14 - Doenças sexualmente transmissíveis na mulher

14 - Doenças sexualmente

transmissíveis na mulher*

 

Catherine M. Lowndes

 

Introdução

As doenças sexualmente transmissíveis (DST), antigamente conhecidas como doenças venéreas, são infecções extremamente comuns que, a curto prazo, causam dor e sofrimento. Podem ter conseqüências secundárias severas, muitas vezes irreversíveis, que prejudicam de uma forma desproporcionada a saúde reprodutiva e o bem-estar da mulher. Em países em desenvolvimento, as DST constituem a segunda causa da perda de anos de vida saudável em mulheres em idade reprodutiva, após a morbidade e mortalidade maternas (World Development Report, 1993).

A prevenção e o controle destas infecções, freqüentemente curáveis, representam oportunidades únicas de melhorar a saúde reprodutiva da mulher. Entretanto, no Brasil e em muitos outros países, é somente com o advento do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e da AIDS (a síndrome de imunodeficiência adquirida) que o controle das DST tem sido considerado prioritário.

Descreveremos as variedades e as características clínicas das DST, além de suas conseqüências para a saúde reprodutiva da mulher e para a saúde do feto e do recém-nascido. Em seguida, são apresentados dados epidemiológicos sobre a magnitude do problema no Brasil e no mundo. Por último, apresentamos uma discussão sobre a prevenção e o controle destas infecções, que ressalta áreas prioritárias para programas de prevenção das DST na mulher. As DST assintomáticas são enfatizadas por constituírem uma área prioritária em termos do controle das DST na mulher. Concentraremos nossa atenção mais especificamente nas DST que não a AIDS (tema já abordado especificamente neste livro). Entretanto, sobretudo no contexto da saúde pública, existem inter-relações, como a interação entre as DSTe a AIDS e a prevenção das DST/ AIDS, que serão abordadas aqui.

 

O que são as DST?

São infecções transmitidas obrigatória, freqüente ou eventualmente pelo contato sexual. Elas compreendem uma variedade de

infecções bacterianas, viróticas e protozoárias (Quadro 1).

 

Infecções do trato reprodutivo inferior

Geralmente, uma infecção por uma DST começa pela colonização do trato reprodutivo inferior (genitália externa, vagina e colo uterino). As DST causadas por bactérias e protozoários geralmente produzem úlceras e outras lesões genitais, infecções vaginais

(vulvovaginite), ou infecções do colo uterino (cervicite) (Quadro 1). Os sintomas das infecções vaginais e cervicais são parcialmente coincidentes e incluem secreções anormais vaginais (malcheirosas ou não) e/ou cervicais (cervicite mucopurulenta), acompanhadas por inflamação, dor e irritação dos órgãos genitais, ardor durante a micção, dor durante o ato sexual e dor pélvica. Apesar de curáveis de modo geral, estas infecções são freqüentemente assintomáticas (sobretudo as cervicais), ou têm fases assintomáticas (como a sífilis), o que pode dificultar sua detecção.

As DST virais incluem o HSV-2 (úlceras e vesículas dolorosas) e o

HPV (verrugas genitais) (Quadro 1). Geralmente, não são curáveis, mas os sintomas das infecções pelo HPV e HSV-2 são, ao menos, controláveis. Em geral, tendem a produzir sintomas mais complexos do que as demais DST incluindo uma variedade de efeitos sistêmicos.

A maioria das infecções do trato reprodutivo (ITRs) são DST mas incluem também as infecções endógenas causadas pelo crescimento exagerado de microorganismos normalmente presentes no trato reprodutivo inferior (por exemplo, a vaginose bacteriana e a candidíase vulvovaginal). Entretanto, uma vez que estas infecções se estabelecem, podem, em um momento subseqüente, ser transmitidas sexualmente. Existem evidências de que estas infecções sejam também associadas com morbidade secundária

(Quadro 1).

Além de causar ITRs, os agentes sexualmente transmitidos também podem causar doenças sistêmicas, como sífilis, AIDS, hepatite, e mesmo a morte (Wasserheit, 1989; Grimes, 1986). Muitas DST também afetam a boca, o reto e o trato urinário. As infecções por DST podem se tornar latentes, ou seja, a infecção permanece no corpo, mas sem manifestações óbvias.

Quadro 1 — Nucxoorganisrnos causadores das DST mais

importantes e seus efeitos de curto e longo prazo na mulher

 

Fontes:

Dixon-Mueller & Wasserheit (1991); Brunham fc Embree (1992);

Sherris & Fox (1985); Wasserheit (1989); Holmes et al. (1996);

Hughes (1994); Schulz et al. (1992); Meheus (1992).

Notas:

(1) Infeccoes que podem ser endogenas ou transmitidas

sexualmente.

(2) A importancia relativa da transmissao sexual e parenteral varia

em regioes diferentes.

(3) As porcentagens em parenteses se referem a probabilidade de

complicacoes em mulheres infectadas, e variam segundo os

diferentes estudos,

(4) No estagio inicial da slfilis.

(5) Os danos pos-DIP aumentam com a idade da mulher, a

gravidade da inflamacao e a cada recorrencia de infeccao.

 

Infecções do trato reprodutivo superior

Na ausência de detecção precoce e tratamento apropriado durante a fase inicial, algumas infecções do trato reprodutivo inferior podem se espalhar para o trato reprodutivo superior, podendo causar doença inflamatória pélvica (DIP), ou seja, infecção do útero, das trompas de Falópio e/ou dos ovários. Em países desenvolvidos, aproximadamente 10% de mulheres com infecção cervical por Chlamydia e 10-20% com infecção cervical por Neisseria desenvolvem infecções ascendentes (Wasserheit, 1989). Este processo pode ocorrer espontaneamente, mas o risco de ele acontecer se amplia durante procedimentos transcervicais como o parto, o aborto e a inserção do DIU (dispositivo intra-uterino).

