Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (Acls, Advanced Cardiology Life Suport)

INTRODUÇÃO

Os protocolos assistenciais de urgência e emergência servem de guia para garantir o manejo adequado das principais condições clínicas e cirúrgicas apresentadas por pacientes, e alguns deles estão adaptados a nossa realidade assistencial, tendo como base as melhores evidências disponíveis e as diretrizes do ATLS (trauma); ACLS (cardiologia); brain attack (acidentes vasculares); FCCS (cuidados críticos fundamentais), e seguem roteiros universalmente conhecidos como os “ABC” de suas respectivas áreas de atuação. Neste capítulo, abordaremos um dos principais protocolos clínicos, o advanced cardiology life support (ACLS). Em geral, essa é a principal demanda em serviços, pois é cada vez maior o número de pacientes que procura o serviço de emergência com sintomas de dor torácica. Dependendo do conjunto de fatores de risco (tais como idade, sobrepeso, sexo e comorbidades), essa dor torácica pode signi car infarto em até 95% dos casos e, em 40 a 65% dos casos, a morte por infarto agudo do miocárdio (IAM) ocorre na primeira hora após as primeiras manifestações da doença.

PRINCÍPIOS

O QUE É O ACLS

A parada cardíaca pode ser causada por:

• Fibrilação ventricular (FV)

• Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP)

• Atividade elétrica sem pulso (AESP)

• Assistolia.

A sobrevida dos pacientes depende da integração dos suportes básico e avançado de vida e

dos cuidados pós-reanimação. Dada a elevada incidência de parada cardiorespiratória (PCR) tanto no ambiente hospitalar quanto no ambiente extra-hospitalar, a probabilidade de encontrar um paciente que requeira suporte básico de vida (SBV ou, do inglês, BLS, basic life support) ou suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC ou, do inglês, ACLS, advanced cardiology life support) é alta, sendo necessário estar preparado para intervir de maneira rápida e e caz. Assim como o SBV, o SAVC se constitui em uma estratégia metodologicamente ordenada para promover cuidado emergencial sistematizado a um paciente que possa estar apresentando uma emergência cardiovascular.

CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DE ATENDIMENTO CARDIOVASCULAR EMERGENCIAL (ACE)

• Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência

• Reanimação cardiopulmar (RCP) precoce, com ênfase nas compressões torácicas

• Rápida des brilação

• Suporte avançado de vida e caz

• Cuidados pós-PCR integrados.

COMPONENTES DO SUPORTE CARDÍACO AVANÇADO

• Suporte básico de vida

• Manejo avançado de via respiratória

• Suporte ventilatório

• Reconhecimento de arritmias por eletrocardiograma (ECG)

• Interpretação do ECG de 12 derivações

• Acesso vascular e reanimação volêmica

• Terapia elétrica, incluindo des brilação, cardioversão sincronizada e marcapasso

• Administração de medicação

• Revascularização miocárdica, inserção de stent, angioplastia e balão intra-aórtico.

PRINCIPAIS ASPECTOS NO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA (SAVC) NO ADULTO

• Ênfase na realização das manobras de RCP de boa qualidade

• Administração de vasopressores e antiarrítmicos

• Estabelecimento rápido de via respiratória avançada; neste caso, as compressões torácidas

devem ser aplicadas continuamente com frequência igual ou superior a 100/min e as ventilações devem ser aplicadas com frequência de 8 a 10/min (1 ventilação a cada 6 a 8 s)

• A atropina não é mais recomendada para a PCR em casos de assistolia e AESP

• Ênfase no monitoramento siológico durante a RCP, com o objetivo de otimizar a qualidade

da RCP e como indicador de retorno da circulação espontânea (RCE)

• Agentes cronotrópicos são uma alternativa para o tratamento das bradicardias

sintomáticas

• A administração intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) de medicamentos é preferível à

administração endotraqueal (ET)

• Os cuidados pós-reanimação cardiorrespiratória são fundamentais e devem ser iniciados

prontamente, logo após o RCE.

PRINCIPAIS ASPECTOS DO SAVC

ÊNFASE NA RCP DE QUALIDADE

• O algoritmo convencional de SAVC para PCR enfatiza a importância da RCP de alta

qualidade:

○ Compressões torácidas com frequência maior ou igual a 100/min

○ Compressões torácidas com profundidade adequada

○ Possibilitar o retorno total do tórax após cada compressão

○ Minimizar as interrupções nas compressões torácidas

○ Evitar ventilação excessiva

○ As ações de SAVC devem se organizar em torno de períodos ininterruptos de RCP.

