Lesões Cutâneas, Curativos e Coberturas

INTRODUÇÃO

Com a evolução das técnicas cirúrgicas e dos dispositivos usados no pré, intra e pós-operatório, cresceu a necessidade do estudo da assistência às pessoas que sofreram complicações no decorrer dos procedimentos e técnicas aplicadas. Isto inclui os aspectos preventivos, diagnósticos e terapêuticos, para a melhora da qualidade de vida. Atualmente, é de vital importância conhecer os aspectos que levam pacientes a terem complicações em feridas operatórias, úlceras decorrentes de processos patológicos, e principalmente as formas possíveis de intervenção através de oclusões e coberturas de curativos. Procuraremos abordar neste capítulo estas principais características.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE

EPIDERME

Camada externa da pele, avascular, de espessura uniforme (75 a 150 μm), com exceção da planta dos pés e da palma das mãos, que podem chegar até 0,4 a 0,6 mm de espessura. É constituída de células epiteliais, dispostas em camadas, sendo estas: germinativa ou basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea. Na camada germinativa, originam-se as células que sofrerão modi cações graduais, até perderem o núcleo na altura da camada córnea e se descamarem. As células que compõem a epiderme são: ceratinócitos, melanócitos, células de Langerhans e células de Merkel. A membrana basal separa a epiderme da derme.

DERME

Camada interna da pele que cobre e sustenta o organismo, sua espessura varia, sendo até quatro vezes mais espessa que a epiderme. A derme é amplamente vascularizada, e as principais células dessa camada são os broblastos, que produzem colágeno e elastina, estruturas que garantem a sustentação da derme, a extensibilidade e a resistência da pele. O tecido conjuntivo que produz a derme divide-se em: derme papilar, reticular e profunda. Na derme, encontram-se ainda os folículos pilosos, as glândulas sebáceas e as sudoríparas.

TECIDO SUBCUTÂNEO

Faz a interface da derme com as estruturas móveis, como fáscia muscular e tendões, constituído de células especializadas no armazenamento de gorduras, os adipócitos, que formam o tecido adiposo, responsável pela reserva lipídica e manutenção da temperatura do organismo.

FUNÇÕES DA PELE

PROTEÇÃO MECÂNICA

A camada gordurosa da pele funciona como um amortecedor, reduzindo impactos e protegendo os órgãos internos.

ABSORÇÃO DA RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA

Ocorre por meio da dispersão da luz pelo estrato córneo e pela absorção de fótons pela melanina.

MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO HIDRELETROLÍTICO E DAS FUNÇÕES QUÍMICAS E IMUNOLÓGICAS As células imunologicamente ativas presentes na epiderme (células de Langerhans) fagocitam microrganismos, migram para a circulação linfática e ativam os linfócitos T.

TERMORREGULAÇÃO

Por meio da sudorese, vasodilatação e vasoconstrição da rede vascular cutânea.

SENSIBILIDADE E PERCEPÇÃO

Os neurotransmissores cutâneos e os receptores cutâneos produzem impulsos que são interpretados no córtex cerebral, contribuindo para o mecanismo de defesa do organismo.

FASES DA CICATRIZAÇÃO

FASE INFLAMATÓRIA

Quando ocorre um ferimento, o extravasamento sanguíneo preenche a área lesada com plasma e elementos celulares, a exemplo das plaquetas. A agregação plaquetária e a coagulação sanguínea fazem um tampão rico em brina, que cria uma barreira contra a invasão de microrganismos e organiza matriz provisória necessária para a migração celular. Essa matriz também serve como reservatório de citocinas e fatores de crescimento que são liberados durante as fases seguintes do processo de cicatrização. A ativação da cascata de coagulação, com os fatores de crescimento e ativação das células parenquimatosas pela lesão, produz mediadores vasoativos e fatores quimiotáticos, os quais auxiliam o recrutamento das células in amatórias para o local da ferida.

Os neutró los e monócitos migram para o leito da ferida em resposta aos agentes quimiotáticos. Além da função de

fagocitose de bactérias, fragmentos celulares e corpos estranhos, essas células in amatórias produzem fatores de crescimento, que preparam a ferida para a fase proliferativa. Os monócitos transformam-se em macrófagos, que degradam e removem componentes do tecido conjuntivo dani cado, e proporcionam fatores de crescimento que se destacam como as principais citocinas necessárias para estimular a formação do tecido de granulação.

FASE PROLIFERATIVA

Nessa fase, acontece a formação de novos vasos sanguíneos e a produção de matriz extracelular. É dividida em três subfases: reepitalização, broplasia e angiogênese. Na primeira fase, ocorre a migração de queratinócitos não dani cados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais. Fatores de crescimento são os prováveis responsáveis pelo aumento das mitoses e da hiperplasia do epitélio. A segunda fase, broplasia, inclui a formação da matriz, que é extremamente importante na formação do tecido de granulação (coleção de elementos celulares, incluindo broblastos, células in amatórias e componentes neovasculares e da matriz). Os broblastos produzem, além do colágeno, elastina, bronectina, glicosaminoglicana e proteases, responsáveis pelo desbridamento e remodelamento siológico. Na angiogênese, ocorre mediante proliferação de células endoteliais com penetração na matriz extracelular. Essa fase é essencial para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização.

