8 - Laqueadura tubária: situação nacional, internacional e efeitos colaterais

8 - Laqueadura tubária: situação

nacional, internacional e efeitos

colaterais

 

Aurelio Molina

 

Introdução

A esteriüzação feminina é um procedimento (cirúrgico, químico ou radioativo) que termina com a possibilidade de fertilização, por intermédio de alterações anatômicas ou funcionais em qualquer parte do sistema reprodutivo da mulher.

A técnica mais comum de esterilização é a laqueadura tubária, ou esterilização tubária, que envolve o bloqueio das trompas de Falópio. Este bloqueio geralmente é conseguido pela oclusão das tubas com ligaduras (pontos), clips, anéis ou eletrocoagulação.

Nos últimos 35 anos, principalmente nos anos 70 e 80, houve um acentuado aumento, em âmbito mundial, do uso da esterilização como forma de controle da fertilidade. No Brasil, a esterilização emergiu como a forma de contracepção mais usada entre as mulheres em união, apesar de proibida pelas leis federais e pelo Código de Ética Médica.

Nesse capítulo, de maneira sumária, discutiremos alguns aspectos relacionados com a laqueadura tubária, basicamente a única forma de esterilização feminina usada no Brasil, fazendo um breve histórico dessa cirurgia e contextualizando-a nos planos internacional e nacional. Também abordaremos brevemente os possíveis determinantes e os efeitos colaterais mais comumente associados a esta técnica contraceptiva, discutindo as bases hormonais e mecanismos fisiopatológicos, além das possíveis conseqüências de longo prazo para a saúde da mulher. No fim, apresentamos uma nova técnica cirúrgica que pode diminuir esses efeitos indesejados, e que também torna mais fácil a reversão da ligadura, quando solicitada.

 

Breve histórico da laqueadura tubária

A esterilização tubária é uma operação relativamente nova. Como método de controle da fertilidade, é, em verdade, uma técnica do século XX. Entretanto, suas origens estão no século XIX, mais precisamente em 1809, quando Haighton realizou experimentos seccionando as tubas de coelhas. Em seres humanos, Blundell, em Londres, em 1823, é considerado pelos ingleses o pioneiro da ligadura tubária (Pai, 1974). Entretanto, como não há publicação específica na literatura médica provando tal fato, outros autores, principalmente americanos, consideram que foi Lungren (1881), nos Estados Unidos, o primeiro a realizar uma ligadura tubária. Sua experiência é descrita como uma esterilização tubária em que foram utilizados fios de seda para amarrar as tubas de uma paciente que já tinha realizado duas operações cesarianas (Siegler, 1980).

No início do século XX, a esterilização cirúrgica passou a ser praticada mais rotineiramente, mas basicamente por razões eugênicas, tais como retardo mental severo. Somente a partir de 1930, com os avanços da clínica cirúrgica e com o advento das sulfonamidas e da penicilina, o uso desta operação começou a ser ampliado. Entretanto, sua história continuou ligada ao Movimento Eugênico até que, com os abusos do nazismo, a prática passou a ser questionada e foi temporariamente abandonada (Potts & Diggory, 1983).

O ‘renascimento’ desse procedimento cirúrgico ocorreu nos anos 60, quando houve um grande interesse pela esterilização voluntária, principalmente por questões populacionais, mas, também, devido à introdução de novas tecnologias, como a laparoscopia, bem como de técnicas mais simples (minilaparotomias) e mais efetivas. A partir dos anos 70, essa técnica cirúrgica se sedimentou como prática contraceptiva, chegando à decada de 90 como a forma de contracepção mais usada mundialmente (WHO, 1992).

 

A laqueadura no plano internacional e no Brasil

Em 1981, Stepan calculou que pelo menos 260 milhões de casais em todo o mundo haviam se submetido a algum tipo de esterilização. Mais recentemente, autores como Ross (1992) acreditam que a esterilização (masculina e feminina) é, atualmente, o meio de controle da fertilidade mais utilizado em todo o mundo.

Em relação à esterilização feminina, desconhece-se o número exato de mulheres que se submeteram à ligadura tubária em todo o mundo. Para Bially (1994), seriam mais de 100 milhões. Segundo Ross (1992), esse número chegaria aos 138 milhões.

Em países do Terceiro Mundo, existe uma clara tendência em favor da esterilização como opção contraceptiva. Mauldin & Segal (1988) investigaram 35 dos 58 países menos desenvolvidos. Metade deles mostrou uma sensível mudança no uso dos métodos ao longo do tempo. O padrão mais comumente encontrado foi o de uma mudança de um método reversível para outro definitivo, quando este

estava disponível (Tabela 1).

