Parte V - Saúde reprodutiva e grupos sociais

Parte V - Saúde reprodutiva e grupos

sociais

 

21 - Condições de saúde de

funcionários de banco estatal:

aspectos ligados à reprodução*

 

Dóra Chor; Maria de Jesus Mendes da Fonseca; Milena Piraccini Duchiade; Célia Regina de Andrade; Kaizô Iwakami Beltrão

 

Introdução

Nos últimos 50 anos, o Brasil sofreu profundas transformações, passando de um país essencialmente agrário a uma sociedade urbana moderna, com um grande parque industrial e um vasto setor de serviços. O modelo econômico adotado, entretanto, levou a uma das mais perversas estruturas de distribuição de renda do mundo, extremamente concentrada, só superada em termos de desigualdade por países como o Kuwait ou Botswana (Banco Mundial, 1993). É possível identificar, portanto, um mosaico de situações distintas, que vão desde ilhas de prosperidade semelhantes aos nichos mais ricos dos países desenvolvidos, até comunidades que sobrevivem no quase completo abandono, tanto no interior de grandes metrópoles, quanto isoladas no interior do País.

O padrão brasileiro tomou-se tão peculiar que, recentemente, analistas econômicos internacionais passaram a utilizar o conceito de ‘brasilificação’ como sinônimo do processo “no qual os ricos ficam cada vez mais ricos, os pobres cada vez mais pobres, e a classe média tende progressivamente a desaparecer”. Nesse contexto, compreende-se facilmente que grande parcela dos cientistas sociais tenha voltado suas lentes para o estudo prioritário das camadas populares, que compõem a maioria da população. Assim tem sido nos últimos anos, não apenas na saúde pública, mas nas demais áreas ligadas às ciências humanas.

Entre os extremos de abundância e desperdício, ou escassez e miséria, sobrevivem, como podem, as camadas médias. Embora pequenas do ponto de vista percentual, representam contigente populacional considerável, por sua magnitude. Apesar de heterogêneas do ponto de vista socioeconômico, constituem, provavelmente, a face mais visível da sociedade brasileira, por serem compostas de elementos que, em sua maioria, conseguiram ter acesso a um grau de instrução mais elevado e por tentarem se manter no mercado formal de trabalho. Incluem desde o pequeno funcionário público, com pouca ou nenhuma qualificação, até a professora primária, o profissional universitário, o pequeno comerciante, o bancário, o vendedor de automóveis ou o corretor de seguros. É a parcela da população que aparece nas novelas, lê jornais, consome não só bens duráveis, mas também medicamentos ou lazer, e que, de certo modo, é formadora de opinião. Em função de todas essas condições, começam a ser divulgados hoje, no País, estudos a seu respeito.

Investigações de tendências que surgem no seio da classe média podem ajudar a compreender comportamentos que, paulatinamente, vão se disseminar para as camadas populares um pouco mais tarde. Assim ocorreu, por exemplo, no caso da substituição do leite materno pelo leite em pó, na década de 50, quando ficou evidente o papel de ‘arauto’ representado pelas mulheres de classe média, rapidamente imitadas pelas parcelas mais pobres. É interessante notar que, nesse episódio, as mulheres de classe média também foram as precursoras do comportamento inverso, já que voltaram a adotar a amamentação natural, mais de duas décadas depois, propagandeando seu retorno nos meios de comunicação.

Nesse contexto, insere-se o interesse em estudar um grupo relativamente homogêneo, tal qual o das bancárias, funcionárias de um banco estatal. Estas podem ser consideradas como ‘grupo-sentinela’, ou seja, como grupo que anuncia o que está ocorrendo ou pode vir a ocorrer em breve em outros segmentos sociais. Tal abordagem visa a detectar problemas ou anunciar tendências que seriam muito difíceis de demonstrar para o conjunto da população, sobretudo em uma época em que escasseiam as verbas para pesquisas de base populacional em um país do tamanho do Brasil. De fato, nos países desenvolvidos, descobriu-se, há muito tempo, a vantagem da realização de pesquisas em grupos menores -como os empregados de uma empresa ou os associados de um seguro-saúde - não apenas por causa dos custos relativamente mais baixos e operacionalização mais fácil, mas, principalmente, em função da maior adesão por parte dos entrevistados, o que favorece a validade das informações.

