Complicações Renais e Métodos Dialíticos

INTRODUÇÃO

A doença renal, aguda ou crônica, é uma entidade nosológica que pode ser resultado de um processo patológico primário ou uma complicação de doenças subjacentes como o diabetes melito. A necessidade de intervenção, muitas vezes, é imediata e requer habilidade não só de análise dos componentes hidreletrolíticos, mas também dos recursos tecnológicos disponíveis para realização da ltragem sanguínea arti cial. Esse processo tem o objetivo de depurar as substâncias que cam acumuladas em decorrência da falência da função renal. Neste capítulo, abordaremos os principais parâmetros clínicos da avaliação da função renal, bem como das principais técnicas empregadas atualmente como métodos dialíticos.

ANATOMIA DO SISTEMA RENAL

 

ÓRGÃO LOCALIZAÇÃO E ESTRUTURA

Rins Órgão par, Unidade funcional: Estrutura externa:

abdominal e néfron (glomérulos,

(Principal órgão • Hilo renal retroperitoneal túbulos renais)

excretor do corpo)

Vascularização: Estrutura interna:

renal • Córtex artéria renal, veia

• Medula

• Pelve renal

Ureteres Retroperitoneal Camadas:

• Mucosa

• Muscular

• Fibrosa

Bexiga Extraperitoneal Órgão muscular cavitário

Posteriormente à Forrada por epitélio de transição sín se púbica

Três camadas de musculatura lisa

Homem: escavação

retovesical Partes:

• Fundo

• Ápice

• Corpo

• Colo

Uretra No sexo feminino: Uretra masculina

anteriormente à

vagina • Longa

Uretra feminina • Função de micção/ejaculação

• • Partes: prostática, membranácea e Curta

esponjosa

• Função de

micção

 

ATIVIDADES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA URINÁRIO

Filtração Força o plasma para fora dos vasos Glomérulo e cápsula de

glomerulares em direção aos Bowman túbulos

Reabsorção seletiva Reabsorve nutrientes, sais e água Túbulos proximais e

do líquido nos túbulos proximais e distais, alça de Henle

distais; transporta materiais para o

capilar peritubular, os quais

retornam para a corrente sanguínea

Secreção tubular Excreta as moléculas dos capilares Túbulos distais, ducto

peritubulares para o túbulo do coletor néfron, re na a quantidade de íons

para manter a homeostase

Excreção Elimina urina dos ductos coletores Ducto coletor, pelve renal

para a pelve renal; transporta urina e órgãos acessórios de

para os ureteres e a bexiga excreção

Produção de Produção de eritropoetina, Fibroblastos dos túbulos hormônios hormônio que controla a renais (eritropoetina)

eritropoese

Células justaglomerulares

Produção de renina, que atua no (renina) controle da pressão arterial

 

FISIOLOGIA DA MICÇÃO

A bexiga cheia ativa o re exo espinal, o qual determina a contração da musculatura das paredes da bexiga e o relaxamento do esfíncter uretral.

Impulsos do encéfalo podem facilitar ou inibir o re exo de esvaziamento da bexiga; com

treinamento, é possível ocorrer sob controle voluntário.

COMPOSIÇÃO DA URINA

• Água

• Sódio

• Cloreto

• Bicarbonato

• Potássio

• Glicose

• Ureia

• Creatinina

• Ácido úrico.

DISFUNÇÕIES URINÁRIA E RENAL

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS DAS DISFUNÇÕES URINÁRIA E RENAL

 

SINTOMAS GASTRINTESTINAIS DOR ALTERAÇÕES DA

MICÇÃO

Náuseas Geniturinária Polaciúria

Vômito Renal Urgência

Diarreia Vesical Disúria

Desconforto abdominal Região escrotal Hesitação

Íleo paralítico Incontinência

Enurese

Poliúria

Oligúria

Hematúria

 

INSUFICIÊNCIA RENAL

DEFINIÇÃO

Insu ciência renal (IR) é a incapacidade de os rins executarem as principais funções de remover escórias metabólicas do corpo, ou realizar funções reguladoras. Consequentemente, não há eliminação das substâncias tóxicas e do excesso de líquido do organismo com consequente elevação de escórias e resíduos do metabolismo, bem como retenção de líquidos.