Tabela 1 — Tendências na prevalência da esterilização entre

usuários de métodos contraceptivos. Países menos desenvolvidos

— 1975-1987

 

Fonte: MAULDIN & SEGAL, 1988, Prevalence of Contraceptive Use:

trends and issues.

Este fenômeno não ocorreu somente nos países do Terceiro Mundo. Nos Estados Unidos, o número de esterilizações também cresceu. Em 1977, Hulka, da Associação para a Esterilização Voluntária, estimou que mais de oito milhões de homens e mulheres na América do Norte tinham sido esterilizados cirurgicamente. Doze anos depois, Pratt (1989) considerou que a esterilização cirúrgica tinha se tornado a prática contraceptiva mais comum entre homens e mulheres casados.

Ainda com relação às mulheres americanas, Bacharach, em 1984, já afirmava que, nas duas décadas anteriores, teria havido mudanças substanciais nas práticas contraceptivas, particularmente um importante aumento no uso da pílula e da esterilização, ao passo que o uso dos métodos mais tradicionais, tais como o condom, tabela e diafragma tinha declinado. Rutkow, em 1986, foi outro autor que não só reafirmava que a ligadura tubária estava entre os procedimentos cirúrgicos mais comuns nos Estados Unidos como também incluía a histerectomia.

Em 1992, Ross estimou que, mundialmente, 20,1% de todos os casais casados em idade reprodutiva tinham optado por esterilização, dos quais 15,7% seriam mulheres e 4,4% homens. Esses números seriam maiores nos países em desenvolvimento, com percentuais de 22,3% de mulheres e 11,4% de homens. Especificamente em relação à esterilização feminina, os dados levantados por esse autor mostram que o percentual de mulheres esterilizadas no Terceiro Mundo era duas vezes maior do que nos

países desenvolvidos (17,8% e 7,6%, respectivamente) (Tabela 2).

Tabela 2 — Percentual de mulberes casadas com idade entre 1549

anos usando algum método contraceptivo, por método e grau de

desenvolvimento dos países, 1990

 

Fonte: Ross, J.A., 1992. Sterilization: past, present, future.

Os últimos dados do Population Reference Bureau (1998) oferecem uma visão geral sobre o uso de contraceptivos na América Latina. Como podemos observar na Tabela 3, em 10 dos 15 países com dados disponíveis, a esterilização feminina já é a prática contraceptiva mais utilizada entre as mulheres casadas.

Tabela 3 — Percentual de uso de contraceptivos e método mais

utilizado, mulheres casadas. América Latina

 

Fonte: Population Reference Bureau, 1998, 1998: Las Mujeres de

Nuestro Mundo.

No Brasil, os últimos 30 anos mostraram um aumento ainda mais marcante da prevalência da esterilização feminina, basicamente a laqueadura tubária, tomando-a, hoje, a prática contraceptiva mais utilizada. Ainda que o número total de mulheres brasileiras esterilizadas seja incerto, estima-se que girasse em tomo dos 5 milhões, em 198ó (BEMFAM, 1987) e, possivelmente, tenha atingido a marca de pelo menos 9,5 milhões em 1997 (UNFPA, 1994).

Esses números são realmente impressionantes. Uma pesquisa realizada cm 198ó pelo IBGE mostrou que 44,4% das mulheres brasileiras que usavam algum método contraceptivo tinham optado pela esterilização. Esses dados geraram fortes protestos da sociedade civil organizada, do movimento dc mulheres e de organizações ligadas aos direitos humanos, culminando com o estabelecimento de Comissões Parlamentares de Inquérito no Congresso Nacional e em nível dos estados.

Apesar de toda a polêmica e debates ocorridos no início da década de 90, nova pesquisa nacional realizada em 1996 (BEMFAM, 1997) mostrou um agravamento dessa distorção, havendo um aumento da

prevalência da esterilização feminina (Tabela 4).

Tabela 4 — Percentual de mulheres casadas com idade entre 15-49

anos, usando algum método contraceptivo, por método. Brasil -

1986 e 1996

 

Fonte: BERQUÓ, E. A esterilização Feminina no Brasil Hoje, 1989;

Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saude, 1996, BEMFAM,

1997.

Outra deformação do uso da ligadura tubária entre nós se refere à idade ao ser esterilizada. Em 1986, a média quando da ligadura tubária era de 3 i ,5 anos (Arruda, 1987). Vieira (1994), em 1992, encontrou um índice ainda mais baixo (27,5 anos), na região metropolitana de São Paulo. No entanto, Berquó (1986) mostra que muitas mulheres foram esterilizadas nos seus 20 anos e algumas

quando ainda eram adolescentes (Tabela 5).

