9 - Métodos de barreira controlados pela mulher

9 - Métodos de barreira controlados

pela mulher

 

Suzana Kalckmann

Apresentamos, aqui, uma síntese sobre a atuação dos métodos de barreira controlados pelas mulheres (diafragma e preservativo feminino) a partir dos resultados obtidos com os estudos que realizamos sobre essas práticas contraceptivas. Esperamos contribuir, assim, para a ampliação das discussões no campo da saúde da mulher e dos direitos reprodutivos, considerando-se que o uso de métodos de barreira, atualmente, é a única possibilidade de prevenção ao HIV (além da abstinência e monogamia absolutas), e que ter controle sobre seu uso pode ser uma forma de fortalecer as mulheres no terreno da sexualidade.

 

Breve histórico sobre os métodos de barreira

As mulheres sempre buscaram práticas que lhes possibilitassem o controle sobre o número de filhos e a época em que desejavam tê-los. Ao longo da história, encontramos relatos sobre a adoção de grande diversidade de práticas contraceptivas, entre as quais predominam as barreiras femininas. Como exemplos, citamos o uso de tampões intravaginais - de folhas mascadas ou de pasta composta de goma, mel, excrementos de crocodilo, entre outros -, registrado em papiros egípcios datados dos séculos XVIII e XVI a.C. Na Grécia antiga, as mulheres usavam tampões de confecção caseira com ácido tânico (Bruce & Schearer, 1979). Em Atenas, por volta de 500 a.C, eram utilizados ungüentos à base de chumbo. Entre chinesas da dinastia Hia, sudanesas e maias, há registros do uso de rolhas de argila. No Japão antigo, prostitutas introduziam esponjas do mar, polpa de romã ou figos, macerados de variadas folhas e películas de bambu embebidas em óleo para evitar a gravidez (Rousselle, 1984; Population Reports, 1985).

Em 1838, Frederick Adolphe Wilde criou o capuz cervical de látex, precursor moderno do diafragma, a partir de um molde de cera do colo do útero. Há registros mais antigos indicando o uso de muitos outros similares, produzidos com diferentes materiais, como marfim, prata, ouro, borracha etc. O diafragma, ou pessário de Messinga, foi descrito pela primeira vez em 1880 pelo médico alemão Hasse, tendo sido bastante difundido na Holanda e na Alemanha no final do século XIX (Population Reports, 1985). O diafragma e o capuz cervical ganharam maior popularidade quando Margareth Sanger os levou para os Estados Unidos, em 1920.

Os movimentos sociais que atuavam em sindicatos, especialmente socialistas e anarquistas, estimularam a criação de clínicas de planejamento familiar, destacando-se nesse período a atuação de Emma Goldmann, que contribuiu ativamente para a divulgação e a ampliação do uso do diafragma e do capuz cervical entre as trabalhadoras (Bandler, 1990). Nos Estados Unidos e na Europa, no começo do século, apesar de os dados sobre o uso do diafragma não serem sistemáticos e nem sempre separados dos referentes ao capuz cervical, existem indícios de que seu uso chegou a atingir números significativos da população.

Durante a primeira metade do século XX, os diafragmas e condons foram os anticoncepcionais mais usados nos EUA. Em 1955, o diafragma era o método de escolha de 25%dos casais brancos, casados, que praticavam anticoncepção (Population Reports, 1985). Porém, a partir da década de ó0, com a entrada em cena dos anticoncepcionais orais e dos dispositivos intra-uterinos, a sua prevalência foi decrescendo de forma inversamente proporcional (Instituto de Saúde, 1988). Nas duas últimas décadas, entretanto, diversos estudos vêm demonstrando que esses métodos, considerados modernos e de alta eficácia, apesar de adequados e eficazes para determinados casais, podem ser contra-indicados para outros e, portanto, não esgotam as necessidades universais de contracepção.

A divulgação dessas informações, aliada às idéias básicas dos movimentos feminista e ecológico, na década de 70, provocou a retomada do uso do diafragma em vários países do Primeiro Mundo. Essa busca por novas práticas contraceptivas vem sendo norteada pelo desejo das mulheres de ampliar seu autoconhecimento, tornando-as mais autônomas no controle da própria fertilidade e na busca de menor risco para a saúde.

