20 - A atenção integral e a caixa de pandora: notas sobre a experiencia do coletivo feminista sexualidade saúde

20 - A atenção integral e a caixa de

pandora: notas sobre a experiencia

do coletivo feminista sexualidade

saúde

 

Simone Grilo Diniz

 

O movimento de mulheres e o conceito de

atenção integral

O movimento internacional de mulheres, nas últimas décadas, tem dedicado especial atenção às questões do corpo e da saúde -dimensões políticas centrais na luta pelo reconhecimento de sua condição de cidadãs e sujeitos éticos, capazes de decidir sobre suas próprias vidas. No Brasil, o movimento tem desempenhado um papel fundamental na crítica dos modelos de atenção à saúde e na proposição de alternativas, demonstrado na formulação e luta pela implementação do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM).

A inspiração política deste programa, expressa pelo movimento no Encontro Nacional de Saúde da Mulher em 1984 pela Carta de Itapecerica, parte da afirmação crítica de que “o conceito que caracteriza as ações de saúde convencionais centra suas explicações e práticas no indivíduo e na doença, enfatizando uma dimensão biológica e impessoal, sem história e sem o conceito social do problema” põe em xeque a redução das mulheres ao seu papel na reprodução, a alienação dos serviços diante da realidade concreta da vida das mulheres, “refletindo o caráter tecnocrático, desumanizante e machista do nosso sistema sociopolítico, econômico e de saúde”; e propõe que a saúde seja imaginada como “algo dinâmico e indivisível, que leva em conta as características individuais do ser humano, interagindo com as características sociais, sexuais e de classe à qual pertence” (Labra, 1989). O conceito de integralidade proposto reivindicava a atenção para todas as fases da vida da mulher e às dimensões sociais e psicológicas da saúde, e incorporava os conceitos de ação programática da epidemiología, assim como as idéias feministas sobre a assistência

ao que viria a ser chamada saúde sexual e reprodutiva1. A demanda de que o Estado, por meio de suas políticas sociais - em especial as da saúde -incorporasse as reivindicações e perspectivas das mulheres, foi a frente de trabalho central escolhida pelo movimento (Ávila, 1993). Nesta direção, muitas foram as ocasiões em que as próprias integrantes, muitas das quais oriundas da área de saúde, como profissionais e/ ou ativistas, assumissem cargos públicos.

Este modelo foi fundamental no questionamento da prática médica convencional e no impulsionamento de uma reflexão crítica sobre o papel dos serviços de saúde na manutenção da subordinação das mulheres, assim como na viabilização concreta de alternativas mais positivas nas esfera reprodutiva e sexual para as usuárias. Mais do que isto, este modelo teve uma grande influência na inspiração de outras experiências, na formulação de políticas públicas, na formação de recursos humanos e na articulação política do movimento de mulheres (Araújo & Diniz, 1989). A entrada e a considerável multiplicação de quadros feministas na rede pública de serviços resultou em um número importante de experiências bem-sucedidas, sobretudo quando houve vontade política e sensibilidade de gênero no âmbito local das ações de saúde.

Estas experiências tiveram um papel fundamental na constituição de uma ‘cultura’ sobre a saúde da mulher no discurso dos serviços de saúde pública, apesar dos grandes limites enfrentados. Mais do que suas reivindicações ao Estado - contidas neste programa -e baseado na demanda por democracia social e pelo direito à assistência à saúde, o movimento buscou, a partir da crítica ao modelo estabelecido, construir alternativas para a experimentação de novos modelos de atenção em serviços conduzidos pelas feministas, onde “pudéssemos passar da teoria à prática, mostrando que é possível construir uma atenção à saúde que considere a mulher como um ser humano” (CFSS, 1986). Neste texto, partilhamos algumas reflexões sobre os limites, possibilidades e impasses de uma experiência feminista não-governamental na construção de uma atenção à saúde a partir desta perspectiva.

No Brasil, o Coletivo Feminista Sexualidade Saúde (CFSS) desenvolve, desde 1985, um trabalho de atenção primária à saúde da mulher com esta perspectiva feminista e humanizada, tendo atendido, desde então, mais de quatro mil mulheres. Inspirado pela experiência européia, sobretudo pelo Dispensam às Femmes, de

Genebra2, o método utilizado desde a capacitação das primeiras trabalhadoras, foi o da crítica ao modelo médico da gineco-obstetrícia. Nosso modelo vem propondo uma ‘medicina suave’ -dos tratamentos naturais e menos agressivos -e de preocupação com o conhecimento do corpo como um dos elementos centrais para a saúde. A mulher/usuária é percebida como um indivíduo, o “sujeito da ação de saúde, capaz de entender, decidir e cuidar do próprio corpo e da própria vida” (CFSS, 1994-96). Neste contexto, o trabalho com contracepção priorizou a ampliação da autonomia das mulheres diante dos médicos e parceiros; o conhecimento; e a ‘amizade’ com o próprio corpo.

