19 - Ações de contracepção e assistência ao parto: a experiência do Rio de Janeiro

19 - Ações de contracepção e

assistência ao parto: a experiência do

Rio de Janeiro*

 

Diana do Prado Valladares

Não serei o poeta de um mundo caduco

Também não cantam o mundo futuro.

Estou preso à vida e olho meus companheiros.

Estão tacitumos, mas nutrem grandes esperanças

Entre eles, considero a enorme realidade.

O presente é tão grande, não nos afastemos.

Não nos afastemos muito, vamos de mãos dadas. (…)

Carlos Drummond de Andrade

 

Introdução

Para aquelas pessoas que trabalham diretamente com outros seres humanos, as palavras de Drummond calam fundo, dando-nos a medida do desafio e da beleza desta tarefa. Daí porque, ao tentarmos traduzir em ações as propostas do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), do Ministério da Saúde (1984), uma das maiores dificuldades enfrentadas é compreender que, em cada ato, o outro é uma pessoa em toda a sua integralidade e complexidade.

Nunca é demais lembrar que o PAISM foi criado em 1983, com base em uma realidade epidemiológica e norteado por princípios democráticos e feministas. As idéias ali colocadas questionavam a relação autoritária profissional de saúde-cliente, insistiam na importância das práticas educativas, apontavam para a necessidade de hierarquização dos serviços, repudiavam políticas demográficas, enfatizavam a importância de uma visão mais integral da mulher. De uma forma bastante geral, podemos dizer que as questões permanecem atuais.

Cumpre-me aqui a tarefa de relatar a experiência da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ), especificamente nas áreas de contracepção e parto, dentro da proposta geral de implantação do PAISM. É um processo que está em pleno curso e que pretende, ao longo do tempo, propiciar à clientela feminina uma atenção de qualidade em todas as três grandes áreas do PAISM: clínico-ginecológica, pré-natal e parto.

Não estamos sós nesta caminhada. Outras tentativas têm acontecido e certamente há municípios que, neste momento, enfrentam este desafio. Apesar de não termos canais de articulação estruturados, ao longo destes anos o intercâmbio tem sido possível por meio de relações pessoais ou de encontros (de variados tipos) do movimento feminista e de seminários, simpósios, congressos da área da saúde ou de outras afins. Esta forma de aprendizagem tem sido muito estimulante, transformando nossa experiência específica, fortalecendo nossa convicção de que somos parte de um movimento maior, de um esforço coletivo de construção de um modelo de atenção à mulher que tenha como base o respeito aos seus direitos de cidadania.

Em uma sociedade em que estes estão garantidos na Constituição Federal mas são desrespeitados nos pequenos atos do cotidiano, é imenso o desafio do PAISM. A pergunta que nos aflige a cada momento é: como garantir à população feminina um atendimento digno e de qualidade, quando a estrutura dos serviços públicos de saúde e parte significativa dos profissionais estão impregnadas de autoritarismo e preconceito. Não se trata apenas de decisão política. Esta é fundamental, mas só teremos resultados satisfatórios se aqueles que estão ‘na ponta’, isto é, aqueles responsáveis pelo atendimento direto à população (do funcionário da recepção ao diretor de uma unidade de saúde, por exemplo) passarem por algum processo de reflexão que questione sua própria atuação e, a partir daí, transformem sua prática.

Foi com esta clareza e uma enorme dose de otimismo que, em 1991, no início da gestão do Dr. Ronaldo Gazolla na Secretaria Municipal de Saúde e sob a coordenação da Dra. Cristina Boaretto, um grupo de profissionais fez um diagnóstico inicial das ações até então desenvolvidas pela SMS/RJ (deste grupo faziam parte mulheres profissionais da saúde que já desenvolviam, há algum tempo, propostas de trabalho que incorporavam, dentre outras, práticas educativas com viés feminista e técnicas de psicodrama).

Este primeiro retrato indicava que, apesar de atuarmos em várias áreas (prevenção e controle de câncer cérvico-uterino, pré-natal, parto e puerpério), a cobertura era insatisfatória e a qualidade do atendimento, em boa parte das unidades, questionável. As condições de trabalho tampouco eram boas: muitas unidades ambulatoriais estavam em condições precárias e algumas maternidades não só necessitavam reformas na sua estrutura física, como conviviam com graves problemas de equipamento (alguns inexistentes, outros ultrapassados ou, ainda, fora de uso por falta de manutenção). Para agravar o quadro, tínhamos também dificuldades na área gerencial, dificultando ainda mais o bom funcionamento dos serviços. E, por fim, uma questão sempre presente: baixos salários. Assim, cada um (a) atuava da forma que lhe parecia mais conveniente e/ ou correta, pois não havia diretrizes de atuação. Isto levava a um resultado freqüentemente desastroso, em que um atendimento de qualidade era prestado de forma aleatória, e a satisfação do(a) usuário(a) dependia da ‘sorte’ de encontrar um(a) profissional mais ‘interessado (a)’.

Era preciso, então, traçar uma estratégia que recuperasse a auto-estima do (a) profissional, melhorando, ao mesmo tempo, a qualidade da assistência, aumentando as áreas de atuação do PAISM e a cobertura das ações. Como pano de fundo para tudo isto era necessária uma política de recursos humanos que acenasse com uma melhoria salarial além de recuperação predial, garantindo condições dignas de trabalho.

Contracepção na rede pública municipal do Rio

de Janeiro

Dentre as várias ações que não eram realizadas na rede pública municipal, encontrava-se a contracepção. Este fato, associado à ocorrência de elevadas taxas de esterilização feminina no Brasil e na cidade do Rio de Janeiro, à carência de serviços públicos de contracepção e a uma reivindicação já antiga das mulheres, determinaram que assumíssemos como prioridade a implantação de um serviço que garantisse à população feminina acesso aos métodos anticoncepcionais com acompanhamento adequado. Como parte deste compromisso, a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS /RJ) considerava como sua obrigação o fornecimento dos insumos. Não queríamos depender de Organizações Não-Governamentais (ONGs) de cunho e história controlistas.

Como, então, iniciar este processo?

Algumas premissas estavam claras: as práticas educativas deveriam ser, necessariamente, parte integrante de todo atendimento; o trabalho de grupo seria o locus privilegiado destas práticas educativas; como os(as) profissionais de saúde, na sua imensa maioria, não tinham experiência nesta área, eles(as) deveriam ter a oportunidade de participar de algum tipo de ‘treinamento’; acesso a método’ implicaria em acompanhamento clínico-ginecológico e nunca em simples distribuição de anticoncepcionais.