Tabela 5 — Idade quando da esterilização. Freqüência por grupo

etário. Brasil — 1986

 

Fonte: BERQUÓ, E. I Seminário sobre Esterilização Feminina e

Masculina, 1986.

 

Determinantes da laqueadura tubária

Os determinantes da laqueadura tubária em nosso meio podem ser colocados em quatro grandes grupos: Estruturais Internacionais, Estruturais Nacionais, Socioculturais e Pessoais, formando um

modelo teórico diagramático (Figura 1) que ajuda a compreensão da complexidade e das inter-relações desses determinantes em âmbito nacional.

Figura 1 — Modelo teórico diagramático dos determinantes da

escolha da ligadura tubária. Brasil

 

Como o estudo aprofundado desse tema não é o objetivo deste texto, citaremos apenas alguns dos determinantes que compõem cada grupo e que estão envolvidos no complexo processo de escolha da laqueadura tubária, processo que também envolve os princípios da teoria de escolha racional, além dos modelos de escolha contraceptiva e aspectos específicos relacionados à decisão individual.

Os fatores estruturais internacionais seriam aqueles que, por meio de políticas populacionais, organizações governamentais e não-govemamentais, exerceriam uma forte influência em favor da escolha da laqueadura tubária como forma de contracepção. São os fatores políticos e econômicos internacionais, além dos neomalthusianos e suas teorias catastróficas, em que o crescimento populacional nos países do Terceiro Mundo é sempre apontado como a causa dos problemas ambientais mundiais.

Ainda nesse grupo, e não menos importante, podemos incluir o Movimento de Controle da Natalidade e o Movimento Eugênico (racismo internacional), que, desde o início da sua história, advogaram a esterilização feminina, inclusive compulsoriamente.

Entre as causas demográficas internacionais devemos considerar que o problema populacional vivido pela China, região subasiática (índia e Bangladesh) e Nigéria serviu para generalizações não científicas do mito da explosão populacional e da necessidade de medidas contraceptivas coercitivas urgentes, principalmente as esterilizações em massa. São, também, parte desse grupo de fatores as correntes migratórias de países de Terceiro Mundo para os países desenvolvidos, que foram responsabilizadas pelo agravamento de tensões sociais, colocando lado a lado trabalhadores de baixa renda e uma elite racista, na reivindicação de leis de imigração mais duras e de programas de controle populacional nos países do Terceiro Mundo.

Um outro grupo de determinantes, denominados por nós fatores tecnológicos em nível internacional, são aqueles relacionados tanto à ausência de investimentos e avanços na contracepção masculina quanto, ao contrário, à melhoria das técnicas e abordagens cirúrgicas de laqueadura tubária (laparoscopias, minilaparotomias) que influenciaram fortemente para a alta prevalência da esterilização feminina.

Com relação aos fatores estruturais brasileiros, pode-se afirmar que a ausência de claras políticas populacionais e a falta de uma política de planejamento familiar deram espaço para que poucas, mas poderosas ONGs, associando-se, muitas vezes, a governos estaduais e municipais, não só realizassem, mas, principalmente, treinassem e oferecessem material cirúrgico - inclusive laparoscopes - para laqueaduras em todo o País.

Muitos políticos profissionais praticaram troca de votos por laqueadura, embora alguns se defendam, afirmando que apenas davam uma resposta a uma demanda reprimida. Entretanto, a maioria assume, claramente, uma postura controlista, pois acreditavam estar ajudando a resolver, com tal prática, problemas socioeconômicos.

A importante migração interna de áreas mais desfavorecidas para as mais ricas, principalmente para as das regiões metropolitanas, e a rápida urbanização que aconteceu no País podem ser classificados como determinantes demográficos, pois colaboraram para a sensação de uma explosão demográfica e da necessidade de um controle populacional por parte significante da sociedade brasileira.

Ainda dentro desse grande grupo de fatores estruturais nacionais, determinantes econômicos, como os baixos salários dos médicos, que viam na laqueadura tubária uma oportunidade de um honorário extra, ajudam a explicar a alta prevalência da técnica. A miséria em que vive parcela significativa da população também levou as mulheres a optarem por essa cirurgia, vista por muitas como uma saída para tal situação.

Os fatores educacionais (inadequado currículo médico, treinamento médico falho e desvirtuado, baixo nível educacional da população, crise universitária, ausência ou desinformação sobre planejamento familiar e a ausência de educação sexual nas escolas) e os relativos à saúde, como o desconhecimento dos efeitos colaterais da ligadura, a conveniência, as práticas inadequadas e os preconceitos por parte dos profissionais da saúde, poderiam ser citados como exemplos de fatores estruturais brasileiros. Também se incluem nesse grupo, sendo considerados co-fatores da alta incidência da laqueadura tubária no Brasil: o financiamento insuficiente do sistema de saúde; a baixa qualidade dos serviços oferecidos nas unidades de saúde; a alta incidência de cesarianas; a dificuldade de acesso aos serviços de planejamento familiar; a falta de opções contraceptivas, incluindo a masculina; as políticas de saúde equivocadas - como a não implantação de programas de planejamento familiar-; a falta de investimento na aquisição ou produção de métodos não permanentes; e a não legalização do aborto.

