Cuidados Intensivos

 

Ventilação Mecânica

Gasometria

Balanço Hídrico

Eletrocardiograma

Monitoramento Hemodinâmico

INTRODUÇÃO

As unidades de terapia intensiva (UTIs) representam um avanço no cuidado dos pacientes criticamente enfermos. Desde a decisão de Florence em separar pacientes gravemente feridos dos pacientes estáveis nas campanhas de guerra, as UTIs evoluíram na capacidade tecnológica de oferecer cuidado, e um dos avanços mais notáveis foi a instituição do suporte ventilatório. Atualmente, feito com técnicas não invasivas e invasivas, este procedimento pode ser decisivo na manutenção da vida, e neste capítulo aprenderemos um pouco mais sobre as técnicas e as modalidades de suporte.

CUIDADOS AO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

INDICAÇÕES PARA VENTILAÇÃO MECÂNICA

PREJUÍZO FISIOLÓGICO BÁSICO MELHORES INDICADORES VARIAÇÃO NORMAL VALORES INDICATIVOS DA

DISPONÍVEIS NECESSIDADE DE SUPORTE

VENTILATÓRIO

Ventilação alveolar inadequada Paco2 35 a 45 mmHg Aumento agudo a partir do (insu ciência ventilatória aguda) normal ou dos dados básicos do

paciente

pH arterial 7,35 a 7,45 < 7,25 a 7,30

Hipoxemia (insu ciência aguda Pao2/Fio2 350 a 400 mmHg < 200 mmHg da oxigenação)

Expansão pulmonar ine caz Volume corrente 5 a 8 mℓ/kg < 4 a 5 mmHg

Capacidade vital 60 a 75 l < 10 l Frequência respiratória 12 a 20 irpm > 35

Trabalho respiratório excessivo Capacidade vital 60 a 75 l < 10 l

Volume-minuto necessário para 5 a 10 ℓ/min > 15 a 20 l/min manter Paco2 normal

Frequência respiratória 12 a 20 irpm > 35 impm

Impulso ventilatório instável Padrão respiratório, avaliação

clínica

Alterações clínicas que indicam Cianose, agitação motora e hipoxemia confusão mental, alterações no

ritmo cardíaco, retração

intercostal ou supraesternal,

ruídos adventícios na ausculta

pulmonar e diminuição do débito

urinário

EQUIPAMENTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

• Equipamentos de proteção individual

• Laringoscópio com lâminas retas e curvas

• Sondas para aspiração orotraqueal

• Tubos orotraqueais de vários tamanhos. Normalmente, em adultos, o tamanho do tubo é 8,0. Caso o paciente seja pequeno, ou a intubação

seja difícil, será necessário um tubo de tamanho menor

• Seringa de 10 mℓ para insu ação do balonete

• Fixador de tubo ou cadarço

• Fonte de oxigênio

• Bolsa de reanimação manual com máscara

• Oxímetro de pulso

• Medicamentos para sedação e bloqueador neuromuscular

• Seringas e agulhas para administração de medicamentos

• Lubri cante hidrossolúvel.

PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAÇÃO DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA Explicação do procedimento ao paciente Diminuição da ansiedade e promoção da colaboração do paciente

Reunião do material necessário Garantia da realização segura do procedimento Teste do laringoscópio Garantia do bom funcionamento durante o procedimento Utilização dos equipamentos de proteção individual Garantia da segurança do pro ssional durante o procedimento

Permanência do paciente em decúbito dorsal Garantia da facilidade na realização do procedimento e do conforto ao

paciente

Manutenção de um coxim ou rolo sob os ombros do paciente Para hiperextensão do pescoço e abertura da via respiratória Teste do balonete do tubo Garantia da introdução de um tubo em perfeitas condições de uso

Lubri cação da extremidade distal do tubo com lubri cante Facilidade na introdução do tubo na traqueia hidrossolúvel

Oxigenação do paciente com a bolsa de reanimação manual conectada Garantia de oxigenação adequada ao paciente, prevenindo à fonte de oxigênio complicações da hipoxemia, a exemplo de parada cardiorrespiratória