Pensamos então em organizar um grande seminário, convidando representantes de todas as 72 unidades ambulatoriais da cidade para apresentarmos nossas idéias, propiciar a estes(as) profissionais a oportunidade de vivenciar algumas práticas educativas, e também de ouvir algumas experiências de trabalho que se desenvolviam a partir das idéias preconizadas pelo PAISM. Naquele momento, o município de Niterói apresentava proposta semelhante. Desta forma, o seminário Saúde e Reprodução— contracepção e direitos de cidadania foi realizado em parceria, em agosto de 1991, no Instituto Brasileiro de Administração Municipal (IBAM), no Rio de Janeiro. Foi um acontecimento até então inédito na SMS/RJ. Durante três dias, 300 profissionais da saúde das diversas áreas (medicina, enfermagem, saúde mental, serviço social e nutrição) participaram de oficinas de vivência (a metodologia utilizada era a do movimento feminista), trocaram idéias e experiências, tiveram prazer no trabalho. Para coordenar as oficinas, além dos(as) profissionais dos próprios quadros das duas secretarias, foram convidadas feministas que já trabalhavam nesta linha em outros espaços. Poucas vezes, no estado do Rio de Janeiro, o movimento feminista havia contribuído de forma tão intensa, em um único momento, para o serviço público.

 

A implantação das ações de contracepção

A partir deste seminário, iniciou-se o processo de implantação das ações de contracepção que segue até hoje o mesmo fluxo: formação de uma equipe multidisciplinar na unidade de saúde, que elabora a proposta (que deve incluir, pelo menos, os conteúdos a serem trabalhados no grupo e fluxo de atendimento); esta é enviada para a Gerência dos Programas de Saúde da Mulher que, após avaliação, reúne-se com a equipe, tira dúvidas, sugere modificações, discute a proposta do PAISM e apresenta todos os impressos necessários para o desenvolvimento do trabalho. Deste momento em diante, a unidade de saúde está autorizada a iniciar o trabalho, que terá obrigatoriamente duas vertentes: atendimento individual e trabalho de grupo.

O fluxo estabelecido para as mulheres que solicitam métodos anticoncepcionais apresenta variações. Em linhas gerais, podemos dizer que cada cliente é vista pelo menos duas vezes pelo(a) ginecologista (consulta pré e pós-grupo), participa de um grupo, tem ao menos uma citologia colhida (caso não tenha feito este exame recentemente) e, a partir da adoção do método, passa a ser acompanhada periodicamente (Anexo 1).

Para a realização dos trabalhos de grupo nas unidades, a SMS/RJ fornece, de imediato, o material didático básico: uma pélvis de acrílico com os órgãos em tamanho natural; um álbum seriado de papel (enviado pelo Ministério da Saúde); dois bonecos de cartolina que vêm em diversos ‘pedaços’ para serem montados (uma boneca foi elaborada por equipe da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo na década de 80 e reimpressa em 1997, juntamente com a impressão de um boneco, pela instituição Associação Saúde da Família); folhetos dos métodos anticoncepcionais (adaptados dos produzidos pelo Ministério da Saúde); um conjunto com diversas fitas de vídeo que abordam questões relativas a sexualidade, gênero, DST AIDS, gestação, parto e puerpério, contracepção e adolescência; e um conjunto de métodos que servirão para manuseio no trabalho de grupo.

Os insumos contraceptivos fornecidos pela SMS/RJ são: anticoncepcional hormonal oral, DIU, preservativo, diafragma e geléia espermicida. A SMS/RJ tem se responsabilizado pela compra rotineira dos métodos, excetuando-se o DIU, cujos quantitativos enviados pelo Ministério da Saúde têm sido suficientes para o consumo.

As equipes locais responsáveis pelo trabalho educativo são formadas por profissionais de diversas categorias, destacando-se enfermagem e serviço social. A menor participação de médicos(as) deve-se não só a uma maior dificuldade/resistência destes(as) em desenvolver o trabalho educativo (a formação universitária é reconhecidamente muito limitada neste aspecto, além de freqüentemente incorporar preconceitos ou ignorar questões relativas à saúde e direitos reprodutivos) como por pressão de demanda (às vezes é difícil para o gestor local ‘liberar’ um médico para um turno de trabalho educativo quando isto significa de 12 a 14 atendimentos individuais a menos).

O número de profissionais que desenvolvem as práticas educativas em cada unidade varia de acordo com a existência desta ou daquela categoria profissional (nem todas as unidades contam com assistentes sociais e/ou profissionais de saúde mental, por exemplo), do interesse, da disponibilidade de tempo (um outro exemplo: uma unidade pode ter uma enfermeira comprometida com a proposta, mas como ela é a única profissional de enfermagem, suas múltiplas obrigações não lhe permitem implantar as ações de contracepção). Estas dificuldades de recursos humanos não se restringem ao Programa da Mulher e sua solução não ocorrerá isoladamente.

A maioria das unidades trabalha com três reuniões por grupo, contando este com uma média de 10 participantes. Os conteúdos mais freqüentemente abordados são: fisiologia do aparelho reprodutor masculino e feminino, métodos anticoncepcionais, sexualidade. As questões relacionadas à AIDS ainda não foram incorporadas de forma sistemática, mas identificamos um processo de gradual incorporação do tema. As discussões acerca das relações de gênero acontecem em algumas unidades.

A metodologia e as práticas educativas adotadas apresentam variedade. Há grupos em que a coordenação atua sempre com dinâmicas participativas, estimulando a fala das mulheres, construindo naquele momento conhecimentos coletivos, articulando questões gerais com as vivências de cada participante. Em outros lugares, a coordenação tende a transmitir conhecimentos de uma forma mais tradicional, ainda que garantindo às mulheres algum espaço de participação e reflexão. E é certo que em alguns outros o grupo é visto como um conjunto de mulheres que ‘precisam’ de informações e estas lhes são transmitidas em palestras - ou seja, uma pessoa fala e as outras ‘aprendem’.

Temos a firme convicção de que, sem as práticas educativas em grupo, sem a possibilidade de ter acesso à informação de maneira menos formal, em uma linguagem mais próxima, de poder refletir sobre sua sexualidade, sua realidade cotidiana, de esclarecer dúvidas, de trocar experiências, a mulher não terá as condições mínimas para fazer uma escolha de forma um pouco mais autônoma.

