Parte III - Morbi-mortalidade

 

11 - Padrões e tendências em saúde

reprodutiva no Brasil: bases para uma

análise epidemiológica

 

Estela Maria Leão de Aquino; Thália Velho Barreto de Araújo; Lilian Fátima Barbosa Marinho

 

Introdução

Nas últimas décadas, o Brasil vem passando por profundas transformações demográficas e epidemiológicas. Do ponto de vista da saúde reprodutiva, nos anos 80, dois fatos foram particularmente marcantes: a drástica mudança no padrão de procriação e o aparecimento da AIDS.

O primeiro envolveu uma redução da taxa de fecundidade de 4,5 filhos por mulher, em 1980, para 2,5, em 1991 (IBGE, 1994). Essa queda acentuada e vertiginosa se deu por meio do uso generalizado de métodos efetivos de controle da procriação - com a pílula e a esterilização cirúrgica sendo os mais usados (Berquó, 1993) - bem, como pelo recurso ao aborto, muitas vezes como método habitual (Allan Guttmacher Institute, 1994). É importante destacar que a queda da fecundidade não ocorreu igualmente em todas as faixas etárias, sendo observado o incremento de gestações em adolescentes, inclusive as menores de 15 anos (Simões & Oliveira, 1988; Brasil, 1989; BEMFAM/DHS, 1997).

Quanto ao surgimento da AIDS, O primeiro caso detectado no Brasil foi em um homem, em 1980; apenas três anos depois, foi notificado o primeiro caso em uma mulher, quando já registravam-se 31 homens na mesma condição (Castilho et al., 1992). Desde então, a notificação de AIDS em mulheres vem aumentando de modo acelerado, chegando-se, em 1991, a uma relação de menos de cinco homens para cada mulher. Apesar de algumas controvérsias, existe um consenso de que a relação heterossexual é o modo de transmissão mais importante para a feminização da epidemia no País (Brasil, 1997). Além de grande desinformação, para muitas mulheres, o medo de se infectar é menor do que o medo de comprometer seu relacionamento com o parceiro ao admitir a possibilidade de relações extraconjugais (Barbosa, 1993).

Articulando-se os dois fatos marcantes da década, conforma-se um quadro de saúde em que ganham relevância os aspectos relacionados à sexualidade e aos efeitos da contracepção, em substituição àqueles relativos à concepção, à gravidez e ao parto-que constituíram a preocupação da maioria dos estudos epidemiológicos até bem recentemente (Aquino et al., 1995). Por outro lado, questões como a gravidez na adolescência e o crescimento da AIDS em mulheres impõem a necessidade de se estudar o papel dos parceiros masculinos para uma adequada compreensão do problema. A magnitude e a relevância desses problemas e a velocidade das transformações no padrão epidemiológico, no Brasil, têm justificado a realização de inúmeras pesquisas sobre o tema, com uma influência cada vez maior das contribuições feministas, especialmente aquelas advindas das ciências humanas. Como resultado, constata-se uma mudança qualitativa nos estudos, que buscam compreender aspectos ligados à sexualidade no contexto de relações de gênero desiguais e hierárquicas, em que as mulheres ocupam o pólo dominado. Essas novas abordagens vêm, pouco a pouco, substituindo o tradicionalmente hegemônico enfoque materno-infantil, marcado pelo interesse primordial pela saúde das crianças (Aquino et al, 1995).

Apesar da sensível mudança na produção científica, especialmente na década dc 90, a incorporação das teorias de gênero no campo da saúde, em particular na Epidemiologia, ainda se faz de modo incipiente, com forte concentração regional (Aquino et al., 1995). À insuficiência de estudos sobre o tema alia-se o fato de que os dados secundários são limitados e de qualidade muitas vezes questionável, especialmente em algumas regiões do País. Embora produzidos em grande quantidade, em um aparente paradoxo, são subutilizados, o que diminui a possibilidade de que sejam aperfeiçoados. Essa subutilização pode ser atribuída, em parte, a dificuldades de acesso aos bancos de dados, a problemas de compatibilização dos dados de diferentes fontes e a outros, inerentes ao sistema de informações em saúde (Moraes et al, 1994); outra parte da subutilização, provavelmente, decorre da falta de capacitação de potenciais usuários/as - especialmente os que se encontram fora do âmbito acadêmico - para a análise espacial e temporal de dados agregados, de modo a identificar e monitorar tendências nos padrões de saúde reprodutiva no Brasil.

