18 - Violência de gênero, saúde reprodutiva e serviços

18 - Violência de gênero, saúde

reprodutiva e serviços*

 

Ana Flávia Pires Lucas D’Oliveira; Lilia Blima Schraiber

 

Introdução

Para considerarmos a violência nas relações de gênero como questão implicada nas práticas de saúde, antes de mais nada tomaremos os problemas concernentes aos serviços não apenas em função dos cuidados ou orientações objetivamente produzidos, mas ao modo interativo de fazê-lo, privilegiando nessa abordagem os sujeitos ali presentes. Este tem sido o ponto de vista mais atual também nos estudos do campo do planejamento em saúde (Gallo, 1995; Rivera, 1995) e do trabalho em saúde (Schraiber, 1995, 1997; Peduzzi, 1998), o que leva a ultrapassar o usual enfoque da produção assistencial como problemática da organização e da gerência dos serviços. Tais enfoques privilegiaram um olhar mais estrutural acerca dos serviços, gerando a compreensão das práticas e da qualidade dos cuidados como conseqüência da estrutura de sua organização produtiva. Sem negar a importância da organização, buscaremos valorizá-la sob outro olhar. Os serviços ganham abordagem processual e passam a ser vistes como dinâmica de relações interativas, que se dão entre profissionais e entre estes e os usuários, no momento em que se encontram todos dispostos em exercício (aplicação/mútua troca) dos conhecimentos científicos, técnicos e práticos de uns, e das informações científicas adquiridas e saberes práticos de outros.

Com relação aos serviços, assim, temos dois tipos de problemas que, vistos pela dinâmica interativa, estamos tratando em conjunto: de um lado, a organização da produção e arquitetura dos trabalhos, tal como usualmente pensamos os programas de saúde, por exemplo; e de outro, as ações de intervenção técnica, que são processos de trabalho realizadores daquela organização e, nisto, articuladores das necessidades e demandas em saúde, dos saberes e das técnicas, a fim de alcançarem determinados resultados, o que também faz parte dos programas de saúde. E, para darmos conta de nossa pretensão epistemológica, trataremos a dimensão organizativa como problemática interiorizada no plano técnico, abordando as relações dos usuários com o serviço por meio das relações que estabelecem com seus profissionais no transcorrer das intervenções técnicas.

É nesse sentido que uma crítica à qualidade assistencial a demandas que são trazidas pelas mulheres - em particular, neste caso, relativamente a questões de violência de gênero -em nossa abordagem vai além da dimensão mais estrutural da assistência, para se preocupar com a interação entre indivíduos, que se dá pela ação técnica, recortando a própria organização pelo plano das relações entre os profissionais e os usuários dos serviços. É desta perspectiva que deriva a possibilidade de pensarmos os serviços não por sua coerência estrutural, mas por elementos de seu movimento e mudança.

De igual modo, na intervenção técnica, se o processo de trabalho é tomado como ação estruturada pela organização dos serviços em suas determinações técnico-sociais relativas aos objetivos e resultados pressupostos para a intervenção, será pelo exame das relações de seu agente (os profissionais da saúde) com o processo da intervenção -e notadamente da perspectiva do uso concreto do saber na aplicação técnica no cotidiano dos serviços - que buscaremos não só apreender as transformações dos conhecimentos e a criatividade de sujeito trabalhador, mas a própria interatividade (mútuas trocas) dos saberes médicos ou técnico-científicos com os saberes práticos. Tais perspectivas é que, para nós, mesmo focando a problemática do ponto de vista dos serviços, revelarão a interação entre os sujeitos presentes ao ato técnico. Essas interações serão abordadas pelos diálogos que se dão no interior do ato técnico entre os profissionais e os usuários em relação. Assim, nos aproximaremos das interações pelas falas e suas trocas dialógicas ocorridas no transcorrer daquele ato, que é simultaneamente produção e consumo do serviço. Têm-se, nesse sentido, perpassando o jogo interativo, questões da ordem da produção da prática técnica, tanto quanto as da realização do consumo, que implicam, por exemplo, acesso aos serviços e às tecnologias, recepção, possibilidades de uso reiterado ou continuidades assistenciais, entre outras. Estas se cruzam com questões, por exemplo, da realização, por parte dos usuários, dc respostas às suas necessidades e satisfação quanto aos serviços; por parte dos profissionais, da realização do exercício de boas práticas, definindo os os padrões que se usam e com os quais se trabalha, o que definirá o modo pelo qual se estabelecerão relações dadas. Dentre as ordens de questões destacamos: relações entre profissionais e seus saberes; entre profissionais e suas condições de trabalho; entre usuários e suas experiências privadas; entre usuários e o serviço organizado para dadas ofertas de produção assistencial; entre usuários e suas expectativas frente ao serviço, tanto de uso, quanto de resolução de problemas - interpretados estes como necessidades de saúde. A medicalização do social, a coisificação do doente como objeto da intervenção técnica e do trabalho, a elitização de profissionais e os interesses corporativos, entre outras, serão, pois, problemáticas dos serviços e sua organização produtiva, com base neste olhar.