CLASSIFICAÇÃO DA IR

• Insu ciência renal aguda (IRA): perda reversível da ltração glomerular. Pode ser

classi cada como:

○ Pré-renal: causada por hemorragia, sepse, por exemplo

○ Renal: causada por infecções, drogas/medicamentos, doenças que provocam lesão

glomerular

○ Pós-renal: causada por obstruções, tumores e outros. A redução aguda da função renal

ocorre em horas ou dias

○ Insu ciência renal crônica: é um termo geral para alterações heterogêneas que afetam

tanto a estrutura quanto a função renal. Trata-se de uma doença de evolução prolongada, insidiosa, podendo ser assintomática, na qual ocorre perda irreversível da função glomerular.

EPIDEMIOLOGIA

A doença renal crônica (DRC), caracterizada pela alteração da função renal, é descrita como um dos principais determinantes de risco de eventos cardiovasculares. Atualmente, a DRC é considerada um problema de saúde pública, pois é a causa de grande morbidade e queda na qualidade de vida.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Cutânea: prurido

• Gastrintestinais: anorexia, náuseas, vômitos

• Hematológica: anemia

• Neurológicas: coma e torpor

• Cardíacas: hipervolemia, insu ciência cardíaca, edema agudo de pulmão, arritmias

• Coagulação: sangramentos difusos.

MODALIDADES DE TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL

TIPOS DE DIÁLISE

• Hemodiálise (HD)

• Hemo ltração

• Diálise peritoneal (DP).

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO DIALÍTICO

• Diminuição do volume urinário (< 300 a 500 mℓ/dia)

• Hiperpotassemia

• Acidose metabólica grave

• Hipervolemia

• Azotemia

• Uremia

• Intoxicação com toxina dialisável

• Oligúria não obstrutiva (< 200 mℓ/12 h) ou anúria

• Grande necessidade de hemoderivados em pacientes sob risco ou com síndrome da doença

renal.

DIÁLISE

CONCEITO

É o processo de depuração do sangue realizada de maneira intra ou extracorpórea, mediado por uma membrana semipermeável e uma solução hiperosmolar, sendo possível a remoção das substâncias tóxicas ao organismo e do excesso de líquidos.

A diálise é uma opção para os pacientes com insu ciência renal, prolonga-se

inde nidamente, visto que a insu ciência renal é uma doença irreversível, a qual somente é interrompida caso seja realizado transplante renal, que também é outro tipo de tratamento da IRC.

PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA DIÁLISE

MECANISMOS DE TRANSPORTE DE SOLUTOS

Os solutos que conseguem passar através dos poros da membrana são transportados por dois mecanismos diferentes, apresentados a seguir.

Difusão

É o processo para remoção de solutos. A difusão ocorre basicamente obedecendo a um gradiente de concentração. O movimento de solutos por difusão é resultado de transferência molecular em que se realiza troca de substâncias entre soluções de diferentes concentrações. Essas substâncias

saem do lado com maior concentração e se deslocam para outro em que sua concentração é mais baixa, até que ocorra o equilíbrio das duas soluções. Esse mecanismo não envolve gasto de energia.

Ultra ltração

Ocorre em consequência do gradiente osmótico entre a solução de diálise, relativamente hipertônica, e o sangue, relativamente hipotônico. A solução hipertônica (solução glicosada), pela força hidrostática ou osmótica, retira a água do espaço vascular, possibilitando, assim, sua retirada do organismo.

HEMODIÁLISE

CONCEITO GERAL

É um tipo de terapia substitutiva da função renal. Neste tipo de terapia, o sangue é depurado através de um circuito extracorpóreo, passando por ltros especiais, chamados de capilares, constituídos por membranas semipermeáveis arti ciais por meio das quais ocorre a eliminação de água e solutos tóxicos ao organismo.

COMPONENTES DO SISTEMA

• Dialisador ou capilar. Rim arti cial ou dialisador

• Respectivos dispositivos mecânicos que bombeiam o sangue do paciente

• Dialisado (líquido de composição química especí ca, usado para realização da

hemodiálise).

DURAÇÃO

É realizada, geralmente, 3 vezes/semana, em sessões com duração de 4 h.