Embora pesquisas sobre fecundidade e anticoncepção venham sendo realizadas no Brasil, as oportunidades de estudar com mais detalhes os estratos urbanos de renda média do país são mais raras (Duchiade, 1996). Partindo destas premissas, apresentamos resultados de amplo estudo sobre as condições de saúde dos funcionários de um banco estatal que trabalham no estado do Rio de Janeiro. Além dos dados específicos sobre práticas de anticoncepção, objeto principal desta publicação, outras informações serão fornecidas com o objetivo de caracterizar a população estudada do ponto de vista social, demográfico e, também, o uso de serviços de saúde e práticas de prevenção.

As questões relacionadas à reprodução (desde a sexualidade, até as enfermidades específicas e sua prevenção) acompanham as mulheres ao longo de toda a sua existência. A gravidez não planejada - talvez a mais duradoura dentre todas as preocupações femininas, na esfera reprodutiva - tem sido fonte de preocupação e ansiedade femininas nas mais diversas sociedades. Práticas de anticoncepção tradicionais vêm sendo substituídas por outras, mais modernas, mas o método ideal-eficaz, reversível e sem efeitos indesejáveis - ainda não está disponível. A esterilização voluntária, que não constitui, de fato, uma forma de regular a fertilidade - e sim de extingui-la - é o método mais utilizado para o planejamento familiar em todo o mundo (Church & Geller, 1990). Acrescente participação feminina no mercado de trabalho, o padrão de famílias pequenas e, também, a oferta de serviços que realizam a laqueadura, aliados à falta de disponibilidade de outros métodos seguros e à situação ilegal do aborto são apontados como determinantes da ampla utilização da esterilização (Vieira & Ford, 1996; Duchiade, 1995;Giffin, 1992; 1994).

No Brasil, a situação é ainda mais surpreendente, não só pela proporção de mulheres esterilizadas, mas por todo o contexto que cerca o procedimento: grande parte realiza a laqueadura até os 30 anos, a intervenção não é oficial (pois não é registrada em prontuários médicos) e, muitas vezes, requer pagamento específico, complementando procedimentos gratuitos (cesáreas realizadas em hospitais públicos). Apesar de todas essas irregularidades, a esterilização parece tomar-se cada vez mais a única solução confiável -embora radical, porque irreversível-para as mulheres que não desejam mais ter filhos (embora muitas acreditem que o procedimento possa ser revertido).

Recente pesquisa nacional estimou que 40,1% das brasileiras unidas, que usam métodos anticoncepcionais, optaram pela esterilização. Em 1986, essa proporção era de 26,9% (BEMFAM/DHS, 1996). Assim, o incremento de 17% no uso desses métodos “decorreu quase exclusivamente do aumento da esterilização, uma vez que a pílula e os métodos tradicionais apresentaram redução de seus percentuais”. A idade avançada e o grande número de filhos não justificam a freqüência da laqueadura. A ligadura passou a ser realizada mais cedo, já que a idade mediana do procedimento caiu de 31,4 anos na pesquisa de 1986 para 28,9, dez anos depois. O número de filhos também não parece ser uma justificativa plausível para a laqueadura: 42,6% das mulheres em união, com dois filhos, já se encontravam esterilizadas. A esterilização voluntária, da forma como que vem sendo praticada no Brasil, constitui mais um indicador da distância entre a realidade das práticas de anticoncepção e o ideal justo e humano do que vem sendo definido como ‘saúde sexual e reprodutiva’: em primeiro lugar, que a população tenha capacidade de ter filhos, bem como de regular sua fertilidade de forma segura e efetiva; significa que o resultado da gravidez não é somente desejado, mas também que deve ser bem sucedido, em termos do bem-estar da mãe e da criança, incluindo o pleno desenvolvimento de seu potencial; significa que os casais possam compreender e desfrutar de sua sexualidade, livres do medo de uma gravidez indesejada ou de contrair enfermidades, e também livres da condenação social que tem acompanhado a sexualidade há muito tempo (Barzellato, 1996).