Além disso, o surgimento da AIDS, nos anos 80, e o seu crescimento alarmante entre as mulheres - principalmente pela transmissão sexual-trouxeram novos elementos às pesquisas em contracepção, explicitando a necessidade de avaliação dos métodos, não apenas pela sua capacidade de prevenir gravidez indesejada, mas, também, por serem capazes de evitar as doenças

sexualmente transmissíveis, inclusive AIDS1. Essa realidade conduziu ao resgate e à reavaliação dos antigos métodos de barreira, como O diafragma, e ao desenvolvimento de novos, como o preservativo feminino.

Rosemberg et al. (1992) chamam a atenção para a análise de 5.681 consultas a uma clínica de doenças sexualmente transmissíveis de Nova York, nas quais encontraram riscos significativamente menores para a gonorréia e para a tricomoníase entre as usuárias de métodos de barreira controlados por mulheres (capa cervical e diafragma).

O uso de métodos vaginais de barreira não tem sido estimulado em países do Terceiro Mundo, embora sejam de fácil entendimento para sua aplicação, reconhecidos como inócuos à saúde (devido à ausência de efeitos sistêmicos) e garantam maior proteção quanto à prevenção de DST/AIDS. No Brasil, a tendência de aumento na escolha do diafragma não se verificou, pois o acesso ao método sempre foi limitado e o número de suas usuárias nunca chegou a ser significativo. Esse fato é reflexo das políticas internacionais, que nos últimos trinta anos estimularam, principalmente nos países do Terceiro Mundo, o desenvolvimento e a adoção de métodos de longa duração e cujo controle ‘independe’ de suas usuárias. Os métodos que se vinculam diretamente com a sexualidade e exigem mudanças comportamentais - como os de barreira - recebem poucos estímulos e são considerados ineficazes pela comunidade científica, em geral, por estarem sujeitos à ‘baixa capacidade intelectiva’ da nossa população.

Atualmente, no Brasil, 76,7% das mulheres em união, de 15 a 49 anos, utilizam alguma prática contraceptiva. O uso da pílula e da esterilização feminina correspondem a 20,7% e 40,1%, respectivamente. Os métodos vaginais (diafragma, espumas e óvulos espermicidas) são usados por apenas 0,1%. Estes últimos são desconhecidos por grande parte da população, como demonstraram os dados da pesquisa Demographic and Health Surveys (DHS)/96, em que apenas 44,5% das mulheres entrevistadas (entre 15 e 49 anos) afirmaram ter ouvido falar sobre esses métodos, enquanto praticamente todas declararam conhecer a pílula (99,6%), o preservativo masculino (98,6%), a esterilização feminina (94%) e os injetáveis (84,3%) (DHS-BEMFAM, 1996).

 

• Diafragma

O diafragma é um artefato côncavo de borracha ou de silicone com bordas flexíveis que, colocado adequadamente, recobre o colo do útero, ajustando-se entre a parede posterior da vagina e a curvatura atrás do púbis. Ao recobrir o colo do útero, forma uma barreira mecânica, impedindo a passagem dos espermatozóides para o

interior do útero (Figura 1).

Figura 1 — Colocação e posição adequada do diafragma

 

Fonte: Population Reports, 1985.

Atualmente, este método é produzido em vários tamanhos padronizados, que variam de 50 a 105 mm de diâmetro, possibilitando seu ajuste às diferentes mulheres. O tamanho adequado é aquele cuja medida corresponde à distância que vai da curvatura do osso púbico até o fundo do saco-posterior da vagina e não incomode a usuária (Tatum & Connell, 1981; Population Reports, 1985).