A autonomia, um dos objetivos destas ações de contracepção (e do PAISM como um todo) é de difícil avaliação. Permanecem em aberto as perguntas: O trabalho educativo tem efetivamente resultado em uma possibilidade maior de escolha? A relação profissional de saúde-usuária transformou-se, deixando de ser autoritária? A opção por este ou aquele método passou a estar nas mãos da cliente e não mais na daquele(a) que ‘sabe o que é melhor

para a mulher’? 1

Uma característica desta estrutura de atendimento foi a criação de impressos específicos onde são anotadas informações relativas aos grupos, à adoção de métodos anticoncepcionais por faixa etária e um cuidadoso controle dos insumos. Os impressos utilizados têm como objetivo garantir informações mínimas para a própria equipe (servindo de base para auto-avaliação do trabalho e permitindo acesso rápido aos dados da população atendida) e propiciar à Gerência dos Programas de Saúde da Mulher condições de conhecer o universo, planejar ações, calcular necessidades de insumos, discutir individualmente com as unidades o trabalho executado (Anexos de 2a 5). Esta organização, bastante detalhada, apesar de enfrentar algumas resistências, tem dado excelentes frutos: muitos profissionais hoje compreendem que a qualidade do atendimento implica também organização e planejamento; outros apropriaram-se da idéia de que na saúde pública o trabalho educativo em grupo deve andar pari passu com o atendimento individual; há os que hoje sabem que nenhum(a) profissional, por mais competente que seja, consegue dar conta sozinho(a) de uma ‘atenção integral’ e, portanto, a perspectiva multidisciplinar é a possibilidade de responder melhor ao desafio da integralidade; apesar das dificuldades salariais, tem sido possível estimular a auto-estima.

Os dados coletados rotineiramente ao longo destes seis anos apontam para uma distribuição de uso de métodos que nos parece

bastante interessante (Tabela 1):

Tabela 1 — Uso de métodos anticoncepcionais por número de

mulheres atendidas em 71 unidades da Secretaria Municipal de

Saúde do Rio de Janeiro —1992-1997

 

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro,

S/SSC/CPS/GPM.

Esta distribuição nos leva a algumas reflexões:

• quando apresentada a várias alternativas, a população não se restringe a apenas uma ou duas opções, mas escolhe de forma bastante diversificada, refletindo bem a heterogeneidade de situações vividas;

• esta variedade de escolhas é em boa parte fruto do trabalho educativo, que está permitindo às mulheres espaço para absorver informações e refletir sobre suas questões individuais;

• em relação ao preservativo: apesar de os grupos serem abertos à participação masculina, o número de homens que comparecem é mínimo e, por isso, um percentual de 21,4% do uso de camisinha significa que a maior parte destes usuários optou por este método ‘através’ de suas esposas, companheiras ou namoradas;

• no que diz respeito ao diafragma: um percentual de 7,5% de usuárias é uma grande vitória, especialmente quando sabemos das resistências dos(as) profissionais em relação a este método. Ousamos dizer que a mulher que adota um diafragma conseguiu vencer vários obstáculos: o seu desconhecimento; as suas próprias dificuldades em optar por um método pouco falado e pouco utilizado; a eventual resistência do companheiro; algumas vezes, a ‘desconfiança’ dos(as) próprios(as) coordenadores(as) do grupo com relação ao diafragma; ou, ainda, o possível desestímulo do(a) médico(a) no momento da consulta individual pós-grupo. Adicione-se a tudo isto o fato de que o uso do diafragma pressupõe uma intimidade com o próprio corpo à qual muitas mulheres não estão acostumadas;

• em relação ao percentual de métodos naturais: nossa hipótese mais forte é a de que, aliada à convicção de muitos(as) profissionais da baixa eficácia destes métodos, encontra-se uma desconfiança da própria população (é bastante comum que haja no grupo pelo menos uma mulher que afirme conhecer alguém com quem o método ‘falhou’);

• finalmente, pensamos nos 53,0% de mulheres que adotaram a pílula. Tendo em vista ser este método amplamente conhecido, de fácil acesso e de alta eficácia, esta percentagem deve ser considerada baixa.

Esta variedade na escolha dos métodos não se dá de forma homogênea em toda a rede, excetuando-se a opção pela pílula, que está sempre em primeiro lugar. Quando olhamos as unidades de saúde individualmente, às vezes é possível identificar ‘preferências’ que, a nosso ver, refletem opiniões/posições seja da coordenação do grupo, seja do(a) profissional que atende no consultório. Exemplificando: há unidades em que a escolha inicial das usuárias é bastante variada, mas boa parte delas acaba adotando o DIU. Nas unidades em que há regularmente mulheres escolhendo diafragma, identificamos equipes mais comprometidas com os métodos de barreira (não é raro que nestes locais também o uso do preservativo seja significativo).

Ao longo destes anos temos procurado conhecer trabalhos semelhantes em outras cidades do País com o intuito de melhor avaliar nosso desempenho e trocar experiências. Infelizmente, não conseguimos obter estas informações. Parece-nos que na maioria das cidades onde o setor público assumiu esta responsabilidade os dados não estão disponíveis (pelo menos na forma que nos permitisse alguma comparação).

Paralelamente à implantação das ações de contracepção na rede básica, a SMS/RJ criou um centro de treinamento, fruto de uma proposta apresentada pelo Ministério da Saúde durante o Seminário Saúde e Direitos Reprodutivos, em 1991.

Naquela oportunidade, foi destacada a importância de se criar um pólo de treinamento para as ações técnicas e educativas na área de saúde da mulher. Observou-se também a necessidade de uma capacitação que utilizasse uma metodologia de trabalho com base no desenvolvimento de práticas educativas e que comportasse espaço para a escuta e expressão da mulher. Esta proposta era parte de uma política do Ministério da Saúde, que se comprometia a fornecer equipamento e instrumental mínimo necessário para o funcionamento de um consultório ginecológico, material educativo (folhetos, álbum seriado) e métodos anticoncepcionais (um tipo de anticoncepcional oral, alguns números de diafragma, geléia

espermicida, preservativo e DIU)1. A contrapartida do município seria espaço físico, recursos humanos e tudo o mais que se fizesse necessário.