REMODELAÇÃO

Essa fase dura meses e é responsável pelo aumento da força tênsil e pela diminuição da cicatriz. Reformulações do colágeno, melhoria dos componentes das bras colágenas e reabsorção de água permitem uma conexão aumentando a força da cicatriz, diminuindo sua espessura. A neovasculatura diminui e, posteriormente, a cicatriz torna-se avascular.

INFECÇÃO, COLONIZAÇÃO E CONTAMINAÇÃO DA FERIDA

FERIDA CONTAMINADA

Quando existe a presença de um microrganismo sobre a superfície epitelial sem que haja invasão tecidual, reação siológica ou dependência metabólica com o hospedeiro.

FERIDA COLONIZADA

Na ferida colonizada, existe dependência metabólica entre o microrganismo e o hospedeiro e a formação de colônias, mas sem expressão clínica e reação imunológica.

FERIDA INFECTADA

Quando a ferida está infectada, existe uma relação de parasitismo, ou seja, com interação metabólica e reação in amatória e de imunidade.

TIPOS DE ÚLCERAS VASCULOGÊNICAS

ÚLCERAS VASCULARES

As úlceras de origem vascular acometem, na maior parte das vezes, o terço inferior das pernas e dos pés. Elas podem ser causadas por doenças venosas, arteriais ou mistas e perduram por tempo igual ou superior a 6 semanas.

ÚLCERAS VENOSAS

Essas lesões estão associadas à disfunção da bomba muscular da panturrilha, levando à hipertensão venosa. Essa bomba muscular é o mecanismo primário para o retorno do sangue dos membros inferiores até o coração, e sua disfunção pode ocorrer em função de insu ciência venosa profunda, obstrução venosa profunda, insu ciência venosa super cial, fístulas arteriovenosas, disfunção neuromuscular ou da combinação desses fatores. Desenvolvem-se lentamente, têm formato irregular e super cial, podendo tornar-se profundas, suas bordas são bem de nidas e, por vezes, o leito apresenta tecidos desvitalizados ou de granulação. A quantidade de exsudato varia e costuma ser amarelado. As úlceras venosas são únicas ou múltiplas, de tamanhos e localizações variáveis, mas, em geral, ocorrem na região dos maléolos. A região ao redor da úlcera pode ser purpúrica e hiperpigmentada, conhecida como dermatite ocre. É possível que haja dor, sem que isso inter ra nas atividades diárias, e há melhora desse quadro com a elevação do membro.

ÚLCERAS ARTERIAIS

Essas lesões são decorrentes da doença arterial periférica, a qual é a principal manifestação da aterosclerose sistêmica. São provocadas pelo estreitamento progressivo do lúmen do vaso causado pela doença aterosclerótica, levando à obstrução gradual ao uxo sanguíneo e consequente isquemia, necrose e ulceração. Costuma ser profunda, com borda bem demarcada e solapada, sem tecido de granulação viável, pálida e frequentemente necrótica. A região periúlcera pode car eritematovinhosa. A claudicação intermitente é o principal sintoma, e a dor em repouso e com o membro inferior elevado costuma ocorrer com a evolução da doença e é refratária aos analgésicos. O membro afetado é mais frio, com palidez durante a elevação e rubor quando pendente, os pulsos periféricos estão diminuídos ou ausentes e o tempo de enchimento capilar é lento.

ÚLCERAS MISTAS

São úlceras que apresentam componente venoso e arterial na gênese do processo.

PÉ DIABÉTICO

De etiologia multifatorial, o pé diabético caracteriza-se por uma variedade de anormalidades resultantes da combinação de neuropatia e/ou vasculopatia em pacientes portadores do diabetes melito. A neuropatia pode apresentar-se sob três maneiras: • Motora, caracterizada por alteração da arquitetura do pé que desloca os sítios de pressão plantar e por alterações do

colágeno, queratina e coxim adiposo

• Autonômica, em que há disfunção simpática, com consequente redução da sudorese e alteração da microcirculação • Sensorial, a mais comum, na qual se observa perda da sensação protetora de pressão, calor e propriocepção, de modo que

traumas menores repetitivos e, até mesmo, danos maiores, não são percebidos pelos pacientes.

A vasculopatia pode apresentar-se sob duas formas:

• Microangiopatia, que não é considerada um fator importante na patogênese das lesões, pois, apesar do espessamento da

membrana basal capilar, não compromete a redução do uxo sanguíneo para o pé no diabético

• Macroangiopatia, a qual resulta em processo aterosclerótico, que, no diabético, é mais frequente, prematuro, progressivo e

mais distal, portanto, mais grave. Os sintomas do pé diabético são: dor, hiperemia, secreção purulenta, necrose, calor, gangrena, alterações tró cas, cianose e parestesia.