Os microorganismos que mais freqüentemente causam a DIP são a

Chlamydia trachomatis e a Neisseria gowrrhoeae (Quadro 1). As bactérias associadas à vaginose bacteriana provavelmente agem como co-fatores na infecção do trato reprodutivo superior, facilitando o processo de disseminação das bactérias Chlamydia e Neisseria para o trato reprodutivo superior. Os sintomas da DIP são dor abdominal, febre, corrimento vaginal anormal e sangramento irregular. Casos de DIP aguda não infreqüentemente requerem internação hospitalar. Entretanto, especialmente quando causada por Chlamydia, a DIP pode ser assintomática. Devido à resposta imunológica à infecção, a DIP não-tratada, ou tratada inadequadamente, seja ela sintomática ou assintomática, pode causar processos inflamatórios e cicatricials severos das trompas de Falópio e dos ovários.

Conseqüências secundárias (de longo prazo) das

DST na mulher

Complicações da DIP

As complicações freqüentes e geralmente irreversíveis da DIP estão entre os mais sérios problemas de saúde reprodutiva da mulher. Devido à cicatrização pós-inflamatória progressiva causada pela infecção pélvica, resultando em obstrução total ou parcial das trompas de Falópio, a DIP pode resultar em dor abdominal crônica,

infertilidade, gravidez ectópicae infecção recorrente (Quadro 1).

Complicações durante a gravidez e para o recém-nascido

As infecções por certas DST durante a gravidez podem ter efeitos adversos sobre o desenvolvimento do feto, incluindo baixo peso ao

nascer, prematuridade, aborto espontâneo e morte fetal (Quadro 1). Na mãe, podem causar endometrite pós-parto. Além dos efeitos sobre o desenvolvimento do feto, as infecções congênitas por DST podem também ser transmitidas diretamente ao feto durante o parto

(Quadro 1). Várias DST incluindo a sífilis, a herpes genital e o HIV podem, também, causar morte neonatal/infantil.

Câncer cervical

O câncer do colo do útero é um problema relevante de saúde pública no mundo inteiro, sendo este neoplasma o segundo mais comum entre as mulheres dos países desenvolvidos e o mais comum em muitos países em desenvolvimento. Pelo menos 500 mil casos ocorrem por ano - 75% em países em desenvolvimento (Meheus, 1992), onde o câncer cervical é, freqüentemente, a primeira causa de morte feminina por câncer (ver Koifman &

Koifman) 1. Evidências epidemiológicas e biológicas sugerem que o câncer do colo do útero geralmente resulta de uma infecção sexualmente transmitida, e indicam que a infecção por alguns subtipos de HPV (sobretudo as cepas 1 ó e 18) está fortemente associada ao desenvolvimento do câncer cervical (Meheus, 1992). Se a prevalência de infecções assintomáticas por HPV é alta (17% em mulheres no Brasil -Muñoz et al., 1996), somente uma pequena proporção das mulheres infectadas por HPV desenvolve câncer cervical.

As DST e o uso de anticoncepcionais

Além de seus efeitos contraceptivos, alguns métodos anticoncepcionais reduzem a probabilidade de se contrair DST ao passo que outros podem aumentá-la.

O preservativo masculino de látex (camisinha, condom) é, atualmente, o único método que comprovadamente oferece um alto grau de proteção contra a infecção pelo HIV e outras DST (Lamptey e Goodridge, 1996). Os espermicidas (como o nonoxynol-9) oferecem a melhor perspectiva em termos de um método eficaz de proteção contra a infecção pelo HIV e demais DST controlado pela mulher. O desenvolvimento e a disponibilização de um método de proteção seguro e eficaz, que possa ser utilizado pela mulher sem a colaboração nem o conhecimento do parceiro, é da maior urgência (Elias & Heise, 1994). Embora os estudos clínicos demostrem que os espermicidas oferecem proteção contra a infecção por certas DST (Niruthisard, Roddy & Chutivongse, 1992), ainda não está bem estabelecido se existe ou não um efeito protetor contra a infecção pelo HIV (Roddy et al., 1998; Hira et al., 1997). O preservativo feminino (Musaba et al., 1998; Bounds, 1997) é uma outra opção controlada pela mulher que vem ganhando popularidade, embora as evidências quanto à sua eficácia protetora com relação às infecções pelas DST e pelo HIV in vivo sejam ainda limitadas.

O uso do DIU aumenta o risco de desenvolvimento de DIP Este risco adicional de DIP parece se dever, pelo menos em parte, às DST. De forma global, as usuárias do DIU têm um risco aproximadamente 2-4 vezes maior de desenvolver DIP, se comparadas às mulheres que não utilizam métodos anticoncepcionais (Trieman et al., 1995). Este risco se concentra em grande parte no primeiro mês após a inserção do DIU (Farley et al., 1992), e se deve à transferência de microorganismos causadores de DST (especificamente Chamydia, Neisseria e bactérias associadas à vaginose bacteriana) presentes na vagina e/ou no colo do útero para a cavidade uterina, durante o processo de inserção do DIU. Em momentos posteriores, somente as mulheres expostas às DST após a inserção do DIU têm um risco persistentemente ampliado de desenvolver a DIP (Trieman et al., 1995). Devido ao risco aumentado de desenvolver a DIP logo após o processo de inserção do DIU, é extremamente importante detectar e tratar DST como a clamídia e a gonorréia antes de inseri-lo.