 

O estudo das condições de saúde de bancários

Com o objetivo de reformular os serviços de assistência à saúde oferecidos pela Caixa de Assistência dos Funcionários, o estudo das condições de saúde de seus associados, em que se incluiu a saúde reprodutiva, foi realizado entre agosto e dezembro de 1994. A população-alvo foram as carreiras administrativa (bancários propriamente ditos) e técnica (médicos, advogados). Foi excluída a carreira de apoio (contínuos), por contar com poucos funcionários (está em extinção) e pela dificuldade que apresentaram, nos estudos-piloto, de preencher o questionário. Uma amostra probabilística de 2.415 bancários -1.024 mulheres -estratificada de acordo com os três tipos de dependências do banco (agências, centros de processamento, serviços e informações -CESEC-e direção geral), foi sorteada para preencher questionário auto-respondido no ambiente de trabalho. No caso das agências localizadas em cidades de grande e médio porte, uma amostra por conglomerado em dois estágios foi aplicada, enquanto nas cidades pequenas, todos os funcionários preencheram o questionário (censo). Nos dois outros tipos de dependências (CESEC e direção geral), utilizou-se amostragem aleatória simples. Em função das diferentes frações amostrais, as estimativas para o conjunto da amostra foram ponderadas por fator de expansão específico.

Além do questionário geral, respondido por homens e mulheres, as funcionárias preencheram formulário específico, voltado para tópicos como história reprodutiva, anticoncepção e prevenção de neoplasias. Salienta-se que a adesão do funcionalismo à pesquisa foi excelente, com menos de 5% de recusa ao preenchimento do questionário. O fato de ter sido patrocinada pela Caixa de Assistência dos funcionários e a expectativa de que seus resultados revertam em seu benefício constituíram fatores importantes para tal índice de adesão. Além disso, a identificação voluntária e a garantia de sigilo contribuíram para a fidedignidade das respostas, cuja validade é sugerida pelas informações obtidas a partir de questões sensíveis - como consumo de bebidas alcoólicas e abortos -compatíveis com a literatura. Detalhes metodológicos e intervalos de confiança serão fornecidos apenas para as variáveis principais, já que a apresentação dos resultados para cada um dos estratos estaria fora do espaço disponível para este capítulo. Informações complementares poderão ser obtidas em outra publicação (Beltrão, 1996).

 

Características sociodemográficas

Uma breve descrição das características sociodemográficas será fornecida inicialmente, de modo a permitir uma compreensão melhor do grupo estudado e para facilitar comparações com o conjunto da população brasileira.

Trata-se de um grupo de adultos jovens, cuja média de idade foi de 38,27 anos para as mulheres, e de 37,13 para os homens. A idade mediana foi de 39,02 e 38,25 para mulheres e homens, respectivamente. Para o conjunto da população, a máxima foi de 59,20; a mínima, de 21,30 anos. Na prática, as diferenças são poucas. Além disso, aproximadamente 60% dos funcionários

encontrava-se entre 35 e 45 anos (Tabela 1).

Tabela 1 — Distribuição etária por sexo

 

Nota:

Total de respostas (n) = 2.415

Enquanto o salário médio foi maior entre os homens - R$1.126,13-do que entre as mulheres - R$ 909,27 - a renda familiar per capita média foi ligeiramente superior para as mulheres-R$ 660,00-comparada à masculina-R$ 627,00. Este resultado sugere que as bancárias somam seus salários à renda familiar, o que provavelmente não acontece com muitos dos homens, que sustentam sozinhos suas famílias.

Além do nível de renda, a escolaridade também revela a diferenciação desse grupo profissional em relação à população em geral: 85,5% dos funcionários chegou a ingressar na universidade

(Tabela 2). Maior proporção de mulheres (64,1%) concluiu curso superior - a taxa masculina foi de 45,7%. Este grau de instrução é justificado pelo critério de seleção de seus funcionários, que passou a exigir pelo menos o segundo grau completo nos últimos concursos.

Tabela 2 — Escolaridade segundo sexo

 

Notas:

Total de respostas (n) = 2415 (Total)

Total de respostas (n) = 1391 (Homens)

Total de respostas (n) = 1024 (Mulheres)

*Obs.: Mais alto grau atingido.

A maior parte da população encontrava-se casada. No entanto, o percentual de mulheres sós, por separação ou viuvez (18,7%), foi

superior a registrada entre os homens -7,3% (Tabela 3).

Tabela 3 — Situação conjugai segundo sexo

 

Notas:

Total de respostas (n) = 2.415

*Casados ou unidos consensualmente

 

Utilização de serviços de saúde O estudo da utilização de serviços de saúde desta população revela a realidade de um grupo populacional com amplo acesso a serviços credenciados e à restituição integral ou parcial dos gastos com saúde. Assim, por exemplo, 21,4% dos funcionários haviam sido internados (considerando-se como internação a permanência em clínica ou hospital, mesmo que por algumas horas) por motivos clínicos ou cirúrgicos nos 12 meses anteriores à aplicação do questionário. Entre os funcionários que passaram por alguma internação, nota-se nítida diferença entre os sexos, já que mais da metade das mulheres foi submetida a pelo menos uma intervenção cirúrgica (52,8%), o que ocorreu com apenas um terço dos homens (32,1%).