Este foco, ao re-descrever de maneira crítica e ‘expandida’ às dimensões biológicas, permitiu o ‘descolamento’ do modelo do binômio mãe(potencial)-filhos e foi muito útil na problematização das prioridades da intervenção e na redescrição dos problemas e abordagens a serem priorizadas. Apesar dos grandes avanços que o modelo propiciou na experiência do Coletivo com o atendimento às usuárias, ele foi-se mostrando insuficiente na compreensão dos vínculos entre a saúde e as relações sociais daquela mulher concreta. Apesar da dimensão relacional de sua vida estar sempre presente no trabalho, esteve virtualmente ausente nos primeiros prontuários (anamneses) do serviço, que continham pouca (ou nenhuma) informação sobre as parcerias afetivas e sexuais, estado civil, relações de trabalho ou raça - ainda que algumas destas informações constassem de uma ficha social que não acompanhava a anamnese. A participação masculina era estimulada no discurso, mas mostrou-se regular apenas na atenção pré-natal.

Apesar destes limites da abordagem, o Coletivo, por ser um serviço feminista, recebeu, identificou, atendeu e referiu um enorme leque de problemas de saúde ligados às relações de gênero, para além do que o modelo de trabalho estava preparado para lidar. Entre eles, situações de coerção sexual, estupro, incesto, problemas no cuidado com os filhos, várias formas de sofrimento emocional, problemas na relação com serviços de saúde, gravidez indesejada, desrespeito aos direitos trabalhistas e discriminação racial e por preferência sexual. Além das necessidades práticas e imediatas (por exemplo: como resolver um problema de contracepção ou uma infecção vaginal), outras necessidades foram surgindo, tornando necessária a busca das respostas possíveis (como a criação de grupos de reflexão, atendimento em saúde mental e o trabalho de referência/contra-referência a outros serviços e recursos). Estes temas, problematizados direta ou indiretamente como questões de saúde pelas usuárias, foram-se incorporando à prática e se transformando formal ou informalmente em problemas/diagnósticos (embora, no início, de maneira pouco sistemática e tendo o registro subestimado diante dos diagnósticos e condutas ‘de saúde’ imediatamente referidas a este biológico ‘expandido’). A questão que se coloca desde então é a complexa tarefa de manter uma postura crítica, um questionamento constante diante da definição da problemática a ser tratada, mantendo o conteúdo radical do feminismo de que a mudança nas condições de saúde sempre incluirá a luta pela mudança nas relações sociais (Barroso, 1989).

 

Problematizando o problema: as questões de

saúde da mulher da perspectiva das mulheres

Estas mudanças no modelo de trabalho foram alimentadas no decorrer da década de 80 por duas frentes: pelo esforço em avançar na produção de conhecimento e fundamentar a intervenção, representado pela incorporação dos conceitos de relações de gênero e de direitos reprodutivos; e pela agenda do movimento de saúde das mulheres, que passa a incluir, de maneira menos ou mais enfática, as questões da violência doméstica e sexual e da AIDS. Estas duas questões já se apresentam de maneira diferenciada, por remeterem imediatamente às relações sociais de gênero, para além da ‘tradução’ meramente biológica que possam chegar a ter nos serviços.

Tanto o conceito de relações de gênero - vindo das feministas na academia e sendo incorporado pelo movimento - quanto o de direitos reprodutivos, nascido do movimento internacional de saúde das mulheres, têm motivado uma fértil discussão conceituai em diversos campos de conhecimento. Nas ações de saúde, o conceito de gênero tem recebido renovada atenção a partir das formulações sobre qualidade da atenção a partir da perspectiva das usuárias (Gomez-Gomez, 1993). Estes trabalhos, pensados principalmente para a avaliação de serviços dirigidos à população geral, mostram que os sintomas das mulheres são levados menos a sério do que os dos homens; que elas recebem menos informação; esperam mais tempo; têm menos alternativas de tratamento; recebem menor seguimento; e, além disso, os profissionais e serviços reforçam relações de gênero que prejudicam a saúde da mulher, ao invés de promover a autonomia e fortalecê-la em seu meio social (Pittman & Hartigan, 1995). O CFSS tem participado ativamente do processo

de redefinição destes enfoques3, sendo um interlocutor constante de organismos internacionais e formuladores de políticas públicas, recebendo uma demanda crescente de consultoria sobre o tema.

