Propedêutica do Cuidado

PROPEDÊUTICA DO

CUIDADO

Anamnese

Exame Fìsico

Sinais e Sintomas na Prática Clìnica

Sistematização da Assistência de Enfermagem

INTRODUÇÃO

A anamnese consiste na primeira abordagem realizada pelo enfermeiro junto ao paciente. Em geral, o pro ssional dispõe de um formulário composto de questões que contenham informações a respeito da história da doença, sinais e sintomas clínicos, informações pregressas sobre doenças de si mesmo e de familiares e qualquer outro tipo de informação que possa ajudar na prescrição de cuidados. É importante, portanto, conhecer as etapas e os elementos que compõem este roteiro sistematizado, conforme veremos a seguir.

ANAMNESE BÁSICA

Em ambiente privado, silencioso e bem iluminado, de modo respeitoso e empático, a anamnese deve ser conduzida, a m de conter as seguintes informações:

• Identi cação: nome, registro/prontuário e leito

• Queixa principal ou motivo da hospitalização

• História da doença atual: dos sinais e sintomas – início, intensidade, ritmo, período,

localização, evolução, tratamentos anteriores, fatores desencadeantes, agravantes e de alívio

• História patológica pregressa: doenças comuns da infância, imunização, procedimentos

cirúrgicos, internações hospitalares, acidentes/traumatismos, transfusões sanguíneas, doenças crônicas, uso de medicamentos e alergias

• História familiar: tuberculose, câncer, diabetes melito, hipertensão arterial, cardiopatias e

morte súbita

• Per l sociodemográ co: sexo, idade, cor da pele/grupo étnico, naturalidade, procedência,

escolaridade, pro ssão/ocupação, religião e moradia

• Estilo de vida: padrão do sono, dieta, tabagismo, uso de álcool e outras drogas psicoativas,

práticas sexuais e de atividade física

• Exame físico completo: investigação de sinais e sintomas.

INVESTIGAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS

PELE E FÅNEROS

Lesões ungueais e de pele, turgor, prurido, icterícia, palidez, hiperemia, petéquias, equimoses, hematomas, alopecia.

CABEÇA E PESCOÇO

Secreções (oculares, auditivas e nasais), epistaxe, halitose, lesões da mucosa oral, edentulismo, estomatorragia, bócio, adenomegalia, ingurgitamento das jugulares.

TÓRAX

Abaulamento, retração, palpitações, taquicardia, sibilância, dispneia, ortopneia, tosse, hemoptise, expectoração, secreção mamilar.

ABDOME

Abaulamento, ruídos intestinais, pirose, distensão, alterações no hábito intestinal, tenesmo intestinal, fezes em ta, hematoquezia, enterorragia, melena, acolia.

PELVE

Secreções (uretrais e vaginais), lesões ulceradas, adenomegalia, dismenorreia, amenorreia, metrorragia, dispareunia, menopausa, disúria, polaciúria, poliúria, hematúria, colúria, tenesmo vesical, incontinência ou retenção urinária, disfunção erétil.

MUSCULOESQUELÉTICO

Espasmos, paresia, limitação de movimentos, tônus muscular, claudicação, deformidade.

NEUROLÓGICO

Nível de consciência, parestesia, disfagia, disfasia, re exos profundos e super ciais.

NUTRIÇÃO

Índice de massa corporal, alterações de peso, inapetência, anorexia, polidipsia, polifagia.

GERAL

Estado emocional/afetivo (ansioso, agressivo, choroso etc.), zumbido, tontura, visão turva, edema, dor, febre, calafrio, tremores, sudorese, fadiga, vômito, diarreia, predisposição à hemorragia.

BIBLIOGRAFIA

Barros ALBL et al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 2

ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.

Porto CC. Exame clínico: bases para a prática médica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2004.