A avaliação das especialidades médico-cirúrgicas envolvidas na cirurgia mais recente do último ano confirma marcada diferenciação

entre os sexos (Tabela 4), já que duas das principais especialidades envolvidas nas cirurgias femininas estão relacionadas ao aparelho reprodutivo: ginecologia e obstetrícia. Estas corresponderam a 46,9% das cirurgias, enquanto a ortopedia aparece em primeiro lugar para os homens, com quase um quarto do total. Vale notar que as cesarianas estavam explicitamente referidas como sinônimo de obstetrícia’, e foram informadas isoladamente por 17,3% das

mulheres (Tabela 4).

Tabela 4 — Especialidades médico-cirúrgicas envolvidas na cirurgia

mais recente dos últimos 12 meses

 

Notas:

Total de respostas (n) = 78 homens

Total de respostas (n) = 120 mulheres

A alta freqüência de parto operatório pode ser confirmada pelo número de partos cesáreos declarados -76,8% das mulheres que tiveram filhos referiram pelo menos uma cesárea-e pelo percentual de cesarianas realizadas no primeiro parto: 64%. Este percentual torna-se ainda mais surpreendente ao avaliarmos suas principais

razões (Gráfico 1): apenas 37% deles são classificados como indicações médicas formais, passíveis de indicação cirúrgica: sofrimento fetal (10,8%); posição do bebê (13,4%); indicação médica por doença (7,6%); emergência com complicações (4,0%) e parto gemelar (1,1%). As alegações de “falta de passagem”, “trabalho longo”, “passou da data”, “idade”, “médico achou melhor”, “medo da dor”, “não queria cortar o períneo” e “o médico só fazia cesarianas” (sic) constituíram 63% e são de difícil avaliação objetiva.

Gráfico 1 — Motivos de realização de cesárea no primeiro parto.

Funcionárias de banco estatal

 

Nota:

Total de respostas (n) = 426

A avaliação da prática de cesáreas de acordo com a idade das bancárias sugere um gradiente decrescente com o aumento da idade. Considerando-se apenas as mulheres que tiveram filhos, 83,8% das funcionárias até os 35 anos fizeram pelo menos uma cesariana. Esta proporção é de 75,7% no grupo de 35 a 44 anos e de 68,0% acima dos 45. Ressaltamos que a tendência inversa seria esperada, já que, com o aumento da idade, a probabilidade de um maior número de partos - e entre eles, as cesáreas - deveria aumentar. Ainda que um estudo longitudinal fosse necessário para confirmar a hipótese, é possível supor que a prática de partos operatórios esteja se tornando ainda mais freqüente entre as mulheres mais jovens, quando comparadas às gerações mais idosas, quase como uma escolha de rotina, passando o parto normal à condição de exceção. A associação deste ‘hábito’ com a prática de laqueadura tubária, já apontada por outros autores (Barros, 1991), será comentada posteriormente.

 

Prevenção de neoplasias ginecológicas

Outra característica que diferencia as funcionárias do Banco do Brasii do conjunto das mulheres brasileiras refere-se aos procedimentos envolvidos na prevenção de cân-ceres ginecológicos. O câncer de mama é a principal enfermidade de origem neoplásica a afetar as mulheres que trabalham no banco, de acordo com estudo sobre a mortalidade dos funcionários daquela instituição no período compreendido entre 1940 e 1990 (Beltrão & Duchiade, 1992). Este resultado é compatível com o que vem ocorrendo entre as mulheres das camadas médias urbanas no País e em outros países, nas quais o câncer de mama constitui a neoplasia mais freqüente (Ministério da Saúde, 1991).

A grande maioria das funcionárias foi examinada por médico no último ano, enquanto 20,3% realizou o exame há mais tempo

(Gráfico 2). Apenas 1,1% declarou nunca ter realizado exame de mamas, sendo em sua maioria funcionárias jovens, com idade entre 20e 29 anos.

Gráfico 2 — Último exame de mamas realizado por médico.