Assim sendo, este texto busca se aproximar dos profissionais, usuários, saberes, tecnologias e organização/resolução dos serviços, por meio da tomada específica do diálogo que se estabelece no interior da assistência médico-sanitária, entre mulheres que demandam atenção referida à saúde reprodutiva e profissionais que as assistem.

Partindo teoricamente da noção de que o jogo das falas representa a interatividade entre estes diferentes sujeitos sociais, e ademais, partindo da contribuição habermasiana da aproximação do trabalho

como também interação1, buscaremos, no contexto específico de serviço de saúde, captar de que modo esses sujeitos, ao produzirem distintas falas, valendo-se de seus saberes, suas experiências de vida e suas situações institucionais, colocam-se quanto ao feminino na relação de gênero e algumas de suas questões mais relevantes na interface com a saúde: o corpo, a maternidade e a sexualidade.

Entenderemos que este ‘colocar-se’ encontra-se em um contexto de uma ação sempre estratégica - que é a do trabalho - pois um dado resultado é buscado nesta ação, a qual, por outro lado, expressa também formas interativas, que nisto podem polarizar-se entre um agir estratégico ou comunicativo quanto à essa interação, transformando as trocas dialógicas em instrumentais e coisificadoras dos sujeitos, ou não. E, neste caso, serão espaços de emancipações e fortalecimentos de cada qual como sujeito -situação esta que entenderemos como de ‘empoderamento’ da intersubjetividade, ou de comunicação: o oposto da violência.

É interessante destacar que a interatividade neste estudo ancora-se em uma situação singular e instigante: a relação mulheres-mulheres, pois boa parte dos profissionais da saúde são, igualmente, mulheres. Estas, no entanto, são sujeitos também reprodutores de uma ordem e poder de grande dominância na sociedade, o poder médico. Situam-se, por isto, no centro de uma tensão ou conflito ímpar como sujeitos: realizar, no cotidiano, pólos distintos e contraditórios de identidades. Não vamos, porém, nos ater ao exame da situação das mulheres-profissionais. Interessa-nos, antes, a própria relação. Esta mostrará, como dissemos, as potencialidades do referencial de gênero para o estudo dos serviços, trazendo questões que não podem ser vistas ou refletidas por outro olhar senão este. Sua grande vantagem será permitir pensar novas tecnologias assis-tenciais para aprimorar a perspectiva emancipatória pretendida pelo movimento social e pelas proposições técnico-científicas que sustentam o Programa de

Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM)2. Queremos mostrar a fecundidade científica, tecnológica e ético-política da articulação dessa perspectiva de gênero com o estudo das práticas e dos serviços como temática tradicional do campo da saúde coletiva.

Além disso, é por meio do contexto interativo que apreendemos melhor o mencionado conflito identitário, iluminando, em especial, a tradicional questão da medicalização e da elitização dos profissionais da saúde diante da população, mostrando situações em que a tensão de identidade pode vir a assumir características de um verdadeiro conflito moral (Schraiber, 1997). A resolução deste conflito penderá, ou não, para um posicionamento eticamente perfilado com a busca de emancipação de gênero. A opção, a nosso ver, está na dependência da própria construção existente de prática assistencial e de organização de serviço. Afirmamos que nossos dados mostram que esta ocorrência - em que a opção se dá pela difícil escolha de uma identificação de sujeito com a condição mais ‘frágil’ ou socialmente dominada como a de sujeito feminino (mulher)- está relacionada às finalidades de uma assistência ‘integral’, voltada para a emancipação feminina, tal como em parte Obriga’ (porque torna uma exigência tecnológica, prática) a própria estruturação do PAISM.