Neste artigo, pretendemos sistematizar e discutir conceitos que têm embasado a análise epidemiológica em saúde reprodutiva, apresentando as principais fontes de informação disponíveis no País, levantando questões e apontando caminhos na reflexão sobre o tema.

 

Saúde/morbidade reprodutiva: revendo conceitos

A reprodução humana, as doenças associadas à reprodução biológica e as suas repercussões sobre a saúde de homens e mulheres têm sido objeto de estudo de diversas áreas do conhecimento. Na demografía, por exemplo, enfatiza-se o estudo da fecundidade e o seu impacto sobre a dinâmica populacional. Em posição diametralmente oposta, a medicina, por meio de suas disciplinas clínicas, em especial a ginecologia e a obstetrícia, é geradora de um outro tipo de saber, centrado no indivíduo e com base na fisiopatologia dos processos reprodutivos.

No plano internacional, o aporte da epidemiologia na saúde reprodutiva data de um período relativamente recente, estando os estudos, de modo geral, relacionados à investigação do risco de patologias específicas associado ao uso de métodos contraceptivos (Wingo et al., 1996). No propósito de construção de um saber epidemiológico nessa temática, tem-se delimitado um novo campo, a chamada ‘epidemiologia reprodutiva’, conceituada como a aplicação de conceitos e métodos originados naquela disciplina ao “estudo de temas relativos à forma de elevar ao máximo a saúde reprodutiva do homem e da mulher” (Wingo et al., 1996:1).

Um dos aspectos de fundamental importância para consolidação dessa nova área de pesquisa consiste na necessidade de explicitar um conceito de saúde reprodutiva que permita sua delimitação como campo de investigação científica. Na literatura especializada, registra-se a existência de variadas definições, com ampla difusão em um período recente. No entanto, por sua recorrência, dois elementos parecem nucleá-las: o primeiro consiste na equiparação da saúde reprodutiva à ausência de enfermidade associada ao processo de reprodução biológica; o segundo refere-se ao enfoque privilegiado (quando não exclusivo) na figura da mulher.

Nas múltiplas definições presentes na literatura, evidencia-se uma grande variabilidade na amplitude das formulações empregadas ao tratar do tema. Por exemplo, em manual da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre “epidemiologia aplicada à saúde reprodutiva”, transparece a ênfase nos aspectos funcionais biológicos, delimitados ao período reprodutivo de diferentes dimensões em homens e mulheres, ao definir-se que:

a saúde reprodutiva humana começa com o crescimento e

desenvolvimento sexual que se manifesta na puberdade,

prossegue durante toda a vida do homem e termina com a

menopausa na mulher. Sobre a saúde reprodutiva influem a

fecundidade e as decisões relacionadas com a atividade sexual,

a gravidez e a anticoncepção. (Wingo et al, 1996:1)

Em outras duas definições, expressam-se a autodeterminação e o poder, remetendo a concepção de saúde reprodutiva para o campo dos direitos de cidadania, mas confundindo-se com o conceito de

direitos reprodutivos1. Assim, para Fathalla (apud Graham & Campbell, 1991:6), saúde reprodutiva significa que:

as pessoas teriam capacidade de reproduzir, bem como de

regular sua fertilidade, mediante o conhecimento mais pleno

possível das conseqüências pessoais e sociais de sua decisão,

tendo acesso aos meios necessários para implementá-la; que

as mulheres sejam capazes de vivenciar a gravidez e o parto

em segurança; e que o resultado da gravidez seja a

sobrevivência da mãe e da criança em situação de bem-estar.

Além disso, os casais deveriam ser capazes de ter relações

sexuais livres do medo de uma gravidez não desejada e de

contrair doenças.

Da mesma forma, para Germain (apud Graham & Campbell, 1991:6), saúde reprodutiva implicaria em conferirás mulheres o poder de:

regular sua própria fertilidade de maneira segura e eficaz,

concebendo um filho quando desejassem, interrompendo

gestações não desejadas, e levando à termo aquelas desejadas

de permanecer livre de doenças, seqüelas, medo, dor ou morte

associada à reprodução e à sexualidade; de ter e criar filhos

saudáveis.