FERIDAS NEOPLÁSICAS

Consiste na quebra da integridade da pele em decorrência da in ltração de células malignas do tumor, causando um crescimento celular descontrolado induzido pelo processo de oncogênese, com uma ferida evolutivamente exofítica. Essas lesões podem ser resultado de um câncer de pele avançado ou, em casos de metástases, evoluem com ulcerações semelhantes com infecções dérmicas fúngicas, podendo inicialmente apresentar-se como nódulos ou uma cratera ulcerada decorrente de um câncer ignorado. Os sinais e sintomas das feridas neoplásicas são: odor fétido, dor, sangramento, exsudato, prurido e necrose. Existe um estadiamento classi catório proposto por Has eld-Wolfe & Baxendale-Cox: • Estágio 1: pele íntegra, tecido de coloração avermelhada e/ou violácea. Nódulo visível e delimitado. Encontra-se em estado

assintomático

• Estágio 1N: ferida fechada ou com abertura super cial por orifícios de drenagem de secreção límpida, amarelada ou de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violáceo, lesão seca ou úmida, pode haver dor ou prurido, não apresenta odor,

sem tunelizações e formações de crateras

• Estágio 2: ferida aberta, envolvendo derme e epiderme, ulcerações super ciais podendo apresentar-se friáveis, sensíveis à

manipulação, com exsudato ausente (lesões secas) ou em pouca quantidade (lesões úmidas), intenso processo in amatório ao redor, com o tecido exibindo coloração vermelha e/ou violácea e o leito da ferida com áreas secas e úmidas. Pode haver dor e odor. Não há formação de tunelizações, pois não ultrapassam o tecido subcutâneo • Estágio 3: feridas que envolvem a derme, epiderme e subcutâneo, têm profundidade regular, mas com saliências e formação

irregular, são friáveis, com áreas de ulcerações e tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderido. São lesões fétidas e exsudativas, com aspecto vegetativo, mas que não ultrapassam o subcutâneo. Podem apresentar lesões satélites em risco de ruptura iminente, tecido de coloração avermelhada, violácea, e o leito da lesão é predominantemente de coloração amarelada

• Estágio 4: feridas que invadem profundas estruturas anatômicas, têm profundidade expressiva; por vezes não são

visualizados seus limites. Têm secreção abundante, odor fétido e dor. O tecido ao redor exibe coloração avermelhada, violácea, e o leito da lesão é predominantemente de coloração amarelada.

QUEIMADURAS

É uma lesão tissular produzida pelo efeito do calor resultando em lesão ou morte celular. Dentro dessa de nição, estão incluídas as lesões de outras etiologias (frio, produtos químicos, energia elétrica, radiação), uma vez que todas, apesar de suas peculiaridades, causam efeitos siopatológicos, necessitam de tratamento, apresentam evolução e deixam sequelas semelhantes às das queimaduras. As queimaduras são classi cadas de acordo com sua profundidade ou etiologia. As queimaduras, pelas suas causas, podem ser: térmicas, elétricas, químicas, radioativas, solares e por congelamento. De acordo com a profundidade, fala-se em grau da queimadura.

QUEIMADURA DE PRIMEIRO GRAU

A lesão afeta, parcialmente, a epiderme, sem chegar a lesar as células do estrato basal. Esse queimadura manifesta-se por um eritema, a pele ca quente e seca, sem lesões bolhosas e ocorre sensação de prurido, ardor e queimação.

QUEIMADURA DE SEGUNDO GRAU SUPERFICIAL

A lesão afeta todas as camadas da epiderme, atingindo a derme papilar. Restam ilhotas de cristas epidérmicas viáveis, a partir das quais será realizada a epitelização da ferida, de modo relativamente rápido. Não afeta a derme reticular nem a base dos folículos pilossebáceos. O sinal característico dessa lesão é a ictena, a dor é intensa, o contato das terminações nervosas com o ar que as resseca provoca dor intensa e ardente, a qual cede ou diminui com a colocação de uma cobertura adequada.

QUEIMADURA DE SEGUNDO GRAU PROFUNDO

A lesão afeta todas as camadas epidérmicas, chegando até a derme papilar. A derme papilar com as cristas epidérmicas são destruídas. Há apenas algumas células epidérmicas viáveis no revestimento das seções mais profundas das glândulas sudoríparas e dos folículos pilosos. As terminações sensitivas super ciais estão destruídas. A superfície da pele é de coloração vermelho-pálida ou branca, por colapso ou coagulação de capilares dérmicos super ciais, lisa brilhante e exsudativa. São lesões menos sensíveis que as queimaduras de segundo grau super cial, por causa da destruição das terminações nervosas sensitivas super ciais.

QUEIMADURA DE TERCEIRO GRAU

Destruição completa da espessura total da pele que chega até o tecido subdérmico podendo, inclusive, afetar as estruturas subjacentes. Todos os anexos da pele são afetados, não há evidência de célula epidérmica viável, as terminações nervosas estão destruídas. O sinal típico dessas lesões é a escara, formada pela mumi cação do tecido queimado; são secas, duras, de coloração que varia do branco perolado até o negro. Essas lesões não apresentam sensibilidade pela destruição de suas terminações sensitivas, mas não quer dizer que não sejam dolorosas, embora as terminações sensitivas estejam destruídas. Elas podem, ainda, provocar dor por irritação dos tecidos saudáveis adjacentes.

AVALIAÇÃO DE EXTENSÃO DE QUEIMADURAS

 

FERIDAS CIRÚRGICAS

Essas lesões são premeditadas, e existem três métodos de fechamento para as feridas cirúrgicas: fechamento primário, fechamento primário retardado e cicatrização por segunda intenção. No primeiro caso, as bordas da pele mantêm-se unidas por meio de suturas, clipes, grampos ou adesivos. Dessa maneira, as bordas da pele se fecham com bastante rapidez, primeiro com a

brina oriunda do coágulo e, depois, à medida que ocorre a epitelização. No fechamento primário retardado, a cavidade primária é fechada e as paredes de tecidos remanescentes são deixadas abertas para permitir a livre drenagem do pus. Após cerca de 5 dias, as paredes são então fechadas e a ferida cicatriza por fechamento primário. Na cicatrização por segunda intenção, a ferida é deixada aberta e cicatriza por granulação, contração e epitelização. Esse método é utilizado quando há perda considerável de tecido, a incisão cirúrgica é super cial, mas cobre uma área muito extensa, ou quando há infecção.