Os novos enfoques procuram inscrever novos problemas e superar a avaliação quantitativa dos serviços de saúde, com base na produtividade dos serviços e centrada nas dimensões biológicas. A partir do movimento, surgem as propostas de que a qualidade do serviço seja identificada a partir da incorporação de elementos que favoreçam a assistência à saúde integral e elevem o poder das mulheres sobre suas vidas, exigindo, portanto, o manejo de questões psicológicas e sociais (CFSS, i 996). A qualidade da atenção da perspectiva de gênero é considerada a partir de uma visão de integralidade da saúde reprodutiva, inscrita nos marcos éticos dos direitos humanos e, em particular, dos direitos sexuais e reprodutivos (Matamala, 1995).

A partir da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD)/ Cairo, estes conceitos passam a se inscrever no desenho das ações, demandando dos serviços de saúde reprodutiva uma revisão do seu modelo de trabalho para adequar-se a este novo enfoque. Quando nos referimos ao modelo de trabalho, consideramos que o objeto das práticas de saúde é construído historicamente, “não havendo nada, rigorosamente nada, que seja sempre, por si mesmo, parte ou substrato de uma necessidade de saúde ‘geral’” (Mendes Gonçalves, 1992:44). Repensar o trabalho em saúde exige que o repensemos como modelo, na consistência prática entre as finalidades, os objetos de trabalho, instrumentos e a ação dos agentes. Assim, a incorporação de marcos políticos para a ação de saúde pode propiciar a experimentação de novos modelos como ‘utopias produtivas’, servindo como “balizas para a análise de situações concretas e para a descoberta das possibilidades objetivas de introdução de mudanças nessas situações orientadas para ele, que então irá, se chegar a ser, se efetivando como modelo real, certamente diferente do projeto que terá orientado seus começos” (Mendes Gonçalves, 1992:46).

Neste contexto de ação e reflexão, iniciamos um conjunto de experimentações na formulação das finalidades, dos instrumentos e dos resultados das ações de saúde reprodutiva e sexual. Este conjunto se traduz em modelos experimentais de consulta individual/história clínica/anamnese, assim como no sistema de informação do serviço - em que dados como renda, raça, escolaridade, preferência sexual, procedência, entre outros, possam ser úteis na compreensão das dimensões sociais da saúde e na construção de respostas aos problemas apontados.

Estas reflexões sobre a definição do problema são também influenciadas pelas discussões trazidas por três experiências recentes desenvolvidas no CFSS em parceria com outras instituições. A primeira é a pesquisa realizada pela equipe brasileira do IRRRAG (International Reproductive Rights Research Action Group; em português, Grupo de Pesquisa e Ação Internacional em Direitos Reprodutivos). Ao analisar as intensas mudanças na vida reprodutiva das mulheres nas últimas décadas, esta pesquisa indica que o contato das mulheres com matrizes discursivas que reconheçam e reafirmem seus direitos tem uma importância central na busca ativa de soluções concretas para os seus problemas. A afirmação do caráter coletivo dos problemas e da legitimidade do sentimento de injustiça das mulheres (diante de situações de opressão em qualquer esfera da vida - em particular no âmbito reprodutivo e sexual), propicia uma redescrição da experiência vivida. Neste estudo, a resistência ao que é considerado injusto é, muitas vezes, percebida como transgressão, a ser vivida em silêncio sob o risco de represálias, deixando as mulheres especialmente isoladas e vulneráveis. A direção da mudança é que a resistência possa ser assumida em seu caráter coletivo; não apenas como uma argumentação individual, oposta ao coletivo, mas uma relativa a um novo grupo de referência, propiciando uma recriação de padrões de relacionamento social (IRRRAG, 1996). Com base nesta experiência (e a partir do marco da indivisibilidade dos direitos reprodutivos como direitos simultaneamente individuais e sociais) acrescentamos ao modelo de trabalho e à anamnese questões relativas à informação, percepção e acesso aos direitos; à capacidade de buscar ajuda; ao sentimento de injustiça diante de situações reconhecidas como violentas, entre outros. Também ajustamos alguns dos insights da pesquisa à anamnese como ‘indicadores experimentais’ e iniciamos a organização da referência a outros serviços e instituições que lidam com os problemas detectados.