Administração do sedativo Garantia de conforto ao paciente, minimização do re exo de náuseas,

diminuição do risco de broncoaspiração

Aspiração da cavidade oral Manutenção da higiene oral, pois a capacidade de deglutição está

limitada

Auxílio no procedimento Garantia da realização rápida e segura do procedimento Avaliação contínua dos parâmetros oximétricos e hemodinâmicos do A hipoxemia pode causar bradicardia, hipotensão e arritmias cardíacas

paciente. As tentativas de intubação devem ser interrompidas caso a

saturação caia abaixo de 90%, e o paciente tem de ser novamente

oxigenado

Realização de ausculta em região epigástrica e pulmonar Certi cação do posicionamento adequado do tubo Fixação do tubo Prevenção da extubação acidental Acoplamento do tubo ao ventilador mecânico Garantia do fornecimento adequado de oxigênio ao paciente Avaliação criteriosa da saturação de oxigênio, expansão torácica, Prevenção de extubação acidental, avaliação de complicações traumatismo de orofaringe, sangramento oral ou orotraqueal, xação decorrentes do procedimento, monitoramento da ventilação e do tubo, perfusão periférica oxigenação do paciente

AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS VENTILATÓRIOS DURANTE A VENTILAÇÃO MECÂNICA

• Manutenção dos registros dos parâmetros e do modo ventilatório adotados e das alterações realizadas • Veri cação do alto pico de pressão inspiratória, indicativo de alta resistência pulmonar por complicações diretas ou obstruções no trajeto

circuito-paciente

• Veri cação do baixo pico de pressão, relacionado com vazamentos no sistema ventilatório • Veri cação da relação inspiração-expiração (I:E), a m de saber se está de acordo com a proposta terapêutica • Análise de assincronismos ventilador/paciente, que pode indicar necessidade de reavaliação da sedação, aspiração traqueal. COMPARAÇÃO ENTRE OS PRINCIPAIS MODOS VENTILATÓRIOS

MODO VENTILATÓRIO INDICAÇÕES VANTAGENS/DESVANTAGENS MONITORAMENTO ESPECIAL PSV Necessário estímulo respiratório Vantagens: diminui o esforço Monitoramento de alterações no

intacto do paciente respiratório, aumenta o conforto do volume corrente, que podem indicar

paciente modi cações na complacência

Indicado em casos de assincronia Desvantagem: contraindicado em Monitoramento da frequência

casos de broncospasmo agudo respiratória a intervalos regulares

PCV Limitação das pressões de platô que Desvantagem: possível assincronia Monitoramento de sinais de

podem provocar barotrauma ventilador-paciente, necessitando barotrauma (taquicardia,

de sedação/bloqueio neuromuscular taquipneia, diaforese, deslocamento

SARA grave traqueal da linha média,

abafamento de bulhas cardíacas) e

de instabilidade hemodinâmica

A/C Método inicial de ventilação Vantagens: garantia de suporte O esforço respiratório pode

ventilatório em cada respiração; aumentar quando a sensibilidade ou

cada respiração com o mesmo a velocidade do uxo é muito baixa

volume corrente

Desvantagens: hiperventilação;

retenção de ar

CPAP Pressão positiva constante na via Vantagens: usada como modo de Monitoramento do aumento do

respiratória para pacientes que desmame ventilatório esforço ventilatório com uso da ventilam espontaneamente musculatura acessória

A/C: assistido-controlado; PSV: ventilação com suporte pressórico; PCV: ventilação com pressão controlada; CPAP: pressão positiva contínua na via respiratória; SARA: síndrome de angústia respiratória aguda.

ASPIRAÇÃO TRAQUEAL

INDICAÇÕES DA ASPIRAÇÃO TRAQUEAL PARA DEPURAR A VIA RESPIRATÓRIA

• Ausculta de sons pulmonares adventícios (roncos)

• Aumento do pico da pressão inspiratória no ventilador mecânico • Curva de uxo com padrão serrilhado no monitor do ventilador mecânico • Movimentação de secreções audível na respiração

• Diminuição do volume corrente no ventilador mecânico

• Deterioração da oxigenação (queda na saturação de oxigênio). COMPLICAÇÕES DA ASPIRAÇÃO

• Hipoxemia

• Arritmias

• Estímulo vagal (bradicardia, hipotensão)

• Broncospasmo

• Elevação da pressão intracraniana (PIC)

• Atelectasia

• Trauma da mucosa traqueal

• Sangramento

• Infecção do trato respiratório.