DERMATITE PERIESTOMAL

Processo in amatório e erosivo da pele periestomal em decorrência do contato cutâneo com os e uentes do estoma, seja ele urinário ou fecal. Esse tipo não deve ser confundido com a dermatite de contato, que é uma resposta in amatória cutânea resultante da hipersensibilidade a elementos químicos em contato com a pele periestomal relacionada com os componentes do dispositivo coletor. A dermatite periestomal tem aparência vermelho brilhante em pessoas de pele clara e vermelho mais escuro em pessoas com a pele mais escura. Essa lesão é limitada a áreas da pele expostas aos e uentes estomais, atinge a epiderme, mas pode se aprofundar, causa prurido, ardor e sensação de queimação.

FATORES QUE INFLUENCIAM O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

NUTRIÇÃO

A integridade de uma pele saudável pode ser mantida por meio de uma dieta equilibrada, que contenha proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas A, B, C e D, piridoxina e ribo avina, sais minerais, ferro, zinco, cobre entre outros. Uma dieta rica em proteínas possibilita a adequada síntese de colágeno. As gorduras quebradas em ácidos graxos essenciais são usadas na formação da camada lipídica, e os carboidratos são quebrados e absorvidos para o fornecimento de energia para o metabolismo celular.

TABAGISMO

O tabagismo diminui o uxo sanguíneo e muda o gradiente de oxigênio da pele em função do seu efeito vasoconstritor. Estudos mostram que a derme em fumantes tem um número menor de colágeno e elastina, resultando em perda da elasticidade e de resistência da pele.

INFECÇÃO

A infecção sistêmica afeta a cicatrização, uma vez que a ferida tem que disputar com a infecção generalizada por glóbulos brancos e nutrientes. A cicatrização da lesão pode não ocorrer enquanto o corpo não tiver vencido a infecção. A infecção prolonga o estágio in amatório da cicatrização à medida que as células combatem grande número de bactérias, além disso, inibe a capacidade dos broblastos de produzirem colágeno.

DIABETES MELITO

Tanto o tipo I quanto o tipo II de diabetes estão associados ao retardo no processo da cicatrização. Diversos estudos demonstraram que os diabéticos apresentam broblastos anormais, com capacidade reduzida de proliferação e síntese de colágeno. Esse processo resulta em entrelaçamento anormal do colágeno e contração reduzida da ferida, levando ao prolongamento do processo de cicatrização.

MEDICAMENTOS

Os corticosteroides são amplamente utilizados no tratamento de doenças in amatórias. Embora esses fámacos produzam resultados anti-in amatórios efetivos, é possível que eles inter ram no processo de cicatrização, tanto na regeneração da epiderme quanto na síntese do colágeno.

ÚLCERAS POR PRESSÃO

CONCEITO

São também denominadas feridas por pressão e úlceras por decúbito. Podem ser descritas como lesões localizadas da pele, causadas pela interrupção do suprimento sanguíneo para a área, geralmente provocada por pressão, cisalhamento ou fricção, ou a combinação desses fatores. A escala de Braden é um instrumento norte-americano de avaliação de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão, cuja classi cação do grau de risco adota escores que pontuam o risco entre valores de 4 a 23. Um escore de 15 a 18 na escala representa um risco médio de desenvolver uma úlcera por pressão, de 13 a 14, risco moderado, de 10 a 12, risco alto, e, abaixo de 9, tem-se um risco elevado. A escala de Braden avalia as seguintes variáveis: percepção sensorial, atividade, mobilidade, umidade, nutrição e fricção e cisalhamento.

ESTADIAMENTO

De acordo com o European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), as úlceras por pressão são classi cadas em estágios: • Estágio 1: eritema não esbranquiçado de pele intacta. Descoloração da pele, aquecimento, edema ou endurecimento

podem ser usados como indicadores, especialmente em pessoas de pele escura

• Estágio 2: perda de espessura parcial da pele, envolvendo epiderme e/ou derme. A úlcera é super cial, pode ser em forma

de bolha, abrasão ou cratera

• Estágio 3: ferida de espessura total, envolvendo dano ou necrose de tecido subcutâneo, que se estende até a fáscia, sem

penetrá-la

• Estágio 4: ocorre destruição extensa, necrose ou dano ao músculo, osso ou estruturas de suporte, com ou sem perda de

espessura total.

AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO | FATORES DE RISCO

ESCALA DE BRADEN

ESCORE

VARIÁVEIS 1 2 3 4

Percepção Totalmente Muito limitada: Levemente limitada: Nenhuma limitação: sensorial limitada: não reage somente reage a responde a comando responde a comandos Capacidade de (não geme, não se estímulo doloroso, não verbal, mas nem verbais, não tem dé cit reagir segura a nada, não se é capaz de comunicar sempre é capaz de sensorial que limitaria signi cativamente esquiva) a estímulo desconforto por meio comunicar o sua capacidade de à pressão doloroso em virtude do de gemido ou desconforto ou sentir ou verbalizar dor relacionada com o nível de consciência agitação. Ou possui expressar necessidade ou desconforto desconforto diminuído ou da alguma de ciência de ser mudado de

sedação ou da sensorial que limita a posição ou tem certo capacidade limitada de capacidade de sentir grau de de ciência sentir dor na maior dor ou desconforto em sensorial que limita a parte do corpo mais de metade do sua capacidade de

corpo sentir dor ou

desconforto em uma

ou duas extremidades

Umidade Completamente Muito molhada: a Ocasionalmente Raramente Nível ao qual a molhada: A pele é pele está molhada: a pele ca molhada: a pele

mantida molhada frequentemente, mas ocasionalmente geralmente está seca, a pele é exposta à quase constantemente nem sempre, molhada. molhada, requerendo troca de roupa de cama umidade por transpiração, urina A roupa de cama deve uma troca extra de é necessária somente

etc. ser trocada, pelo roupa de cama por dia nos intervalos de rotina

menos, uma vez por

Umidade é detectada turno às movimentações do

paciente

Atividade Acamado: con nado Con nado à cadeira: Anda Anda

à cama capacidade de andar ocasionalmente: frequentemente:

Grau de atividade está gravemente anda ocasionalmente anda fora do quarto, física limitada ou nula. Não é durante o dia, embora pelo menos, 2

capaz de sustentar o distâncias muito curtas, vezes/dia, e dentro do próprio peso e/ou com ou sem ajuda. quarto, pelo menos, precisa ser ajudado a Passa a maior parte de uma vez a cada 2 h se sentar cada turno na cama ou durante as horas em

na cadeira que está acordado

Mobilidade Totalmente imóvel: Bastante limitado: Levemente limitado: Não apresenta Capacidade de não faz nem mesmo faz pequenas faz frequentes, embora limitações: faz mudar e controlar pequenas mudanças mudanças ocasionais pequenas, mudanças importantes e a posição do corpo na posição do corpo ou na posição do corpo ou na posição do corpo ou frequentes mudanças

das extremidades sem das extremidades, mas das extremidades, sem sem auxílio ajuda é incapaz de fazer ajuda

mudanças frequentes

ou signi cantes

sozinho

Nutrição Padrão Muito pobre: nunca Provavelmente Adequado: come mais Excelente: come a usual de consumo come uma refeição inadequado: da metade da maioria maior parte de cada alimentar completa. Raramente raramente ingere uma das refeições. Come um refeição. Com

come mais de 1/3 do refeição completa. total de 4 porções de frequência, ingere um alimento oferecido. Geralmente, come alimento rico em total de 4 ou mais Come 2 porções ou cerca de metade do proteínas (carne e porções de carne ou menos de proteína alimento. Ingestão de laticínios) todo dia. laticínios. (carnes ou laticínios) proteína inclui Ocasionalmente, Ocasionalmente, come por dia. Ingere pouco somente 3 porções de recusará uma refeição, entre as refeições. Não líquido. Não aceita carne ou laticínios por mas, em geral, aceitará requer suplemento suplemento alimentar dia. Ocasionalmente, um complemento alimentar líquido. Ou é mantido aceitará um oferecido. Ou é em jejum e/ou suplemento alimentar alimentado por sonda mantido com dieta ou receberá abaixo da ou regime de nutrição líquida ou hidratação quantidade satisfatória parenteral total, o qual, intravenosa (IV) por de dieta líquida ou provavelmente, satisfaz mais de 5 dias alimentação por sonda a maior parte das

necessidades

nutricionais Fricção e Problema: requer Problema potencial: Nenhum problema: cisalhamento assistência moderada a move-se, mas sem move-se na cama ou

máxima para se mover. vigor ou requer cadeira e tem su ciente É impossível levantá-lo mínima assistência. força muscular para ou erguê-lo Durante o movimento, erguer-se completamente sem provavelmente ocorre completamente que haja atrito da pele certo atrito da pele durante o movimento. com o lençol. com o lençol, a cadeira Sempre mantém boa Frequentemente, ou outros. Na maior posição na cama ou escorrega na cama ou parte do tempo, cadeira cadeira necessitando mantém posição de frequentes ajustes relativamente boa na de posição com o cama ou na cadeira, máximo de assistência. ocasionalmente Espasticidade, escorrega contratura ou agitação

leva a quase constante

fricção

Fonte: adaptada de Paranhos & Santos, 1999.

ESCALA DE BRADEN SIMPLIFICADA

ESCORES

VARIÁVEIS 1 2 3 4

Percepção sensorial Totalmente limitada Muito limitada Pouco limitada Nenhuma limitação

Umidade Completamente Muito molhado Ocasionalmente Raramente molhado

molhado molhado

Atividade Acamado Con nado à cadeira Anda ocasionalmente Anda frequentemente

Mobilidade Totalmente imóvel Bastante limitado Levemente limitado Não apresenta

limitações

Nutrição Muito pobre Provavelmente Adequada Excelente

inadequada

Fricção e Problema Problema potencial Nenhum problema cisalhamento

LESÃO POR FRICÇÃO

Ferida traumática que ocorre, em geral, nas extremidades de idosos, resultante de fricção ou de uma combinação de fricção e cisalhamento, levando à separação da epiderme da derme (ferida de espessura parcial) ou separando totalmente a epiderme e a derme das estruturas subjacentes (ferida de espessura total). Essa lesão se caracteriza por ser uma ferida rasa, limitada à derme e que tem como particularidade principal a presença de um retalho de pele em algum momento da sua evolução. Este retalho pode apresentar-se viável, pálido, opaco, escurecido ou necrosado. Existe um instrumento de classi cação para as lesões por fricção proposto por Straz-zieri-Pulido & Santos (2010), chamado Sistema de Classi cação STAR – Lesão por Fricção.