Apesar de algumas divergências, na maioria dos estudos recomenda-se que o diafragma seja utilizado em associação a um espermicida, que deve ser colocado em sua borda (Tatum & Connell, 1981; SES/SR 1986). Os espermicidas são agentes químicos que tomam os espermatozóides inativos. Atualmente, os mais utilizados são surfactantes, que destroem a membrana celular do espermatozóide. O mais popular é o Nonoxynol 9 (N9), que, além de seu efeito espermicida, tem se mostrado ativo in vitro contra vários agentes causadores de DST incluindo gonococos, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, vírus do herpes simples tipo 2, hepatite B, citomegalovírus e o HIV. Persistem dúvidas quanto à concentração mínima necessária de N9 no produto para que o nível adequado de ação no meio vaginal seja mantido com segurança, pois altas concentrações podem provocar lesões na mucosa, o que aumentaria o risco para o HIV (Edelman & Thompson, 1982; Population Reports, 1985; Rosemberg et al., 1992). Os espermicidas encontram-se disponíveis sob a forma de espumas, gel, cremes, esponjas e filmes. No Brasil, sua disponibilidade é restrita. O Nonoxynol 9 está presente em um creme produzido pela Fundação para o Remédio Popular (cuja fabricação foi interrompida) e em um creme importado, que vem sendo comercializado há pouco tempo (Lago, 1996). Algumas farmácias de manipulação preparam o produto.

Para a maioria das usuárias, o uso do diafragma associado ao espermicida não causa efeitos colaterais sérios, tornando-o indicado para muitas mulheres que não podem usar outros métodos em função de contra-indicações ou riscos. No entanto, algumas situações devem ser identificadas e consideradas durante a sua prescrição, tais como: mulheres que nunca tiveram relação sexual; anomalias anatômicas da vagina, do colo ou do útero, como prolapso uterino; grandes colpocistoceles ou colpo-retoceles; fístulas genitais; retroversão uterina; septos vaginais etc.; infecções não tratadas do útero ou da vagina; no primeiro mês pós-aborto; alergia à borracha ou aos espermicidas; nas seis primeiras semanas pós-parto (segundo alguns autores, nos três primeiros meses); e nos casos de infecções urinárias crônicas e de repetição (Population Reports, 1985; SES/SP, 1986; Hatcher et al, 1988). Atualmente, Ferreira (apud Araújo, 1993) está desenvolvendo o monitoramento do uso do diafragma sem espermicida e uso contínuo (com a recomendação de que o diafragma seja retirado uma vez ao dia, durante o banho, e recolocado), o que, segundo o autor, elimina as dificuldades de método coito-dependente (aquele que exige colocação antes ou no momento da relação), garantindo, portanto, maior eficácia.

No Brasil, o conhecimento e o acesso ao diafragma sempre foram muito limitados, restringindo-se a alguns serviços especiais e a Organizações Não-Govemamentais (ONGs) feministas. Apenas a partir de 1988 foi iniciada a produção nacional de diafragmas, pela

Semina 2. Conseqüentemente, há poucas informações sobre sua aceitação e seu uso. Contudo, os raros estudos evidenciam que muitas mulheres optam pelo método, quando o conhecem e têm acesso a ele nos serviços (Araújo et al., 1993). No estudo longitudinal Aceitabilidade do diafragma entre usuárias de Serviços

Públicos de São Paulo 3, realizado em cinco serviços públicos de saúde, o diafragma foi escolhido por 10,3% das 2.044 mulheres que optaram por algum método no período (Lago et al., 1995). A maioria das mulheres que o escolheram referiu experiência contraceptiva anterior negativa, principalmente com queixas de efeitos colaterais (77,4% relataram problemas com o uso da pílula) e falhas (26,3% referiram gravidez indesejada com uso de algum método). Informações coerentes com a ‘preocupação com a saúde’, que levaram 40% das mulheres ao diafragma. Outras 30% chegaram a ele por exclusão das outras possibilidades. A maioria (68,8%) diz que aprendeu, sem problemas, o manuseio do método durante o treinamento inicial no centro de saúde; 31,4% afirmaram ter dificuldades para aprender e/ou entender as orientações recebidas (Kalckmann et al, 1997a).

