Urgência e Emergência

 

Protocolos em Emergência

Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS, Advanced

Cardiology Life Support)

INTRODUÇÃO

As urgências são condições que exigem intervenção rápida por parte dos pro ssionais; as emergências, por sua vez, colocam em risco a vida dos pacientes. Para que os pro ssionais das salas de reanimação e salas de cuidados imediatos possam agir de maneira rápida e e caz, muitas vezes, são utilizados protocolos de atendimento. Tal medida visa prestar socorro adequadamente e melhorar a qualidade de atendimento às urgências e emergências, bem como para a gerência adequada das unidades, com relação à provisão de equipamentos e insumos e alocação de equipes de saúde para o trabalho realizado lá. Dito isso, selecionamos alguns protocolos assistenciais comumente utilizados em unidades de pronto-socorro e emergências de grande porte para alguns dos principais quadros apresentados nesses locais.

Todos os protocolos descritos neste capítulo tiveram como base o Manual Protocolos de

Urgência e Emergência (2006) da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, e foram adaptados de acordo com o nosso público-alvo.

DOENÇA MENINGOCÓCICA

ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO POR 24 h

PVC: pressão venosa central; SF: soro siológico (NaCl a 0,9%).

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

CPK: creatinofosfoquinase; US: ultrassonogra a.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

PAF: projétil de arma de fogo; US: ultrassonogra a; Ht: hematócrito; TC: tomogra a computadorizada.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

TC: tomogra a computadorizada.

POLITRAUMATISMO I

São considerados politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas signi cativos de cabeça, tórax, abdome, trato urinário, pelve ou coluna e extremidades.

POLITRAUMATISMO II

ECG: ecocardiograma; b-hCG: fração beta da gonadotro na coriônica humana; US: ultrassonogra a.

 

ESCALA DE COMA DE GLASCOW

VARIÁVEIS ESCORE

Abertura ocular Espontânea 4

À voz 3

À dor 2

Nenhuma 1

Resposta verbal Orientada 5

Confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Palavras incompreensíveis 2

Nenhuma 1

Resposta motora Obedece a comandos 6

Localiza dor 5

Movimento de retirada 4

Flexão anormal 3

Extensão anormal 2

Nenhuma 1

Total máximo Total mínimo Intubação

15 3 8

 

SNC: sistema nervoso central; TCE: traumatismo cranioencefálico; b-hCG: fração beta da gonadotro na coriônica humana; ECG: ecocardiograma; US: ultrassonogra a.

CHOQUE

Desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio em decorrência de má perfusão periférica.

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

 

US: ultrassonogra a; TC: tomogra a computadorizada.

TRATAMENTO

• Dois cateteres (Jelco® 14 ou 16) em veias periféricas calibrosas

• Soluções cristaloides

○ Adulto: 3.000 mℓ (correr aberto); se necessário, infundir mais de 3.000 mℓ

○ Crianças: 20 a 40 mℓ/kg

• Se não melhorar, infundir sangue.

 

REPOSIÇÃO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA

Pressão coloidosmótica deve estar normal.

PVC: pressão venosa central.

Atenção

• Dois acessos venosos periféricos com Jelco® 14

• Pacientes com hipoalbuminemia necessitam de albumina humana associada a solução

cristaloide, desde o início

• Pacientes cardiopatas podem necessitar de cardiotônicos

• Monitoramento da PVC: queimados, sépticos, neurológicos, cardiopatas

• Pacientes diabéticos ou com insu ciência hepática não devem fazer uso de lactato de

Ringer.

CHOQUE PERSISTENTE

EIC: espaço intercostal; CPK: creatinofosfoquinase; CK-MB: fração MB da creatinofosfoquinase; ECG: eletrocardiograma; CC: centro cirúrgico.

ABC DO POLITRAUMATISMO

• Abertura das vias respiratórias com controle e estabilização da coluna cervical

• Boa ventilação e respiração, que asseguram troca gasosa e perfusão adequadas

• Controle da circulação por meio do controle de hemorragias e, se necessário, infusão de

soluções

• Dé cit neurológico deve ser pesquisado por exame sumário apenas para con rmação e

correlação com outros sinais clínicos

• Exposição completa do paciente, retirando suas vestes, mas evitando hipotermia.

DOR ABDOMINAL AGUDA

 

ROTINA DE EXAMES

• Homem: hemograma; sumário de urina; amilase; radiogra a de tórax (em pé); radiogra a

de abdome (em pé e deitado); ultrassonogra a de abdome total (após ver radiogra a)

• Mulher em idade fértil (até 45 anos ou com ciclos menstruais mesmo com laqueadura

tubária): hemograma; urinálise; amilase; ultrassonogra a de abdome total e pelve (antes ou depois da radiogra a, conforme o quadro clínico); beta-HCG sangue, se beta-HCG na urina negativo, radiogra a de tórax (em pé); radiogra a de abdome (em pé e deitado)

• Mulher fora da idade fértil: rotina de exames para homem com ultrassonogra a total e

pelve.

CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

IAM: infatro agudo do miocárdio.

EXAMES DE ROTINA

• Hemograma completo, transaminase glutâmico-oxalacética (TGO [AST]), transaminase

glutamico-pirúvica (TGP [ALT]), amilase

• EAS

• Ecogra a abdominal superior ou total.

A rotina de exames visa não deixar doenças graves sem cobertura, protelando assim seu

diagnóstico e tratamento. Dor abdominal de início recente pode ser referida e migrar. A víscera acometida pode estar localizada em região topográ ca abdominal diferente da localização na parede abdominal em que a dor se iniciou; ela geralmente está no local correspondente em que a dor passou a ocorrer após a migração.