Funcionárias de banco estatal

 

Nota:

Total de respostas (n) = 1.013

Realidade diversa encontramos em relação ao auto-exame das mamas. Embora a grande maioria das entrevistadas (88,3%) afirme saber como se faz a auto-palpação, apenas 38,5% têm esta prática

(Gráfico 3). O auto-exame revelou-se uma prática regular de pouco mais de 1/3 das bancárias, o que demonstra que até mesmo em um grupo altamente diferenciado em termos socioeconômicos este hábito não foi incorporado.

Gráfico 3 — Prática de auto-exame de mamas. Funcionárias de

banco estatal

 

Notas:

Total de respostas (n) = 1014

Pergunta: “Você sabe fazer auto-exame de palpação dos seios para

prevenção do câncer de mama?”

Por outro lado, mais de 2/3 das funcionárias (67,9%) já realizaram pelo menos uma vez a mamografia, solicitada no exame periódico de saúde - realizado anualmente -para mulheres com 40 anos ou mais. Mesmo considerando esta rotina, esta proporção nos parece elevada - mais da metade das funcionárias tinha menos de 40 anos

(Tabela 1). A observação dos motivos pelos quais a mamografia foi

feita (Gráfico 4) aparentemente reforça esta hipótese: menos de 20% aconteceram por indicação médica, devido a algum problema. Sem menosprezar a importância da mamografia, particularmente para as mulheres mais velhas, o uso de exames complementares complexos pode estar sendo abusivo, como acontece em outros campos da prática médica, substituindo ou complementando, quase que obrigatoriamente, a inspeção clínica criteriosa.

Gráfico 4 — Motivos da realização de mamografia. Funcionárias de

banco estatal

 

Notas:

Total de respostas (n) = 726

Por fim, a realização do Papanicolau, para prevenção do câncer cérvico-uterino, está implantada na rotina de screening das funcionárias do banco: 91,0% das funcionárias relataram o exame

nos últimos dois anos (Gráfico 5). Trata-se de percentual bastante satisfatório, muito diferente da realidade da maior parte das mulheres brasileiras.

Gráfico 5 — Último exame para prevenção de câncer cérvico-

uterino. Funcionárias de banco estatal

 

Notas:

Total de respostas (n) = 1.003

 

História reprodutiva

A maior parte das funcionárias - aproximadamente 80% - já

engravidou pelo menos uma vez (Tabela 5). Dentre essas, 59,7% engravidaram duas ou três vezes. Somente 2,9% apontaram mais de cinco gestações. Note-se que a distribuição do número de gravidezes é muito concentrada, com mediana e moda coincidentes- iguais a dois (apenas duas gravidezes) - chegando à média de 2,3 gestações.

Como era esperado entre mulheres urbanas, com alto nível de escolaridade, a maioria das funcionárias teve poucos filhos - um ou

dois - e apenas 20,5% três filhos ou mais -máximo de cinco (Tabela

5). Considere-se também que 2 9,4% relataram nunca ter tido filhos. Isto torna possível confirmar a opção por famílias pouco numerosas, característica desse estrato social. Salienta-se ainda que o percentual de mulheres sem nenhum filho (29,4%) é superior ao de mulheres que nunca engravidaram (17,6%), sugerindo a existência de abortos espontâneos ou provocados. Embora os dados da Tabela 5 não discriminem os filhos nascidos vivos dos natimortos, o percentual informado de natimortalidade foi muito baixo (0,9%), tornando dispensável, portanto, a exclusão dos natimortos.

Tabela 5 — Número de gestações* e de filhos**

 

Notas:

(1) Incluindo as que nunca engravidaram.

(2) Excluindo as que nunca engravidaram.

(3)Incluindo as que nunca tiveram filhos.

(4)Excluindo as que nunca tiveram filhos.

* Mesmo aquelas gestações que não resultaram em nascimento

vivo.

** N° de filhos, tanto nascidos vivos quanto natimortos.

Total de respostas (n) = 981 para(1)

Total de respostas (n) = 801 para(2)

Total de respostas (n) = 1.022 para (3)

Total de respostas (n) = 721 para(4)

Considerando-se o conjunto das trabalhadoras, o número médio de

filhos foi inferior a dois (Tabela 6). De acordo com o esperado, esta média aumenta de acordo com a idade das mulheres, mas é possível suspeitar que as mais jovens tenham comportamento distinto das mais velhas (um efeito de coorte), optando por um número menor de filhos. Isto, porque nenhuma das funcionárias com menos de 35 anos tinha mais de três filhos, quando se sabe que o pico da fecundidade, no Brasil, ocorre entre 25 e 29 anos (Simões & Oliveira, 1988). Embora possamos admitir que as mais jovens ainda não tiveram todos os filhos desejados, a alta freqüência de laqueadura tubária entre elas enfraquece esta hipótese, como veremos posteriormente.