MATERIAL NECESSÃRIO

• Acesso vascular calibroso: preferencialmente, fístula arteriovenosa (FAV), podendo ser

também realizada por cateter de duplo lúmen, cateter triplo lúmen ou Permcath®. Nesses

três últimos, com menor e ciência, em virtude da maior recirculação

• Máquinas computadorizadas de hemodiálise

• Água puri cada: água tratada livre de qualquer impureza, microrganismos, metais, sais ou

qualquer outro componente

• Solução de diálise: dialisado

• Dialisador capilar: ltro

• Anticoagulante (heparina venosa ou o citrato, apesar de menos usado).

TRATAMENTO DA ÁGUA

Filtração, desionização e osmose reversa.

EFEITOS COLATERAIS DA HEMODIÃLISE

• Hipotensão

• Dor torácica

• Cãibras musculares

• Dor lombar

• Síndrome das pernas inquietas

• Prurido

• Náuseas

• Hipertensão

• Vômitos

• Reações ao dialisador

• Hipoxemia

• Arritmias

• Hemólise.

COMPLICAÇÕES FATAIS DURANTE OU DEPOIS DA HEMODIÁLISE

• Sangramento excessivo

• Infecções (sepse, hepatite)

• Síndrome de imunode ciência adquirida

• Embolia gasosa.

TIPOS DE TERAPIAS CONTÍNUAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL COMUMENTE USADOS

• Hemodiálise intermitente convencional (HD): realizada 3 vezes/semana, por no mínimo 4

h, com uxo de bomba de sangue de 250 mℓ/min e uxo de dialisado de 500 mℓ/min

• Hemodiálise contínua (CVHD): realizada por período de 24 h, com uxo de sangue e

dialisado baixos, de no máximo 100 e 200 mℓ/min, respectivamente. Este tipo de terapia está indicado para pacientes graves que não suportam perdas rápidas e em grande volume. Neste caso, a troca é realizada lentamente, causando menos intercorrências

• Ultra ltração lenta contínua (SCUF): indicada para remoção de grandes volumes; a duração

dependerá do volume a ser retirado. Utiliza-se uma membrana de alta performance, não há utilização de dialisado e o mecanismo de ação dessa terapia é a convecção

• Hemo ltração venovenosa contínua (CVVHD): é um método utilizado, em especial, para

remoção de mediadores sépticos, muito empregado em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Utiliza-se uma membrana de alta permeabilidade, ocorre remoção de grandes volumes de líquido e, por consequência, solutos, que são carreados através do transporte convectivo. Por causa da perda de grandes volumes, é necessário fazer reposição de líquido durante a terapia.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE EM HEMODIÁLISE | COLETA DE DADOS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome completo do paciente e o número do prontuário.

A idade é um fator de risco a uma série de mudanças metabólicas e hemodinâmicas.

AVALIAÇÃO INICIAL

Referente à respiração, à circulação, à eliminação, ao sono, repouso, à atividade física, à hidratação, à nutrição e à higiene.

LOCAL DE ORIGEM

Importante para o agendamento de consultas, exames, transporte ou remanejamento do turno da sessão de hemodiálise, quando necessário.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA E HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

A história patológica pregressa (HPP) e a história da doença atual (HDA) do indivíduo evitam reações adversas ao tratamento empregado.

AFERIÇÃO DE MEDIDAS

O peso seco determina o volume a ser retirado por ultra ltração. A determinação do peso seco, da diurese residual e do aporte hídrico possibilita o controle do balanço hídrico e a avaliação da hidratação dos pacientes.

AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE

Auxilia na identi cação das limitações na locomoção, promovendo um transporte adequado e ações que proporcionem conforto durante a sessão de hemodiálise. Além disso, é importante no caso de limitações visuais, auditivas e de dicção, as quais necessitam de atendimento diferenciado.

IDENTIFICAR ALERGIAS

Evitará a exposição ao agente causador, por exemplo, medicações e componentes da membrana do dialisador.

ACESSO VASCULAR

ALTERNATIVAS

Fístulas arteriovenosas (FAVs)

Critérios

• Primeira escolha no acesso vascular dos pacientes com IRC

• FAVs necessitam de um tempo de maturação até seu uso

• A utilização de ultrassonogra a com Doppler colorido guia o local da confecção do acesso.