A segunda experiência foi a da incorporação de rotina de questões sobre violência e coerção sexual na anamnese - o que resultou em um projeto mais amplo de capacitação, referência e investigação sobre violência de gênero e ações de saúde, em parceria com o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (FMUSP)4. Este projeto nos levou a testar conjuntos de perguntas que pudessem facilitar, para a usuária, a conversa e a atenção sobre o tema, assim como a identificação de situações agudas, propondo a referência interna ao serviço e para outras instituições. Ao mesmo tempo, o componente ‘capacitação’ ampliou a discussão com o conjunto da equipe sobre gênero e saúde, em especial as relações entre a situação violenta e a saúde reprodutiva e sexual, partindo da evidência de que mulheres que experimentam tais situações freqüentemente têm mais dificuldade em cuidar de sua própria saúde. Nestes termos, entendemos o momento agudo da violência (a agressão propriamente dita) não como o objeto de trabalho em si, mas como um indicador de uma especial vulnerabilidade a um amplo conjunto de questões de saúde. Mais uma vez, se impuseram ao trabalho a dimensão relacional da situação violenta e a dificuldade de lidar com os parceiros - problema para o qual ainda buscamos soluções para além da organização da referência e contra-referência para serviços que lidam com homens. A inclusão destas questões na consulta se fundam não apenas na crença de que todos os seres humamos têm o direito a estar livres da violência e da coerção, mas, também, que os serviços de saúde são um recurso privilegiado para lidar com este problema.

A terceira experiência tem sido a revisão dos procedimentos de contracepção e de infecções vaginais a partir da pandemia de AIDS, que resultou no projeto Cuidando do Prazer, apoiado pela Fundação Lévi- Strauss. Este trabalho nos levou a um esforço adicional para lidar com as contradições entre nossa prioridade no trabalho com o diafragma vaginal- método que amplia a autonomia da mulher em relação à sua reprodução, mas não necessariamente em termos da proteção contra as doenças sexualmente transmissíveis (DST) e à AIDS. Apesar de existirem evidências consideráveis sobre o papel protetor do diafragma diante de certas DST- provavelmente mais relacionadas à consistência do uso do que com as características desta barreira -a camisinha, até prova em contrário, é o método que melhor propicia, simultaneamente, a prevenção de DST/AIDS e de gravidez indesejada. O trabalho com o diafragma, especialmente em um país onde o aborto é ilegal, arriscado e caro, se centrou, muito justificadamente, na sua eficácia contraceptiva, associada a menos riscos à saúde e ao conhecimento do próprio corpo, tendo alcançado resultados muito positivos nestes aspectos. Mas o contexto da relação sexual e o papel do parceiro, a promoção da comunicação e da partilha de responsabilidades no terreno afetivo, reprodutivo e sexual podiam ser menos problematizados do que no caso do uso da camisinha. Assim, buscamos incluir na consulta e na anamnese questões que pudessem facilitar para as usuárias a discussão sobre o direito ao cuidado e ao prazer, avaliando aquilo que no decorrer do trabalho passamos a chamar, provisoriamente, de Vulnerabilidade sexual e reprodutiva’, para orientar a busca de respostas possíveis na superação desta vulnerabilidade.

Neste contexto de re-descrição dos problemas e possíveis respostas, organizamos, com parceiros, dois encontros temáticos sobre procedimentos e duas sessões de brainstorm sobre os conceitos, para a sistematização de problemas. Nestas ocasiões, pudemos discutir e trocar experiências sobre o tema e apresentar os

primeiros resultados tabulados no sistema de informação 5.

A discussão que enfrentamos nos levou a considerar os limites da quantificação-mesmo que assumidamente experimental - destes eventos de saúde; a nossa ansiedade cartesiana por ‘prescrições’; e as dificuldades na escuta da usuária, apresentada por esta “ansiedade prescritiva”. Mesmo correndo todos estes riscos, no decorrer deste processo partimos para uma reformulação dos ‘instrumentos’ de trabalho na consulta -a ficha clínica e os roteiros de procedimentos. Novas questões foram incorporadas ao atendimento (como versões revistas da pesquisa de rotina de situações de violência doméstica, sexual e institucional e uma especial atenção à avaliação da vulnerabilidade das mulheres às DST e à AIDS). Ambas denotaram um impacto importante na mudança dos procedimentos de rotina. Em todas as consultas (especialmente nas de contracepção) foram incorporadas informações sobre prevenção de DST/AIDS, com ênfase no uso de métodos de barreira (em especial da camisinha) e no desenvolvimento de habilidades de negociação com parceiros nos casos que o demandassem.

Em termos quantitativos, realizamos, entre 1994 e 1996, 2.944consultas ginecológicas; 469 psicológicas, incluindo os casos de atenção às mulheres em situação de violência; 28 atendimentos em nutrição; e 414 consultas de pré-natal, além de dezenas de sessões de grupos de reflexão sobre diversos temas. O perfil das pacientes atendidas pelo Coletivo é descrito posteriormente e selecionamos, também, informações constantes do novo modelo de ficha clínica (anamnese) do CFSS. Os dados se referem a uma amostra de um mês de consultas no final de 1995 utilizada para a experimentação do banco de dados.