CUIDADOS ADICIONAIS DURANTE A ASPIRAÇÃO TRAQUEAL

CUIDADO JUSTIFICATIVA Realização de procedimento de maneira asséptica A aspiração endotraqueal é a principal porta de entrada de bactérias no trato

respiratório inferior

Utilização, preferencialmente, do sistema fechado de Permite realização de aspiração sem desconectar o paciente do ventilador mecânico,

aspiração mantendo a PEEP e diminuindo, assim, o risco de hipoxemia Monitoramento de alterações hemodinâmicas e É um dos procedimentos que mais elevam a PIC, por causar aumento na pressão

neurológicas durante o procedimento intratorácica por meio da tosse, diminuindo o retorno venoso central Hiperoxigenação antes do procedimento Procedimento questionado, devendo ser realizado após avaliação das condições

pulmonares e em pacientes que apresentam hipoxemia antes e/ou durante a

aspiração

Salinização (instilação de solução siológica) É sugerido que o uso rotineiro não deve ser realizado, por aumentar o risco de PAV

PEEP: pressão expiratória positiva; PIC: pressão intracraniana; PAV: pneumonia associada à ventilação.

OBSERVAÇÃO DO PADRÃO VENTILATÓRIO E DA OXIGENAÇÃO

AÇÕES JUSTIFICATIVA Avaliação da expansibilidade torácica, frequência respiratória e ausculta pulmonar Detecção precoce de alterações Manutenção da cabeceira em posição de Fowler Facilidade da mecânica ventilatória e prevenção de

infecções respiratórias

Monitoramento contínuo da saturação de oxigênio Avaliação perfusional Avaliação de sinais e sintomas de complicações associadas à ventilação mecânica Identi cação precoce e tomada de decisões Veri cação de Pao2, Fio2, gasometria arterial e radiogra as torácicas Garantia de boa oxigenação Observação da utilização da musculatura acessória Sinal de fadiga Monitoramento dos níveis de hemoglobina Responsável pelo transporte de oxigênio

AVALIAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL (GSA)

GASOMETRIA ARTERIAL NORMAL

PARÂMETRO VALORES NORMAIS pH 7,35 a 7,45 Pao2* 80 a 100 mmHg Paco2 35 a 45 mmHg HCO3 22 a 26 mEq/ℓ Excesso de base (BE) –2 a +2

*100 – (idade em anos × 0,3).

ANÁLISE DA GSA

ETAPAS PARA A INTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL

Passo 1. Veri cação do pH (valores menores do que 7,35 indicam acidose; valores maiores do que 7,45 indicam alcalose). Passo 2. Veri cação de PaCO2 (valores maiores do que 45 mmHg indicam acidose; valores menores do que 35 mmHg, alcalose). Passo 3. Veri cação de HCO 3 (valores menores do que 22 mEq/l indicam acidose, valores maiores do que 26 mEq/ℓ, alcalose). Passo 4. Avaliação de PaCO2 e HCO3. Correlação da direção da mudança do pH com a da mudança de PaCO2 e HCO3. Passo 5. Veri cação de ocorrência de compensação.

Passo 6. Veri cação de PaO2 e SaO2.

MONITORAMENTO DOS SINAIS VITAIS, DO SISTEMA CARDIOVASCULAR E DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

AVALIAÇÃO GLOBAL DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

AÇÕES JUSTIFICATIVA Avaliação de agitação, depressão ou ansiedade Podem ser sinais de hipoventilação por narcose ou inadequação do modo ventilatório

Avaliação do aumento da frequência respiratória Pode estar relacionado com a hipoxemia ou ansiedade Avaliação da ocorrência de bradicardia Pode estar relacionada com a diminuição do débito cardíaco Realização do balanço hídrico rigoroso Prevenção de edema pulmonar por sobrecarga hídrica

RESPOSTA AOS ALARMES

RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS COM O VENTILADOR

PROBLEMA CAUSAS POSSÍVEIS AÇÕES Alarme de volume ou Relacionadas com o paciente

pressão

Desconexão do ventilador Reconectar de imediato Diminuição de volume corrente Revisão do posicionamento do tubo – pode estar muito alto Diminuição nas respirações iniciadas Veri cação de frequência respiratória, gasometria arterial e padrão de

pelo paciente sedação

Complacência aumentada Pode ser causada pela depuração de secreções ou alívio do

broncospasmo

Relacionadas com o ventilador

Extravasamentos Veri cação de todo o circuito quanto à perda de conexão, iniciando

pelo paciente; veri cação de alterações nos parâmetros do ventilador

Alarme de alta pressão Relacionadas com o paciente

Complacência diminuída Aspiração do paciente; utilização de broncodilatadores Pressões dinâmicas aumentadas Avaliação quanto a pneumotórax; sedação do paciente caso ele esteja

brigando com o ventilador ou mordendo o tubo

Pressão estática aumentada Avaliação da hipótese de hipoxemia, sobrecarga hídrica ou atelectasia

Relacionadas com o ventilador

Circuito dobrado Veri cação do circuito Circuito cheio de água Esvaziamento da água em um recipiente. Não drenar para o

umidi cador

Assincronia ventilador-paciente Veri cação dos parâmetros do ventilador; sedação do paciente quando

indicada

Os alarmes nunca devem ser ignorados ou desligados

ALGORITMO

Algoritmo para controle de alarmes ventilatórios e/ou desenvolvimento de sofrimento respiratório agudo.