Esse exame consegue analisar o sistema venoso à procura de sinais de ebites, estenoses e oclusões, além de avaliar a artéria que fornecerá o in uxo para a FAV

• As FAVs distais nos membros superiores são a primeira opção, como a radiocefálica (fístula

de Brescia-Cimino), deixando as veias proximais para uma eventual necessidade de um novo acesso

• Podem ser confeccionadas com veias de outras partes do corpo, como a axilojugular, a

axiloaxilar, as alças de veia safena nos membros inferiores, ou por meio de próteses, como alças femorofemorais, axiloaxilares em colar

• Devem ser feitas cerca de 2 meses antes da necessidade da hemodiálise.

Cateteres venosos centrais com duplo lúmen ou triplo lúmen

Critérios

• Indicados nos casos de hemodiálise de urgência ou quando não for possível a realização de

FAV

• Considerados acessos temporários

• Estão relacionados com maiores taxas de infecção, internação e morbimortalidade dos

pacientes dialíticos

• Devem ser implantados, preferencialmente, nas veias jugulares, local em que as

complicações são menores

• A segunda escolha ca entre as veias femorais e subclávias

• Em paciente com di culdades no acesso venoso para implantação dos cateteres, pode-se:

○ Implantar na veia cava inferior através de punção translombar com agulha de 20 cm

○ Implantar o cateter no átrio direito, por meio de punção transparieto-hepática. A

punção é no décimo espaço intercostal direito em direção posterossuperior, localizando-se a veia hepática direita.

AÇÓES DE ENFERMAGEM AO PACIENTE EM HEMODIÁLISE

IDENTIFICAÇÃO DO TIPO DE ACESSO VASCULAR

Norteará o planejamento de estratégia para a manutenção, permitindo o funcionamento adequado e o aumento da sua vida útil, além de prevenir complicações.

AVALIAÇÃO DA PELE

Em busca de escoriações ocasionadas pelo prurido urêmico, e outros achados clínicos, comuns em portadores de IRC.

REALIZAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Avaliação da assistência prestada, bem como alteração do plano de assistência, visando ao alcance dos resultados esperados.

MONITORAMENTO

Controle e amenização dos efeitos adversos decorrentes da hemodiálise.

Conferência do peso pré-sessão, pois determina o volume a ser retirado durante a sessão da

ultra ltração (UF) subtraindo-se o peso seco do paciente (peso atual – peso seco). O peso pós-sessão veri ca o cumprimento da meta de UF.

MEDICAÇÕES DE REPOSIÇÃO

A concentração é determinada pela equipe médica, portanto, cabe à equipe de enfermagem assegurar o seu cumprimento assim como as medicações de reposição, como a eritropoetina, o carbonato de cálcio e ferro IV.

PRINCÍPIOS DE MANUTENÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL

Após o término da sessão de hemodiálise, lavar o cateter, aproximadamente, com 20 mℓ de soro

siológico para a remoção total do sangue, a m de administrar a heparina no cateter

(rotineiramente, o preenchimento com heparina 5.000 UI/mℓ), evitando a formação de trombos em seu interior.

MANUSEIO CUIDADOSO PARA MINIMIZAR INFECÇÃO

• Não utilização das vias do cateter para outro m que não a HD

• Uso de EPIs (óculos, máscara, luvas)

• Utilização sempre de material estéril

• Manutenção do curativo fechado, que será trocado a cada sessão de HD

• Lavagem e antissepsia das mãos antes e após a realização de cada curativo, mesmo que

seja no mesmo paciente

• Não falar próximo à ferida e ao material esterilizado

• As trocas de curativos devem ser feitas de acordo com o potencial de contaminação da

ferida, independente de ser em vários ou em um mesmo paciente • Curativos úmidos (seja por exsudato ou mesmo pelo banho) devem ser trocados

• Ao remover o curativo deve-se inspecionar o local à procura de sinais de infecção

(hiperemia, edema, exsudato purulento, calor local, dor)

• Remoção de todo o resíduo de sangue da entrada do cateter, com gaze estéril embebida

em solução antisséptica.

