Gasometria

INTRODUÇÃO

A gasometria arterial é um exame de rotina bastante utilizado nas unidades de terapia intensiva. Uma vez que os recursos para suporte ventilatório são bem difundidos na prática clínica, é necessário fazer o monitoramento dos parâmetros siológicos de trocas gasosas e pH sanguíneo do paciente. Portanto, para sermos capazes de avaliar o uso correto da ventilação mecânica, é importante sabermos traduzir corretamente os indicadores usados para a manutenção ou troca da terapêutica.

GASOMETRIA ARTERIAL

OBJETIVO

Determinar a qualidade e a magnitude da troca gasosa pulmonar. É realizada por meio da coleta de sangue arterial e também fornece informações acerca do equilíbrio acidobásico. Comumente é realizada por punção em uma artéria, porém, na impossibilidade desta, pode ser coletado sangue venoso para análise dos gases sanguíneos.

DADOS OBTIDOS NA GASOMETRIA

A análise dos dados gasométricos, assim como do potencial hidrogeniônico (pH) do sangue, fornece as seguintes informações: • Desvios do equilíbrio acidobásico

• Função respiratória

• Capacidade renal em excretar e reabsorver íons bicarbonato para manter o pH corporal • Condições de perfusão tecidual

• Pressão parcial de oxigênio dissolvido no sangue arterial (PaO2) • Saturação arterial de oxigênio da hemoglobina (SatO2)

• Pressão parcial arterial de dióxido de carbono dissolvido no sangue arterial (PaCO2) • pH sanguíneo

• Bicarbonato (HCO3)

• Excesso de base (BE): corresponde ao conjunto de outras substâncias (albumina, hemoglobina, globulina etc.) que juntamente com o pH

funcionam como sistema tampão, cuja oscilação acompanha a do HCO3.

VALORES DE REFERÊNCIA PARA GASOMETRIA ARTERIAL

Devem-se considerar valores para pessoas que estão ao nível do mar. Para pessoas que residam ou permaneceram alguns dias em lugares com altitude mais elevada, a PaO2 normal é menor por causa da menor pressão barométrica.

pH 7,35 a 7,45 Pao2 80 a 100 mmHg Paco2 35 a 45 mmHg SatO2 93 a 99% HCO3 22 a 26 mEq/ℓ Excesso de base –2 a +2 mEq/ℓ

ALTERAÇÕES GASOMÉTRICAS | DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS (DAB)

DISTÚRBIO ACIDOBÁSICO DEFINIÇÃO SINAIS E SINTOMAS CAUSAS Acidose respiratória Corresponde a um pH inferior a Aumento da frequência Doença pulmonar obstrutiva

7,35 e uma Paco2 maior que 45 respiratória e de pulso crônica (DPOC) mmHg, podendo ser aguda ou

crônica. É caracterizada pela Pressão arterial aumentada En sema crônico

 

pulmões e pode ser o resultado sensação de plenitude Apneia obstrutiva do sono de função pulmonar ine caz ou Vasodilatação cerebral e uxo da produção excessiva de dióxido dióxido de carbono pelos Embotamento mental com uma Bronquite eliminação inadequada de de carbono sanguíneo cerebral aumentado Comprometimento do sistema

nervoso central

Fibrilação ventricular

Comprometimento anatômico ou

funcional de caixa torácica

Alcalose respiratória É de nida por um pH maior que Vasoconstrição Estímulo do centro respiratório

7,45 e valores de Paco2 inferiores bulbar por quadros de febre,

a 35 mmHg. É caracterizada pela Vertigens encefalite, infecções sistêmicas, de carbono no plasma Di culdade em focar a atenção eliminação excessiva do dióxido ou fortes emoções

Paresia e parestesia por quadros de pneumopatia e Estímulo dos receptores torácicos

Taquicardia atelectasia Arritmias atriais e ventriculares Assistência ventilatória Perda da consciência Insu ciência hepática

Lesões do sistema nervoso

central

Hipoxemia

Hipertireoidismo

Acidose metabólica É de nida por valores de pH Letargia Quadros de diarreia

inferiores a 7,35 e valores de

bicarbonato inferiores a 22 mEq/ Cefaleia Fístula pancreática excessiva de ácidos não voláteis Confusão Ingestão exacerbada de ácido ℓ. É caracterizada por produção

ou por concentração inadequada acetilsalicílico

de bicarbonato para a Entorpecimento Acidose láctica concentração do ácido no plasma