Na interpretação destes dados, é importante considerar que as características de nossas usuárias não corresponde ao perfil da população em geral: o próprio fato de buscar um serviço desta natureza já constitui um viés da amostra. Acreditamos que nossas usuárias formam um grupo representativo- são mulheres que ‘mais resistem do que se acomodam’ em relação às experiências sexuais e reprodutivas, refletindo, assim, certos movimentos de mudança, referentes à construção de alternativas sexuais e reprodutivas mais empowered, mais assertivas e autônomas. As informações refletem o viés das perguntas que definimos como importantes. Desta forma, é possível, por exemplo, que a prevalência da violência apareça com índices tão elevados simplesmente porque perguntamos a todas as usuárias a este respeito; ou que haja um viés relativo a uma maior confiança da usuária na instituição, que permite que mais mulheres se sintam mais à vontade para responder afirmativamente sobre situações de ilegalidade, como a prática do aborto e o uso de drogas.

Nos últimos anos, registramos uma tendência ao ‘empobrecimento’ da demanda, refletida na queda da renda mensal per capita das nossas usuárias. Em 1994, a porcentagem de mulheres com renda de até três salários mínimos era de 60%; em 1995, aumentou para 63%; em 1996, subiu para 73%. Do total da demanda de 1996, 59% declararam renda pessoal de até um salário mínimo. Acreditamos que este empobrecimento se deva mais a mudanças na nossa demanda, ainda que de fato haja um empobrecimento da população em geral.

A cor destas mulheres, autodefinida, em 1994: 54,5%brancas; 17,5% pardas; 10,1% negras; e 2,7% orientais; 15,2% não definiram sua cor. Com relação à idade, 22,9% têm até 20 anos; 35,4%, entre 21 e 30; 27,1%, entre 31 e 40; e 14,6%, mais de 40 anos. Mais de 3/4 (78%) têm trabalho remunerado (dados de 1994 a 96).

No que se refere a saúde e estilo de vida, 40,4% das usuárias disseram ter boa saúde, vindo ao serviço para informação e prevenção; 51,1 % se consideraram ‘mais ou menos’ saudáveis; e apenas 8,5% se declararam com má saúde. Mais da metade (55,3%) declarou ‘boa alimentação’. Um dado que chama a atenção: 40,9% das mulheres tinham queixas relativas ao sono. Um pouco menos da metade (48,9%) pratica exercícios físicos regularmente; 42,8% são fumantes; 21,7% declararam tomar bebidas alcoólicas regularmente; e 42,6% usavam ou fizeram uso de drogas ilegais, especialmente maconha. Os problemas de saúde relacionados ao trabalho foram referidos por 30% das usuárias.

Em termos do uso de métodos contraceptivos, opção de 84% das usuárias, notamos uma tendencia clara e significativa. Entre 1991 e 1994, a camisinha era usada por 14% das usuárias; o diafragma, por 61%; a pílula por 16%; os outros métodos somavam apenas 9%. A partir de 1995, houve um grande aumento do uso da camisinha (também estimulado pelo nosso serviço), alcançando, hoje, 38,5%; o uso do diafragma caiu para 25%, o da pílula, para 9,4%. Ainda que o uso de métodos de barreira tenha se mantido muito alto (63,5%) - sobretudo se comparado com a população geral-há uma clara tendência ao aumento do uso da camisinha em detrimento do uso do diafragma, já que as evidências sugerem que o condom seria mais seguro na prevenção das DST/ ADS, apesar de estar menos “sob o controle” da mulher. Entre 1991 e 1994, a laqueadura era o método de cerca de 4% das usuárias. No período mais recente, a taxa chegou a 13%, refletindo, talvez de maneira tardia, o aumento da prevalência deste método, que na população geral atinge aproximadamente 45% das mulheres que usam contracepção. Outro dado surpreendente é que 78% das usuárias referem pelo menos um aborto. Isto pode refletir tanto o Viés’ de uma demanda altamente selecionada, como um grau de sinceridade maior nas respostas por se tratar de um serviço feminista.