CATEGORIA 1A

Lesão por fricção, cujo retalho de pele é realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida.

CATEGORIA 1B

Lesão por fricção, cujo retalho de pele pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida.

CATEGORIA 2A

Lesão por fricção, cujo retalho de pele não é realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida.

CATEGORIA 2B

Lesão por fricção, cujo retalho de pele não pode ser realinhado à posição anatômica normal (sem tensão excessiva); coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida.

CATEGORIA 3

Lesão por fricção, cujo retalho da pele está completamente ausente.

FATORES INTRÍNSECOS E EXTRÍNSECOS ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO DE LESIES POR FRICÇÃO

FATORES INTRÍNSECOS

• Muito jovem (recém-nascido) ou muito idoso (> 75 anos) • Sexo (feminino)

• Raça (caucasiana)

• Imobilidade (cadeirante ou acamado)

• Ingestão nutricional inadequada

• História prévia de lesão por fricção

• Percepção sensorial alterada

• Comprometimento cognitivo

• Rigidez dos membros

• Neuropatia

• Equimoses

• Problemas vasculares

• Cardiopatias

• Doenças pulmonares

• Dé cit visual

• Incontinências.

FATORES EXTRÍNSECOS

• Uso prolongado de corticosteroides

• Polifarmácia

• Exames laboratoriais

• Dependência para as atividades da vida diária (AVD) • Utilização de órteses

• Remoção de curativos adesivos

• Transferências e quedas

• Próteses

• Utilização de produtos destinados à limpeza da pele • Uso inadequado de barreiras protetoras de pele

• Ato de vestir e retirar meias.

AVALIAÇÃO DE RISCO PARA LESÃO POR FRICÇÃO

CRITÉRIOS

Instrumento para avaliação dos fatores associados ao risco para lesão por fricção, versão traduzida do Skin Integrity Risk Assessment Tool desenvolvido por White et al. (1994). O instrumento não tem categoria de risco, o indivíduo é ou não de risco para lesão por fricção. O paciente que se encaixa em qualquer um dos critérios estabelecidos para o grupo 1, quatro ou mais critérios no grupo 2, cinco ou mais no grupo 3 ou qualquer combinação de três critérios no grupo 2 e três ou mais critérios no grupo 3 é considerado em risco para lesão por fricção.

• Grupo 1

○ História de lesão por fricção nos últimos 90 dias ○ Número atual de lesões por fricção

• Grupo 2

○ Diminuição da capacidade cognitiva

○ Diminuição da acuidade visual

○ Dependência para AVD

○ Uso de cadeira de rodas

○ Perda de equilíbrio

○ Con namento à cama ou cadeira

○ Marcha instável

○ Equimoses

• Grupo 3

○ Agitação psicomotora

○ Resistência aos cuidados diários

○ Diminuição da acuidade auditiva

○ Diminuição da sensibilidade sensorial

○ Cadeirante

○ Elevação manual ou mecânica

○ Contratura de braços, pernas, ombros e mãos

○ Hemiplegia/hemiparesia

○ Inabilidade total ou parcial em mudar de decúbito ○ Edema de pernas

○ Lesões abertas nas extremidades

○ Três a quatro púrpuras senis nas extremidades

• Pele seca e descamativa.

PONTUAÇÃO

Resposta positiva a um item no grupo 1.

Exige a colocação automática no programa de redução de risco.

Resposta positiva a quatro ou mais itens do grupo 2.

Exige a colocação no programa de redução de risco.

Resposta positiva para cinco ou mais itens do grupo 3.

Exige a colocação no programa de redução de risco.

Resposta positiva a três itens do grupo 2, com 3 ou mais respostas positivas do grupo 3.

Exige a colocação no programa de redução de risco.

TRATAMENTO DE FERIDAS

COBERTURAS COMPOSIÇÃO MECANISMO DE INDICAÇÕES LIMITAÇÕES CUIDADOS

AÇÃO

Ácidos graxos Derivados do ácido Aumentam a Podem ser Provocam Realizar limpeza

 

(Dersani , associados à celular e em qualquer remoção o AGE ® ® podem ser da membrana diversas feridas no momento da SF0,9%, aplicar essenciais (AGE) linoleico, também permeabilidade utilizados em hipersensibilidade da ferida com

 

Ativoderme , AGE lanolina ou a fase da diretamente na ® Derm , Saniskin ® , Promovem a Exigem troca derivados do ácido cicatrização ferida e ocluir Sommacare ® , Hig divisão e diária ricinoleico com cobertura Med ® ) proliferação secundária celular

Estimulam a

neoangiogênese;