 

O “ESPAÇO MULHER”

Em dezembro de 1992, inauguramos o Centro de Treinamento em Atenção Integral à Saúde da Mulher - ESPAÇO MULHER, que passou a funcionar no Centro Municipal de Saúde Milton Fontes Magarão, situado na Zona Norte da cidade.

Levamos algum tempo para definir onde seria este centro de treinamento e compor uma equipe inicial mínima. Esta demora deveu-se a diversos fatores: dificuldade de identificarmos uma unidade de saúde que já tivesse pelo menos alguns profissionais não só trabalhando com práticas educativas, mas, também, com um perfil ‘didático’ específico para a nossa proposta (não tínhamos condição de contar com nenhum recurso humano fora dos quadros da própria Secretaria). 0(a) profissional mais difícil de ser encontrado(a) foi o(a) gineco-obstetra, uma vez que é muito raro (pelo menos na rede municipal do Rio de Janeiro) ter alguém nesta especialidade que alie competência, uma visão da atenção à mulher dentro do que é preconizado pelo PAISM e a capacidade de ensinar. Havia o aspecto da localização geográfica da unidade, pois era importante que estivesse em algum bairro com acesso relativamente fácil para a maioria dos(as) funcionários(as). Um espaço físico adequado foi outro desafio: era necessário garantir um lugar apropriado e acolhedor (por exemplo, uma sala em que fosse possível reunir 20 pessoas de maneira informal) para o desenvolvimento dos trabalhos de grupo - e isto não era fácil, pois a arquitetura tradicional para unidades ambulatoriais não incluía a dimensão das práticas educativas como componente do atendimento. Para finalizar, tínhamos de encontrar uma gerência local que considerasse a criação deste Centro como um avanço na atenção à mulher, compreendendo que ser um espaço de treinamento era algo positivo, que só beneficiaria sua unidade e a população por ela atendida.

A equipe básica inicial compunha-se de uma gineco-obstetra, duas enfermeiras e duas assistentes sociais. Além deste ‘núcleo’, contávamos com duas psicólogas, uma assistente social e uma auxiliar de enfermagem, que atuavam nos grupos de contracepção e na organização do atendimento individual no consultório.

O Espaço Mulher iniciou suas atividades de treinamento em 1993.O público-alvo era (e permanece sendo) composto de profissionais da rede pública de saúde, mas não necessariamente apenas da SMS/RJ. Nosso Centro de Treinamento é de âmbito estadual, recebendo alunos(as) de outras instituições públicas que funcionam na cidade do Rio de Janeiro e de outros municípios.

Ainda que o principal objetivo fosse capacitar para o trabalho educativo na área da contracepção, a equipe nunca ministrou seus cursos com uma perspectiva limitada apenas a esta questão. Até porque trabalhar assim teria sido negar a proposta de uma atenção integral à mulher. O conteúdo dos cursos tem sofrido modificações ao longo destes anos, refletindo um aprimoramento da coordenação e a incorporação de novos temas. Como exemplo, podemos citar o fato de que a temática “Mulher e AIDS” foi merecendo uma atenção cada vez mais especial; “Adolescência” e “Mortalidade Materna” também foram incorporadas de forma mais específica. É interessante lembrar que os cursos destinam-se a profissionais que estão atuando em serviço, não sendo nossa proposta oferecer nenhum tipo de formação acadêmica (Anexo 6).

Até 1998, haviam sido ministrados 14 cursos regulares para profissionais de nível superior e três para profissionais de nível médio. Houve uma distribuição bastante variada entre as diversas categorias profissionais: 86 enfermeiras(os), 57 auxiliares de enfermagem, 47 assistentes sociais, 37 gineco-obstetras e 14 psicólogos (as).

Ao longo dos anos, o Espaço Mulher diversificou bastante suas atividades, tendo inclusive produzido um vídeo sobre trabalho educativo com mulheres. Atualmente, além dos cursos, coordena atividades do próprio Programa da Mulher e de outras instituições públicas (especialmente oficinas de vivência), participa da elaboração de projetos, presta assessoria a outros programas, colabora em pesquisas, supervisiona ações de contracepção nas unidades. Em função desta mudança de perfil, o Centro de Treinamento desvinculou-se do CMS Milton Fontes Magarão, passando a estar ligado diretamente ao nível central da SMS/RJ. Às suas atividades de capacitação o Espaço Mulher adicionou a co-coordenação da proposta mais recente do Programa da Mulher na área materno-infantil- a implantação da consulta de enfermagem de pré-natal e da assistência da enfermagem obstétrica no pré-parto e em sala de parto na rede municipal.

A avaliação do desempenho do Espaço Mulher nos permite afirmar que a estratégia de criação de um centro de treinamento foi acertada, ainda que também aqui tenhamos carência de recursos humanos: a equipe hoje existente não consegue responder a todas as demandas, além de reivindicar a incorporação de profissionais das áreas de Saúde Mental e Serviço Social.

 

Próximos desafios

Após seis anos de implantação das ações de contracepção, fortalecemos a convicção de que é possível atender com qualidade na rede pública.

No entanto, muitas questões e insatisfações permanecem: ainda estamos longe de ter uma rede que, na sua maioria, compreenda que atender com qualidade é obrigação e não benesse; muitos profissionais da saúde, especialmente os(as) médicos(as), se consideram profissionais liberais e têm dificuldade de aceitar o fato de que uma secretaria municipal de Saúde (seja ela onde for) é uma instituição e, como tal, tem normas próprias que devem ser seguidas; vários são aqueles que insistem em considerar a população usuária do serviço público como de segunda ou terceira categoria e, por isso, a tratam de forma discriminatória,

caracterizando uma violência institucional 2; muitos continuam sem entender que as questões de gênero perpassam todo tipo de atendimento a mulher; a grande mobilidade (horizontal e vertical) dentro da própria SMS/RJ leva a interrupções do trabalho que comprometem a qualidade e a cobertura das ações; apesar de estarmos sempre enfatizando que a contracepção não é uma ação isolada, e sim parte do atendimento clínico-ginecológico, há uma tendência dos serviços de se organizarem em turnos específicos para a contracepção.

A cobertura das ações necessita de ampliação, o que significa incorporar mais recursos humanos para o trabalho educativo e para o atendimento clínico (assistentes sociais, enfermeiras, auxiliares de enfermagem, médicos). Na crise porque passa o serviço público neste país, aumento de quadros é sempre um problema de difícil solução e, por isso, esta é, certamente, uma das maiores dificuldades a serem superadas.