Aumento da frequência cardíaca Corpos cetônicos e da profundidade da respiração

Azotemia por lesão renal aguda

Náuseas e episódios de êmese ou crônica Para valores de pH inferiores a 7,

pode ocorrer vasodilatação

periférica e redução do débito

cardíaco, assim como hipotensão

arterial, pele fria e úmida,

arritmias e choque

Alcalose metabólica É de nida por valores de pH Parestesia nos dedos Episódios intensos de êmese

superiores a 7,45 e valores de

bicarbonato superiores a 26 mEq/ Vertigens Diarreia crônica excessiva de ácidos não voláteis Hipertonia muscular Uso de corticosteroides e ℓ. É caracterizada pela perda

ou produção excessiva de diuréticos Diminuição da frequência bicarbonato respiratória Estresse

Taquicardia atrial Infusão de bicarbonato Distúrbios ventriculares para pH Ingesta de antiácidos superiores 7,6

Redução da motilidade intestinal

e íleo paralítico

Acidose mista É de nida por valores de pH Os mesmos de acidose Fadiga muscular

inferiores a 7,35, valores de metabólica e respiratória bicarbonato inferiores a 22 mEq/ Insu ciência respiratória ℓ 2 e Paco maior que 45 mmHg

Aumento da produção de ácido

láctico

Alcalose mista A alcalose mista é de nida por Os mesmos de alcalose Perda de suco gástrico por

valores de pH superiores a 7,45, metabólica e respiratória episódios intensos de êmese valores de bicarbonato superiores

a 26 mEq/ Hiperventilação ocasionada por ℓ e Paco 2 inferior a 35

mmHg ventilação mecânica

AVALIAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL

PASSO 1 | CONSIDERAR PRIMEIRAMENTE pH SANGUÍNEO

O pH do sangue é mandatório para determinar se a gasometria apresenta-se acidótica ou alcalótica. Dessa maneira, em valores de pH maiores que 7,45, considera-se uma gasometria alcalótica; em valores menores que 7,35, considera-se uma gasometria acidótica; valores de pH dentro dessa faixa são normais ou uma gasometria que passou por um processo de compensação efetivo. PASSO 2 | DETERMINAR CAUSA PRIMÁRIA DO DISTÚRBIO

Nesta etapa deve-se avaliar a PaCO2 e o nível de HCO3 em relação ao pH.

Para pH maior que 7,45, no qual invariavelmente a gasometria é alcalótica, e PaCO2 menor que 35 mmHg, o distúrbio básico é alcalose

respiratória. Considerando, ainda, uma gasometria alcalótica e HCO3 maior que 26 mEq/ℓ, o distúrbio básico é alcalose metabólica.

Para pH menor que 7,4, no qual invariavelmente a gasometria é acidótica, e PaCO2 maior que 45 mmHg, o distúrbio ácido é acidose respiratória.

Considerando, ainda, uma gasometria acidótica e HCO3 menor que 22 mEq/ℓ, o distúrbio ácido é acidose metabólica. PASSO 3 | DETERMINAR A OCORRÊNCIA DE MECANISMO COMPENSATÓRIO

O mecanismo compensatório ocorre para que haja reversão do distúrbio acidobásico. Dessa maneira, avalia-se não o distúrbio primário e sim a correlação existente entre os valores alterados em uma gasometria.

Exemplo. Uma gasometria em que os valores são – pH: 7,25, PaCO2: 84 mmHg e HCO3: 26 mEq/ℓ – indica uma acidose respiratória aguda e após nova coleta de gasometria arterial os valores são – pH: 7,4, PaCO2: 84 mmHg e HCO3: 40 mEq/ℓ – indica uma gasometria com valores referentes à acidose respiratória crônica compensada pela elevação dos valores de HCO3.

Podem ocorrer 2 distúrbios acidobásicos simultaneamente, e isso acontece quando não é possível de nir pelos valores de pH se a causa

primária é respiratória ou metabólica.