Embora a maioria tenha referido muitas vantagens na utilização do diafragma -especialmente relacionadas à ausência de efeitos colaterais - as dificuldades e os aspectos negativos levaram muitas ao abandono do método. No seguimento do primeiro ano, observou-se uma taxa acumulada de descontinuidade de 74,3%, para a qual as interrupções ocorridas até três meses após a escolha contribuíram com 55%. As razões alegadas foram de diferentes naturezas, mas, no total, predominaram as relacionadas à influência dos parceiros e às dificuldades de manuseio. Além disso, as mulheres que procuraram outros serviços e/ou farmácia foram desestimuladas a continuarem com o método. Diante desse panorama, concluiu-se que a atividade de planejamento familiar deveria ser redimensionada, aprofundando-se as ações educativas e/ou orientações para as usuárias de diafragma e atividades direcionadas aos parceiros, a fim de possibilitar maior retaguarda para a continuidade de uso.

 

• Preservativo feminino A versão moderna do preservativo feminino foi colocada no mercado suíço com o nome de Femidom em 1992. Atualmente, é comercializado em vários outros países da Europa e nos Estados Unidos, onde o Food and Drug Administration (FDA), órgão do governo norte-americano responsável pela fiscalização de medicamentos e alimentos aprovou sua comercialização em 1993, com o nome Reality, após a realização de um estudo controlado (Farr et al., 1994). Segundo o FDA, o seu tempo de validade é de 60 meses após a fabricação (WHO/HRP 1997).

No Brasil, o Ministério da Saúde autorizou a sua comercialização em dezembro de 1997, também sob a marca comercial Reality. Antes deste período, seu uso foi limitado aos estudos que estavam sendo

desenvolvidos para avaliar sua aceitação no País 4 (Kalckmann et al., 1997b).

O preservativo feminino é um tubo de poliuretano fino, resistente, transparente e pré- lubrificado, com cerca de 16 cm de comprimento por 7,8 cm de largura. Tem dois anéis flexíveis, também de poliuretano. Um deles fica solto dentro do tubo e serve para ajudar na colocação e fixação do preservativo junto ao colo uterino. O outro anel forma a bainha externa do preservativo que, quando colocado,

cobre parte da vulva (Figura 2). Deve ser usado uma única vez. O poliuretano resiste mais do que o látex às condições pouco favoráveis de armazenamento, especialmente ao calor e ao uso simultâneo com lubrificantes.

Figura 2 — Preservativo feminino, colocação e retirada

 

Fonte: Instruções de uso Reality, Lab. Chartex, 1996.

O preservativo feminino apresenta vantagem adicional em relação ao diafragma, pois, ao recobrir totalmente a vagina, confere proteção contra as DST, inclusive AIDS. Estudos in vitro confirmaram que ele consiste em uma barreira física a microrganismos causadores de DST Voeller et al. (1991) demonstraram que o poliuretano usado é impermeável a gases, líquidos e microrganismos (incluindo o citomegalovírus, vírus da herpes, vírus da hepatite B e HIV).

Um estudo objetivando comparar a presença de trauma vaginal ou vulvar e mudanças na flora vaginal após o uso de preservativo feminino e diafragma foi desenvolvido por Soper et al. (1991) e avaliou 30 mulheres. Não foram detectados trauma e mudança com o uso do preservativo; com o diafragma, no entanto, verificou-se mudança na ñora vaginal. Em outro estudo, Soper et al. (1993), mediram a taxa de reinfecção por Trichomonas vaginalis em 54 mulheres que usaram o preservativo feminino e em outras 50 que foram grupo controle. Entre as mulheres que usaram o preservativo em todas as relações, nenhuma foi infectada, ao passo que 14% das mulheres do grupo de controle e das que usaram o preservativo de forma irregular se infectaram.

Até o momento, foram realizados estudos de aceitabilidade do condom feminino em vários países, com diferentes metodologias e populações, que, apesar da diversidade, mostram a interferência de fatores sociais, econômicos e culturais na aceitação e no uso deste método.