Objetivos

• Afastar abdome agudo cirúrgico

• Afastar doenças clínicas que compliquem com abdome agudo

• Afastar doenças clínicas potencialmente fatais.

ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

 

US: ultrassonogra a; TGO: transaminase glutâmico-oxalacética; TGP: transaminase glutamicopirúvica; EDA: endoscopia digestiva alta; IAM: infarto agudo do miocárdio; TC: tomogra a computadorizada; CPK: creatinofosfoquinase; CPFCK-MB: fração MB da creatinofosfoquinase.

ROTINA PRÉ-OPERATÓRIA

• Hemograma completo

• Glicemia

• Creatinina

• Coagulograma

• EAS

• Ultrassonogra a abdominal superior ou total

• Parecer cardiológico

OBJETIVOS

• Afastar abdome agudo cirúrgico

• Afastar doenças clínicas que compliquem com abdome agudo

• Afastar doenças clínicas potencialmente fatais.

OBSTRUÇÃO INTESTINAL

FISIOPATOLOGIA

ABDOME AGUDO

Durante a fase de elucidação diagnóstica, deve-se evitar o choque.

EXAMES COMPLEMENTARES

• Hemograma

• EAS

• Rotina radiológica para abdome agudo: radiogra a simples AP, radiogra a de abdome em

decúbito horizontal e ortostase devem ser solicitadas para todos os casos

• Outros exames de valor diagnóstico e prognóstico devem ser solicitados de acordo com a

necessidade.

ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Evitar o choque, fazer exames de rotina para abdome agudo para todos os casos e exames especí cos quando indicado.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I

INDICAÇÕES DE CIRURGIA

Paciente portador de câncer com hemorragia; paciente com hemorragia e obstrução ou perfuração; paciente com sangramento reincidente (excluir os casos que podem ser resolvidos endoscopicamente); paciente portador de sangue raro; paciente que necessita de transfusão de 8 em 8 h para manter Ht > 25 e Hb > 8; paciente que sangrou durante tratamento clínico.

Caso o sangramento persista em varizes de esôfago após esclerose, usar somatostatina –

dose inicial de 1 a 2 mcg/kg em 2 a 5 min. Em seguida, 1 mcg/kg/hora.

EDA: endoscopia digestiva alta; (+): encontrou sangramento local; (–): não encontrou sangramento local.

 

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA II

(+): persistente; (–): parou de sangrar.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA III

AINH: anti-in amatório não hormonal; AAS: ácido acetilsalicílico; IV: intravenosa.

FATORES DE RISCO PARA PROGNÓSTICO RUIM

• Idoso (> 60 anos)

• Comorbidades

• Sangramento ativo (hematêmese, sangue vivo na sonda nasogástrica [SNG],

hematoquezia)

• Hipotensão ou choque

• Transfusão = unidades

• Paciente internado antes do sangramento

• Coagulopatia importante.

 

CLASIFICAÇÃO DE FORREST

SANGRAMENTO TIPO DESCRIÇÃO

I. Ativo Forrest IA Em jato

“Babando”

Forrest IB

II. Recente Forrest IIA Coto vascular visível

Forrest IIB Coágulo recente

Forrest IIIC Fundo hemático

III. Sem sangramento Forrest III Sem sinal de sangramento

 

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

INDICAÇÕES DE CIRURGIA

• Sangue raro

• Neoplasia maligna

• Necessidades de transfusão de sangue de 8 em 8 h

• Sangramento com obstrução ou perfusão

• Sangra, cessa, retorna a sangrar.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA MACIÇA

O tratamento cirúrgico estará intimamente relacionado com o diagnóstico etiológico, a topogra a da lesão e a experiência do serviço.

 

HIPOGLICEMIA

IV: intravenosa; IM: intramuscular.

CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)

Avaliação inicial completa (história e exame físico minucioso) e solicitação de Na+, K+, Cl–,

hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, radiogra a de tórax, eletrocardiograma (ECG) e cetonúria.

 

IV: intravenosa; SF: soro siológico.

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÍMICO (EHH)

Avaliação inicial completa (história e exame físico minucioso) e solicitação de Na+, K+, Cl–, hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, radiogra a de tórax, ECG e cetonúria.

IV: intravenosa.

EMBOLIA PULMONAR

SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR

ECG: eletrocardiograma; TC: tomogra a computadorizada; MMII: membros inferiores. ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MACIÇO

 

PAS: pressão arterial sistólica; TEP: tromboembolismo pulmonar maciço.

AJUSTE DA INFUSÃO DE HEPARINA

Trombose venosa profunda (TVP); tromboembolismo pulmonar (TEP) ou TEP maior sem heparina 5.000 UI em bólus + 1.000 a 1.500 UI/h/24 h (solução 32.000). Dose 80 mg kg IV em bólus.

 

PARAR VELOCIDADE

REPETIR INFUSÃO DE INFUSÃO PRÓXIMO

TTPA BÓLUS (min) mℓ/h TTPA

< 50 5.000 UI 0 0 + 2 6 h

50 a 69 0 0 0 + 3 6 h

60 a 85 0 0 0 Manhã

seguinte

86 a 95 0 0 0 a 2 Manhã

seguinte

96 a 120 0 30 30 a 32 6 h

> 120 0 60 60 a 64 6 h

 

TTPA: tempo de tromboplastina parcial ativada.

BIBLIOGRAFIA

Brasil. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Protocolos de Urgência e Emergência

da SES/DF. 1 ed. Revisada e ampliada – Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2006.

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