Aliada à ausência de um conceito unívoco de saúde reprodutiva, percebe-se, entre os autores, uma dificuldade de estabelecer uma distinção clara entre este e os de ‘saúde materna’ e ‘saúde da mulher’ (Graham & Campbell, 1991; Fortney, 1995). A partir da sistematização das pesquisas de base populacional sobre saúde reprodutiva, publicadas entre 1980 e 1995, Fortney (1995) ilustra essas inconsistências conceituais ao evidenciar que, entre essas, seis relacionavam-se apenas à morbidade obstétrica; uma somente às patologias ginecológicas; duas incluíam os dois tipos de enfermidade; e outras duas, as enfermidades ginecológicas e aquelas relacionadas ao uso de contraceptivos. Alguns desses estudos englobavam ainda outros tipos de doenças que, por sua natureza, poderiam ser classificadas como não-reprodutivas.

Diante da necessidade de operacionalizar o conceito, a saúde/morbidade reprodutiva tem sido comumente relacionada ao chamado ‘período reprodutivo’ das mulheres, considerado como o que se estende de 15 a 49 anos de idade. Mais recentemente, este período tem sido redefinido para 10 a 44 anos de idade, para permitir acompanhar a tendência ao início precoce da vida sexual e de redução no número de filhos. Ainda nessa perspectiva, outras alternativas de recorte têm sido propostas para a demarcação do início do período de tempo a ser considerado, entre elas, a entrada na adolescência (Evans et al. apud Graham & Campbell, 1991), a ocorrência da menarca (Wingo, 1996), o começo da vida sexual ou a conjugalidade (Evans et al. apud Graham & Campbell, 1991). A construção de uma definição operacional com base em um intervalo de idade resultaria na exclusão de agravos que, embora relacionados à função reprodutiva da mulher, ocorreriam fora dos limites do período, a exemplo das patologias associadas ao climatério. Além disso, a segmentação do ciclo vital tem sido criticada por comprometer a visão de integralidade dos fenômenos da saúde-doença influenciando - inclusive de forma negativa - a organização dos serviços de saúde (Graham & Campbell, 1991).

Outro aspecto controverso quanto à definição de morbidade reprodutiva diz respeito à sua relação com a ‘morbidade materna’ (decorrente direta ou indiretamente de gravidez), a qual pode ser tratada como um componente da primeira ou não. No caso de exclusão, a morbidade reprodutiva é, então, reconhecida por sua ocorrência no período reprodutivo, fora dos intervalos obstétricos. Dessa forma, a saúde da mulher englobaria os dois componentes: a ‘saúde reprodutiva’ e a ‘saúde materna’ (Graham & Campbell, 1991), o que restringe muito a abrangência do primeiro componente.

De qualquer modo, a saúde/morbidade materna é referida à ausência/presença de agravos ou doenças ocorridas em um intervalo de tempo delimitado entre a contracepção e o término da gestação, independentemente de sua duração, em uma aproximação ao conceito de ‘mortalidade materna’. Apesar de este último ser largamente consagrado e utilizado, no que diz respeito ao período de tempo a ser considerado, há controvérsias entre os autores (Fortney, 1995; Campbell & Graham, 1990). Em grande parte da literatura, o seu término coincide com o do puerpério, ou seja, 42 dias após o final da gestação, e é desse modo que a 9 a Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID) o define (OMS, 1978). Todavia, o reconhecimento de que um número expressivo desses óbitos, agravos ou doenças poderiam ocorrer após o tempo estabelecido (Walker et al, 1986; Turnbull et al., 1986), levou à proposição de um prolongamento do período a ser considerado. Em conseqüência, a CID, em sua 10a revisão, embora mantendo o limite de 42 dias após a gestação, incorporou uma nova categoria: a ‘morbidade/mortalidade materna tardia’, que corresponderia àquela ocorrida no intervalo de tempo entre 42 dias e um ano após o fim da gravidez (Laurenti, 1994).