Ford & Mathie (1993), em estudo com 214 usuárias de 17 clínicas dc planejamento familiar da Grã-Bretanha, relatam que 53% o consideraram neutro, e 39% bom após três meses de uso. Muitas mulheres tiveram dificuldade para persuadir o parceiro a usá-lo. Jenkins et al. (1995) entrevistaram 224 mulheres. Cinqüenta e sete por cento preferem o preservativo feminino ao masculino e 40% são indiferentes. Segundo Bounds et al. (1992), a partir de um estudo na Grã-Bretanha, 71% das 106 mulheres que experimentaram relataram dificuldades para a sua colocação -todas moravam com seus parceiros. Em Camarões, Monny-Lobé et al. (apud WHO, 1997) analisaram a aceitação do preservativo feminino por 40 profissionais do sexo, verificando que 63% preferiram o preservativo feminino ao masculino, 16% o masculino e 21% eram indiferentes.

As opiniões sobre o preservativo feminino são bastante diversificadas. Uma mesma característica é considerada positiva por determinada mulher e/ou casal e negativa por outro. Para algumas mulheres, por exemplo, a lubrificação do preservativo feminino facilita a penetração, melhorando a relação; para outras, há excesso de lubrificação, o que interfere de forma negativa ou impede a relação. Apesar das diferenças, a maioria dos estudos aponta como características positivas:

• conferir maior autonomia à mulher;

• propiciar e/ou facilitar a comunicação sobre prevenção de gravidez e DST;

• não provocar efeitos colaterais;

• não interromper a relação, pois pode ser colocado previamente;

• não alterar a sensibilidade;

• propiciar maior tempo no pós-coito.

Os aspectos negativos apontados são:

• incômodo provocado pelo anel externo;

• redução do prazer sexual;

• interferência na estética;

• deslocamento durante a relação;

• resistência por parte do parceiro.

O fato de o condom feminino ‘retomar’ à mulher a responsabilidade da contracepção e da prevenção foi apontado como positivo por algumas mulheres e casais; para outros, como negativo.

Entre as restrições a esse método destaca-se o seu alto custo (cerca de U$2,50, três vezes o valor do preservativo masculino, nos Estados Unidos), o que é um obstáculo importante para sua massificação, principalmente nos países pobres. Existem iniciativas para avaliar sua reutilização, embora os riscos associados provavelmente não justifiquem a economia (WHO/HRP 1997).

 

As barreiras intravaginais são seguras?

Como se pode observar pelo Quadro 1, as taxas de falha dos métodos de barreira feminino variam muito e refletem a diversidade de metodologia e populações, mas se referem principalmente à forma como são usados. Há que se considerar que a ideologia que perpassa os serviços provedores interfere diretamente na segurança e na eficácia dos métodos, não apenas pela regularidade de sua oferta, como também pela forma como são apresentados e pela qualidade das orientações que fornecem à população. Destaque-se que, além da motivação do casal, são necessárias soluções rápidas para eventuais problemas que possam surgir durante a fase de adaptação.

Quadro 1 — Alguns resultados de estudos sobre eficácia de

métodos de barreira intravaginais

 

Nota:

(1) A taxa de efetividade de uso do diafragma foi calculada com

seguimento das usuárias por meio de visitas domiciliares. Este

monitoramento contribuiu para que a proporção de falhas

encontradas tenha sido maior do que a dos outros estudos

nacionais realizados nos serviços. Adaptado de: Instituto de Saúde,

1988.

Quando se analisam os resultados sobre a segurança contraceptiva de um método, é fundamental que se tenham claros os critérios adotados para definir a população usuária, o que se entende por uso e por descontinuidade do uso, e como foram calculadas as taxas de falhas. Isso parece óbvio, mas nem sempre os artigos explicitam esses dados. Encontram-se, em vários deles, comparações, muitas vezes com viés ideológico, entre ‘eficácia teórica’ e/ou ‘uso perfeito’ (que considera apenas as falhas ocorridas entre aquelas que fizeram o uso consistente e adequado) e ‘eficácia prática’ ou ‘efetividade’ (que considera o total de usuárias, independentemente da forma como se deu o uso). Outro aspecto importante é o período considerado para o cálculo de falhas - no período inicial, especialmente nos primeiros seis meses, a proporção de falhas é, normalmente, maior do que nos períodos subseqüentes.