 

O tamanho do problema: epidemiologia das DST

As DST estão entre os agravos à saúde mais comuns. O número de patógenos microbianos identificados como causadores destas infecções e a morbidade atribuível às DST se comparada à causada por outras doenças infecciosas, têm aumentado de uma forma contínua ao longo do século XX. Análises recentes mostram que as DST consideradas como um conjunto, estão entre as cinco principais causas de anos de vida saudável perdidos nos países em desenvolvimento. O impacto é maior nas mulheres e nas crianças: em mulheres em idade reprodutiva (15-45 anos), a morbidade e a mortalidade secundárias às DST (não incluindo o HIV) são menores apenas do que as devidas às causas maternas (World Development Report, 1993).

 

Epidemiologia global

Atualmente, as DST são o grupo mais comum de doenças infecciosas notificadas na maioria dos países no mundo (De Schryver & Meheus, 1990). Além da persistência das DST bacterianas clássicas (sífilis, gonorréia, e cancro mole), durante as décadas recentes houve um aumento na incidência das DST ‘de segunda geração’, incluindo a clamídia e as DST virais como o HSVe o HPV Em grande parte dos países industrializados, essas ‘novas’ DST se tornaram mais importantes do que as DST bacterianas clássicas; nos países em desenvolvimento, os dois grupos representam problemas de saúde pública igualmente sérios (De Schryver & Meheus, 1990). Entretanto, nos Estados Unidos, a prevalência de sífilis e gonorréia tem aumentado dramaticamente entre certos grupos populacionais em anos recentes, provavelmente em função da pobreza e do consumo de drogas (Aral e Holmes, 1991). O aumento na incidência das DST que vem ocorrendo em um grande número de países é atribuído a fatores como mudanças no comportamento sexual; ausência de educação em saúde; aumento da mobilidade geográfica; existência de tabus sociais referentes às DST falta de reconhecimento do fato de que a maioria destas doenças são tratáveis; e o desenvolvimento de resistência gênica aos antibióticos por microorganismos causadores das DST (Passos & Fonseca, 1990).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, em 1995, teriam ocorrido 333 milhões de casos de DST curáveis no mundo

(Tabela 1), dos quais 36 milhões na América Latina (WHO, 1995). Dois terços de todos os casos de DST ocorrem em pessoas com idade inferiora 25 anos. Os dados de países menos desenvolvidos são escassos, mas as informações disponíveis sugerem que, em geral, as DST são mais comuns e mais graves em países em desenvolvimento (De Schryver & Meheus, 1990; Rowe, 1992), em decorrência da estrutura etária jovem; da pobreza; das más condições de saneamento; da falta e/ou má qualidade dos serviços de saúde pública, e da prática de autome-dicação com antibióticos. Freqüentemente ineficaz devido à prescrição errada, a automedicação também contribui para aumentara taxa de resistência gênica dos microorganismos causadores destas infecções aos antibióticos (Gir et al., 1991; Magalhães, 1987).

Tabela 1 — Incidência global das DST

 

Fontes: Rowe (1992); WHO (1995).

 

Epidemiologia das DST no Brasil

No Brasil, existem poucas informações concretas sobre a magnitude do problema das DST Segundo publicação do Ministério de Saúde (MS), tanto a inexistência de informações confiáveis sobre a extensão do problema quanto a falta de uma política nacional de controle impossibilitavam uma avaliação epidemiológica dessas doenças (MS, 1993). O sistema oficial de notificação de casos de DST do Ministério da Saúde recebeu, entre 1987 e 1996, registro de 474.862 casos (MS, 1996). Estima-se que o número real de episódios de DST estaria entre 3.5 e 4 milhões por ano no Brasil (Moherdaui et al., 1997). Além da falta de priorização das DST como um problema relevante de saúde pública, outros fatores contribuem para o problema de baixa notificação de casos de DST no País. Entre eles incluem-se a alta incidência de DST assintomáticas na mulher, a prática freqüente de automedicação com relação às DST (Gir et al., 1991) e a ausência de um sistema de notificação que compreenda o sistema de saúde privado.

Na ausência de dados nacionais confiáveis sobre a incidência (taxa/número de casos novos) de DST, uma outra fonte de informações - que permite ao menos uma caracterização parcial da situação das DST no Brasil - são os estudos de prevalência (taxa/número de pessoas infectadas) em grupos específicos da população. Uma publicação recente apresentou um resumo de estudos desta natureza, realizados em clientes que procuram assistência em clinicas especializadas ou em grupos específicos da população (Faúndes & Tanaka, 1992). É difícil interpretar os resultados da maioria dos estudos desta natureza no Brasil, devido a problemas metodológicos como a má definição das populações sob estudo e o uso de métodos diagnósticos inadequados (especialmente para a clamídia), além do tamanho muito reduzido das amostras.

Outra fonte de informações são os dados referentes a casos de DST tratados em serviços de dermatologia sanitária. Eles fornecem informações sobre a ocorrência proporcional de DST sintomáticas e sugerem que condiloma, sífilis, uretrite gonocócica e uretrite não-gonocócica são as DST mais importantes entre os homens (Boletín Informativo de la Unión, 1995). A faixa etária mais atingida pelas DST no Brasil é a de 15-30 anos (Passos & Fonseca, 1990).