A qualificação dos profissionais hoje existentes também é um grande desafio. Neste aspecto, a atuação do Espaço Mulher tende a ser cada vez maior, inclusive com a proposta de treinar, de forma mais constante, os(as) profissionais que atuam diretamente com a atenção ao parto.

 

Atenção ao parto e ao nascimento

Em 1993, a Coordenação de Atenção Integral à Saúde, que abrange, entre outros, os programas da Criança, do Adolescente e da Mulher, visitou todas as maternidades públicas na cidade do Rio de Janeiro (com exceção das militares), classificando-as segundo o nível de complexidade. Deste trabalho resultou um documento que tinha por objetivo apresentar uma proposta de recuperação, ampliação e qualificação da assistência obstétrica no município do Rio de Janeiro. Este diagnóstico apontava para:

uma redução dos leitos obstétricos públicos devido,

principalmente, à menor participação das instituições federais e

estaduais no volume de internações obstétricas. Tal fato tem

determinado uma sobrecarga dos serviços públicos municipais,

maior utilização de serviços contratados pelo SUS (alguns de

qualidade questionável) e uma verdadeira peregrinação de

gestantes e recém-natos em busca de assistência adequada.

Esta situação tem se refletido nos indicadores de saúde que

mostram taxas elevadas de natimortalidade, mortalidade

materna, e um grande percentual de óbitos infantis causados

por afecções perinatais. (Secretaria Municipal da Saúde, 1994)

Para a SMS/RJ, este diagnóstico passou a ser o norteador na definição de prioridades para a área perinatal: propunha-se a abertura ou reativação de leitos públicos maternos e neonatais a partir de uma distribuição proporcional à população de cada Área

Programática (A.P.)3 e a correspondentes níveis de complexidade (baixo, médio e alto risco). Esta proposta apresentava algumas limitações, especialmente por tratar de leitos na sua maioria já existentes e cuja distribuição não havia seguido necessariamente critério populacional. Tínhamos, por exemplo, mais leitos obstétricos e neonatais do que o necessário para o total de gestantes residentes na A.P. 1 (centro da cidade) o que, no entanto, não significava ociosidade, uma vez que a peregrinação das gestantes de outras áreas da cidade e, inclusive, de outros municípios, acabava levando à sobrecarga das unidades desta área. A distribuição de leitos por níveis de complexidade também refletia a ausência de um planejamento global. Além disso, a reabertura de leitos públicos estaduais e federais, fator fundamental para a solução destes problemas, estava obviamente fora do alcance da

SMS/RJ4.

Por outro lado, embora a existência de leitos em quantidade suficiente seja pré-condição para a realização de um atendimento de qualidade, este é resultado de uma complexa trama de fatores.

 

A Maternidade Leila Diniz

Ciente das dificuldades enfrentadas pelas gestantes em conseguirem parir com dignidade, a SMS/RJ desenvolve, desde 1993, uma proposta que pretende oferecer à mulher a possibilidade de vivenciar com segurança e prazer este momento crucial de sua sexualidade.

A primeira etapa foi a reabertura da antiga maternidade do hospital Raphael de Paula Souza, do Ministério da Saúde, situada em Jacarepaguá, bairro da Zona Oeste da cidade, onde não havia um único leito obstétrico público. Esta maternidade havia sido desativada dois anos antes por carência de recursos humanos. Foi precisamente aí que a equipe da Superintendência de Saúde Coletiva identificou a possibilidade de implantar um serviço que se diferenciasse dos demais na forma de atender a mulher e a criança. Preconizávamos:

• um ambiente agradável e acolhedor em toda a maternidade;

• o direito da mulher de optar por um(a) acompanhante durante o pré-parto e o parto;

• o estímulo à deambulação;

• um espaço adequado para banho, com uso de um banquinho para aquelas que desejassem relaxar sob uma ducha fria ou morna;

• a utilização de uma banheira para as mulheres que desejassem relaxar durante o trabalho de parto;

• um cuidadoso acompanhamento do trabalho de parto, respeitando as necessidades físicas e emocionais da parturiente;

• a possibilidade de a mulher escolher em qual posição gostaria de parir (deitada, verticalizada, recostada);

• uma assistência ao trabalho de parto e parto com o mínimo de intervenção possível, em que cada procedimento fosse tecnicamente justificado;

• uma participação efetiva da enfermagem obstétrica no pré-parto e no parto;

• uma equipe integrada (auxiliar de enfermagem, enfermeira, obstetra, pediatra), comprometida com uma assistência que priorizasse a clientela e não os interesses do grupo ou a rotina;

• o compromisso da equipe em estimular, ainda na sala de parto, o aleitamento materno e a formação do vínculo mãe-filho(a);

• o manuseio do recém-nato da forma mais suave possível, evitando procedimentos desnecessários;

• a presença do bebê ao lado da mãe de forma ininterrupta, a partir do nascimento, anulando o período de ‘Observação’ em berçário específico;

• a presença do pai, sem restrições, durante todo o tempo de internação (utilizou-se o slogan “Pai não é visita”);

• o alojamento conjunto em enfermarias agradáveis e acolhedoras;

• um trabalho ‘leito a leito’ com relação ao aleitamento materno, não só para tirar dúvidas, estimular a formação do vínculo, ensinar como amamentar, mas, também, dar suporte emocional em momento tão delicado para a mulher e o bebê.

Para aquelas pessoas que têm alguma experiência nesta área, a leitura da ‘lista’ anterior permite imaginar imediatamente o nível de resistência encontrado. Esta proposta, na realidade, significava (e continua significando) uma reviravolta em um modelo de assistência que prioriza o serviço; que freqüentemente utiliza procedimentos desnecessários ou mesmo prejudiciais para a mulher e a criança (OMS, 1996); que se baseia em uma estrutura hierárquica em que o poder médico ocupa o topo da pirâmide e no qual a mulher deve se adaptar ao que cada unidade estabeleça como rotina, independentemente das suas necessidades.