MANEJO DA VIA RESPIRATÓRIA E VENTILAÇÃO

• Suporte ventilatório durante as manobras de RCP, com o intuito de manter oxigenação

adequada do paciente

• Uso de oxigênio a 100% durante as manobras de RCP, com o objetivo de aumentar a oxi-

hemoglobina arterial e a oferta de oxigênio aos órgãos nobres

• A ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara é um método aceitável para a

ventilação durante as manobras de RCP

• Quando não houver via respiratória avançada, devem ser realizadas duas ventilações após

30 compressões torácicas

• Cada ventilação deve fornecer um volume corrente em torno de 600 mℓ, durante 1 s, com

uma pausa de 3 a 4 s entre uma ventilação e outra

• A pressão cricóidea (manobra de Sellick) pode evitar o re uxo gástrico durante a intubação

traqueal; contudo, pode prejudicar a ventilação do paciente e di cultar a intubação orotraqueal. O papel da pressão cricóidea durante a PCR em ambiente extra e intra-hospitalar não foi estudado; portanto, seu uso rotineiro não é recomendado

• A cânula orofaríngea pode ser utilizada para facilitar a realização de ventilações com a

bolsa-válvula-máscara, visto que impede a obstrução da via respiratória pela queda da língua. Em pacientes inconscientes ou em PCR, pode-se utilizçõla em associação a outro dispositivo ventilatório como método auxiliar à ventilação

• A intubação orotraqueal é considerada o método ideal de manejo da via respiratória durante a RCP, no caso de PCR intra-hospitalar por FV/TV ( brilação ventricular/taquicardia ventricular) refratária e, principalmente, por AESP/assistolia

• A escolha do melhor método de ventilação deve ter como base a experiência do socorrista,

sendo aceitável o uso do dispositivo de bolsa-válvula-máscara isoladamente ou em combinação com métodos de via respiratória avançada supraglótica como a máscara laríngea, o combitube ou o tubo laríngeo, quando não houver cânula orotraqueal.

MONITORAMENTO FISIOLÓGICO DURANTE A PCR

• O dióxido de carbono exalado no nal da expiração (expressado em mmHg – PETCO2),

detectado pela capnogra a quantitativa em pacientes intubados, tem sido correlacionado com a qualidade da RCP

• Valores < 10 mmHg indicam a necessidade de melhora na qualidade da RCP

• A capnogra a quantitativa com forma de onda serve para con rmar o posicionamento

ideal do tubo endotraqueal

• A medida da pressão arterial diastólica (PAD) nos pacientes que dispõem de

monitoramento arterial invasivo no momento da PCR também é um método dedigno para avaliar a qualidade da RCP

• Nas situações em que a pressão de relaxamento (diastólica) é < 20 mmHg, é razoável

considerar aprimorar a qualidade da RCP, melhorando as compressões torácicas e incluindo o uso de agentes vasoativos

• A presença de dispositivos arteriais para monitoramento invasivo da pressão arterial (PAI,

pressão arterial invasiva) também pode reduzir o tempo de interrupção da RCP na checagem de pulso.

FARMACOLOGIA

• Assim que possível, administrar a primeira dose de epinefrina; o início precoce da

administração de fármacos (menos de 5 min de PCR) está associado a melhor prognóstico

• Pode-se considerar o uso de vasopressina para substituir a primeira ou a segunda dose de

epinefrina

• A atropina não é recomendada para uso de rotina no tratamento de AESP/assistolia, e foi

retirada do algoritmo de ACLS para PCR

• O agente de escolha para tratamento das arritmias ventriculares (TV/TVSP) é a amiodarona

• Pode-se considerar a adenosina no diagnóstico inicial de taquicardia de complexo QRS

largo estável, regular, monomór ca e indiferenciada. Não se deve usá-la se o padrão estiver irregular

• Para o tratamento de adultos com bradicardia sintomática e instável, infusões de

medicamento cronotrópico são recomendadas como alternativa à estimulação.

DESFIBRILAÇÃO

• Tempo ideal para aplicação do primeiro choque compreende os primeiros 3 a 5 min de PCR

• Utilizar, prefencialmente, des briladores bifásicos

• A carga elétrica inicial recomendada para des brilação nos casos de FV ou TVSP é a máxima

disponível: 120 a 200 J bifásico (conforme recomendação do fabricante, se esta orientação não for conhecida, deve ser administrado choque de 200 J) ou 360 J monofásico

• Os choques sucessivos devem ser intercalados por 2 min de reanimação cardiopulmonar e

aplicados com energia equivalente ou superior à inicial

• As duas modalidades de posicionamento das pás mais utilizadas são: anterolateral, em que

as pás devem ser posicionadas na projeção do ápice cardíaco e abaixo da clavícula direita, ou anteroposterior

• Não existe tamanho ideal recomendado de pá, mas uma superfície maior da pá produz

menor resistência e maior corrente, associando-se a menor lesão miocárdica

• Soco precordial pode ser considerado para nalização de taquicardia ventricular instável

em pacientes monitorados, quando um des brilador não estiver imediatamente pronto

para uso.