Na Tabela 2, apresentam-se alguns estudos selecionados de prevalência das DST em mulheres brasileiras. Estes dados indicam que:

• a prevalência de infecções por DST é alta no Brasil, mesmo em populações assintomáticas e indivíduos de baixo risco;

• as taxas são mais altas em populações de alto risco (por exemplo, prostitutas e pacientes que procuram atendimento em clínicas de DST);

• as taxas de sorologia positiva para a sífilis são elevadas. Apesar de a sífilis ser uma condição de prevenção fácil e barata, a falta de detecção e tratamento de um número grande de casos de sífilis em gestantes continua no Brasil, resultando em uma taxa inaceitável de sífilis congênita (Gomes et al., 1996);

• infecções cervicais assintomáticas na mulher (clamídia e gonorréia) são muito freqüentes no Brasil.

Tabela 2 — Prevalência de algumas DST/ITRS em mulheres no

Brasil

 

Fontes:

(1) (2) (3) (4) Lowndes et al. (1996); Raddi et al. (1993); Lowndes (1995); Vaz et al. (1990);(5) (6) Cunha et al. (1983); de Andrade et al. (1989);

(7) (8) (9) Guinsberg et al. (1993); Tellini et al. (1996); Cunha et al.

(1988); (10) (11) (2) Guerreiro et al. (1987); Aleixo Neto et al. (1994);

Brum & Brum (1984); (13) (4) Amaral et al. (1995); Moherdaui et al.

(1998); (15) (15) Lurie et al. (1995); Gonçalves et al. (1984).

Notas:

*mulheres que fizeram o preventivo.

**Estudo multicêntrico em cinco centros de atendimento de casos de

DST.

#mulheres com indicação clínica.

 

Chlamydia trachomatis e infecções cervicais

assintomáticas

A clamídia é a DST bacteriana mais comum em países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, estima-se que 3-5 milhões de casos novos de clamídia ocorram anualmente (McGregor, 1989; Weinstock, Dean & Bolan, 1994) e que a prevalência de infecção é de 5-10% em mulheres de idade fértil. Além do sofrimento, da dor e da morbi-mortalidade causados pela infecção, o custo econômico da clamídia é enorme, sendo estimado em U$ 3,5 bilhões por ano no país, a maioria destes custos resultantes de efeitos secundários de infecções não-tratadas em sua fase inicial (Washington et al., 1986).

A natureza freqüentemente assintomática das infecções primárias (colonização do trato reprodutivo inferior) por Chlamydia e Neisseria dificulta sua detecção, já que a maioria das mulheres infectadas não apresenta sintomas. A única maneira de detecção destas infecções é portanto por meio de screening de mulheres assintomáticas, usandose testes diagnósticos específicos. Estudos recentes comprovam que a identificação e o tratamento de infecções por Chlamydia em mulheres sob risco para esta infecção podem reduzir a incidência de DIP (Scholes et al., 1996). Entretanto, os testes diagnósticos atualmente disponíveis para Chlamydia são tecnicamente difíceis e/ou muito caros - apesar de o tratamento ser fácil e barato.

Os poucos estudos disponíveis no Brasil indicam uma prevalência

elevada de infecção por Chlamydia em mulheres (Tabela 2). De acordo com estudos realizados em outros países, a prevalência de clamídia é especialmente alta em mulheres jovens: em um estudo realizado no Rio de Janeiro, a taxa de infecção na faixa etária de 14-24 anos foi 11.2% em mulheres não-grávidas e 16.8% em grávidas (Lowndes, Domingues & Cintra, 1996). O fato de até 80% de casos de clamídia serem assintomáticos em mulheres (Weinstock, Dean & Bolan, 1994), em combinação com o custo elevado e a conseqüente ausência de metodos diagnósticos laboratoriais adequados nos serviços de saúde pública indica que muitas infecções por Chlamydia não vêm sendo detectadas atualmente no País. Neste contexto, é importante ressaltar que o ‘preventivo’ (teste utilizado para detectar a displasia cervical em esfregaços corados pelo método de Papanicolaou) - único teste laboratorial hoje disponível na maioria dos centros de saúde públicos para diagnóstico de DST -é ineficaz na detecção das infecções por Chlamydia (Arroyo et al., 1989).

Esta situação tem implicações sérias para a saúde reprodutiva da mulher, dados os efeitos secundários das infecções por Chlamydia

não-tratadas (Quadro 1). O risco de ocorrência desses efeitos secundários seria mais elevado no Brasil em conseqüência da alta freqüência de abortos ilegais (em sua maioria de baixa qualidade), e da prática de inserção do DIU sem acesso ao diagnóstico laboratorial para clamídia. O mesmo problema existe em termos de infecções por Neisseria na mulher: a prevalência desta infecção é

mais baixa, embora também importante no País (Tabela 2). Os métodos eficazes para o diagnóstico desta infecção em mulheres assintomáticas não estão igualmente disponíveis nos serviços de saúde.

 

A interação das DST com o HIV

A presença de infecções por outras DST aumenta o risco de transmissão e de infecção pelo HIV Estudos epidemiológicos na África, Europa e nos Estados Unidos sugerem que há um risco aproximadamente quatro vezes maior de infecção pelo HIV na presença de úlceras genitais, como as causadas pela sífilis e pelo cancro mole; e um risco significativamente aumentado, porém menor, quando da presença de DST como gonorréia, clamídia e tricomoníase, que provocam acumulações locais de linfócitos e macrófagos no trato genital (Wasserheit, 1992; WHO, 1995). Fatores biológicos responsáveis pelo aumento do risco de transmissão de HIV na presença de DST incluem a ruptura da barreira epitelial normal por ulceração ou microulceração genital e a acumulação de células suscetíveis ao, ou infectadas pelo HIV em secreções vaginais e sêmen (WHO, 1995; Kreiss et al., 1994).