Como exemplos de fatores socioculturais, citaríamos a mudança do status da mulher dentro da sociedade brasileira, principalmente sua importante presença no mercado de trabalho; o papel da mídia; os estímulos coercitivos em locais de trabalho; e o machismo, que sedimentou entre os homens a idéia de que contracepção era assunto apenas das mulheres. Ainda dentro desse grupo, é importante lembrar a medicalização dos problemas sociais, em que o planejamento familiar foi Vendido’ para a sociedade como instrumento de solução de problemas sociais, e não como um direito reprodutivo. Ressaltamos, ainda, a ausência de suporte para as mulheres trabalhadoras - como as creches - e as crenças, mitos e desinformações que diminuíram o uso de outras opções contraceptivas.

Por último, relacionamos a opção pela laqueadura tubária a fatores que foram agrupados como de ‘caráter pessoal’. Messe grupo, salientam-se os fatores ligados à informação - ou falta de - como o desconhecimento, por parte da população, dos efeitos colaterais da ligação; e aqueles relacionados à contracepção, mais especificamente, os efeitos colaterais dos outros métodos contraceptivos, o desconhecimento de outros métodos - o que leva a um baixo uso e baixa aderência à maioria deles -além da praticabilidade, custos e eficácia de cada método, e da contra-indicação de outros métodos ou de uma nova gestação. O número e as complicações relacionados com gestações e partos anteriores podem também estar relacionados com a escolha da laqueadura, assim como aspectos envolvidos com as relações maritais, como estabilidade e intercomunicação. Aspectos demográficos - tamanho familiar ideal, idade e sexo dos filhos, assim como a idade individual também podem ser incluídos nesse grupo.

 

Efeitos colaterais

Em função da alta prevalência da esterilização feminina na população brasileira, qualquer efeito colateral desse método pode ter um impacto considerável na saúde da população. Vários estudos, nos últimos 50 anos, foram conduzidos para avaliar as possíveis seqüelas da esterilização. As anormalidades mais comumente descritas como associadas à ligadura tubária são as alterações menstruais; maior incidência de histerectomias; dores pélvicas; alterações na libido, no ato sexual, emocionais, e no relacionamento do casal; doenças funcionais da mama, câncer da mama, dores lombares e alterações na lactação. Entretanto, muitos desses estudos são criticados por falhas metodológicas e resultados conflitantes com outras pesquisas.

O grupo de alterações mais bem estudadas é o daquelas concernentes às alterações menstruais e ao aumento da incidência de histerectomias. Muitos desses trabalhos apresentam problemas metodológicos, como ausência de grupo-controle, ou grupo-controle inadequado; pequeno tamanho amostrai; falta de ajustamento quanto à idade e ao tipo de método contraceptivo anterior (principalmente a pílula); além de potenciais vícios de seleção, de lembrança (recall bias), de observação e de follw-up. Também é preciso ressaltar que em muitos estudos comparativos não foram usados testes de significância estatística.

Existem, também, na literatura - principalmente até a década de 80-trabalhos que não demonstram aumento na incidência de alterações menstruais nas pacientes esterilizadas, ou a atribuem, principalmente, à parada do uso de contraceptivos orais (Chamberlain, 1976;Bhiwandiwala, 1983,-Rulin, 1985). Porém, em muitos desses trabalhos, o período de follow-up foi inferior a dois anos (Rubistein, 1979; DeStefano, 1983).

Em outros estudos revisados, apesar de encontrarmos uma incidência importante de alterações menstruais (Jensen, 1957; Lu, 1967; Stergachis, 1990), ou uma diferença significativa entre os grupos (Rulin, 1993), os autores concluíam de forma diversa, revelando, pelo menos, um viés de autor.

O resultado de uma revisão bibliográfica para trabalhos com achados positivos para alterações menstruais e aumento de histerectomias relacionadas com a laqueadura tubária é

apresentado no Quadro 1.

É importante afirmar que a qualidade dos trabalhos dos últimos oito anos reforça a possibilidade de uma associação causal entre a laqueadura tubária e alterações menstruais e aumento do risco de futuras histerectomias, principalmente após cinco anos da cirurgia e em pacientes mais jovens.