Quanto à ‘morbidade reprodutiva’, caberia ainda discutir a natureza dos problemas de saúde a serem considerados. O conceito diz respeito a todos os agravos à saúde da mulher no período reprodutivo, ou apenas às patologias e agravos direta ou indiretamente relacionados à função reprodutiva? A inclusão de todos os eventos mórbidos ocorridos no período reprodutivo traria dificuldade em estabelecer limites entre os conceitos de ‘morbidade reprodutiva’ e ‘morbidade da mulher’, nessa etapa da vida, em contrapartida, excluindo os problemas relacionados à reprodução em outras fases. A demarcação do que considerar como morbidade reprodutiva não é clara. Considerá-la como “doenças que afetam o sistema reprodutivo, mesmo não se constituindo necessariamente uma conseqüência da reprodução” (Fortney, 1995:3) sugere limites restritos à sua conceituação. Tornaria difícil reconhecer, como parte do grupo, os agravos à saúde decorrentes da reprodução, cuja repercussão dar-se-ia em outros órgãos e sistemas, a exemplo de algumas doenças cardiovasculares, para as quais o uso de contraceptivo hormonal constitui-se um dos fatores de risco. Este problema poderia ser contornado, adotando-se a definição proposta pela OMS (1989:2) que abrange:

qualquer morbidade ou disfunção do trato reprodutivo, ou

qualquer morbidade conseqüente ao comportamento

reprodutivo, incluindo gravidez, aborto, parto ou comportamento

sexual, podendo incluir aquelas de natureza psicológica.

No entanto, persistiria nessa, assim como na anterior, a impossibilidade de tratar de casos de violência - englobando homicídios, agressões e suicídios em mulheres grávidas - ou envolvendo questões relacionadas à sexualidade e à reprodução. Esse último ponto tem sido posto em discussão no contexto da definição de morte materna a partir de estudos que documentam a ocorrência de casos concretos, ainda que ressaltando as dificuldades envolvidas no estabelecimento de nexos causais entre a situação de violência e a gravidez (Fauveau & Blanchet, 1989; Compte, 1996).

No sentido de superaras dificuldades discutidas anteriormente, tendo como referência a proposta do grupo técnico reunido pela OMS (WHO, 1989), Fortney (1995) apresentou um sistema de classificação a partir do qual a morbidade reprodutiva é categorizada em três grandes grupos:

• Morbidade Obstétrica (ou materna): consiste na conseqüente à gravidez ou ao parto ou, ainda, a resultante de tratamento recebido no decorrer da gravidez ou do parto (Fortney, 1995). Em uma dimensão aparentemente conflitante, a morbidade obstétrica é tempo definida, referindo-se às condições que ocorrem até 42 dias ou 12 meses após o parto (respectivamente, como na 9a a e na 1O

Revisão da CID). Todavia, inclui problemas que ultrapassam o puerperio, como o prolapso uterino pós-parto prolongado. Tradicionalmente, é subdividida em quatro categorias:

• Morbidade Obstétrica Direta: surgida em conseqüência à gravidez ou ao parto; que não ocorreria se a mulher não estivesse grávida. Citam-se como exemplos hemorragias, septicemias puerperais, desordens hipertensivas da gravidez, partos distócicos e conseqüências do aborto, incluindo-se, também, condições resultantes do tratamento de problemas obstétricos, como infecção pós-cesárea;

• Morbidade Obstétrica Indireta: não resultante de gravidez, mas agravada a partir de sua ocorrência (malária, tuberculose, hipertensão crônica, hepatite, doença reumática do coração, câncer de mama);

• Distúrbios Psicológicos: associados ao resultado de gravidez ou a alterações hormonais conseqüentes à gestação (como depressão, psicose puerperal).

• Morbidade Não-Obstétrica: agravos acidentais ou incidentais (suicídios e violência) ocorridos durante a gravidez, o parto ou o puerperio.

• Morbidade Ginecológica: problemas do sistema reprodutivo não resultantes de gravidez ou parto, ou em conseqüências destes problemas ou de seu tratamento. A categoria abrange três subgrupos:

• Morbidade Ginecológica Direta: inclui doenças sexualmente transmissíveis (DST) e outras infecções do trato reprodutivo e suas seqüelas; neoplasias do sistema reprodutivo; distúrbios endócrinos associados à disfunção menstrual e à infertilidade; malformações congênitas ou danos da genitália feminina (decorrentes de violência sexual ou de trauma acidental); disfunções sexuais; distúrbios associados à menopausa; infertilidade primária ou secundária; outros problemas ginecológicos (endometriose, processos inflamatórios pélvicos não decorrentes de DST);

• Morbidade Ginecológica Indireta: refere-se a problemas resultantes de práticas terapêuticas modernas ou tradicionais, tais como fístulas conseqüentes à terapia por radioterapia do câncer de colo uterino ou mutilação da genitália feminina conseqüente a preceitos religiosos ou culturais;

• Distúrbios Psicológicos: resultantes de trauma ginecológico ou sexual e de alterações hormonais (dispareunia, depressão associada à infertilidade, DST ou AIDS).