Recentemente, um estudo comunitário randomizado na Africa demonstrou que o diagnóstico e o tratamento rápidos e adequados de pessoas com sintomas de DST, baseados na abordagem sindrômica, se mostrarem associados a uma redução de 42% na incidência de novas infecções pelo HIV (Grosskurth et al., 1995). Esta redução ocorreu sem mudanças concorrentes do comportamento sexual, como o uso do preservativo. Estes resultados indicam que o controle clínico das DST, especialmente em situações onde as mudanças comportamentais podem ser de difícil obtenção, constitui uma das maneiras mais eficazes de reduzir a incidência de HIV a curto prazo.

 

Aspectos de saúde pública: prevenção e controle

das DST na mulher

 

Prevenção e controle das DST: o desafio

Todas as DST são preveníveis e muitas são, também, curáveis. A prevenção e o controle das DST são prioridades por duas razões:

• representam uma oportunidade única para melhorar a saúde reprodutiva da mulher, reduzindo as conseqüências sérias e freqüentemente irreversíveis das DST reduzindo, também, os altos custos hospitalares de tratamento da DIP e outros efeitos secundários das DST

• as DST aumentam o risco de transmissão de infecção pelo HIV Já foi demonstrado que programas de controle das DST podem contribuir para uma diminuição na incidência de novas infecções pelo vírus.

Apesar da falta de informações sobre a magnitude do problema de DST na população brasileira, os dados apresentados anteriormente neste capítulo indicam que as DST são extremamente comuns no Brasil, mesmo cm populações assintomáticas e mulheres de baixo risco. As informações disponíveis indicam a necessidade urgente de uma melhoria dos programas de controle de DST no País.

 

DST e gênero: o contexto

Fatores biológicos, socioculturais e assistenciais, além do efeito combinado deles, fazem com que a mulher seja mais vulnerável do que o homem quanto à possibilidade de contrair DST e sofrer seus

efeitos secundários, biológicos e sociais (Quadro 2).

Biologicamente, as mulheres são mais suscetíveis à infecção pelas DST, pelo maior risco biológico de transmissão (por ato sexual) das DST (inclusive do HIV) do homem para a mulher (Dixon-Mueller & Wasserheit, 1991). Além disso, sendo as DST na mulher em grande medida assintomáticas, elas têm menor probabilidade de procurar assistência médica e de ter uma infecção diagnosticada. Isso faz com que corram mais risco de sofrer conseqüências biológicas de DST igualmente mais graves nas mulheres.

Estes riscos biológicos são agravados por uma série de fatores socioculturais e fatores associados aos serviços de saúde e à

assistência médica (Quadro 2). A subordinação econômica, sociocultural, física e sexual da mulher faz com que elas tenham poucos recursos para controlar sua exposição às DST/HIV devido à falta de poder de barganha nas relações sexuais e à conseqüente dificuldade de exigir um comportamento sexual responsável e seguro do seu parceiro (Lowndes & Giffin, 1995; World Development Report 1993; Dixon-Mueller & Wasserheit, 1991). Ao mesmo tempo, elas não têm como recorrer a métodos de prevenção de infecção sobre os quais tenham controle.

Uma série de outros fatores diminui a probabilidade da mulher procurar tratamento para DST, incluindo a aceitação de sintomas de DST (corrimento vaginal, dor no baixo ventre etc.) como normais à condição feminina (Faúndes & Tanaka, 1992); o estigma social que associa as DST à promiscuidade e à prostituição na mulher; c a prática comum de automedicação das DST pelo homem.

No âmbito dos serviços de saúde, as longas demoras para consultas e obtenção de resultados de testes laboratoriais (quando realizados), combinadas à falta de medicamentos e de insumos, dificultam a obtenção de atendimento e tratamento adequados para as DST. Além disso, a falta de métodos diagnósticos apropriados para as DST - sobretudo para as assintomáticas -, associada à falta de consciência quanto à alta prevalência e ao risco de efeitos secundários das DST assintomáticas, reduz ainda mais a possibilidade de a mulher ser diagnosticada e tratada adequadamente.

Mesmo conseguindo atendimento, as mulheres com DST ou seus sintomas freqüentemente não recebem informações claras e apoio prático ou emocional por parte dos profissionais da saúde. Isto parece resultar, pelo menos em parte, da situação sensível em que o médico se encontra perante as normas sociais quanto à sexualidade e à infidelidade masculina no Brasil (Giffin & Lowndes, 1999). Isto gera uma conseqüente dificuldade para o profissional da saúde em termos de dizer claramente à mulher que ela tem uma infecção transmitida sexualmente. O uso comum de termos como ‘inflamação’ e ‘ferida no útero’ permite que o médico e a mulher possam falar da sua condição clínica sem mencionar as palavras DST O médico, em uma tentativa de proteger tanto a mulher quanto a ele mesmo de situações emocionais e sociais difíceis, acaba por não explicar claramente à paciente que ela possa ter uma DST. Isto em uma situação em que a mulher freqüentemente possui poucas -se algumas - informações corretas sobre as causas e as conseqüências das DST. O fato de nem todas as ITRs serem DST na mulher, tendo o corrimento vaginal, por vezes, causas não-infecciosas, em combinação com o uso de métodos diagnósticos inespecíficos para as DST, torna a situação ainda menos clara e mais confusa para a mulher.