Quadro 1 — Trabalhos com achados positivos para alterações

menstruais e aumento de histerectomias associadas à laqueadura

tubária

* AJT = ajustamento para possiveis fatores de confusão

principalmente prévio tipo de contracepção; p = utilização de

métodos estatisticos de significância; ns = não significante; folw-up =

follow-up; a = anos; m = meses; OR = odds ratio.

Coorte retrospectivo (HENNEKENS, 1987) = coorte histórico

(FLETCHER, 1988) = prospective histórico (MAUSNER, 1985),

follow-up retrospectivo.

Coorte prospectivo (HENNEKENS, 1987) = coorte contemporâneo

(FLETCHER, 1988) = coorte = estudos de follow up prospectivo =

forward studies (ABRAMSON, 1990) = longitudinal.

As bases fisiopatológicas para essas alterações foram estudadas por vários autores e vêm apontando alterações na função ovariana após a laqueadura tubária, causadas possivelmente por insuficiência vascular, congestão venosa, alterações no sistema linfático e lesões neuroendócrinas locais em decorrência de traumatismos no meso-salpinge, em conjunto ou isoladamente

(Quadros 2 e 3).

Quadro 2 — Bases hormonais das seqüelas de longo prazo,

ligadura tubária. Literatura internacional — 1966-1988

 

Quadro 3 — Hipóteses postuladas para os efeitos de longo prazo,

ligadura tubária. Literatura, internacional —1966-1988

Essas evidências nos dão sustentação para uma base teórica que indica, em termos de longo prazo, riscos de alterações psíquicas, menopausa precoce e/ou sintomas climatéricos, aumento da osteoporose, aumento do risco de doenças do aparelho cardiovascular e aumento de canceres hormônio-dependentes, que

merecem estudos epidemiológicos específicos (Figura 2).

Considerando o número de brasileiras, em sua maioria saudáveis (mesmo levando em conta as possíveis críticas metodológicas em alguns dos artigos revisados), que vêm sendo submetidas à esterilização tubária, qualquer desses efeitos de longo prazo pode ter um importante impacto na saúde da população feminina, além de um custo econômico adicional no sistema de prestação de serviços.

Figura 2 — Modelo diagramático dos riscos teóricos de médio e

longo prazos da laqueadura tubária

 

Com base nesses achados e no modelo teórico, além do crescente número de mulheres que se arrependem e vêm solicitando a reversão da laqueadura tubária, desenvolvemos uma nova técnica de laqueadura, que é mais fácil de ser realizada e que agride menos o tecido tubário e o mesosalpinge - área por onde passa parte da vascularização e inervação ovariana. Além disso, esta técnica facilita a recanalização cirúrgica das trompas, possibilitando maior sucesso em termos de futuras gestações e uma menor chance de gravidez ectópica tubária, complicação associada às reversões.

Esta cirurgia, denominada Molina e Costa, consiste em bloquear as trompas de Falópio por meio de quatro ligaduras (pontos) ao nível do istmo (parte mais estreita da trompa) e uma mínima excisão de segmento de trompa, preservando a vitalidade do mesosalpinge. Após a apreensão da tuba com uma pinça de Allis ou Kelly, duas ligaduras, com fio absorvível, são realizadas de cada lado da pinça, em uma distância de cerca de 0,5 a 1,0 cm entre as mesmas, seguidas de uma excisão do segmento da trompa entre esses pontos em forma de V sem atingir o mesosalpinge. Os dois orifícios do oviduto que ficaram expostos com a excisão são também ligados com fio absorvível.

 

Conclusões e sugestões

A prevalência da laqueadura tubária no Brasil, que aumentou de 7,1%, em 1975, para 49,2%, em 1996, revela uma distorção do planejamento familiar entre nós. Esses números reforçam a idéia de que a luta pela implantação de um programa de assistência integral à saúde da mulher, como o PAISM, continua atual e importantíssima dentro da ótica dos direitos reprodutivos.

Com relação aos determinantes da laqueadura, é importante que se tenha em mente que uma enorme gama de fatores estão interconectados em um complexo relacionamento. As classificações apresentadas nesse texto são apenas uma tentativa de simplificação e de didatismo de uma complexa realidade, podendo esses determinantes ser agrupados de forma diferente da que apresentamos aqui. Entretanto, apesar dessas dificuldades, este modelo é a primeira tentativa na literatura de se relacionar, sistematizar e integrar todos os possíveis macro e micro determinantes da ligadura tubária na realidade brasileira, e pode servir como um instrumento para a compreensão e transformação dessa inaceitável realidade. O grande número de determinantes reforça a visão de que, para a reversão da distorção da alta prevalência da esterilização feminina entre nós, se faz necessária uma estratégia integrada que atue em vários setores da sociedade.