Apenas para exemplificar, a eficácia teórica da pílula é de 99,9%, fato sempre citado quando se fala sobre sua segurança. No entanto, alguns estudos apontam taxas elevadas de ocorrência de gravidez entre as usuárias desse método. Vale citar aqui alguns dados: em um estudo realizado em Fortaleza, 12% das mulheres hospitalizadas pós-aborto usavam pílula quando engravidaram (apud Giffin & Costa, 1996); em estudo realizado na Grande São Paulo, das 51 mulheres que engravidaram em uso de método, 24 (47%) consideram que a pílula falhou (Kalckmann, 1995); em recente pesquisa populacional realizada nacionalmente, entre as razões alegadas para a interrupção da pílula nos últimos cinco anos, a falha do método foi referida por 11,4% de suas usuárias, similar à falha atribuída no mesmo estudo ao condom masculino (11,7%) (DHS/BEMFAM, 1996). Tais resultados demonstram que, apesar da alta ‘eficácia teórica’, a pílula falha, quando tomada de forma inadequada e sem orientações, ou seja, quanto à ‘eficácia prática’, no cotidiano, sua segurança pode ser comprometida.

Os resultados obtidos por Farr et al. (1994), em um estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos, México e República Dominicana evidenciam a diferença entre a ‘efetividade’ e a ‘eficácia em uso perfeito’ do preservativo feminino. A taxa de gravidez em uso desse método foi de 12,4% entre as americanas e 22,2% entre as latinas, resultando uma taxa de falha de 15% nos primeiros seis meses. Neste estudo, não houve atividades de aconselhamento durante o seguimento. A eficácia em uso perfeito (eficácia teórica), definido como o uso de preservativo feminino em todas as relações, foi de 2,6% entre as americanas e 9,5% entre as latinas, com uma taxa de falha de 4,3 por 100 mulheres, no mesmo período. Além disso, é importante procurar maiores informações sobre a população estudada, antes de se fazerem generalizações. Os achados de Farr, por exemplo, ao serem comparados, exigem cautela-mais de 40% das participantes usavam preservativo masculino antes de sua inclusão no estudo; mais de 90% das americanas e 50% das latinas usavam, pelo menos eventualmente, outros métodos de barreira.

A diversidade de desenhos (estruturas de pesquisa) e a ausencia de informações sobre a metodologia adotada pelos estudos tornam muito difícil a comparação entre eles, mas levam a concluir que a segurança do diafragma e do preservativo feminino é comparável a de outros métodos, desde que usados adequadamente. Atualmente, diante do quadro epidemiológico da AIDS e das demais DST, é fundamental que qualquer discussão sobre a segurança dos métodos contraceptivos considere também sua capacidade de

proteção contra essas doenças5.

Quadro 2 — Eficácia contraceptiva durante o primeiro ano de uso

 

Fonte: Adaptado de WHO. The female condom, 1997, versão

preliminar.

Notas:

Considera-se o total de mulheres que se dizem em uso do método,

independente da adequação ou não desse uso.

Considera-se apenas as mulheres que referem uso adequado do

método.

 

Primeiras experiências com preservativo

feminino no Brasil

“O Preservativo Feminino como Método Controlado pelas

Mulheres” 6 é o primeiro estudo sobre o tema realizado no Brasil, visando a apresentá-lo às mulheres; descrever suas impressões de uso; identificar fatores que facilitam ou dificultam seu uso; avaliar como o método interfere no processo de negociação sexual; sondaras opiniões dos parceiros; e verificar o papel das atividades educativas e de apoio contínuo de pares na dinâmica de uso.

Nesse estudo exploratório, com abordagem quantitativa e qualitativa, as participantes foram recrutadas em reuniões realizadas em diversas regiões do município de São Paulo, muitas delas com o apoio de ONGs. Nessas reuniões foram dadas explicações detalhadas sobre o estudo e sobre o preservativo feminino, além de promoverem-se discussões sobre DST/AIDS, contracepção e fisiologia feminina. Na mesma ocasião, as participantes que preenchiam a ficha de recrutamento recebiam uma caixa de

preservativo feminino (Reality, com seis unidades7) e eram convidadas a voltar à reunião de decisão.