Ao mesmo tempo, nos casos em que há medicamentos disponíveis nos serviços, e quando este tratamento é oferecido, a conduta mais freqüente parece ser mandar um remédio para o parceiro pela mulher. A falta de um apoio médico nesta situação a deixa vulnerável à possibilidade de ser culpada pela infecção e, conseqüentemente, enfrentar rejeição, vergonha e culpa. Mesmo nos casos em que a mulher desconfia da infidelidade do marido e acredita que foi infectada por ele, ela sai da consulta médica sem elementos que a apóiem. Nesta situação, a probabilidade de o parceiro tomar tratamento é reduzida.

O efeito combinado destes fatores biológicos e socioculturais e de fatores associados à assistência médica determina, muito provavelmente, a não-resolução de muitos casos de DST na mulher, deixando-a sob risco de desenvolver efeitos secundários sérios e sem meios de se proteger contra a reinfecção e as infecções futuras.

A discussão precedente demostra as dificuldades com que a mulher se depara em termos de se proteger contra a exposição às DST/HIV Freqüentemente, ela não pode reduzir o número de parceiros sexuais, porque sua exposição depende, de fato, do número de parceiros sexuais do seu parceiro. Além disso, ela não tem o poder de negociar o uso do preservativo masculino, nem o acesso a métodos de prevenção de infecção controlados por ela. A mulher é, então, simultaneamente, vulnerável à infecção e impedida de se proteger. Finalmente, nos serviços de saúde, ela não recebe nem um manejo adequado das DST, nem apoio prático ou emocional quanto à informação e ao tratamento de seu parceiro ou à proteção contra futuras infecções. Nesta situação, o risco de contrair uma infecção por HIV seria ampliado, tanto em termos do comportamento sexual do seu parceiro, quanto da associação biológica das DST com a infecção pelo HIV.

Quadro 2 — DST e gênero: fatores que influenciam a

vulnerabilidade da mulher a infecção

 

Diagnóstico sindrômico: a solução?

Estimulado pela necessidade de melhorar o manejo das DST no Brasil, e em um esforço de reduzir a incidência de infecções pelo HIV no País, o Ministério de Saúde recentemente introduziu, em alguns centros de saúde do Brasil, a Terapêutica Padronizada Combinada, também denominada abordagem sindrômica ou diagnóstico sindrômico das DST (WHO, 1993; Vuylsteke & Meheus, 1996). O seu objetivo é, em uma única consulta, prover avaliação terapêutica das DST e aconselhamento adequado ao paciente (MS, 1993a). A abordagem sindrômica é baseada na detecção de uma síndrome composta de sintomas e sinais associados a um número de agentes etiológicos de DST bem-definidos. A abordagem utiliza

fluxogramas clínicos (Figura 1) - normas simples e padronizadas, adaptadas às condições locais, para guiar o processo de decisão médica -para as síndromes mais comuns de corrimento uretral, úlcera genital e corrimento vaginal/dor pélvica (Moherdaui et al., 1998). O tratamento preconizado para cada uma das síndromes visa a agir contra todos os possíveis agentes etiológicos que possam causá-las (por exemplo, o corrimento uretral no homem é tratado com medicamentos contra Nàsseria e (Chamydia). Os fluxogramas podem ter vários níveis de sofisticação, dependendo dos recursos disponíveis em cada situação. Em caso de corrimento vaginal, o tratamento pode visar todas as possíveis causas (tricomoníase, candidíase e vaginose bacteriana), sem que seja necessária investigação. Ou, estando disponível um espéculo .e/ou um microscópio, algum grau de diagnóstico mais específico pode ser obtido. Distinguindo-se o corrimento vaginal causado por tricomoníase daquele causado por candidíase, possibilita-se um

tratamento mais específico (Figura 1). Apesar de resultar na prescrição de medicamentos desnecessários, a abordagem sindrômica pode ser eficaz em uma situação em que há poucos recursos disponíveis, e em que seja impossível identificar as etiologias específicas de sintomas das DST. Além disso, já que o diagnóstico e tratamento são feitos a partir de sintomas e sinais, o atendimento ao paciente e a prescrição de medicamentos para ele e para todos seus contatos sexuais podem ser realizados em uma única consulta. Isto é extremamente importante para a interrupção da cadeia de transmissão das DST.

As avaliações de um modo geral mostram que a abordagem sindrômica detecta e trata corretamente aproximadamente 75% de DST sintomáticas. Estudo do Ministério da Saúde realizado em cinco clínicas de DST no Brasil concluiu que a abordagem sindrômica resulta no tratamento adequado de um número consideravelmente maior de pacientes do que tratamento baseado somente na impressão clínica do médico (Moherdaui et al., 1998). Entretanto, apesar do objetivo da introdução da abordagem sindrômica ser a melhoria de atendimento às DST de uma forma global - incluindo educação para a prevenção futura e notificação/tratamento de parceiros -, uma avaliação recente do manejo de casos de DST em São Paulo e Rio de Janeiro indica que, mesmo com a introdução de métodos de detecção e tratamento de DST mais eficazes, outros problemas estruturais, tais como aqueles detalhados anteriormente neste capítulo, ainda persistem (D’Angelo et al., 1996). Nesta avaliação de 162 pacientes entrevistados após atendimento para sintomas de DST, o tratamento sindrômico preconizado foi feito em 50% dos homens e 2,6% das mulheres; as informações sobre a necessidade de tratamento dos parceiros foram relatadas por 90% dos homens e 34% das mulheres; a orientação sobre o benefício do uso de preservativos foi descrita por 80% dos homens e 28% das mulheres e apenas 10% das mulheres receberam orientação quanto ao uso do preservativo. Este estudo mostra diferenças grandes entre o tratamento e a orientação preventiva oferecidos a homens e mulheres: a maioria absoluta delas não compreendeu o diagnóstico do médico, não foi medicada adequadamente, não foi orientada em termos de informação e tratamento do parceiro, não levou medicamentos para o parceiro e não recebeu orientação quanto ao uso de preservativo.