É também importante alertar pesquisadores, profissionais da saúde e a população feminina sobre os riscos teóricos a que estão expostas as pacientes submetidas à laqueadura tubária, para que sua decisão quanto ao uso dessa forma de contracepção cirúrgica seja a mais bem esclarecida possível.

Principalmente no contexto brasileiro - em que a contracepção é feita sem o oferecimento de exames de prevenção, supervisão e acompanhamento, e a população feminina vem sendo esterilizada em uma faixa etária bastante jovem - se faz necessário o financiamento de futuras pesquisas para o esclarecimento das implicações dessa cirurgia na saúde feminina. A plausibilidade do modelo teórico apresentado neste texto reforça que o mesmo deva ser usado como ponto inicial para futuras pesquisas.

Sugerimos que essas informações científicas devam constar do consentimento livre e informado para todas as pacientes desejosas de serem submetidas à laqueadura tubária, bem como fazer parte dos manuais de planejamento familiar do Ministério da Saúde.

Finalizando, cm relação à cirurgia de Molina e Costa, parece-nos que é a melhor opção dentro do atual estágio de conhecimento dos efeitos colaterais da laqueadura tubária e do nível de arrependimento, constatado em diversas pesquisas, entre as mulheres que se submeteram à esterilização tubária.

 

Referências bibliográficas

ABRAMSON, J.H. Survey Methods in Community Medicine. Churchil Livingstone, 1990.

AKHTER, M.S. Vaginal versus abdominal tubal ligation. Study at Victoria General Hospital. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 115:491 -496, 1973.

ALVAREZ-SANCHEZ, F; SEGAL, S.J. & BRACHE, V Pituitary-ovarian function after tubal ligation. Fertility and Sterility, 36:006-009, 1981.

ARRUDA, J. M.A Pesquisa Nacinal Sobre Saude Materno-lnfanlile Planejamento Familiar, Brasil, 1986, Rio de Janeiro: BEMFAME IRD, 1987.

BACHARACH, C.A. Contraceptive Practice Among American Women; 1973-1982. In: Family Planning Perspectives, 16:253-259, 1984.

BAGGISH, M.S. et al. Complication of Laparoscopy Sterilization. Comparison of two Methods. In: Obstetrics and Gynecology, 54:54-59, 1979.

BERGER, G.S; RADWANSKA, E. & HAMMOND, J.E. Possible Ovulatory Deficiency After Tubal Ligation. In: American Journal of Obstetric and Gynecology, 132:699-700, 1978.

BEMFAM. Pesquisa Nacional sobre Saúde Matemo-infantil e Planejamento Familiar. PNSMIPH-Brazil, 1986. Rio de Janeiro: 1987.

BEMFAM. Pesquisa Nacional Sobre Demografia e Saúde-1986. Rio de Janeiro: 1997.

BHIWANDIWALA, PP; MUMFORD, S.D. & FELDBLUM, R Menstrual Pattern Changes Following Laparoscopic Sterilization With Different Occlusion Techniques: a review of 10,004 cases. In: American Journal of Obstetrics and Gynecology, 145:684-694, 1983.

BERQUÓ, E. I Seminário Sobre Esterilização Feminina e Masculina, São Paulo, 1986. In: SAÚDE DA MULHER, DIREITO A SER CONQUISTADO. Brasília: Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, Mar/1989.

BERQUÓ, E. A Esterilização Feminina no Brasil Hoje. In: ENCONTRO INTERNACIONAL SAÚDE DA MULHER: UM DIREITO A SER CONQUISTADO. Brasília: jun. 1989.

BIALY, G. & ALEXANDER, N.J. Contraceptive Development: what we can achieve. In: Challenges in Reproductive Health Research, Biennial Report, 1992-94, Geneva: WHO, 1994.

CATTANACH, J.F. Oestrogen Deficiency After Tubal Ligation. In: Lancet, 1:847-849, 1985.

CATTANACH, J.F. & MILNE, B.J. Post-Tubal Sterilization Problems Correlated With Ovarian Steroidogenesis. In: Contraception, 38:541-550, 1988.

CHAKRAVARTY, S. Journal of Obstetrics and Gynaecology of lndia, 12:448,1966.

CHAMBERLAIN, G. & FOULKES J. Long Term Effects of Laparoscopic Sterilization on Menstruation. In: Southern Medical Journal, 69:1474-1475, 1976.

CORSON, S.L. et al. Hormonal Levels Following Sterilization and Hysterectomy. In: Journal of Reproductive Medicine, 26:363-370, 1981.

CRISTOFARO, D. et al. Endometrial Pathological Changes After Fallopian Ring Tubal Ligation. In: Endoscopy, 14:139-140, 1982.

DESTEFANO, E; HUEZO, C.M. & PETERSON, H.B. Menstrual Changes After Tubal Sterilization, Obstetrics and Gynecology, 62:673-681, 1983.