Como exemplo, em uma gasometria que apresenta valores de pH 7,2, PaCO2 de 58 mmHg e HCO de 15 mEq/ℓ, não se pode determinar se a

causa primária é de origem respiratória ou metabólica, logo, denomina-se como acidose respiratória e metabólica ou acidose mista. EXEMPLOS

pH: 7,25 O pH é acidótico e o distúrbio primário relacionado com ele é de origem metabólica, visto que o HCO3

está diminuído. Logo, tem-se uma acidose metabólica

Paco2: 40 mmHg

HCO3: 17 mEq/ℓ

pH: 7,49 O pH é alcalótico e o distúrbio primário relacionado com ele é de origem metabólica, visto que o HCO3

está aumentado. Logo, tem-se uma alcalose metabólica

Paco2: 39 mmHg

HCO3: 30 mEq/ℓ

pH: 7,26 O pH é acidótico e o distúrbio primário relacionado com ele é de origem respiratória, visto que a Paco2

está aumentada. Logo, tem-se uma acidose respiratória

Paco2: 56 mmHg

HCO3: 24 mEq/ℓ

pH: 7,52 O pH é alcalótico e o distúrbio primário relacionado com ele é de origem respiratória, visto que a

Paco2 está diminuída. Logo, tem-se uma alcalose respiratória

Paco2: 28 mmHg

HCO3: 22 mEq/ℓ

1a amostra: Observe que 1a amostra é a mesma do exemplo anterior e na 2a amostra sanguínea, o pH encontrado

está dentro dos parâmetros normais, a Paco2 continuou baixa, justi cando a alcalose, porém o valor

pH: 7,52 de HCO3 diminui para compensar os valores de pH. Dessa maneira, tem-se uma alcalose Paco respiratória compensada 2 : 28 mmHg

HCO3: 22 mEq/ℓ

2a amostra

pH: 7,44

Paco2: 28 mmHg

HCO3: 18 mEq/ℓ

pH: 7,25 O pH é acidótico e o distúrbio primário relacionado com ele não é de nido, visto que ambos estão

fora dos valores normais que induzem ao pH acidótico. Logo, tem-se uma acidose respiratória e

Paco2: 60 mmHg metabólica ou mista HCO3: 15 mEq/ℓ

COLETA DE SANGUE EM GASOMETRIA

As principais artérias para a coleta de sangue arterial, por ordem de escolha de punção são: • Radial

• Ulnar

• Braquial

• Pediosa

• Femoral.

A artéria femoral apresenta maiores chances de intercorrências e infecção, portanto, deve ser a última escolha.

PROCEDIMENTO

• Explique o procedimento ao paciente

• Higienize as mãos

• Vista os equipamentos de proteção individual (EPI)

• Posicione o paciente em decúbito dorsal

• Realize o teste de Allen

• Caso seja artéria radial, coloque o membro em hiperextensão • Realize a antissepsia do local de acordo com a rotina do hospital, sendo recomendada a clorexidina alcoólica a 0,5% em movimento retilíneo

• Introduza a agulha na angulação pertinente ao local de coleta da amostra. Caso seja artéria radial, introduza entre 30° e 45°; caso seja

femoral, introduza em 90°

• Aspire a amostra

• Comprima o local de 3 a 5 min; em pacientes anticoagulados, comprima por um período mínimo de 15 min • Realize curativo compressivo no local da coleta

• Encaminhe a amostra ao laboratório imediatamente.

TESTE DE ALLEN PARA PATÊNCIA DE ARTÉRIA ULNAR

Antes da coleta do material gasométrico, deve ser realizado antes da punção arterial, quando a via escolhida for a artéria, o teste de Allen modi cado. Este consiste em uma avaliação da circulação colateral adequada para a mão por meio da artéria ulnar. O teste consiste nas seguintes etapas:

• Realize a palpação do pulso da artéria radial e ulnar

• Solicite ao paciente que abra e feche a mão algumas vezes. Em pacientes conscientes ou que não compreendem o procedimento, realize o

movimento de modo passivo

• Quando o paciente fechar a mão, aplique uma pressão direta sobre as artérias radial e ulnar • Solicite ao paciente que abra a mão lentamente

• Observe a diminuição da perfusão e a palidez da região palmar. Pode ser usado um oxímetro de pulso para observação da ausência de

circulação com a queda nos valores de saturação arterial. Libere a pressão da artéria ulnar e observe: ○ Retorno da coloração em menos de 7 s: teste positivo (a punção pode ser realizada) ○ Retorno da perfusão entre 7 e 15 s: teste inconclusivo (a perfusão está leti cada e a punção é contraindicada) ○ Retorno da perfusão superior a 15 s: teste negativo (a punção é contraindicada).

 

BIBLIOGRAFIA

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