Tabela 6 — Estatísticas-resumo do número de filhos por mulher*,

segundo grupo etário

 

Notas: Total de respostas = 707

* Excluídas as que nunca engravidaram.

Obs.: Coeficiente de variação = desvio-padrão dividido pela média,

vezes 100.

 

Anticoncepção

Como já apontavam os níveis baixos de fecundidade das funcionárias do banco, o controle da concepção é elevado. Se forem incluídas as mulheres que realizaram laqueadura de trompas e aquelas cujos companheiros são vasectomizados, 74,8% do total

usam algum método anticoncepcional (Tabela 7). Este índice é semelhante ao estimado, recentemente, para o conjunto das mulheres brasileiras ‘unidas’ (76,7%). No entanto, é bem superior à estimativa para o conjunto da população feminina, sem considerar o estado conjugal, que é de 55,4% (BEMFAM/DHS, 1996). Exceção feita a laqueadura e vasectomia - por não serem considerados estritamente métodos anticonceptivos - 36% das funcionárias utilizam algum método.

Tabela 7 — Utilização de métodos de anticoncepção

 

Notas:

Total de respostas (n) = 969 mulheres

(1) Excluídas as mulheres com laqueadura ou com companheiro

vasectomizado.

(2) Incluídas as que sofreram laqueadura ou têm companheiro

vasectomizado

Ao investigarmos os métodos utilizados, diversos resultados surpreenderam: a alta prevalência de laqueaduras tubárias, com

44,1 % de todas as mulheres que evitam filhos (Gráfico 6) 1; a freqüência de utilização da ‘tabela’ (18,1%), por tratar-se de procedimento tradicional, e que é considerado pouco eficaz; o uso dos preservativos, declarado por 13,5%; e, finalmente, em quarta posição, a pílula, com 11,7%.

Vale destacar que métodos modernos, de eficácia reconhecida, como o DIU e o diafragma, são relativamente pouco utilizados -7,6% e 6,3%, respectivamente-e que apenas 0,7% das funcionárias que evitam filhos declararam que seus parceiros são vasectomizados. Esta pequena proporção tampouco era esperada, já que considera-se que a prevalência de esterilização masculina cresce com o aumento da escolaridade (BEMFAM/DHS, 1996).

Comparando-se os resultados relativos às práticas de anticoncepção das bancárias com o conjunto das mulheres do País, observamos que aquelas se assemelham às estimativas da parcela de brasileiras unidas em função da faixa etária e do estado conjugal (mais da metade das bancárias encontrava-se casada). Assim, a proporção de mulheres que evitam filhos é semelhante: 74,8%, entre as bancárias; e 76,7% em nível nacional (BEMFAM/DHS, 1996). A mesma proporcionalidade é verificada em relação à parcela de mulheres esterilizadas entre as que evitam filhos: 40,1%, na população geral; e 44,1% entre as bancárias. Ressalta-se também que, enquanto a pílula é o segundo método mais freqüente entre o conjunto das brasileiras, as bancárias a utilizam menos, dando preferência a métodos tradicionais como a ‘tabela’.

Gráfico 6 — Métodos utilizados para evitar gravidez. Funcionárias

de banco estatal

 

Notas:

Total de respostas (n) = 752

O número suficiente de filhos foi o motivo declarado por cerca de 80% das funcionárias para a laqueadura, ao passo que ter realizado duas ou mais cesarianas aparece em segundo lugar, para 36,5%

(Gráfico 7). Entreos outros motivos citados pelas bancárias, destaca-se que os problemas financeiros foram declarados por aproximadamente 10% das mulheres esterilizadas. A maior parte das funcionárias (63,7%) declarou mais de um motivo: a maioria optou pela combinação entre “número suficiente de filhos” e “muitas cesáreas”. Confirma-se, assim, a associação entre a prática de cesarianas e de laqueadura, já apontada em outros estudos. Entre mulheres norte-americanas, por exemplo, demonstrou-se que aquelas submetidas a partos cesáreos apresentaram probabilidade duas vezes maior de sofrer esterilização simultânea pós-parto do que mulheres que tiveram partos por via vaginal (Placek, 1981). No caso das bancárias, entre as que já tiveram pelo menos um parto cesáreo, 68,8% ligaram as trompas, ao passo que 45,5% entre as que nunca tiveram parto operatório optaram pela esterilização. Já que a maioria das mulheres teve no máximo dois filhos, podemos supor que, por ocasião do segundo parto, boa parte delas ‘optou’ pela cesariana como via de acesso para a laqueadura. A pequena proporção de funcionárias esterilizadas sem cesariana (14,1%) revela que a ligadura por laparoscopia é pouco utilizada pelas bancárias.