• Morbidade Contraceptiva: compreende os danos à saúde decorrentes do uso de contraceptivos, incluindo efeitos locais (irritações, reações alérgicas, sangramentos e infecções) e sistêmicos (entre outros, a carcinogenicidade e os impactos sobre os sistemas cardiovascular e hormonal).

Segundo a tipologia de Fortney (1995), haveria, ainda, a possibilidade da inclusão de um quarto grupo: o de Morbidade Sexual, o qual, rigorosamente, superpõe-se ao de morbidade ginecológica.

Essa proposta reflete o esforço de ampliação e percepção da morbidade reprodutiva, podendo abranger aspectos referentes à saúde mental e à sexualidade, entre outros, ainda que persista o enfoque exclusivo na mulher. Contudo, as contradições presentes em outras definições são, novamente, evidenciadas quando se comparam o conceito e o sistema de classificação propostos, este último apresentando limites bem mais abrangentes do que o primeiro (Fortney, 1995).

Em estudos epidemiológicos, a produção de informação pressupõe a sumarização de dados sob a forma de indicadores, os quais estão estritamente condicionados pelo conceito de saúde/morbidade reprodutiva adotado. Exemplificando: no manual da OMS (Wingo et al., 1996), os indicadores propostos referem-se, exclusivamente, à fecundidade, à mortalidade materna e à mortalidade infantil, refletindo o enfoque matemo-infantil e o caráter restrito do conceito adotado. Em contrapartida, a constituição de medidas a partir do sistema de classificação proposto por Fortney (1995), pela maior abrangência conceituai implícita, resultará em uma maior diversidade dos indicadores, ainda que limitados à morbidade e não à saúde reprodutiva.

Entretanto, além dos condicionantes de ordem conceituai, a operacionalização de indicadores de saúde/morbidade reprodutiva, para uma análise epidemiológica a partir de dados rotineiros, depende, também, do tipo de dado disponível, sendo importante, portanto, conhecer as fontes de informação existentes no País quanto à abrangência, à periodicidade, à disponibilidade de acesso, em suma, quanto aos seus limites e suas potencialidades.

 

Bases de dados de interesse em saúde

reprodutiva

No Brasil, encontram-se disponíveis grandes bases de dados de abrangência nacional. As de interesse mais imediato em saúde

reprodutiva, sistematizadas nos quadros 1 e 2, podem ser apresentadas em dois subconjuntos.

O primeiro refere-se àquelas de caráter demográfico (Quadro 1), relativas à dinâmica populacional, cujos dados são produzidos pelo IBGE por intermédio de Censos demográficos decenais e da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), de realização anual, nos períodos intercensitários. Além de um questionário básico com perguntas sobre características demográficas, as relativas a habitação, mão-de-obra, rendimento e instrução, a PNAD inclui, com periodicidade variável, outros temas, como a saúde-que constituiu bloco suplementar em 1981 e em 1986. O primeiro, embora mais abrangente, teve problemas metodológicos sérios, ocasionando um alto grau de subestimação das taxas de prevalência de problemas e de utilização de serviços de saúde (Aquino et al., 1992). Além dessas duas fontes regulares, destaca-se a realização, em 1989, da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição e, em 1996, da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), esta de particular interesse para a Saúde Reprodutiva.

O segundo conjunto de bases de dados nacionais integra o sistema de informação do Sistema Único de Saúde (SUS), que tem cobertura de cerca de 75% da população (Mendes, 1995), sendo de particular interesse o Subsistema de Informação de Mortalidade (SIM), o Subsistema de Informação de Nascidos-Vivos (SINASC), OS Subsistemas de Informações Hospitalares (SIH-SUS) e

Ambulatoriais (SIA-SUS) (Quadro 2).

