PA. Fundamentos de enfermagem. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2009.

Souza C. Manual de rotina em enfermagem intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2010 Fev. Swearingen PL. Manual de enfermagem no cuidado crítico: intervenções em enfermagem e problemas colaborativos. 4 ed. Porto Alegre: Artmed,

2005.