DESTEFANO, E; PERLMAN J. A. & PETERSON H.B. Long-Term Risk of Menstrual Disturbances After Tubal Sterilization, American Journal 152:835-841, 1985.

DONNEZ J. et al. Luteal Function After Tubal Sterilization. In: Obstetrics and Gynecology, 57:65-70, 1981.

FLETCHER, R.H., FLETCHER, S.W & WAGNER, E.H. Clinical Epidemiology, Willians and Wilkins, 1988.

GOLDHABER, M.K. et al. Long Term Risk of Hysterectomy Among 80,007 Sterilized and Comparison Women at Kaiser Permanent, 1971-1987. In: American Journal of Epidemiology, 138:508-521, 1993.

HAIGHTON, J. An Experimental Inquiry Concerning Animal Impregnation. In: Philos Transactions of Royal Society of London, 18:112,1809.

HAKVERDI AU. et al. Changes in Ovarian Function After Tubal Sterilization. In: Advances in Contraception, 10:51-56, 1994.

HARGROVE, J.T. & ABRAHAN, G.E. Endocrine Profile of Patients With Post-Tubal Ligation Syndrome. In: Journal of Reproductive Medicine, 26:359-362, 1981.

HAYNES, D.M. & WOLFE, W.M. Tubal Sterilization in an Indigent Population. Report of Fourteen Years’ Experience. In: American Journal of Obsterics and Gynecology, 106:1044-1053, 1970.

HENNEKENS, C.H. & BURING, J.E. Epidemiology in Mediane. Boston/Toronto: Little, Brown and Company, 1987.

HULKA, J. F. Current Status of Elective Sterilization in the United States. In: Fertility and Stenlity, 28:515, 1977.

JACKSON, P. & LANDER, J.L. Female Sterilisation: a five-year follow-up in Auckland. In: New Zealand Medical Journal, 91:140-143, 1980.

JENSEN, F. & LESTER, J. Ten Years of Tubal Sterilization by Madlener Method. In: Acta Obstetrícia et Gynecologica Scandinavica, 36:324-339, 1957.

KJER, J. J. & KNUDSEN, L. Hysterectomy Subsequent to Laparoscopic Sterilization. In: European Joumal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 35:63,1990.

LAWSON, S. & COLE, R.A. The Effect of Laparoscopic Sterilisation by Diathermy or Silastic Bands on post-Operative Pain, Menstrual Symptoms and Sexuality. In: British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 86:659-663, 1979.

LISKIN, L. et al. Minilaparotomy and Laparoscopy: safe, effective and widely used. In: Population Reports(C), n. 9,1985.

LUNGREN, S.S. A Case of Caesareian Section Twice Successfully Performed on The Same Patient. In American Journal of Obstetrics and Gynecology, 14:78,1881.

Lu, T & CHAN, O. A Tong-Term Follow-up Study of 1,055 Cases of Postpartum Tubal Ligation. ln:Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth, 74:875-880, 1967.

MARTINEZ-SCHNELL, B. et al. Evaluating the Effects of Tubal Sterilization on Menstrual Function: selected issues in data analysis. In: Statistics in Medicine, 12:355-363, 1993.

MAULDIN, W.P & SEGAL, S.J. Prevalence of Contraceptive Use: trends and issues. In: Studies in Family Planning, 19:335,1988.

MAUSNER, S.J. & KRAMER, S. Epidemilogy. An lntroductory Text Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1985.

MCCOMB P. & DELBEKE, L. Decreasing the Number of Ovulation in The Rabbit With Surgical Division of The Blood Vessels Between the Fallopian Tube and Ovary. In: The Journal of Reprductive Medicine, 29:82 7-829, 1984.

MULDOON, MJ. Gynaecological Illness After Sterilization. In: British Medical Journal, 1:84-85, 1972.

NEIL, J.R.; NOBLE, A.D. & HAMMOND G.T. Late Complication of Sterilization by Laparoscopy and Tubal Ligation. In: Lancet, 2:699-670, 1975.

OTUBU, J.A.M. & WINSTON, R.M. Ovarian Function After Salpingostomy in Mechanically Induced Hydrosalpinges in Rabbits. In: Fertility and Sterility, 41:11S, 1984.

PAI, D.N. Keynote Adress: voluntary sterilization as a component of family planning program in advances in voluntary sterilization. PROCEEDING OF THE SECOND INTERNATIONAL CONFERENCE ON VOLUNTARY STERILIZATION, Excerpta, 1974.

POTTS, M. & DIGGORY, P. Textbook of Contraceptive Practice. Cambridge: Cambridge University Press, 1983.