Por fim, o fato de tomarmos a interação usuárias-profissionais baseia-se na constatação de que o imperativo de optar ética e politicamente dá-se aqui em situação por vezes extremamente dramática: a violência. É neste campo do trágico, quando o poder é radicalizado como barbárie, que observamos o conflito que se estabelece, ganhando a necessidade de optar, por parte das mulheres. A opção realiza-se nas mais diversas direções: mulheres da tradição; mulheres da mudança; mulheres do feminismo; mulheres do ‘masculinizado’ poder profissional.

Este trabalho está inserido em uma pesquisa maior: Violência e Gênero nas Práticas de Saúde, utilizando, como base empírica, as ações concretamente desenvolvidas na assistência à Saúde da Mulher, tal como produzida cotidianamente no Centro de Saúde

Escola Samuel B. Pessoa3. Este Centro é um serviço público de atenção primária, situado no município de São Paulo e no qual, há pelo menos 10 anos, estão implantadas as diversas ações do PAISM.

A escolha do PAISM como ponto de partida deve-se ao fato de ser um programa que pretendeu tecnologicamente explorar questões de gênero, entre as quais, atualmente, incluímos a violência. Estudando esta proposta assistencial (d’Oliveira, 1996) constatamos que sua dimensão educativa é que particularmente se constituiu como capaz de conter técnicas que facilitassem a emergência das questões de violência.

Nossa reflexão se baseia no registro das falas produzidas nas atividades que, no mencionado serviço, formam o conjunto de trabalhos em grupo para a contracepção; controle de câncer ginecológico e doenças sexualmente transmissíveis (DST); e recepção do programa, cujo tema são as necessidades de saúde das mulheres em geral. Em trabalho anterior (d’Oliveira & Schraiber, 1997), analisamos as situações de violência que emergiram nessas atividades, valendo-nos de categorias formuladas em torno do eixo analítico ‘comunicabilidade’, adotado para examinar a relação: necessidades apresentadas pelas usuárias-resposta desenvolvida pelo serviço. Este eixo foi tomado como a síntese de três dimensões possíveis da comunicação: a expressão da violência pela usuária e sua apresentação como problema; o acolhimento pelo profissional, dispondo-se em situação dialógica e acatando o problema como demanda; e a proposição de alguma ação pelo profissional, buscando intervir ou resolver a situação de violência como responsabilidade do serviço. A individualização desses momentos para fins analíticos da temática comunicacional traz inegáveis vantagens, distinguindo disposições profissionais de fato diversas nas ações em saúde: ouvir, acolher e tecnicamente intervir. Tendo por base essas diferentes disposições quanto à comunicação, tentaremos discutir de que modo elas correspondem também, a partir do diálogo, a éticas interativas distintas e produção de sentidos diversos para o feminino e suas questões.

O material empírico é composto pela observação de 16 grupos realizados de março a agosto de 1995, contabilizando 115 mulheres observadas. Os grupos foram observados diretamente, com registro em caderno de campo, gravados e transcritos. A maioria dos grupos (11) foi coordenada por auxiliares de enfermagem, sendo cinco coordenados por uma médica e uma psicóloga. As usuárias têm de 14 a 53 anos, distribuídas prioritariamente na faixa dos 14 a 30 (69,1%). Quanto ao estado conjugal, 72,9% moram com o companheiro, somando-se a categoria de casados e união consensual. Agrande maioria estudou até a quarta série primária, trabalha como empregada doméstica, faxineira ou dona de casa e vive em favelas. As oito profissionais observadas têm entre 34 e 50 anos de idade, sendo 75% casadas. Em termos de escolaridade, uma tem primeiro grau completo; quatro, segundo grau completo; três, nível superior completo. Em sua maioria (sete, das oito), as profissionais moram no mesmo bairro das usuárias ou em bairro ainda mais periférico, mas todas em estrato de renda superior ao das usuárias.

Ilustramos nossa reflexão com as falas registradas no material coletado, apresentadas em itálico.

 

Violência, poder e saúde

Nos últimos anos, um conjunto de publicações vem comprovando a associação da violência nas relações de gênero a uma maior ocorrência de diversos problemas de saúde física, reprodutiva e mental, atestando sua alta prevalência e mostrando um uso mais freqüente dos serviços de saúde por parte destas mulheres. Estes trabalhos concluem também que a violência nas relações de gênero não é investigada nem contabilizada nos diagnósticos realizados, e propõem o incentivo à busca ativa e intervenção sobre o problema pelos profissionais da saúde (McCouley, 1995; Heise, 1994; Stark, 1991).