As reuniões de decisão foram realizadas, em média, cerca de 20 dias após o recrutamento. As participantes, após ler, discutiré

assinar o consentimento informado 8, decidiam se desejavam continuar no estudo. Os critérios de inclusão eram, então, revistos. Nos casos afirmativos, uma entrevistadora treinada realizava a entrevista individual inicial e fornecia uma agenda com as instruções de uso do método, e a participante era alocada em um dos oito grupos formados, segundo faixa etária e nível socioeconômico. Cada grupo se reuniu quatro vezes (grupos focais inicial e final e duas sessões de apoio) e as participantes responderam a uma entrevista individual final. Os critérios de elegibilidade: ser sexualmente ativa; morar na Grande São Paulo; ter idade entre 18 e 40 anos; não desejar ficar grávida nos seis meses subseqüentes e concordar em participar das atividades do estudo.

No total, 394 mulheres participaram das reuniões de recrutamento, das quais 126 (32% das recrutadas) voltaram para as reuniões de seleção, sendo que 11 delas não obedeciam aos critérios de elegibilidade. Assim, 115 mulheres foram incluídas, responderam à entrevista inicial e foram alocadas em um dos oito grupos formados. Destas, 12 (10%) não participaram de nenhuma atividade de grupo e foram consideradas como perda. Foram incluídas 103 mulheres, com tempo médio de observação de dois meses.

De acordo com a entrevista inicial, a média de idade foi de 26,6 anos °6,9). A média de anos concluídos de escolaridade foi de 10,4 anos (°3,9) e 77,5% desenvolviam atividade remunerada. A maioria (94,2%) tinha um parceiro auto-referido como principal, com média de 8,1 relações sexuais por mês; 77,7% tinham conhecimento básico sobre AIDS; 80,6% referiram já ter conversado com seus parceiros sobre o assunto; 84,5% declararam grande necessidade de se prevenir do HIV Chama a atenção a proporção de gravidez anterior, em uso de práticas contraceptivas: 2 5% do total de mulheres. Os métodos apontados como responsáveis por falha foram a pílula (31,4%) e abstinência periódica (22,8%).

A motivação alegada para entrarem no estudo foi o desejo de encontrar uma nova alternativa contraceptiva e a curiosidade. De início, poucas falaram sobre a necessidade de se proteger contra as DST/AIDS (resposta espontânea no recrutamento).

De modo geral, a avaliação final das participantes foi positiva. 75% (72) referindo seu uso ao final do estudo, das quais 33% (24) em uso exclusivo. Entre os atributos positivos predominaram os referentes:

• a ser confortável (30,5%);

• à autonomia para as mulheres conferida pelo método (27,4%);

• à proteção tanto contra a gravidez quanto contra as DST (22,1%);

• à não-alteração da sensibilidade (20%);

• a ser de fácil manuseio (16,8%).

• e a consistir em uma alternativa ao preservativo masculino para prática de sexo mais seguro (14,7%).

Outro aspecto positivo apontado nas discussões em grupo foi o fato deste método facilitar a negociação de seu uso, por ser novidade e não ter, portanto, o mesmo significado negativo do preservativo masculino.

De modo geral houve um estranhamento inicial-o condom feminino foi considerado grande e desajeitado. No final, apenas 22,1% consideraram esse aspecto negativo. Nos grupos ocorreram muitas discussões a esse respeito, com posições divergentes. Algumas mulheres ponderaram que a interferência na estética comprometia a possibilidade de seu uso; outras consideraram esse aspecto algo superável, que gradativamente seria incorporado.