Conscientes do que nos esperava, optamos por uma estratégia de sensibilização, acreditando que, com técnicas de oficina de vivência, apresentação e discussão de dados e experiências de outros lugares, seria possível ‘conquistar’ alguns profissionais que atuariam, ao longo do tempo, como estimuladores de uma mudança profunda. Sabíamos que nossa proposta era inovadora dentro da SMS/RJ, mas insistíamos com os profissionais que, na verdade, não trazíamos nada de muito novo. Desde a década de 60, os trabalhos pioneiros de Caldeyro-Barcia, Moyses e Cláudio Paciornick e Galba Araújo apontavam para as vantagens do parto vertical, para mãe e bebê (Sabatino; Dunn & Caldeyro-Barcia, 1992). Em i 985, a Organização Mundial de Saúde recomendava uma assistência nos mesmos moldes que só agora estamos propondo (OMS, 1966). As pesquisas de Hugo Sabatino, em Campinas, só vieram reforçar estas posições (Sabatino; Dunn & Caldeyro-Bacia, 1992). No Rio de Janeiro, na Maternidade Praça XV o dr. Fernando Estelita Lins estimulou o parto vertical durante muitos anos. A belíssima ação cotidiana das doutoras Esther Vilela e Lívia Carneiro em Ceres, Goiás, nos davam a certeza de que era possível atender com competência e uma enorme dose de humanismo (Núcleo de Saúde da Mulher, 1993). O trabalho pioneiro e profundamente questionador de Michel Odent (1984) também era fonte de inspiração para a equipe da SMS/RJ. O modelo assistencial de alguns países desenvolvidos, como Holanda, Inglaterra e Alemanha, há muito já colocava a atenção ao parto normal nas mãos da midwife, parteira com formação específica, geralmente em um curso de quatro anos; ao médico compete assumir os partos em que ocorre alguma complicação. Também nestes países é pressuposto que este é um momento extremamente importante na vida da mulher, momento de grande intensidade emocional, que exige da equipe que a está acompanhando não só competência como respeito às suas

necessidades5.

Foi assim que no primeiro semestre de 1994 elaboramos uma programação para todos(as) aqueles(as) que iriam trabalhar na maternidade. Montamos uma série de oficinas de vivência e organizamos um seminário para o qual convidamos profissionais que tinham experiência dentro da proposta que queríamos implementar. Estimulamos, ainda, uma intensa discussão em torno da enfermagem obstétrica, visando a propiciar a atuação desta no pré-parto e na sala de parto. Paralelamente, definimos as mudanças na área física da unidade que, com a reforma, passou a oferecer ás clientes uma área individualizada para o pré-parto (permitindo maior privacidade e a presença de acompanhante), um espaço para deambulação, uma banheira própria para trabalho de parto e parto e um módulo obstétrico para parto vertical. Tudo isto e mais todo o resto da unidade pintado em cores agradáveis, criando um espaço mais acolhedor. O berçário e o centro cirúrgico também receberam o tratamento adequado, dentro dos parâmetros de uma maternidade que não era de risco.

Em junho de 1994, (re)inauguramos a Maternidade Leila Diniz com 33 leitos obstétricos. Hoje, com 65 leitos maternos e 15 leitos intensivos neonatais, ela apresenta as seguintes características:

• a incorporação do(a) acompanhante no pré-parto e na sala de parto (para parto normal) tem garantido a parturiente um apoio fundamental;

• o parto vertical representa 5% do total de partos normais;

• a enfermagem atua na sala de parto, apesar de o número de enfermeiras obstétricas estar aquém do desejado. Além disso, as enfermeiras não só são as grandes responsáveis pelo estímulo ao parto vertical, como algumas delas já treinaram profissionais médicos (as) na arte de acompanhar a mulher nesta forma de parir;

• a presença do pai nas enfermarias e na UTI neonatal, a qualquer hora, não sofre mais questionamentos importantes;

• há um trabalho consistente de incentivo ao aleitamento materno, inclusive nos casos das crianças que estão no berçário (Vaitsman, 1997);

• a atuação especial de uma médica de saúde pública permitiu a criação de instrumentos de registro que integram à visão epidemiológica um olhar mais sensível para as questões da mulher;

• a direção da unidade vem implantando diferentes instrumentos para avaliação da intervenção obstétrica (para entender de que maneira esta vem acontecendo e como atuar a partir deste conhecimento), e para análise de dados de produtividade, mortalidade materna e perinatal e perfil da assistência (Dias, 1996). Alguns destes instrumentos passaram a ser utilizados nas outras maternidades do município.

Uma avaliação bastante resumida diria que a experiência destes quatro anos tem apontado não só para novos caminhos como para os limites e dificuldades impostos pela realidade institucional (o ponto mais contundente foi a carência de anestesiologistas, cujo número insuficiente trouxe graves transtornos durante um período bastante longo) e pela atuação dos nossos profissionais. Nesse tempo, confirmamos a hipótese de que mudanças na forma de atender a mulher e a criança são possíveis, ao mesmo tempo em que aprendemos a exercitar a paciência. Um conhecimento maior do processo vivenciado pelos (as) profissionais da Maternidade Leila Diniz a partir das propostas da SMS/RJ é o conteúdo da dissertação de mestrado de Katia Ratto de Lima (1997).

 

Desdobramentos

Um dos resultados mais importantes desta experiência foi o processo de expansão deste modelo para outras maternidades da rede municipal. Não alcançamos ainda as metas propostas, mas não há dúvidas de que avançamos bastante. Ao longo do tempo, resistências e preconceitos vêm sendo superados, em ritmo mais lento do que o desejado, mas de forma consistente.

Em 1995, a SMS/RJ absorveu três grandes maternidades do Ministério da Saúde, dentro do processo de municipalização (maternidades Alexander Fleming, Carmela Dutra e Praça XV). Assim, contamos hoje com oito unidades, localizadas em diferentes áreas da cidade e com níveis diferenciados de complexidade.

Nos últimos cinco anos, duas maternidades foram reinauguradas, sendo uma de baixo risco (U.I.S. Herculano Pinheiro) e outra de alto risco (Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães). Foram obras de grande porte, que exigiram o fechamento provisório destas unidades. Do ponto de vista arquitetônico e de equipamento elas são diferentes, mas foram reformadas partindo dos princípios de humanização e de respeito aos direitos de cidadania pelos quais nos pautamos desde a proposta da Maternidade Leila Diniz.

Assim, na U.I.S. Herculano Pinheiro o pré-parto é individualizado; o centro obstétrico inclui uma sala para relaxamento e uma banheira; construiu-se um solário; dentro da maternidade há uma sala para reuniões com a clientela; houve um cuidadoso tratamento cromático em todos os espaços; toda a unidade é climatizada (o que não é um luxo, considerando tratar-se de uma das regiões mais quentes da cidade).