Perceber a violência pode melhorar a eficácia das ações de saúde já tradicionais no campo da saúde reprodutiva, atingindo especialmente as mulheres que fazem um uso freqüente do serviço por problemas recorrentes. Além disto, trabalhar a violência procura colocar em discussão um sofrimento que vai muito além das patologias a ele associadas. Não buscamos encontrar algum percentual de ocorrência ou prevalência de violência nas relações de gênero. Existem inúmeras investigações que constatam sua magnitude em diversos países e mostram como este tema é ignorado nos diagnósticos e registros médicos. Nosso objetivo é detectar as formas de surgimento espontâneo do problema e a maneira como ele já está sendo ‘trabalhado’ nos serviços de saúde.

Por este motivo, nosso primeiro desafio consiste em delimitar Violência’ entre as situações relatadas. Ao adotarmos o referencial de relações de gênero para esta análise, observamos que, muitas vezes, questões de gênero e violência são convergentes e tratadas como uma mesma definição conceituai. Para nós, as raízes da violência nas relações de gênero encontram-se nas próprias relações de gênero. Mas a violência é um aspecto extremamente perverso destas, já que corresponde à anulação da relação entre dois sujeitos e a redução de um dos pólos da relação a simples objeto. A relação de poder pode ser assimétrica, ser exercida por uns sobre outros, agir sobre o campo de ações do outro (Foucauit,

1995), mas precisa deste outro ‘como um sujeito’ 4. A violência começa quando é potencialmente aniquilada esta ‘intransitividade de liberdade’ que existe no cerne de cada relação de poder e um dos lados toma-se um corpo inerte, sem possibilidades de reação. Outros estudiosos da violência (Arendt, 1994; Costa, 1986; Chauí, 1984; Habermas, 1984) concordam que esta situação é a coisificação do Outro em uma relação de poder, ainda que com abordagens diversas.

Da perspectiva dialógica, podemos nos valer de Ricoeur (1995:60), para quem a violência é o Outro da linguagem: “a violência tem seu sentido no seu outro: a linguagem. E reciprocamente. A fala, a discussão, a racionalidade adquirem, também para elas, a sua unidade de sentido no fato de serem um empreendimento de redução da violência”.

Na análise do material, percebemos como estes dois planos -relações de poder e violência - estão intimamente entrelaçados, interessando-nos discutir exatamente a possibilidade de reação, diálogo e de produção de alternativas pelo sujeito dominado. Isto porque estaremos nos valendo da noção de que a violência não é apenas um excesso de poder, mas uma situação outra, em que as relações são negadas e não há jogos de poder pelo simples fato de que um dos sujeitos da relação está Vazio de poder’. Apoiadas em Arendt (1994), entenderemos poder como o positivo exercício da vontade de sujeito e sua capacidade de julgar e optar, exercendo tomadas de decisões. Destituído de qualquer empoderamento nesse sentido, o indivíduo coisificado estará em situação de violência e sua expressão fenomênica é a situação de ruptura comunicacional e interativa: situação de não-linguagem.

Será com base na noção de poder e explorando exatamente uma relação de poder peculiar que analisaremos nosso material sobre violência. Privilegiamos uma relação de poder entre mulheres: as usuárias e as profissionais do serviço observado. Trata-se contudo de relação peculiar pelo menos por duas razões. Primeiro, pelo fato de distinguir desiguais no interior do mesmo gênero; e, segundo, porque esta desigualdade não é permanente, mas é, em contínuo, ao mesmo tempo desfeita e refeita.

Notamos que, quando falam sobre os homens, as mulheres observadas tendem a um só coletivo: perante este Outro -os homens -se identificam a um mesmo feminino que estranha um Outro. Mas quando se trata de afirmar o feminino, exercerem a si mesmas como mulheres sujeitos-sociais, fazem dividir o Feminino (coletivo) e estranham-se entre si, dividindo-se em mulheres profissionais e mulheres usuárias, com discursos por vezes bem distintos.

Buscamos aqui este movimento de cisão e reunificação, o que mostraremos quando ‘mulheres cuidam de mulheres’ e ‘mulheres falam dos homens’, como os dois segmentos a seguir, enquanto que as situações de violência que examinaremos serão analisadas na última parte do texto, em ‘mulheres e violência: o trágico na situação de gênero’.