CRITÉRIOS TRADICIONAIS DE DESMAME VENTILATÓRIO

TERMOS E SIGNIFICADOS RELACIONADOS COM O PROCESSO DE DESMAME VENTILATÓRIO

TERMO SIGNIFICADO Desmame Refere-se ao processo de transição da ventilação arti cial para a espontânea nos

pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24

h

Interrupção da ventilação mecânica Refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea, os quais

podem ou não ser elegíveis para extubação

Teste de respiração espontânea Realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo

endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de

oxigênio, ou recebendo CPAP de 5 cmH2O, ou com PSV de até 7 cmH2O

Extubação Retirada da via respiratória arti cial Decanulação Retirada da via respiratória arti cial de pacientes traqueostomizados Reintubação ou fracasso de extubação Necessidade de reinstituir a via respiratória arti cial em menos de 48 h após a

extubação ou decanulação

CPAP: pressão positiva contínua em vias respiratórias; PSV: ventilação com suporte pressórico.

LIMIARES PULMONARES ESPECÍFICOS DE CRITÉRIOS DE DESMAME

• Pressão inspiratória negativa ≤ –20 cmH2O

• Pressão expiratória positiva ≥ +30 cm H2O

• Volume corrente espontâneo ≥ 5 mℓ/kg

• Capacidade vital ≥ 15 mℓ/kg

• Fração de oxigênio inspirado ≤ 50%

• Volume-minuto ≤ 10 ℓ/min.

COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

AVALIAÇÃO DO PACIENTE QUANTO A COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

AVALIAÇÃO PROPEDÊUTICA Sinais e sintomas de barotrauma Aumento da frequência respiratória, dispneia grave, agitação psicomotora,

diminuição dos sons respiratórios na ausculta, percussão timpânica, aumento do

esforço respiratório, desvio contralateral da traqueia, aumento da pressão de pico,

queda de Spo2, en sema subcutâneo

Sinais de atelectasia Alterações na ausculta e percussão torácica, aumento do esforço respiratório, queda

na Spo2

Sinais de instabilidade hemodinâmica Queda na pressão arterial, taquicardia, bradicardia ou arritmia, pulsos periféricos

nos ou paradoxais

Sinais e sintomas de extubação acidental Vocalização, alarme de pressão baixa, diminuição dos sons respiratórios, distensão

gástrica, ventilação e oxigenação inadequadas

Sinais de infecção Hipertermia, leucocitose (> 12.000 leucócitos/mm3), mais de 10% de bastões no

hemograma, secreção traqueal purulenta, achados radiológicos, cultura positiva para

aspirado de secreção das vias respiratórias

CONTROLE DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA

JUSTIFICATIVAS PARA CONTROLE E PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO • É a infecção relacionada com a assistência à saúde (IRAS) mais recorrente nas unidades de terapia intensiva • Representa números expressivos nas taxas de morbimortalidade, repercutindo em danos potenciais na saúde dos indivíduos acometidos por

essa complicação

• Re ete-se em aumento signi cativo no tempo de internação hospitalar e nos custos assistenciais para as instituições de saúde. AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

• Realização de lavagem das mãos antes e após a manipulação do paciente • Identi cação da toda troca de equipamentos e acessórios com data de validade • Substituição dos umidi cadores biológicos de acordo com a rotina da unidade • Realização de aspiração traqueal com técnica asséptica

• Realização de mudanças de decúbito para mobilizar secreções • Manutenção da cabeceira de 30 a 45° para evitar aspiração de secreções • Monitoramento do leucograma

• Realização de higiene oral, frequentemente, com utilização de clorexidina a 0,12%.

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Morton, PG et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. Senna CVA. Segurança do paciente na aspiração endotraqueal em terapia intensiva: revisão sistemática sem metanálise. Dissertação [Mestrado em

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