Em 1998, foram lotadas enfermeiras obstétricas em todos os plantões, com a função de acompanhar o pré-parto e assistir os partos normais. Esta lotação é parte da proposta de implantação do novo modelo assistencial na rede e incluiu a Maternidade Alexander Fleming, além de também institucionalizar a consulta de enfermagem de pré-natal em toda a rede ambulatorial da Área

Programática 3.3 6. Para poder concretizar esta proposta, a SMS/RJ vem contando com a inestimável colaboração da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), que assumiu a responsabilidade pela reciclagem e formação de enfermeiras obstétricas e pelo treinamento em serviço, juntamente com o Espaço Mulher e com enfermeiras obstétricas dos quadros da própria secretaria.

A reforma da planta física da U. I. S Herculano Pinheiro foi fundamental, mas obviamente não garantiu por si só um atendimento digno e de qualidade. O grande desafio do momento é a implantação de novas rotinas, que representam, em grande parte, as mudanças propostas. As dificuldades são variadas: existe ainda uma considerável resistência à presença do(a) acompanhante, principalmente por parte dos(as) profissionais médicos(as); apesar

de a Câmara Técnica de Obstetrícia 7 ter redefinido rotinas baseadas em evidências científicas (por exemplo, tricotomia e enteróclise só serão feitas por indicação precisa, assim como o uso de ocitócicos), boa parte do corpo clínico ainda não as incorporou; a participação efetiva da enfermagem tem enfrentado muitos questionamentos por parte dos(as) médicos(as), mas o respaldo legal e um insistente trabalho de discussão vêm tornando possível avançar nesta área da assistência.

No caso do Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães, as obras também incorporaram estas idéias e apresentaram algumas inovações muito interessantes, como é o caso do pré-parto. A própria equipe da maternidade propôs que se substituíssem os dois ambientes - pré-parto e sala de parto - por um único onde, em boxes individualizados, as parturientes vivenciassem o trabalho de parto e o parto evitando, entre outras coisas, o desconforto da locomoção para a sala de parto. Para tal, foi necessário comprar camas importadas de alto custo, que propiciam conforto e permitem a adoção de diversas posições de parir. Durante boa parte da obra, todas as chefias da maternidade se reuniram de forma sistemática para aprofundar a discussão em torno do novo modelo assistencial proposto. Não foi tarefa simples, sobretudo porque o I. M. M. Fernando Magalhães é a principal maternidade de risco da rede pública municipal, o que significa adequar condições de atendimento altamente sofisticadas e freqüentemente muito invasivas a propostas que enfatizam os menores índices de intervenção possíveis.

Também nesta maternidade as propostas ainda não foram totalmente incorporadas por todos os plantões, principalmente as que se referem ao (à) acompanhante e aos procedimentos de rotina obstétrica. A atuação da enfermagem obstétrica não sofre muitos questionamentos porque esta é uma unidade em que este tipo de assistência já se desenvolve há 10 anos.

Além destas duas unidades hospitalares, outras duas maternidades passaram por algum tipo de reforma nos últimos cinco anos. A maternidade do Hospital Municipal Miguel Couto não pôde fazer modificações profundas em virtude de limitações de espaço, mas melhorou consideravelmente seu aspecto físico. A Maternidade Alexander Fleming havia iniciado obras importantes antes de ser municipalizada e já vivenciava um esforço de melhorar sua qualidade. Foi a primeira maternidade pública no município do Rio de Janeiro a ser credenciada, em 1996, como Amiga da Criança e de receber o selo de Maternidade Segura (ambos são atestados de qualidade emitidos a partir de avaliações cuidadosas do Fundo das Nações Unidas para a Infância - UNICEF-, do Ministério da Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde).

Como dito anteriormente, em 1998 a Maternidade Alexander Fleming recebeu enfermeiras (os) para atuação no pré-parto e parto. Apesar de algumas dificuldades iniciais, estes (as) profissionais integraram-se gradualmente aos plantões, e hoje já estão podendo trabalhar com mais autonomia. A questão do(a) acompanhante também está sendo resolvida de maneira gradual.

Ainda em 1998, a Maternidade da Praça XV reformou parte do seu centro obstétrico, criando um espaço de pré-parto individualizado, podendo assim receber acompanhante. Na verdade, esta unidade já permitia acompanhante para as gestantes adolescentes e para as mulheres que haviam sido submetidas à cesariana. Esta reforma serviu para ampliar esta possibilidade e não encontrou maiores resistências por parte dos(as) profissionais.

No início de 1999, a Maternidade Carmela Dutra passou a permitir a presença de uma pessoa do sexo feminino nas salas de pré-parto. Esta limitação deve-se ao fato do ambiente não oferecer as condições mínimas de privacidade.

 

Perspectivas

Hoje, em seis das oito maternidades do município do Rio de Janeiro, existe a oportunidade de haver uma pessoa ao lado da parturiente. Como, no entanto, esta presença não se dá de forma homogênea, o esforço agora é no sentido de que isto aconteça em todos os plantões, de todas as unidades, sem restrições de sexo.

A atuação da enfermagem obstétrica é outro desafio que ainda precisa ser vencido. Atualmente, contamos com este tipo de assistência em quatro maternidades, e também aqui necessitamos continuar investindo. É necessário consolidar o trabalho iniciado e expandi-lo para as outras unidades municipais.

A mudança nas rotinas obstétricas é objetivo a ser alcançado a médio/longo prazo, pois implica questionar práticas médicas arraigadas, em transformar conteúdos da própria formação acadêmica. Será preciso um trabalho constante de atualização dos conhecimentos científicos e discussões aprofundadas com as equipes.

Os próximos três anos serão cruciais para as propostas ora em implantação nas unidades municipais. Resultados maternos e neonatais serão indicadores fundamentais de avaliação, acoplados

a outras formas de análise da qualidade do serviço 8.

Se o setor público (e é sempre bom lembrar que este abrange também as esferas estadual e federal) se propõe a efetivamente resolver a atenção ao parto e ao nascimento, é necessário, antes de qualquer outra coisa, que ofereça leitos obstétricos e neonatais em quantidade suficiente e dentro de um sistema hierarquizado com relação a risco materno e fetal. Se, além da oferta de leitos, este mesmo setor público pretende garantir uma assistência de qualidade à mulher e à criança, diminuindo de forma efetiva os índices de morbi-mortalidade materna e neonatal, é necessário modificar o modelo assistencial vigente, revendo a prática médica e da enfermagem, recolocando a mulher no centro do processo, diminuindo ao máximo os procedimentos intervencionistas desnecessários.