As questões experimentais incluídas na nova anamnese se mostraram muito instigantes. Um dado que nos chama a atenção é que 63% não se consideravam expostas ao risco de contrair a Aros- perguntadas sobre se tomavam alguma medida de prevenção, a resposta majoritária foi “não se consideram expostas ao risco” ou “consideram que se previnem” porque têm um único parceiro (o que evidencia uma flagrante contradição - na nossa demanda de mulheres supostamente mais assertivas - com a realidade epidemiológica, pois a maioria das mulheres contaminadas no município de São Paulo tem parceiro fixo e é monogâmica). Entre as usuárias do CFSS, 26,1% declaravam já ter tido alguma DST 20,5% disseram jamais conversar com seus parceiros sobre sua vida sexual; e 43,5% relataram não estar satisfeitas, ou estarem mais ou menos insatisfeitas com sua vida sexual. Outro dado relevante é que 38,3% afirmaram já ter tido relações sexuais contra a sua vontade (por coerção sexual, como nos casos de evitar desentendimentos com o parceiro, até situações de estupro, registrado em 12,3% do total dos casos). A violência física foi declarada por 30,4% das usuárias. Os agressores foram, na maioria das vezes, os parceiros, mas também foram mencionados os pais e estranhos na rua. Das que sofreram violência física ou sexual, 28,6% jamais haviam conversado sobre o fato com alguém antes da consulta no Coletivo. Apenas uma mulher procurou um serviço de saúde por este motivo. Uma das questões mais relevantes surgidas neste percurso foi a da violência na relação com serviços de saúde e a necessidade do desenvolvimento de alternativas na negociação das usuárias com os serviços. As principais questões trazidas foram: primeiro, a invisibilidade das questões de violência nos serviços, ou como os serviços ‘filtram’ o social das questões biológicas, de forma a desconsiderar a violência e suas repercussões na vida e na saúde das mulheres; em segundo lugar, como as instituições promovem e perpetram a violência de gênero através de sua suposta neutralidade, sobretudo através do desrespeito ao direito das mulheres à sua condição de pessoa, assim como na sistemática violação do direito das mulheres à sua integridade corporal, o que se processa por meio de procedimentos invasivos, inúteis e arriscados, mais centrados nos interesses corporativos e institucionais do que nas necessidades das mulheres (Diniz, 1997).

O trabalho relativo à violência de gênero tem sido consideravelmente ampliado com a formação de uma rede de referência de dezenas de serviços no município e pela publicação de mil exemplares, já esgotados, de um Guia de Serviços.

 

Novos problemas e a caixa de Pandora: questões

para os serviços

A abertura para estes novos temas, foi como abrir uma ‘caixa de

Pandora’ 6, exigindo um complexo conjunto de transformações no atendimento, como novas demandas de formação; mudanças no modelo de consulta e nos procedimentos de rotina; necessidade de contratação de novas trabalhadoras; a organização de sistemas ágeis de referência a outros serviços; grande necessidade de atualização e produção de conhecimento; avaliação do trabalho; supervisão; consultoria; e suporte psicológico para as trabalhadoras, entre outros.

Nesta área, nos encontramos em plena ‘crise de crescimento’, motivada pela incorporação de novos temas ao trabalho e a conseqüente expansão da demanda de usuárias. Encontramos muito sucesso e várias frustrações: temos um ‘empobrecimento’ da demanda e uma redução de sua capacidade de pagar pelos serviços, mesmo a preços bem reduzidos. Isto vem contribuindo para uma diminuição da capacidade institucional de financiamento desta área, apesar dos constantes esforços de suplementar financeiramente o atendimento com novos projetos.

Este quadro se agrava rapidamente com a retirada do investimento público para as políticas de saúde e com a falência - no caso dos serviços do município de São Paulo, da destruição-do Sistema Único de Saúde (SUS). Esta situação faz com que os serviços, esvaziados de profissionais e recursos, tenham de encaminhar muito dos casos que poderiam ser atendidos pelos serviços públicos, caso estes funcionassem. Felizmente encontramos no serviço público algumas ‘ilhas’ de resistência com as quais estabelecemos excelentes parcerias, como, por exemplo, o Centro de Referência e Treinamento de AIDS (CRT), o Centro de Saúde-Escola do Butantã, da USP, e a Casa Eliane de Grammont. A ampliação de nossa capacidade de estabelecer parcerias é um dos saltos de qualidade do trabalho, tanto com relação ao atendimento com os serviços citados, como nas atividades de formação, com grupos de mulheres e instituições de ensino e pesquisa.

As atividades de assistência são apenas uma parcela do trabalho de promoção da assistência integral, pois um dos maiores esforços do Coletivo tem sido o de influir na construção de políticas públicas. Com relação às atividades externas, o grande crescimento do Coletivo em termos de reconhecimento institucional, nacional e internacional, pode ser atestado pela participação nas principais instâncias do movimento de mulheres e na interlocução permanente com instituições como Secretarias de Saúde, Ministério da Saúde e agências do sistema Nações Unidas. O papel do Coletivo na proposição de políticas públicas também se expressa na participação nos Comitês de Mortalidade Materna e na solicitação de consultoria sobre organização de serviços que nos é feita.