Quadro 1 — Fontes de dados nacionais segundo características

principais (IBGE)

Quadro 2— Fontes de dados nacionais segundo características

principais (Ministério da Saúde)

Os dados de mortalidade, que referem-se a um evento único e inequívoco, além disso, são originados a partir da declaração de óbito, cujo caráter legal de registro possibilitaria uma ampla cobertura e uma maior confiabilidade da informação. Entretanto, estima-se que, em todo o País, exista elevado nível de sub-regístro, ainda que não se disponha de uma adequada avaliação sobre a magnitude do problema (CENEPI/FNS, 1997). Segundo o Ministério da Saúde, uma proporção grande de municípios não conta com informação regular sobre mortalidade e, exceto nas regiões Sul e Sudeste do País, o SIM apresenta um alto percentual de óbitos sem

causa definida, particularmente no Norte e no Nordeste (Tabela 1), o que limita a comparabilidade dos indicadores. Isso tem levado à recomendação de que o cálculo de taxas de mortalidade restrinja-se às capitais, onde o sub-registro é pouco expressivo e a proporção de causas mal definidas não ultrapassa 5% do total de óbitos (Paula et al, 1994). Para os demais locais, deve-se priorizar a utilização de proporções, para contornar os problemas intrínsecos à construção de taxas com dados de qualidade duvidosa ou sabidamente ruim.

Cabe destacar que os problemas mencionados afetam diferentemente os grupos de causas de óbitos, sendo particularmente relevantes entre as complicações da gravidez, do parto e do puerperio. Segundo vários estudos nacionais e internacionais (Puffer & Griffith, 1968; Hõgberg, 1986; Ferreira & Ceneviva, 1986; Viana, 1992), as causas maternas são as mais mal declaradas nos atestados de óbito, mesmo nas regiões que possuem boa qualidade das estatísticas vitais.

Tabela 1 — Fidedignidade da informação sobre mortalidade.

Brasil e Grandes Regiões — 1994

 

Fonte: CENEPI/FNS, 1997.

A morbidade tem abordagem ainda mais complexa do que a mortalidade, em decorrência de dificuldades intrínsecas à análise de eventos que podem ocorrer várias vezes em um mesmo indivíduo, apresentando distintos graus de severidade. Além disso, os bancos de dados existentes no SUS derivam da utilização de serviços de saúde, apresentando cobertura populacional mais restrita, porque nem todos os problemas de saúde resultam na procura de assistência, e nem toda demanda é satisfeita em condições de dificuldades de acesso aos serviços de saúde; e limita-se aos quadros de maior gravidade, expressos pelas causas de internação hospitalar (SIH-SUS), já que, de fato, o sistema de informações ambulatoriais (S1A-SUS) não engloba o registro da enfermidade, que motivou a busca do serviço de saúde, mas apenas os procedimentos realizados.

É importante ressaltar que a enfermidade hospitalar reflete, ainda, a definição de prioridades quanto à alocação de recursos (que se traduz no números de leitos hospitalares), tanto no que diz respeito aos problemas de saúde, quanto às especialidades médicas. Essas peculiaridades devem ser consideradas ao se elaborar perfis de morbidade, especialmente com a realização de estudos comparativos.

Para o estudo de enfermidades específicas, dispõe-se, também, dos produzidos pelo Subsistema de Agravos de Notificação (SINAM), destacando-se neste caso as doenças sexualmente transmissíveis e a AIDS. Historicamente, essa base de dados tem sido criticada quanto à subnotificação dos casos, especialmente considerando-se problemas de saúde amplamente estigmatizados.

Também podem ser mencionados o Registro Nacional de Patologia Tumoral, de base laboratorial, e os Registros de Câncer de Base Populacional. Estes últimos permitem o cálculo de taxas de incidência, mas limitam-se a alguns municípios do País - entre os quais alguns têm sofrido grande descontinuidade de sua ação. Além

de publicações específicas1, o Instituto Nacional do Câncer (INCa/MS), lançou, em 1997, “Estimativas da Incidência e Mortalidade por Câncer no Brasil”, disponível também em CD-ROM.

Merece ser comentado que as bases de dados nacionais ainda apresentam problemas de compatibilização, existindo mais dificuldade quanto maior o nível de desagregação geográfica. De todo modo, são fontes de informação valiosas e ainda pouco exploradas, especialmente quanto ao tema em questão.