Gráfico 7 — Distribuição dos motivos que levaram à laqueadura.

Funcionárias de banco estatal

 

Nota:

Total de respostas (n) = 325

Ao investigar os motivos para a realização da laqueadura mais detalhadamente, observamos que cerca de 64% das funcionárias

tinham um ou dois filhos na época em que a realizaram (Tabela 8). Além disso, eram bastante jovens (o índice de opção pela ligadura

antes dos 30 anos atingiu 41%) (Tabela 9); e 79% tinham no máximo 34 anos ao optar pela esterilização. Assim, devemos interpretar que “número suficiente de filhos” significou dois filhos - na grande maioria dos casos -e que “muitas cesáreas” (também duas, no máximo, para a grande maioria) de fato não parecem justificar esta decisão radical, indicada para multíparas idosas (acima de 35 anos) ou mulheres com grave risco gestacional, de acordo com a prática médica criteriosa.

Tabela 8 — Mulheres esterilizadas* segundo número de filhos

 

Notas:

Total de respostas (n) = 483

* Mulheres que fizeram laqueadura tubária.

Tabela 9 — Idade na ligadura de trompas

 

Nota:

Total de respostas (n) = 319

 

Aborto

Considerando-se todo o constrangimento que o tema envolve, por motivos religiosos, legais ou morais, e também em função da pesquisa não ter sido desenhada com este objetivo específico, optamos por não fazer distinção entre abortos provocados ou espontâneos. O tópico foi abordado pela pergunta “alguma de suas gestações resultou em aborto espontâneo ou provocado?” Entre as funcionárias que engravidaram alguma vez, 50,2% responderam afirmativamente, o que corresponde a uma ocorrência bastante comum neste grupo populacional. Embora saiba-se que entre 10 e 15% das gestações podem ser interrompidas espontaneamente -devido a malformações congênitas, alterações de implantação do embrião ou problemas de saúde da mãe (Rezende, 1976) -não é provável um percentual tão elevado de abortos inevitáveis em um grupo com as características sociais descritas. Assim, é razoável supor que a maior parte destes abortamentos tenha sido, de fato, provocado, considerando-se ainda que o percentual pode estar subestimado, por dificuldade de declaração ou, até, pelo não-desejo das mulheres em recordar o evento.

De toda forma, trata-se de um número muito expressivo, se considerarmos que este é um grupo diferenciado de mulheres, com acesso praticamente irrestrito a todos os métodos contraceptivos disponíveis no mercado. A prática do aborto parece se justificar não somente pela falta de informação ou de acesso à anticoncepção, mas também pela falha dos métodos disponíveis aliada à ambigüidade relacionada à maternidade, tão comum na sociedade moderna. Estes resultados mais uma vez confirmam a freqüência da prática do aborto, fato sabido mas não reconhecido - que nenhuma mulher deseja conscientemente - mas ao qual acaba recorrendo em algum momento da vida.

 

Comentários finais

Se é inegável o avanço que a disseminação de métodos contraceptivos representou para a maior liberdade da mulher no que tange à sua entrada no mercado de trabalho, constatamos, também, que esta liberdade vem se expressando no Brasil sobretudo pela opção de ‘não ter filhos’, ao invés de ‘ter o número desejado de filhos’.

Não podemos deixar de estranhar o tipo de regulação da concepção em vigor entre as funcionárias do banco (teoricamente não esperado, pois o predomínio das ligaduras tubárias se aproxima daquele vigente na média da população feminina do País, que não tem, em muitos casos, emprego, o nível de escolaridade ou o amplo acesso à tecnologia e serviços de saúde das bancárias). Apesar do perfil diferenciado deste grupo, que é comparável ao de mulheres de países desenvolvidos, as funcionárias preferem, em sua grande maioria, a ligadura de trompas, e não métodos reversíveis, disponíveis para elas. Assim, a necessidade (e desejo?) de abolir para sempre gestações indesejadas parece igualar as mulheres brasileiras, que, ainda jovens e, em geral, com um ou dois filhos, estão optando pela esterilização.