Como decorrência de uma experiência bem-sucedida, o crescimento da demanda de trabalho e de responsabilidades não foi acompanhado de um aumento equivalente da capacidade instituicional de gerenciar e ampliar os recursos. Trata-se, então, de uma saudável ‘crise de crescimento’, pois reconhecemos que, como mostra Natalie Lebrum, em estudo sobre o funcionamento de Organizações Não-Governamentais (ONGs) feministas em São Paulo, sua estrutura é despreparada para o crescimento. Em parte, este problema se deve à herança ‘radical’ de horizontalidade e autogestão - que orientaram o trabalho desde o início - implicando em grandes dificuldade para o ajuste de um modelo autogestionário às novas necessidades gerenciais de planejamento de uma ONG ‘em crescimento’.

Manter um serviço não-governamental desta natureza é um desafio gerencial ainda por resolver. No que se refere às lições mais importantes aprendidas a partir de nossa experiência, citamos a consciência da necessidade de um planejamento estratégico situacional que viabilize o crescimento da instituição, preserve seus princípios políticos e garanta mais segurança e satisfação para suas trabalhadoras. Este é um ponto central, porque nos encontramos com uma enorme sobrecarga de trabalho, com evidentes prejuízos para nossa própria saúde e bem-estar. Além disso, mesmo sendo um grupo que trabalha com saúde e direitos reprodutivos, a crescente defasagem entre trabalho previsto e orçamento institucional implica que as trabalhadoras não tenham garantidos, em termos orçamentários, qualquer seguro de saúde ou direitos reprodutivos básicos, como a licença-matemidade.

Com base na experiência, nos nossos objetivos de longo prazo e nos recursos disponíveis, nossas metas para os próximos anos são: a ampliação da capacidade institucional de responder às novas demandas -e de mobilizar recursos humanos e materiais necessários para este fim; e o registro e sistematização global da nossa experiência e reflexão na área de atenção integral à saúde da mulher, incluindo as novas questões incorporadas, com a finalidade de divulgar mais amplamente o nosso trabalho - que, em nossa avaliação, tem se mostrado muito fértil na inspiração de outras iniciativas na promoção da saúde e dos direitos das mulheres.

 

Referências bibliográficas ARAUJO, M. J. & DINIZ, C. S. G. Mortalidade Materna: do técnico ao político. In: RED GLOBAL DE MUJERES POR LOS DERECHOS REPRODUCTIVOS. Elegimos Vivir. Amsterdam: Boletín Especial de la Campana contra la Mortalidad Materna, 1989.

ÁVILA, M. B. Modernidade e Cidadania Reprodutiva. Dossiê Mulher e Direitos Reprodutivos. Estudos Feministas, 1 (2): 382-393 1993. Rio de Janeiro: CIEC/ECO/UFRJ.

BARROSO, C. Mortalidade Materna: uma questão política. In: Quando a Paciente é Mulher. Brasília: Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, 1989.

COLETIVO FEMINISTA SEXUALIDADE SAÚDE. Relatório de Atividades, São Paulo: 1986.

COLETIVO FEMINISTA SEXUALIDADE SAÚDE. Relatório de Atividades, São Paulo: 1988.

COLETIVO FEMINISTA SEXUALIDADE SAÚDE. Relatório de Atividades. São Paulo: 1994-96.

COLETIVO FEMINISTA SEXUALIDADE SAÚDE. Relatório do II Seminário de Práticas Educativas na Implantação do PAISM. São Paulo, 1996.

DINIZ, C. S. G. O que funciona e o que é justo: notas sobre a violência na assistência ao parto. In: Curso de Capacitação para a Atenção a Mulheres em Situação de Violência. São Paulo: DMP-FMUSPeCFSS, 1997.

GOMEZ-GOMEZ, E. (Org.). Género, Mujer y Salud en las Américas. Washington DC: Organización Panamericana de Salud, 1993.

INTERNATIONAL REPRODUCTIVE RIGHTS RESEARCH ACTION GROUP (IRRRAG). Not Like Our Mother. Relatório de Pesquisa. Equipe do Brasil. Recife, 1996 (Mimeo.).

LABRA, M. E. A Saúde da Mulher no Brasil. Coleção Saúde e Realidade Brasileira. Co-edição Abrasco. Petrópolis: Vozes, 1989.

LEBON, N. The labor of love and bread: profissionalizated and volunten activism in the São Paulo women’s health movement, 1998. PhD Dissertation. University of Florida.