 

Saúde reprodutiva e o movimento de mulheres:

notas finais

Nas duas últimas décadas, a noção de saúde reprodutiva desenvolveu-se de modo amplo em espaços institucionais, que envolveram fundamentalmente a OMS e setores ligados ao sistema internacional de planejamento familiar (Corrêa, 1996).

Em fóruns internacionais da década de 90, particularmente na Conferência Internacional de População e Desenvolvimento (CIPD), de 1994, no Cairo, e na IV Conferência Mundial sobre a Mulher, Desenvolvimento e Paz (em 1995, em Beijing), a noção de saúde reprodutiva esteve na base das negociações que propiciaram a construção de um consenso entre a vertente institucional e os movimentos sociais, destacando-se o movimento de mulheres. Um dos principais resultados desse processo foi a inflexão nos debates em torno da reprodução humana de sua perspectiva de controle demográfico para o reconhecimento, como direitos humanos inalienáveis, dos direitos sexuais e reprodutivos, os quais, até então, encontravam-se abrigados na saúde reprodutiva (Corrêa, 1996).

Embora apresentando distintos potenciais de legitimação, esses termos têm sido usados freqüentemente de modo intercambiável, como ficou ilustrado anteriormente nas definições adotadas por diferentes autores (Fatalla, 1988; Germain, 1987 apud Graham & Campbell, 1991). Além das imprecisões semânticas, nos debates atuais, persiste até mesmo a dúvida se a saúde reprodutiva é um conceito, um campo ou apenas um recorte de investigação. Mais do que uma questão acadêmica, como bem afirma Corrêa (1996:2):

é (…) crucial precisar o conteúdo e o sentido dessas novas

definições, senão por outra razão porque podem ocorrer

simplificações e distorções no contexto de sua aplicação nas

políticas públicas e legislações.

Fica clara, portanto, a necessidade de se explicitar essas dificuldades, para superá-las. O conceito de saúde reprodutiva que emergiu da Conferência do Cairo a define como:

o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não

meramente a ausência de doença e enfermidade, em todas as

questões relativas ao sistema reprodutivo e às suas funções e

processos. (Themis, 1997:23)

A definição inspira-se no conceito de saúde da OMS (1981), que traduziu a preocupação de projetar o reconhecimento do estado de saúde e seus determinantes para além dos processos biológicos e de alcançar um grau de generalidade que pudesse englobar diferentes contextos culturais, socioeconómicos e políticos. No entanto, a forma genérica como é estabelecido o que poderia ser um estado perfeito de saúde imprime ao conceito um nível de abstração que o torna quase metafísico, difícil de operacionalizar ou, ainda, de ser atingido, tanto individualmente quanto por coletivos humanos.

Em outra perspectiva crítica à definição de saúde da OMS, Camargo Jr. (1995) questiona a mera justaposição de discursos (da biologia, da psicologia e da sociologia) como possibilidade de superar a fragmentação inerente ao desenvolvimento disciplinar moderno. Além disso, ressalta-se o fato de que, na perspectiva hegemônica, os termos ‘psico’ e ‘social’ não passam de referências genéricas subordinadas ao primado do discurso biológico.

Prosseguindo a análise de seu sucedâneo, as dificuldades identificadas na primeira parte do conceito não são contornadas pela especificação pretendida a partir da referência ao processo de reprodução. Ao contrário, ocorre seu confinamento nos limites dos processos biológicos, ao qualificar o estado de bem-estar “em todas as questões relativas ao sistema reprodutivo e a suas funções e processos”.

Embora reconhecendo a importância das declarações do Cairo e de Beijing (Themis, 1997) como instrumentos políticos nas lutas das mulheres, no plano internacional o conteúdo de suas definições deve ser retraduzido à luz das especificidades locais e conjunturais, especialmente considerando-se sua aplicação em distintos setores das políticas públicas.