Atuam como

quimiotáxicos

para os

leucócitos

Alginato de Fibras impregnadas Em contato com Feridas Requer cobertura Limpar a ferida cálcio de alginato de cálcio o exsudato da super ciais ou secundária; Não com SF0,9%,

e sódio, extraídas da ferida, o alginato cavitárias, pode ser utilizado remover o ( em feridas secas Algoderm ® alga marinha produz um gel exsudativas, exsudato/tecido , Laminaria Acquacell ® , contendo broso, com ou com pouco desvitalizado, , o ácido algínico Curasorb ® hidrofílico, sangramento, exsudato secar as bordas , como princípio ativo Kaltostat ® hemostático e com ou sem da ferida, , Não pode ser Melgisorb ® rico em cálcio infecção mantendo o , associado a Seasorb ® que interage leito da ferida , agentes alcalinos Sorbsan ® com os íons úmido, escolher , sódio da lesão, Sorbalgon ® a apresentação , absorvendo o Suprasorb ® adequada do , excesso de Restore Calcicare ® curativo se , secreção e Tegagen ® cavidade ( ta) ) mantendo o se superfície

meio úmido (placa), modelar

o alginato na

ferida e ocluir

com cobertura

secundária

estéril

Antissépticos e Composições Realizam a Remoção de Avaliar com Eles são degermantes detergentes que limpeza da ferida resíduos, fezes, cautela os riscos utilizados para

podem conter ou de áreas restos de potenciais e limpar ou irrigar

(Sabões líquidos, emolientes e/ou próximas pela coberturas e benefícios a ferida PVPI, clorexidina e surfactantes ação detergente, desodorização açúcares) desodorizante e

mecânica

Carvão ativado Carvão ativado Remove o Feridas Requer cobertura Irrigar a ferida e com prata impregnado com exsudato da colonizadas ou secundária; Não secar a pele ao

 

(Actisorb Plus , uma camada de não adsorção exsudativas e em feridas limpas, curativo de ® ® prata, envolto por ferida por infectadas, deve ser utilizado redor, colocar o Carbo Flex , tecido, selada em (carvão) com odor queimaduras e carvão ativado Vliwaktiv ® ) toda sua extensão com tecido de sobre a ferida, Efeito bactericida granulação ocluir com

cobertura

Não pode ser secundária

recortado

Filmes Película de Mantêm a Podem ser Descolam A pele deve semipermeáveis poliuretano umidade e o pH utilizados em gradativamente estar limpa e

 

(Opsite , adesiva e estéril queimaduras, epitelizadas lme possa ser ® ® transparente, natural da pele feridas secas, em áreas seca para que o Bioclusive , lesões com dano aplicado, a parte Tegaderm ® , Podem provocar parcial de adesiva deve ser Me lm ® , Poliskin ® ) hipersensibilidade tecido, como colada e não devem ser protetores de rmemente usados nas áreas de risco sobre a pele

lesional por primeiras 24 h de fricção, como pós-operatório

xadores de devido à liberação

cateteres de exsudato venosos e

coberturas

secundárias

Colágeno Partículas O colágeno Deve ser Contraindicado Limpar a ferida

 

(Natura skin , bovina. Existem epitelização infectadas a derivados curativo no leito ® Fibracol ® colágeno de origem granulação e a feridas não hipersensibilidade aplicar o biológico hidrofílicas de promove a utilizado em em pacientes com com SF0,9%,

 

Promogran , compostos de pouco ou bovinos Requer da lesão e ® ) Atua como colágeno (90%) e moderadamente cobertura realizar o quimiotáxico alginato (10%) exsudativas secundária curativo para macrófagos secundário e broblastos

Fator de Fator de crescimento Age na Úlceras de difícil Requer cobertura Realizar limpeza crescimento derivado de membrana cicatrização, secundária da ferida com celular plaquetas, celular (ativa a com dano SF0,9% e aplicar

(Regranex ) polipeptídios que entra em tenham camada do ® constituído por dois Troca diária tirosinoquinase parcial, mas que uma na

idênticos + Custo elevado contato com o adequado curativo na ingrediente ativo DNA, aporte lesão, ocluir com (Becaplermina) + estimulando a sanguíneo gaze úmida, conservantes + divisão e a fazer oclusão estabilizantes em proliferação seca uma base de celular) carboximetil

celulose

 

Cavity , Biatain®, no lado que exsudativas exsudato, tecido ® Biatain Ibu , Promovem a Quando se permanece em desvitalizado, Polymen ® , granulação expandem podem contato com o leito aplicar a PolyWic ® ) tecidual causar da ferida e espuma sobre a desconforto hidrofóbica no outro. pele e realizar o Removem o Elas se expandem à (Allevyn , Allevyn adesiva, hidrofílica autolítico super ciais e secundária redor, remover o ® ® poliuretano, não desbridamento cavitárias ou cobertura e a pele ao Hidropolímeros Espuma de Auxiliam no Feridas Requerem Limpar a ferida

medida que excesso de Não devem ser curativo absorvem o exsudato utilizadas em secundário exsudato feridas secas ou com pouco

exsudato Hydrosorb , Mantém o meio glicerina, vasculares e causar maceração da lesão, ® ® , por água ou necrose; Úlceras exsudato; pode hidrogel no leito Hydrosorb Plus , úmido, atua carboximetilcelulose queimaduras do tecido instalar Purilon ® ) como e propilenoglicol, adjacente cobertura quimiotáxico alguns são secundária para leucócitos e Requer cobertura associados ao estéril favorece a (Dermagran , incolor constituído autolítico exsudato, com feridas com muito redor, aplicar o ® Duoderm gel ® transparente e desbridamento com pouco utilizado em e a pele ao Hidrogel Composto Promove Feridas secas ou Não deve ser Limpar a ferida

alginato de cálcio secundária

angiogênese

Hidrocoloides Carboximetilcelulose O exsudato em Feridas secas, Podem macerar o Lavar o leito da