 

Mulheres cuidam de mulheres

Há uma diferença fundamental neste universo. De um lado, estão mulheres ‘da instituição’, que falam um discurso legitimado socialmente, mulheres competentes publicamente, que falam a ‘verdade’ científica (Chauí, 1993); de outro, estão as usuárias, as que ‘não sabem’ e, por isso, buscam respostas para seus problemas com quem ‘sabe’. Relação em princípio assimétrica quanto ao conhecimento, mas que não necessariamente assim deva ser quanto à competência ético-política sobre o que se fala e a interação no diálogo. Por outro lado, apesar de possuírem situações socioeconômicas diversas, o que nem sempre ocorre, estas mulheres compartilham ‘práticas de gênero’: compartilham de alguma maneira a experiência de ser mulher na cidade de São Paulo. Em síntese, estas profissionais podem ser vistas como um ‘duplo’, isto é, femininas por situação de gênero e ‘masculinas’ por condição tecnológica, reproduzindo na enfermagem o poder

médico5. Mas este poder é tensionado internamente pela própria proposta do PAISM (d’Oliveira, 1996).

De uma maneira geral, percebemos que o discurso das agentes da instituição é realmente ancorado no PAISM. AS falas institucionais estimulam o conhecimento do corpo, o direito ao prazer e a participação masculina na contracepção. O diálogo é instigado como estratégia para a conquista destes objetivos. Entretanto, o diálogo interno ao grupo nem sempre flui. A fala institucional tem mais peso, mais tempo, coordena o grupo, dando e retirando a palavra. Há um estímulo perceptível para a expressão das usuárias, mas a instituição acaba sempre com a palavra final, em falas mais longas.

As usuárias resistem, concordam, defendem, silenciam, desafiam, contrapõem, questionam. Ao falarem de sua educação, sua relação com o corpo, suas negociações com os homens e sua interação com os serviços de saúde, elas falam, no estreito espaço que encontram, de um mundo da vida que não se ‘encaixa’ exatamente nos modelos que o serviço pode incorporar. Isto ocorre por falta, reducionismo, quando o modelo é estritamente o biomédico, situação em que o serviço, quando ouve e acolhe o problema -o que não é comum -, não oferece qualquer solução nesse plano do mundo da vida. Por outro lado, quando o modelo busca escapar do reducionismo biológico (como é o caso do pretendido pelo PAISM e pela instituição estudada), o mundo da vida parece também não conseguir penetrar as relações que se dão no serviço - já que as profissionais parecem buscar um tipo idealizado de sujeito tão pouco relacional que na resolução fornecida pelo serviço exige atos e comportamentos jamais pretendidos pelas usuárias, porque significam atos de subversão total do que valorizam e querem para si como mulheres em relação com seus parceiros. Assim, há dificuldades muito concretas a proposta resolutiva oferecida pela instituição e pelo PAISM, paradoxalmente quando há uma tentativa de responder por parte do serviço.

As profissionais da saúde fazem um discurso acerca do corpo que estimula insistentemente o autoconhecimento. As mulheres devem conhecer e tocar suas mamas, e é oferecido um espelho no exame de Papanicolau para verem seu colo do útero. Conhecer e tocar o colo também é necessário para o uso do diafragma, e é estimulado para o controle do DIU pela paciente. Além da anatomia, é ensinada também a fisiologia do aparelho reprodutivo feminino, com ênfase no período fértil e no muco ovulatório, que também deve ser percebido. Chama a atenção na fala das agentes o uso constante de diminutivos e simplificações, infantilizando o discurso com expressões como: bichinho, furinho, coisinha, asinha e outras parecidas. Também percebemos que diversas vezes o convite a se conhecer transforma-se em prescrição:

Vocês lembram que a gente examinou as mamas. Todo mundo

examinou as mamas depois em casa? Eu não. Não falei pra

todas que era pra fazer isto em casa? (tom de bronca). Não

falei que era vocês mesmas que tinham que cuidar do corpo de

vocês?