A introdução de métodos mais eficazes de abordagem clínica de DST não será em si eficaz no controle das DST nas mulheres caso elas continuem sem acesso a informações, medicamentos e apoio prático e emocional necessários para informar e tratar seu(s) parceiro(s) e para se proteger da reinfecção. Além disso, mesmo com a existência de serviços de saúde para DST mais eficazes, a facilidade com que os antibióticos são adquiridos em farmácias possibilita que homens com DST ainda possam obter tratamento desta maneira. A disponibilidade desta alternativa para o homem significa que a mulher, freqüentemente assintomática ou com sintomas considerados normais, fica sem diagnóstico e tratamento.

Figura 1 — Exemplo de um fluxograma para manejo de

mulheres com queixa de corrimento vaginal e/ou desconforto

ou dor pélvica

 

Fonte: Adaptado de MOHERDAUI et al., 1998.

Figura 2 — Exemplo de um fluxograma para manejo de

mulheres com queixa de corrimento vaginal baseado nos

fatores de risco para cervicites propostos pela OMS

 

Fonte: Adaptado de MOHERDAUI et al., 1998.

 

Diagnóstico sindrômico e DST assintomáticas na

mulher A introdução da abordagem sindrômica é justificada como uma medida de controle de DST sintomáticas. Se bem implementada, com a disponibilização de medicamentos e de apoio prático e emocional adequado, é possível que ela represente um avanço no manejo clínico das DST sintomáticas no Brasil. Muitas mulheres, entretanto, com infecções por DST como sífilis, herpes e HPV não apresentam quaisquer sintomas. Ressalta-se que a grande maioria de infecções cervicais (até 80% das infecções por Chlamydia, e 50% das infecções por Neisseria) é assintomática na mulher. Estas infecções cervicais estão entre as mais sérias DST em termos de efeitos secundários. Os dados disponíveis indicam que a prevalência das infecções por Chlamydia na mulher é elevada no

País, mesmo em populações consideradas de baixo risco (Tabela

2). A abordagem sindrômica, que é, por definição, desenhada para a detecção c o tratamento de DST em pessoas que apresentam sintomas, não pode ser eficaz nos muitos casos em que, devido à ausência de sintomas, a mulher não chega a procurar assistência médica.

Devido a esta situação, e ao fato de que o alto custo de testes diagnósticos para infecções cervicais impossibilita sua realização em países com poucos recursos, vários estudos foram realizados em uma tentativa de se definir “marcadores de risco”, por exemplo, idade e comportamento sexual, que estariam associados a infecções por Chlamydias Neisseria (WHO, 1995a; Vuylsteke & Meheus, 1996). Em um contexto em que não há recursos para realizar testes diagnósticos específicos, estes marcadores de risco poderiam ser utilizados para identificar mulheres que têm uma probabilidade ampliada de apresentarem uma infecção cervical assintomática. Estas mulheres poderiam, então, ser selecionadas para a realização de testes laboratoriais especificos (se existirem recursos) ou tratadas para as infecções cervicais de uma maneira profilática.

Há duas situações em que este tipo de abordagem pode ser aplicado: em mulheres que procuram atendimento por causa de sintomas de infecções vaginais (corrimento vaginal etc.), e que não

apresentam sintomas óbvios de infecção cervical (Figura 2); e em mulheres assintomáticas, por exemplo, aquelas que procuram atendimento ginecológico ou pré-natal. Quanto às que apresentam sintomas de infecções vaginais, estudos no Brasil e em outros países mostram que a eficiência de detecção de infecções cervicais nestas mulheres é aumentada adicionando-se ao fluxograma este tipo de avaliação de risco (Figura 2; Moherdaui et al., 1998). Análises em outros países mostram, igualmente, que a avaliação de risco pode, também, detectar certa proporção de infecções cervicais em mulheres assintomáticas (Braddick et al., 1990; Vuylsteke et al, 1993). Entretanto, a especificidade de uma abordagem desta natureza é geralmente baixa, resultando no tratamento desnecessário de muitas mulheres que têm os marcadores de risco, mas que, de fato, não têm infecções cervicais (Ryan & Holmes, 1995). Naquelas com infecções vaginais sintomáticas, que receberiam tratamento para as DST de qualquer forma, esta abordagem se justifica na ausência de recursos para os testes diagnósticos laboratoriais. Entretanto, dada abaixa especificidade da avaliação de risco, o tratamento profilático das infecções cervicais com base nesta abordagem em mulheres que não têm sintomas de DST é bastante mais complicado, uma vez que os medicamentos deveriam também ser tomados pelo parceiro, o que poderia causar problemas emocionais e sociais sérios para o casal.

Evidentemente, há uma necessidade urgente de desenvolvimento de testes diagnósticos simples e baratos para as infecções cervicais assintomáticas. Cabe observar que, hoje, no Brasil, não existe uma política definida quanto à detecção de infecções cervicais assintomáticas na mulher, apesar de sua alta prevalência e de seus graves efeitos secun-dários sobre sua saúde reprodutiva. Isto, além do risco aumentado de transmissão de HIV associado às DST, mesmo assintomáticas.