Outros atributos negativos foram: difícil manuseio (15,8%) e incômodo provocado pelo anel externo (11,6%). Muitas mulheres (46%) tiveram dificuldades iniciais para a colocação do preservativo. No entanto, 87,5% afirmaram que, a partir da terceira colocação, passaram a manuseá-lo com facilidade. Outros obstáculos ao uso foram o deslocamento durante a relação (15,2%) e o excesso de lubrificante (11%).

A participação em grupos de apoio, com outras mulheres da mesma faixa etária e nível socioeconômico, mostrou-se fundamental para a superação das dificuldades iniciais. Nessas discussões afloraram temas referentes à dificuldade de negociação de uso do método com o parceiro.

Em síntese, a avaliação final demonstra que o preservativo feminino pode ser uma alternativa para muitos casais, mas que, para sua utilização de forma adequada e contínua, é necessário propiciar espaços para a troca de informações e experiências.

 

Conclusões

Os métodos femininos de barreira podem e devem ser uma escolha adequada para determinados perfis de mulheres, tanto pela sua ação contraceptiva, quanto pela proteção que oferecem - no caso do preservativo feminino - em relação à prevenção das DST/ AIDS. Mais do que isso, deve-se propriamente destacar que o preservativo feminino representa uma importante alternativa para a prevenção na transmissão sexual do HIV Contudo, alguns aspectos devem ser considerados. As mulheres que escolhem os métodos femininos de barreira adotam práticas distintas dos padrões culturalmente vigentes no Brasil, centrados na alta eficácia da pílula e da esterilização feminina. Portanto, além das dificuldades individuais vividas para o enfrentamento de um método novo, elas sofrem o ônus de optarem por um caminho contrário ao da maioria, o que exige maior convicção para a continuidade de uso. Diante desse quadro, os serviços de saúde provedores deveriam prestar uma atenção especial a essas mulheres, principalmente no período inicial de adaptação ao método, um momento crítico para a sua manutenção.

Apesar de esses métodos conferirem maior autonomia às mulheres, a percepção dos parceiros em relação a eles se mostrou fundamental para a continuidade de uso, indicando que as barreiras vaginais sob controle feminino podem facilitar a negociação sexual, mas não eliminam a necessidade de comunicação entre o casal.

Por fim, faz-se necessário, mais do que concluir, explicitar alguns desafios, que dependem essencialmente de vontade política. A expressiva maioria das mulheres brasileiras depende dos serviços públicos para o atendimento à sua saúde.

Como compatibilizar a realidade atual dos serviços públicos a essa necessidade de apoio e respostas imediatas geradas pelo uso dos métodos de barreira? Que estratégias podem ser adotadas para ampliar a divulgação desses métodos e como garantir subsídios para que possam ter continuidade?

Diante desses desafios, é urgente que esforços sejam concentrados na ampliação do número e da diversidade de estudos sobre os métodos de barreira vaginal, seguros, eficazes e cuja aceitabilidade pelos casais assegure a prevenção da gravidez indesejada, das DST e da AIDS.

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1 Um panorama da situação da epidemia de AIDS entre as mulher pode ser encontrado em Quebrando o Silêncio: mulheres e AIDS no Brasil. PARKER & GALVÃO, 1996.

2 Empresa paulistana que desenvolveu e comercializa o diafragma de silicone e espiral de metal tratado, nos tamanhos 60 a 85 mm.

3 Estudo realizado entre agosto de 1989 a agosto de 1991, por equipe do NISMC, do Instituto de Saúde, SES/SP. Ver, para mais detalhes, LAGO et al, 1995.

4 Estudo Multicêntrico AIDSCAP, Women’s Initiative, Family Health International.

5 Para maior aprofundamento ver LAGO, 1996.

6 No Brasil, este estudo, conhecido como Projeto Beija-flor, foi realizado pelo Instituto de Saúde, Mulher, Criança, Cidadania e Saúde (MCCS) e Associação Saúde da Família, no período de fevereiro de 1996 a janeiro de 1997, na cidade de São Paulo, sob a coordenação de Suzana Kalckmann.

7 Os preservativos foram doados pelo governo dos Estados Unidos -USAID.

8 Documento com todas as informações sobre o preservativo feminino e o desenvolvimento do estudo.