Nada disto é de fácil execução: a decisão política, para ter algum efeito real, pressupõe razoáveis níveis de investimentos tanto em obras e equipamentos como em recursos humanos. Na área de pessoal, não basta contratar em número suficiente. É preciso transformar este(a) profissional-e isto, como se tentou demonstrar aqui, é desafio para ser enfrentado ao longo de vários anos. Acreditamos que a experiência do município do Rio de Janeiro aponta caminhos e sinaliza para a possibilidade de mudanças.

 

Referências bibliográficas

BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência Integral á Saúde Mulher: bases de açãs programática. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1984.

DIAS, M. A. B. Avaliação da intervenção obstétrica na maternidade Leila Diniz. Saúde em Foco. Ano V, n.14, nov. 1996. Rio de janeiro: Secretaria Municipal de Saúde, p.40-41.

DOMINGUES, R. M. S. Holanda: o modelo de assistência ao parto e nascimento. Saúde em Foco. Ano V, N. 14, nov. 1996. Rio de janeiro: Secretaria Municipal de Saúde. p. 12-14.

LIMA, K. M. R. de Maternidade Diniz (1994a 1996): nascimento de um novo profissional de saúde?, 1997. Dissertação de Mestrado. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública/ Fiocruz.

NÚCLEO DE SAÚDE DA MULHER. A vida pede passagem. Goiás, 1993. (Vídeo). ODENT, M. Birth Reborn. Londres: Souvenir Press, 1984.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Appropriate Technology for Birth, Lancet, 1985.ii 436-437. Versão em português: SaúaeemFoco, Ano V, n. 14, nov. 1966. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Saúde, p.52-55.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Care in Normal Birth: a practical guide. Série Safe Motherhood. Genebra: (WHO/FRH/MSM/96.24), 1996.

SABATINO, H.; DUNN, PM. & CALDEYRO-BARCIA, R. (Orgs.) Parto Humanizado: formas alternativas. Campinas: Editora da UNICAMP, 1992.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE. Assistência Obstétrica e Neonatal no Município do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: 1994 (Cópia Reprográfica).

SILVA, A. G. da. Modelos de Atenção ao Parto e Nascimento. In: 2° Seminário sobre Parto e Nacimem-to. Secretaria Municipal de Saúde, Rio de Janeiro: 20, 21 e 22 de nov. de 1996.

SOUZA, A. I. S. A Contracepção: singularidades de uma política social, 1996. Tese de Doutorado. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz.

UMBERLINO, M. Inglaterra: o modelo de assistência à gestação, ao parto e ao nascimento. In: Saúde em Foco. Ano V, n.14, nov. 1996. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Saúde. p.15-17.

VAITSMAN, H. O calor do corpo que salva. O Globo, 6 de abril de 1997.

 

* A experiência aqui relatada é fruto de um esforço coletivo. Todos os profissionais que trabalham na ponta são fundamentais para um atendimento de qualidade. Seria impossível nomeá-los. Da equipe de nível central, sob o risco de omitir injustamente nomes de companheiros e companheiras, gostaria de citar: Carla Brasil, Cristina Boaretto, Elisabeth Cavalcante, Giselle Israel, Jane Q. Monteiro, Jean Ruffier, Katia Ratto de Lima, Luis Claudio Fraga, Maria Auxiliadora Gomes, Maysa L. Gomes e Teresa Costa. Contamos sempre com a colaboração de: Ana Maria Castro, Inês Rugani, Juraci Ghiaroni, Marcos Dias, Maria Inês Nogueira, Rosa Domingues, Sandra Lobo e Viviane Castello Branco. Respondem pelo Espaço Mulher: Monique Miranda (Coordenadora), Louise Mara da Silva, Luiza Cromack, Regina Celia Brandão e Tania Silva.

1 A tese de doutorado de Auta de Souza (1996) refere-se a estes e outros aspectos das ações de contracepção na rede pública municipal do Rio de Janeiro.

1 O envio desses insumos foi feito de forma inconstante ao longo dos anos. Em determinado momento, o Ministério da Saúde comunicou que não mais se responsabilizaria pelo fornecimento dos métodos. No entanto, alguns continuaram chegando ao Centro de Treinamento, ainda que de forma irregular.

2 Luis Fernando Veríssimo, ao se reportar ao assassinato do índio Pataxó Galdino Jesus dos Santos, dizia: “Vivemos entre exemplos diários de desprezo pelo pobre e de autodesprezo do pobre. Temos uma história de desprezo, uma cultura de desprezo, um desprezo atávico e institucional. Nossos sistemas de saúde e penitenciário são formas organizadas de desprezo público.” (Jornal do Brasil, 23/04/97).

3 A SMS/RJ dividiu o município, para fins de planejamento e implantação de serviços, em 10 Áreas Programáticas que englobam uma ou mais regiões administrativas.

4 Em 1993, a SMS/RJ tinha sob sua responsabilidade direta a gerência de quatro maternidades: Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães, Maternidade Herculano Pinheiro (mais tarde denominada Unidade Integrada de Saúde Herculano Pinheiro) e as maternidades dos hospitais Miguel Couto e Paulino Werneck. O Ministério da Saúde respondia por seis, a Secretaria Estadual de Saúde por quatro e existiam tres maternidades ligadas a hospitais universitários.

5 Os artigos de DOMINGUES (1996), UMBERLINO (1996) e SILVA (1996) mais tarde possibilitaram um conhecimento mais detalhado destas realidades.

6 Esta é uma área geográfica que conta com o maior número de gestantes do município, aproximadamente 20.000.

7 A Câmara Técnica de Obstetrícia é formada pelas chefias de obstetrícia e enfermagem das oito maternidades municipais.

8 Atenção pré-natal, mortalidade materna e neonatal são alguns aspectos do gerar, parir e nascer que não foram abordados aqui por falta de espaço. São, porém, alvo de nossas preocupações: a melhoria da qualidade da assistência ao pré-natal já é um dos objetivos da SMS/RJ para os próximos três anos, assim como a prevenção, o controle e a diminuição da mortalidade materna e neonatal.