Os motivos alegados não parecem explicar esta preferência tão acentuada pela laqueadura. Afinal, se uma funcionária do banco tem o número de filhos que considera suficiente, ou se já fez duas cesáreas, e mesmo que não tolere a pílula, daí não decorre obrigatoriamente que a única (ou principal) alternativa deva ser a laqueadura. A esfera de motivações que determina, de fato, tal decisão parece ser outra-e, embora não tenha constituído objeto de investigação deste trabalho, merece ser comentada. Dentre estas, vale comentar que a geração de mulheres que têm hoje entre 30 e 35 anos de idade -quando a maior parte daquelas que evitam filhos já se encontra esterilizada - não conheceram, em sua vida adulta, períodos prolongados de crescimento econômico, quando a ausência duradoura de crises econômicas e políticas possibilita o florescimento da esperança em um futuro melhor para o País. Ao investigar, na mesma pesquisa, o nível de satisfação dos funcionários com suas condições de vida e trabalho, constatamos que aproximadamente 95% das mulheres estavam insatisfeitas com o “estado da lei e da ordem” e com os “padrões morais e valores do País”. Em relação ao banco, entre 18 itens, “as perspectivas de ascensão” apresentou o índice mais alto de insatisfação, depois do nível salarial. Isso nos leva a supor que este é o pano de fundo da ‘opção’ pela esterilização precoce, que aproxima as funcionárias do Banco do Brasil (antes considerado um bom emprego, seguro para toda a vida) do conjunto das brasileiras: a ausência de esperança em um futuro melhor para o Brasil, do ponto de vista moral ou econômico. Fazendo parte desse quadro, as condições de vida, no dia-a-dia das grandes cidades, tomaram-se mais difíceis nas últimas décadas, com o crescimento da violência e deterioração dos serviços de educação e saúde públicos.

A partir desse cenário comum, o peso dos motivos que parecem justificar a decisão da laqueadura pode variar para os diferentes grupos sociais, segundo a disponibilidade de métodos reversíveis -que, no caso das bancárias, é ampla - e da qualidade da informação fornecida pelos médicos a respeito das conseqüências ‘conhecidas’ da esterilização sobre o corpo ou sobre a imagem que a mulher tem de seu corpo. No caso das bancárias, podemos supor que as falhas dos métodos, o desconforto que geram (ou seus efeitos colaterais), aliados às restrições legais e morais ao aborto, contribuem para a proporção exagerada de mulheres jovens esterilizadas. Note-se que esta proporção espanta ainda mais por se tratar de uma decisão ‘para sempre’, tomada em tempos de instabilidade das relações conjugais, quando um novo casamento ou outro filho podem fazer parte do futuro de qualquer mulher.

Embora tenhamos analisado esta população por meio de um estudo transversal, ‘congelando’ um instante no tempo -e, portanto, sem a perspectiva de um período mais longo - a reversão desses padrões reprodutivos é pouco provável, sobretudo se lembrarmos que a média de idade das bancárias beira os 40 anos e considerarmos a preferência pelas laqueaduras. De fato, os resultados aqui apresentados não são uma peculiaridade das bancárias, mas confirmam o que foi encontrado em estudos nacionais recentes: a preferência pela laqueadura não é uma característica das camadas médias, ela está ocorrendo no Brasil de modo generalizado. Cabe a um conjunto de disciplinas a discussão e divulgação desta tendência, pois o tamanho da família - que, aparentemente, é decidido intimamente porcada casal-depende, também, do contexto social mais amplo. Em ambas as esferas, pública ou privada, as determinações são múltiplas e muitas delas sequer explícitas ou conscientes.

 

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Anexo 1

Prevalência de ligadura de trompas entre as bancárias com vida sexual ativa que não estavam utilizando outros métodos anticonceptivos por tipo de dependência

Notas:

 

n = 619

* Agências localizadas em cidades grandes, médias ou pequenas.

Obs.: Nas agências pequenas todos os funcionários preencheram o

questionário.

 

* Agradecemos aos funcionários do Banco do Brasil que compuseram o Grupo de Trabalho CASSI (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil) - Pesquisas Epidemiológicas e Grupo da Terceira Idade: Eneida Favre, Heitor Rodrigues de Assis Filho, Gisele da Silva Fernandes, Rosângela Fátima de Oliveira Machado, Carlos Henrique da Conceição Santos, Renato Rademaker Grunewald.

1 Ver também prevalências específicas por dependência, no Anexo 1.