POWELL, L.C. Cesarean Section Sterilization. Hysterectomy or Tubal Ligation? In: Obstetrics and Gynecology, 19:387-396, 1962.

PRATT, W.F. & BACHARACH, C. What do Women Use When They Stop Using the Pill? In: Family Planning Perspective, 19:257,1987.

PRYSTOWSKY, H. & EASTMAN, N.J. Puerperal Tubal Sterilization. In: Journal of the American Medical Association, 11:463-467, 1955.

RADWANSKA, E.; BERGER, G.S. & HAMMOND, J. Luteal Deficiency Among Women with Normal Menstrual Cycles, Requesting Reversal of Tubal Sterilization. In: Obstetrics and Gynecology, 54:189-192, 1979.

RADWANSKA, E.; BERGER, G.S. & HAMMOND, Evaluation of Ovarian Function after Tubal Sterilization. In: Journal of Reproductive Medians, 27:376-384, 1982.

RAKSHIT, B. The Physical and Mental State Following Sterilization. In: Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 16:427, 1966.

RIEDEL, H-H.; AHRENS, H. & SEMM, K. Late Complications of Sterilization According to Method. In: Journal of the Reproductive Medicine, 26:354-358, 1981.

RINGROSE, C.A. Post-Tubal Ligation Menorrhagia and Pelvic Pain. In: International Journal of Fertility, 19:168, 1974.

ROE, R.E.; LAROS R.K. & WORK, B.A. Female Sterilization: the vaginal approach. In: American Journal of Obstetrics and Gynecology, 112:1031 -103 6, 1972.

Ross, J.A. Sterilization: past, present, future. In: Studies in Family Planning, 23:187-198, 1992.

RADWANSKA, E.; BERGER G.S. & HAMMOND, J. Luteal Deficiency Among Women with Normal Menstrual Cycles, Requesting Reversal of Tubal Sterilization In: Obstetrics and Gynecology, 54:189-192, 1979.

RUBINSTEIN, L.M.; BENJAMIN L. & KLEINKOPF V. Menstrual Patterns and Women’s Attitudes Following Sterilization by Falope Rings In: Fertility and Sterility, 31:641 -646, 1979.

RULIN M.C. et al. Post-tubal Sterilization Syndrome: a misnomer. In: American Journal of Obstetrics and Gynecology, 151:13-19, 1985.

RULIN, M.C. Long-Term Effect of Tubal Sterilization on Menstrual Indices and Pelvic Pain. In: Obstetrics and Gynecology, 82:1 18, 1993.

RUTKOW, I.M. Obstetrics and Gynaecologic Operations in the United States. In: Obstetrics and Gynecobgy, 67:755-759, 1986.

SACKS, S. & LACROIX, G. Gynaecologic Sequelae of Post-partum Tubal Ligation. In: Obstetrics and Gynecobgy, 19:22-27, 1962. SIEGLER, A.M. & GRUNEBAUM , A. The 100th Anniversary of Tubal Sterilization. In: Fertility and Sterility, 34:610-615, 1980.

SMITH, R.A. & SYMMONDS, R.E. Vaginal Salpingectomy (Fimbrectomy) for Sterilization. In: Obstetrics and Gynecology, 38:400-402, 1971.

STEPAN, J.; KELLOG E.H & Pottrow, PT Legal Trends and Issues in Voluntary Sterilization. In: Population Reports (E), n° 6,1981.

STERGASHIS, A. et al. Tubal Sterilization and Long-Term Risk of Hysterectomy. In: Journal of the American Medical Association, 264:2893-2898, 1990.

STEPTOE, PC. Recent Advances in Surgical Methods of Control of Fertility and Infertility. In: British Medical Bulletin, 26:60-64, 1970.

UNFPA Necessidades Contraceptivas e de Gerenciamento Logístico no Brasil. RELATÓRIO TÉCNICO n°21. New York: United Nations Population Funds, 1994.

VESSEY , M. et al. Tubal Sterilization: Findings in a Large Prospective Study. In: British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 90:203-209, 1983.

VIEIRA, E.M. A Esterilização Feminina de Mulheres de Baixa Renda em Região Metropolitana do Sudeste do Brazil e Fatores Ligados à Sua Prevalência. In: Revista de Saúde Pública, 28 (6): 440-448, 1994.

WELCOX, L.S. et al. Menstrual Function after Tubal Ligation. In: American journal of Epiderniology, 135:1368-1381, 1992.

WILLIAMS, E.L; JONES, H.E. & MERRIL, R.E. The Subsequent Course of Patients Sterilized by Tubal Ligation. In: American Journal of Obstetrics and Gyneco 61:423-426, 1951.

WHO. Female Sterilization: a guide to provision of Services. Geneva: World Health Organization, 1992.