 

A importância de serviços integrados de saúde

reprodutiva A discussão anterior ressalta duas áreas prioritárias para o aprimoramento do manejo das DST na mulher: a necessidade de meios eficazes de detecção das infecções cervicais em mulheres assintomáticas; e a abordagem dos problemas mais globais relacionados ao contexto sociocultural da mulher e DST

Neste contexto, a necessidade de integração do atendimento às DST nos serviços de ginecologia, planejamento familiar, pré-natal e saúde matemo-infantil.é clara. Serviços de diagnóstico e tratamento das DST estão logicamente relacionados a atendimentos desta natureza: ambos têm acesso à mesma clientela - mulheres sexualmente ativas - e requerem profissionais da saúde com habilidades similares, incluindo a de comunicar sobre questões sensíveis de sexualidade. Salienta-se que as mulheres grávidas são alvos especialmente importantes para os programas de controle de DST, diante da alta prevalência de DST nesta população, incluindo a clamídia e a sífilis; e dos graves efeitos de DST sobre a saúde do feto e do recém-nascido.

As mulheres que demandam este tipo de atendimento são alvos ideais para a introdução de programas de controle de DST mais globais, sendo estes a única maneira prática de se alcançar e sensibilizar mulheres assintomáticas, ou que não percebem que os sintomas que elas têm possam estar relacionados a uma DST Clínicas desta natureza são também lugares ideais para campanhas de educação e sensibilização em termos de DST/HIV em geral.

Existem hoje alguns exemplos de serviços mais integrados e centrados na mulher, incluindo o Coletivo Feminista Sexualidade

Saúde, em São Paulo (ver Diniz 2), e a Associação Brasileira de Bem-Estar Familiar no Brasil (BEMFAM). Esta última vem introduzindo os conceitos de abordagem sindrômica das DST na mulher em suas clínicas de planejamento familiar, no contexto da sensibilização dos profissionais da saúde quanto aos problemas de DST do ponto de vista emocional e social, e da introdução de sessões de aconselhamento individuale de grupo, incluindo, quando possível, a participação dos parceiros (Badiani et al., 1996; Costa e Betti, 1997). Tais programas indicam a possibilidade da introdução de serviços para as DST mais efetivos, que visam a protegera mulher de infecção na globalidade da sua vida, e não somente em termos de casos individuais de DST

Nestas situações, além da introdução da abordagem sindrômica para as DST algumas outras medidas de controle das DST assintomáticas e seus efeitos secundários poderiam ser facilmente introduzidas desde já, e são justificáveis diante das indicações existentes de uma elevada prevalência de DST assintomáticas nesta população:

• tratamento profilático das infecções cervicais (clamídia e gonorréia) antes da inserção do DIU. A administração de tratamento profilático antibacteriano imediatamente antes da inserção do DIU pode diminuir o risco de desenvolver uma DIP subseqüente;

• recomendações a mulheres que praticam o aborto induzido de procederem ao tratamento profilático (enfatizando a necessidade do autocuidado, além dos procedimentos realizados pelos profissionais da saúde) para as infecções cervicais antes da realização do aborto;

• a introdução de ‘avaliação de risco' para as infecções cervicais em mulheres com corrimento vaginal (conforme recomendado pelas normas do MS, Moherdaui et al, 1998).

Entretanto, estas soluções são parciais e imperfeitas. Sobretudo é necessário se ter em mente que a abordagem sindrômica não é adequada para a detecção e o manejo das DST assintomáticas na mulher. Conseqüentemente, é necessária a introdução de uma política de detecção e tratamento destas DST, para diminuir a incidência de efeitos secundários e o risco aumentado de infecção pelo HIV Isto requer o investimento de recursos no screening de mulheres assintomáticas, especialmente jovens e grávidas, que se encontram sob maior risco de ter infecções cervicais e de sofrer seus efeitos secundários.

Conclusões

A existência da AIDS estimulou a introdução de programas de controle e prevenção das DST mais eficazes. Embora a introdução da abordagem sindrômica e do manejo mais eficaz de DST sintomáticas possam contribuir para o controle de DST e, possivelmente, para a diminuição da incidência de infecções pelo HIV no Brasil, é importante ressaltar que isto não representa uma solução em termos da saúde reprodutiva da mulher. Uma abordagem diferenciada se faz necessária, de modo a diminuir a incidência e os efeitos secundários das DST na mulher, sobretudo naquelas consideradas de baixo risco para as DST. Isto requer a introdução de uma política quanto à detecção de infecções cervicais em mulheres assintomáticas, dentro de uma abordagem mais global dos problemas relacionados ao contexto sociocultural da mulher e das DST

De forma global, existem duas necessidades urgentes em termos de desenvolvimento de meios eficazes de controle das DST/HIV na mulher: o desenvolvimento de testes diagnósticos simples e baratos para a detecção de infecções cervicais assintomáticas, e, sobretudo, o desenvolvimento de um método seguro, controlado pela mulher, que ofereça proteção contra a infecção por HIV e outras DST. O baixo nível de investimento nestas áreas e a conseqüente demora na disponibilização de meios eficazes refletem a falta de priorização da saúde da mulher, não somente no Brasil, mas em todo o mundo.

 

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* Agradeço a Francisco Inácio Bastos (CICT/FIOCRUZ) e Fábio Moherdaui (MS, CN-DST/AIDS) pela leitura crítica do texto e pelas correções lingüísticas e sugestões úteis quanto ao seu conteúdo; e a Fábio Moherdaui pela provisão dos fluxogramas nacionais para o manejo sindrômico das DST no Brasil.

1 Capítulo 13 deste livro.

2 Ver capítulo 20.