CARDIOVERSÃO

• Choque sincronizado com a onda R do complexo QRS para reversão de arritmias cardíacas

com pulso, tais como brilação ou utter atrial/auricular e taquicardia ventricular monomór ca estável

• A carga de energia bifásica inicial recomendada para cardioversão de brilação

atrial/auricular é de 120 a 200 J

• A carga monofásica inicial para a cardioversão de brilação atrial/auricular é de 200 J

• A cardioversão do utter atrial/auricular e outros ritmos supraventriculares em adultos, em

geral, requer menos energia; muitas vezes, é su ciente uma energia inicial de 50 a 100 J, com um dispositivo monofásico ou bifásico

• Se o choque de cardioversão inicial falhar, os pro ssionais deverão aumentar a carga de

modo paulatino

• A taquicardia ventricular monomór ca estável em adultos responde bem a choques de

cardioversão (sincronizada) com forma de onda monofásica ou bifásica com energias iniciais de 100 J. Se não houver resposta ao primeiro choque, pode ser oportuno aumentar a carga de modo paulatino.

VIAS PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

• Durante a parada cardíaca, a prioridade sempre será RCP de boa qualidade e des brilação

imediata; a administração de fármacos será secundária

• Depois da tentativa de des brilação, os socorristas devem estabelecer um acesso IV ou IO,

sem interrupção das compressões torácicas

• Agentes como lidocaína, epinefrina, atropina, naloxona e vasopressina podem ser

absorvidos por via ET

• No caso da administração pela via ET, as medicações devem ser diluídas em 5 a 10 mℓ de

solução salina ou água estéril

• Embora seja possível a administração de medicamentos pelo acesso endotraqueal, os

acessos IV e IO devem ser sempre preferidos durante a RCP.

CUIDADOS POS-REANIMACAO CARDIORRESPIRATORIA

• Visam diminuir, em uma fase inicial, a taxa de mortalidade associada à instabilidade

hemodinâmica e, como consequência, limitar o dano cerebral e a lesão nos demais órgãos

• Incluem medidas de suporte gerais, tais como: monitoramento adequado; assistência

respiratória; estabilização hemodinâmica por meio do uso de fármacos antiarrítmicos, inotrópicos e suporte circulatório mecânico (balão intra-aórtico, BIA); e terapia neuroprotetora (hipotermia terapêutica).

PRINCIPAIS FÁRMACOS DE RCP

EPINEFRINA

• Provoca vasoconstrição e tem efeito crono e inotrópico

• Melhora o uxo cerebral e coronariano

• Aumenta a chance de RCE

• Dose: 1 mg IV a cada 3 a 5 min IV/IO/ET.

ATROPINA

• Melhora a resistência vascular (PA)

• Reverte a depressão da FC (bradicardia)

• Dose: 1 mg IV repetido até 3 mg, no máximo, IV/IO/ET.

VASOPRESSINA

• Hormônio antidiurético (ADH)

• Substitui a primeira ou a segunda dose de epinefrina

• Provoca vasoconstrição

• Dose única: 40 mg IV (prosseguir com epinefrina).

AMIODARONA

• Antiarrítmico de classe III (prolonga a fase 3 do PA cardíaco)

• Dose ataque de 300 mg IV em bólus

• Pode ser repetida após 15 min na dosagem de 150 mg.

LIDOCAÍNA

• Menor ação do foco elétrico alterado

• Diminui o limiar de des brilação do coração

• Usada somente se o coração resiste com FV

• Dose de 1 a 1,5 mg/kg IV em bólus

• Pode ser repetida com até 300 mg em 1 h.

BICARBONATO DE SÓDIO

• Indicado somente se con rmada:

○ Acidose metabólica

○ Hiperpotassemia

○ Intoxicação por tricíclicos e fenobarbital. GLICONATO DE CÁLCIO

• Aumenta a contratilidade

• Indicado se houver hipocalcemia.

SULFATO DE MAGNÉSIO

• Tratamento da hipomagnesemia (favorece arritmias).

ALGORITMO DO ACLS

 

Fonte: American Heart Association, Guidelines CPR ECC, 2010.

REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR EM ADULTOS, CRIANÇAS E LACTENTES

RESUMO DO TRATAMENTO DE RCP EM ADULTOS, CRIANÇAS E LACTENTES, DE ACORDO COM A SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA

PARÂMETRO LACTENTES CRIANÇAS ADULTOS

Idade Menor que 1 ano De 1 ano até a Maior que 12,

puberdade (entre 14 anos 12 e 14 anos)

Reanimação cardiopulmonar (RCP)

Grau de responsividade Estabeleça irresponsividade, dê um leve

tapa e pergunte em voz alta: “Você está

bem?”

Cheque a respiração Se houver respiração normal, RCP não é

necessária. Se a vítima estiver

irresponsiva e não estiver respirando (ou

respirando com di culdade), peça a

alguém para ativar o resgate de

emergência e solicite um des brilador*

C = circulação Checar o pulso por até Carotídeo ou Carotídeo

10 s Braquial femoral

Cheque o pulso

Pulso presente, suporte

à respiração e via

respiratória

Compressões Se não houver pulso e você não tiver certeza se Se não houver torácicas** há pulso, inicie compressões torácicas. Se pulso e você não

houver pulso, mas menor que 60 bpm com tiver certeza se

C = circulação cheque sinais de má perfusão (palidez, cianose, livores), há pulso, inicie o pulso apesar de suporte de oxigênio e ventilatório, compressões

inicie compressões torácicas torácicas

Frequência das Pelo menos 100/min, possibilitando o relaxamento completo do

compressões tórax a cada compressão

Comprima o tórax com Dois dedos (um Apoio com uma das Apoio de uma

socorrista) ou os dois mãos ou do mesmo das mãos com a polegares com as mãos modo como é feito outra por cima abraçando o tórax (dois em adultos socorristas)

Pontos de referência Logo abaixo da linha Metade inferior do Metade inferior no tórax mamilar, evite esterno, evite do esterno,

comprimir o apêndice comprimir o evite comprimir xifoide, costelas ou apêndice xifoide, o apêndice abdome costelas ou abdome xifoide, costelas

ou abdome

Profundidade das Pelo menos um terço do Pelo menos um Pelo menos 5 compressões diâmetro terço do diâmetro cm

anteroposterior do anteroposterior do tórax tórax (aproximadamente 4 (aproximadamente cm) 5 cm)

A = via respiratória*** Abra a via respiratória com hiperextensão da cabeça e tração

anterior do queixo. Se houver suspeita de trauma, use retração da

B = Respiração mandíbula sem a manobra de estender a cabeça

Aplique duas ventilações; cada ventilação deve durar

aproximadamente 1 s. Veri que que as ventilações sejam efetivas (elevação do tórax). Se o tórax não se elevar, reposicione a cabeça, posicione-se melhor e tente novamente

Evite ventilação excessiva (muitas ventilações, altos volumes)

Relação Um socorrista = 30:2 Um ou dois compressão/ventilação socorristas =

Dois socorristas = 15:2 30:2

Após o Ventilar sem pausa para compressões torácicas, aplicando uma

posicionamento ventilação a cada 6 a 8 s (8 a 10 ventilações/min). Evite ventilação

avançado de via excessiva

respiratória

D = des brilação Preferência pelo Use um DEA Use DEA padrão

des brilador manual. equipado com Caso não esteja adaptador portátil, disponível, um DEA se possível, para equipado com crianças até 25 kg adaptador pediátrico é (aproximadamente desejável. Caso nenhum 8 anos de idade). destes esteja disponível, Caso esteja use um DEA padrão indisponível, use

um DEA padrão

Se o choque for recomendado, isole a vítima, aplique um choque, aplique imediatamente RCP por cinco ciclos e, então, analise

novamente o ritmo. Aplicação de choque deve ocorrer logo após compressões. Se o choque não for indicado, proceda imediatamente à RCP

 

DEA: des brilador automático externo.

* Um socorrista deveria concluir cinco ciclos de RCP (aproximadamente 30 compressões e duas respirações por cerca de dois minutos) antes de deixar uma vítima bebê ou criança (ou vítima adulta com quadro presumido de parada por as xia, como no afogamento) para acionar o sistema de controle de emergência e obter DEA.

** Minimize atrasos ou interrupções das compressões torácicas; limite as interrupções a, no máximo, 10 segundos. Reveze nas compressões torácicas em intervalos de 2 minutos (idealmente em menos de 5 minutos) para evitar cansaço físico. Torne a veri car o pulso a cada 2 minutos.

*** RCP para vítimas de afogamento deve seguir a tradicional abordagem do A-B-C pela natureza hipoxêmica da parada cardíaca.

FLUXOGRAMA GERAL DE ATENDIMENTO À PCR

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia.

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À PCR POR FV/TVSP

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia.

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À PCR POR ASSISTOLIA OU AESP

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia.

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