DIÁLISE PERITONEAL

MODALIDADES

DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD)

A solução de diálise peritoneal é infundida na cavidade peritoneal pelo cateter e permanece na cavidade peritoneal, durante algumas horas (de 4 a 6), chamando-se a este período tempo de permanência. Após o tempo de permanência, a solução utilizada é drenada e substituída por uma solução nova. Esse procedimento é conhecido por troca e repete-se 3 a 5 vezes/dia, durante o dia.

DIÁLISE PERITONEAL CONTÍNUA ASSISTIDA POR CICLADOR (CCPD)

Durante o dia, o paciente carrega a solução de diálise em seu abdome, mas não realiza troca nem está conectado ao conjunto de transferência.

Na hora de dormir, o paciente conecta-se a um ciclador automático, o qual trocará a solução

de diálise em seu abdome 4 a 5 vezes (ou mais frequentemente, se desejado) no decorrer da noite.

Pela manhã, o paciente, com a última troca permanecendo em seu abdome, desconecta-se

do ciclador e ca livre para exercer suas atividades diárias.

DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE (DPI)

A diálise peritoneal intermitente (DPI) em geral é realizada em 40 h/semana. Um esquema comum é 10 h/dia, 4 dias/semana.

Durante cada sessão, a solução de diálise peritoneal é ciclada rapidamente (a cada 30 min).

Entre as sessões, o abdome permanece seco.

COMPLICAÇÕES

INFECÇÃO

Relacionada com o cateter de diálise peritoneal – peritonite.

COMPLICAÇÕES MECÂNICAS

• Extravasamentos ao redor do cateter

• Sangramento

• Dor

• Demora na drenagem.

PROBLEMAS EMOCIONAIS

Associados à necessidade de dialisar – reações de pacientes à vida dependente de máquinas, aos fatores de ajustamento ao tratamento, às repercussões da doença e do tratamento, à imagem corporal, bem como às reações da família e da equipe médica.

OUTRAS

• Ascite sintomática

• Hiperglicemia

• Ruptura da aorta abdominal (fatal)

• Hérnia abdominal

• Doença óssea adinâmica (DOA).

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PRÉ-DIÁLISE

• Orientação de todas as pessoas presentes no recinto a usarem máscara, inclusive o paciente

• Preparação do material

• Preparação psicológica do paciente

• Garantia do esvaziamento da bexiga e medição da diurese

• Veri cação do peso do paciente

• Realização da tricotomia da região abdominal e da antissepsia da área

• Controle dos sinais vitais

• Coleta de material e encaminhamento desse material a exames de laboratório

• Posicionamento do paciente em decúbito dorsal horizontal

• Auxílio na colocação do cateter e instalação da diálise

• Preparo dos banhos dialisantes (tipo de solução, medicamentos acrescentados e volume)

conforme prescrição médica.

CUIDADOS DURANTE E APÓS A DIÁLISE

• Anotação rigorosa, na cha de controle de balanço de DP, de cada banho, do início e

término da infusão, tempo de permanência na cavidade peritoneal, os volumes infundido e drenado, da cor e do aspecto do líquido drenado (a coloração característica é amarelo-palha)

• Controle rigoroso, durante cada banho, dos sinais vitais, da diurese, do posicionamento

correto do cateter de diálise

• Observação e comunicação dos sinais de dor, de hemorragia, hipotensão arterial, edema,

di culdade de drenagem e infusão e di culdade respiratória

• Garantia de um ambiente tranquilo, informal e descontraído

• Atenção aos cuidados de higiene e ao conforto do paciente

• Estímulo da aceitação alimentar

• Observação e anotação das condições do paciente

• Troca do curativo, remoção ou xação do cateter (heparinização para prevenir obstrução)

ou colocação da prótese

• Veri cação do peso do paciente

• Controle dos sinais vitais

• Controle rigoroso da diurese

• Realização do fechamento da cha de controle de DP.

BIBLIOGRAFIA

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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Especializada e Temática. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde/Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

Knobel E. Terapia intensiva: nefrologia e distúrbios do equilíbrio ácido-base. São Paulo:

Atheneu, 2005.

Lima EX, Santos I. Atualização de enfermagem em nefrologia. Rio de Janeiro: Editora Escola

Anna Nery-UFRJ. 2004.

Riella MC et al. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 5 ed. Rio de Janeiro:

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Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 11 ed. Rio de Janeiro:

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