No âmbito da saúde, o discurso hegemônico trata a reprodução e a sexualidade exclusivamente em sua dimensão biológica, naturalizando as diferenças entre homens e mulheres e reiterando o essencialismo na figura da mulher mãe, reprodutora biológica e provedora de cuidados à prole e à família. O saber médico contemporâneo classifica como doenças eventos fisiológicos, como a menstruação e o climaterio; como desvios, as escolhas sexuais distintas da união heterossexual para a procriação; como objetos de medidas de prevenção, a gravidez ‘precoce’ e a ‘tardia’, em um fenômeno de biologização do social (Ávila, 1996). Em conseqüência, nesse campo em particular, a utilização de termos como ‘sexual’ e ‘reprodutivo vem carregada de valores intrinsecamente conservadores, “biologizandó outros termos aos quais estejam agregados, como ‘saúde sexual’ e ‘saúde reprodutiva’.

Esta reflexão é particularmente relevante ao se tratar da formulação e operacionalização de propostas de políticas e programas de atenção à saúde, pois corre-se o risco de aprisionar o debate sobre saúde e direitos reprodutivos nos marcos estritos da ginecologia e obstetrícia, tendo os médicos como principais interlocutores.

A saúde tem ocupado lugar central nas lutas das mulheres brasileiras nos últimos vinte anos. Durante a década de 80,

ocorreram inúmeros encontros sobre o tema2 promovidos pelo movimento feminista, cujas proposições tiveram contribuição inegável na definição de políticas sociais do interesse das mulheres, destacando-se a formulação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), em 1983. Isto se deu em meio ao processo mais amplo de redemocratização do País e, particularmente, de democratização da saúde, consubstanciado no artigo 196 da Constituição Federal de 1988, que define saúde como direito de cidadania e dever do Estado.

Embora não seja pretensão deste artigo aprofundar essa questão, entre as reflexões finais, cabe ser apontada a necessidade de retomada de uma articulação das lutas das mulheres pela saúde com os demais movimentos sociais que, atualmente, buscam defender as conquistas formais obtidas e implementar políticas públicas de saúde com características de eqüidade, universalidade e justiça social.

As contribuições do feminismo no campo da saúde não se esgotam nas reflexões sobre o corpo, a reprodução e a sexualidade. As teorias de gênero podem ampliar o debate sobre eqüidade, enriquecendo as conceituações de saúde e a própria compreen são sobre o processo saúde e doença. Aplicá-las nesse campo implica desnaturalizar diferenças entre homens e mulheres, entre homens e homens, entre mulheres e mulheres; e evidenciar hierarquias e subordinações, buscando entender como estas se produzem e se reproduzem, e, particularmente, como se articulam com as iniqüidades em saúde.

No Brasil, os elementos que compõem a reflexão e a luta das mulheres pela saúde têm incluído

o questionamento acerca do saber e do poder médico; a

emergência do discurso das mulheres sobre suas experiências

corporais; uma crítica contundente à situação atual do serviço

de saúde; além do empenho em exigir do Estado uma maior

eficácia no que se refere ao funcionamento do sistema de

saúde. (Ávila, 1993)

No momento atual, construindo-se uma agenda para a virada do século, duas questões parecem especialmente estratégicas: a incorporação de gênero à saúde reprodutiva, desconstruindo a imagem da mulher como reprodutora e o seu reverso de que reprodução nada tem a ver com os homens; e a repolitização das necessidades de saúde, com a retomada da ênfase na noção de integralidade da assistência, com base em uma concepção holística de saúde.

 

Referências bibliográficas

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1 Na Conferência Internacional sobre População c Desenvolvimento (Cairo, 1994) e na IV Conferência Mundial sobre a Mulher (Beijing, 1995), estabeleceu-se que os direitos reprodutivos têm por base “o reconhecimento do direito fundamental de todos os casais e indivíduos a decidir livre e responsavelmente o número de filhos e o intervalo entre eles, e a dispor da informação e dos meios para tal e o direito de alcançar o nível mais elevado de saúde sexual e reprodutiva. Inclui também o direito a tomar decisões referentes à reprodução sem sofrer discriminação, coações nem violência” (Themis, 1997:74).

1 Citam-se, entre outras, BRUMINI, 1982; Ministério da Saúde, 1991a e 1991b.

2 Entre outros, o l° Encontro Nacional sobre Saúde, Sexualidade e Aborto (1983), no Rio de Janeiro; o l° Encontro Nacional de Saúde das Mulheres (1984), em Itapecirica da Serra; I Conferência Nacional de Saúde e Direitos Reprodutivos (1986); Encontro Nacional Saúde da Mulher: um direito a ser conquistado (1989), em Brasília.