MATAMALA, M. Hay que Fortalecer la Condición de las Mujeres en Equidad con los Hombres. Dossier sobre calidad de la atención. In: Revista Mujer Salud mar-abr/1995, Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe.

MENDES GONÇALVES, R. M. Práticas de Saúde: processo de trabalho e necessidades. In: o Edições CEFOR, N 1. São Paulo: 1992.

PITTMAN, M & HARTIGAN, P. Calidad dela Atención de la Perspectiva de Género. Dossier sobre calidad de la atención. Re vista Mujer Salud mar-abr/1995, Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe.

WALKER, B. The Woman Encyclopaedia of Miths and Secrets. San Francisco: Harper & Row, Publishers, 1983.

 

Anexo 1

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

Secretaria Municipal de Saúde

Superintendência de Saúde Coletiva

Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde

Gerência de Programas de Saúde da Mulher

 

Modelo de Fluxograma

Anexo 2

 

Enviar para S/SSC/CPS Gerência de Programas de Saúde da Mulher

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

Secretaria Municipal de

Saúde Superintendência de Saúde Coletiva

Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde

Gerência de Programas de Saúde da Mulher

Anexo 3

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

Secretaria Municipal de Saúde

Superintendência de Saúde Coletiva

Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde Gerência de Programas de Saúde da Mulher

 

Registro de Clientes do Serviço de Contracepção

 

Anexo 4

Enviar para S/SSC/CPS Gerência de Programas de Saúde da Mulher

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

Secretaria Municipal de Saúde

Superintendencia de Saúde Coletiva

Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde

Gerência de Programas de Saúde da Mulher

 

Controle de Estoque de Contraceptivos

Anexo 5

 

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

Secretaria Municipal de Saúde

Superintendência de Saúde Coletiva

Coordenação de Programas de Atenção Integral à Saúde

Gerências de Programas de Saúde da Mulher e do Adolescente

Anexo 6

Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro

Secretaria Municipal de Saúde

Superintendencia de Saúde Coletiva

Coordenação de Programas de Atendimento Integral à Saúde

Gerência de Programas de Saúde da Mulher

1 O conceito de atenção integral à saúde, incorporado e enriquecido pelas feministas brasileiras, passou a ser um dos motores de uma poderosa mudança na concepção das ações de saúde em seu papel na transformação social, cujo alcance ainda está por ser totalmente avaliado. Os conceitos mais recentes de saúde reprodutiva e sexual, desenvolvidos no contexto da luta política das mulheres por direitos reprodutivos, em especial na preparação das conferências de Cairo e de Pequim, ainda que se constituam grandes avanços com relação às concepções mais estreitas e biologicistas que freqüentemente orientam os serviços de saúde da mulher, ao nosso entender, não superam nem substituem, e sim complementam a noção mais ampla de integralidade da assistência.

 

2 As linhas básicas do trabalho do Dispensaire, que inspirou várias outras experiências similares, podem ser apreciadas na recente tradução para o português do livro Ginecologia Natural para Mulheres, de Rina Nissin.

3 A discussão destes enfoques tem sido sistematizada em alguns encontros temáticos produzidos pelo movimento, em especial no Relatório do Seminário de Práticas Educativas na Implantação do PAISM, CFSS, I996, São Paulo.

4 Estas reflexões estão contidas nos relatórios do “Projeto de Capacitação e Desenvolvimento de Tecnologia para a Atenção a Mulheres em Situação de Violência nos Serviços de Saúde”, apoiado pela Fundação Ford.

5 Estes foram sobre “Contracepção em tempos de AIDS”, “Infecções vaginais em tempos de AIDS”, “Operacionalizando o conceito de gênero nas ações de saúde” e “ Para pensar o conceito de vulnerabilidade em saúde reprodutiva e sexual”, com a participação de parceiros e convidados, como o Centro de Saúde Escola do Butantã/ FMUSP Centro de Saúde Escola da Barra Funda, Instituto de Saúde, NEPAIDS, Casa Lilith, Casa da Mulher do Grajaú , CEMICAMP e CRT/ AIDS.

6 A Caixa de Pandora é um mito que se presta a várias interpretações. Na versão mais corrente, Pandora, um dos nomes da deusa-mãe grega Rhea, teria se tornado um equivalente, na antigüidade clássica, da Eva da cultura judaico-cristã, ou seja, a mulher curiosa que por sua desobediência condena a humanidade a todos os males, ao abrir uma caixa (ou um vaso) onde estes males estão guardados; no fundo do vaso, resta a esperança. Numa interpretação menos misógina do mito, Pandora (literalmente a doadora de todas as coisas), teria apenas reconhecido os problemas e as soluções, sendo culpabilizada por explicitar a complexidade dos fatos humanos (WALKER, 1981).