 

(Hydrocoll , pectina na camada hidrocoloide médio exsudato, SF0,9%, secar a ® ® sódica, gelatina e contato com o com pouco ou tecido adjacente ferida com Tegasorb , Podem provocar interna e espuma de forma um gel em fase de pele ao redor, Comfeel ® , Askina odor poliuretano na hidrofílico que granulação escolher o Bio lm ® ) desagradável, por camada externa mantém o meio tamanho da reação com o úmido placa adequada exsudato (com diâmetro que ultrapasse 3 São cm da borda da contraindicados ferida), aplicar o para feridas hidrocoloide fúngicas ou segurando pelas infectadas bordas, pressionar

rmemente as

bordas e

massagear a

placa para uma

perfeita

aderência

Enzimas A papaína é uma A colagenase e a A colagenase e a Requerem A ferida deve ser proteolíticas enzima proteolítica brinolisina brinolisina são cobertura limpa com

constituída por um agem de utilizadas em secundária, troca SF0,9%, aplica-

(colagenase, conjunto de maneira seletiva, feridas com diária, podem se uma na

brinolisina, proteases promovendo o tecido provocar camada (2 mm)

papaína ) sul drílicas, desbridamento desvitalizado hipersensibilidade da pomada ou

extraídas da planta de modo suave enquanto a a seus compostos gel na área Carica papaya dos tecidos papaína pode e sangramentos lesionada, faz-

desvitalizados. A ser usada em se então a papaína tem todas as fases do proteção com ação bactericida, processo de gaze úmida e bacteriostática e cicatrização, cobertura com anti-in amatória dependendo da gaze seca. A

sua papaína em pó

concentração deve ser (que varia de 2 a aplicada direto

10%) na ferida após

escarotomia

Sulfadiazina de Creme hidrofílico Age como Queimaduras, Pode gerar Limpar a ferida prata que contém bactericida lesões hipersensibilidade com SF0,9%,

sulfadiazina de prata imediato e infectadas e secar a pele ao a 1%, pode ser bacteriostático radiodermites redor, aplicar o associado ao nitrato residual, em creme sobre a cérico, aumentando razão dos sais de lesão, realizar seu poder prata cobertura bactericida primária (de

preferência não

aderente) e a

secundária

Protetores Gelatina + pectina Protegem a pele O pó pode ser No momento da A pele deve cutâneos + nas áreas utilizado em aplicação da pasta estar limpa e

(Stomahesive + polisobutileno regiões a pasta, para muita dor, protetor ® carboximetilcelulose periostomais e feridas úmidas; o paciente refere seca para que o Cavillon ) adjacentes a selar a área dependendo das cutâneo seja

feridas entre o estoma e condições da pele aplicado exsudativas e a pele fístulas adjacente; o

spray forma

uma película

protetora

transparente, de

secagem rápida

Metronidazol Antibiótico da Antibiótico que Controle de odor Não pode ser O metronidazol

(Flagyl ) inidazóis, pode ser exclusivamente neoplásicas pacientes ser utilizado ® família dos nitro-5- abrange em feridas utilizado em em solução deve

apresentado em microrganismos malignas sensíveis ao para irrigar a comprimidos ou anaeróbicos metronidazol ferida, o diluído comprimido

deve ser

macerado e

diluído em 50

mℓ de SF0,9%, para só então

ser aplicado na

lesão

Cobertura não Tela não aderente Proporciona a Lesões Alguns tipos de Limpar a ferida, aderente estéril composta de acetato não aderência da super ciais de gaze não aderente cobrir com o

(Adaptic ) impregnada com o livre uxo de áreas doadoras e com aderente ® de celulose, ferida e permite queimaduras, são impregnados curativo não

emulsão de exsudato receptoras de antimicrobianos (primário) e pretrolato ou ácido enxerto, que podem ser nalizar o graxo essencial, abrasões, tóxicos aos curativo com solúvel em água e lacerações e broblastos cobertura transparente demais lesões secundária

com estéril necessidade de

não aderência

do curativo à

lesão

Terapia por A pressão negativa A pressão Indicado para Não pode ser A ferida deve ser pressão atua no leito da negativa feridas com utilizado em limpa com negativa ferida por meio de promove a perda de partes tecidos necróticos, SF0,9%, a

uma esponja drenagem do moles, em osteomielite sem esponja é hidrofóbica de excesso de exposições antibioticoterapia, colocada no poliuretano uidos do leito ósseas, lesões cavidades leito da ferida conectada por um da lesão e do exsudativas ou abdominais, preenchendo tubo plástico à espaço como curativo fístulas, feridas toda sua bomba de vácuo. A intersticial, para xações de neoplásicas, ou extensão, depois pressão pode ser reduzindo a enxertos e aplicar a esponja é colocado o ajustada de 50 a 125 população retalhos direto sobre veias lme vedando a mmHg e usada de bacteriana, o e artérias Em esponja, modo contínuo ou edema, levando pacientes com obtendose um intermitente ao aumento do coagulopatias, ou selo

uxo sanguíneo em situações de hermeticamente

e à formação do sangramento fechado. A tecido de ativo da ferida bomba é ligada, granulação produzindo uma

pressão

negativa no

sistema e na

ferida

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