Uma parte das usuárias discorda frontalmente da idéia de se olhar ou se tocar. São mulheres que têm nojo, expressam repugnância, acham o corpo feio, ficam surpresas, não querem nem pensar nisto: “Mulher só é bonita de pé”. Outras, a minoria, entusiasmam-se com as novas possibilidades colocadas, ou já as conhecem e querem se aperfeiçoar. De maneira geral, há uma certa desconfiança para com a oferta da oportunidade de cada um ‘ser o seu próprio médico’. Esse papel não é visto nem como parte da experiência feminina, nem como parte da experiência de ‘leigos’ da medicina. A recusa, neste caso, pode ser vista como resultado dessa soma, mas, de qualquer forma, distancia a mulher-profissional que a oferece. O convite a olhar e tocar o próprio corpo parece suspeito, por pretender passar a responsabilidade de escolher o certo e o errado, o normal e o patológico, para as mãos do próprio examinado. Impossível deixar de ver nisso a cumplicidade complementar necessária à tão aceita relação assimétrica com as profissionais. Estas, por sua vez, incorporam o dever à emancipação nos moldes tão técnicos, como o faz o próprio PAISM (d’Oliveira, 1996). E isto pode levar, muito freqüentemente, ao tratamento estratégico das dimensões comunicativas na interação, uma vez que a emancipação e a liberdade decisória das mulheres usuárias, que as profissionais pretendem inserir como um valor a ser exaltado, torna-se quase uma ordem técnica do serviço (tal como “seja livre!”). É preciso cuidado no sentido de não se resvalar na análise para falácias de cunho demagógico: não se pode ignorar a diferença de saberes - o da experiência científica e o da experiência da vida. Alerta-se tão somente (o que politicamente não é pouco), para a quase imperceptível (do ponto de vista cultural) transposição da autoridade técnica em autoridade moral, impedindo o exercício de escolhas pelo sujeito ‘dominado’. Isto sem dúvida torna complexa a proposição ética do PAISM e difícil seu exercício prático; contudo, não desqualifica a investida política de tentar o encontro da técnica com a ética da emancipação.

Em relação aos métodos contraceptivos, as mulheres reclamam com veemência da insegurança e efeitos colaterais dos métodos disponíveis. Percebem a pílula (ACO) como causadora de inúmeros males, inclusive uma ‘massa’ que se acumula no útero da mulher, necessitando de curetagem; o DIU como causador de hemorragia, dor nas pernas e câncer; e o diafragma como objeto artificial, extremamente esquisito e trabalhoso. A eficácia do DIU e do diafragma também é muito questionada. Além disto, as mulheres dizem que “tabela não funciona, camisinha os homens não usam”, nem vasectomia, e até a laqueadura, única opção mais segura, “pode desfazer”. As mulheres parecem bem insatisfeitas e inseguras com as possibilidades de escolha disponíveis. As queixas relativas aos métodos são incisivas, fazendo com que as usuárias desafiem as profissionais quando estas tentam contestá-las. Chegamos a ouvir relatos de mulheres que afirmavam ter “visto a massa de pílulas em um exame de ultra-som”, ou de afirmarem conhecerem mulheres que “retiraram várias cartelas de pílulas em curetagens”.

As profissionais, por seu lado, ciosas de seu saber, enfrentam o questionamento. Mas o fazem menos pelo diálogo entre diferentes concepções femininas acerca do planejamento reprodutivo e do corpo - para o que trabalham positivamente as distintas imagens do recurso de contracepção disponível, mantendo a identidade de mulher - e mais pela desqualificação do saber prático diante do científico. Permitem alguma expressão das concepções das usuárias, mas depois têm longas falas acerca de anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor feminino. Buscam desfazer o que chamam ‘mitos’ ou ‘fantasias’ que obstaculizam o caminho da compreensão da verdade anátomo-fisiológica (ainda que bem simplificada, dadas as condições da cena de encontro entre elas). Defendem, em maior ou menor grau, a eficácia e a segurança de todos os métodos, especialmente do DIU. São estimulados também o condom e o diafragma. Pouco dizem sobre o que elas próprias usam, como experiência de vida com estes métodos, e também pouco tematizam as diversas experiências das usuárias com a contracepção de forma positiva, tratando esta experiência como ‘o contexto formador’ dos tais mitos.

O grande desafio das profissionais no grupo é convencer as mulheres de que é possível controlar a capacidade reprodutiva por meio de recomendações técnicas. Enfrentam uma verdadeira oposição de saberes e buscam nunca igualar-se no saber da vida,

mantendo-se como técnicas antes de mais nada 6. Uma das mulheres reclamava de uma gravidez indesejada, quando outra, buscando consolá-la, afirmava que “gravidez nunca vem na hora certa”. Mas é a enfermagem que chama a possibilidade do poder feminino, por meio de seu poder de técnico: “Acho que a palavra nunca é muito grande. Eu já vi. Eu trabalho num local que eu tenho contato com grávida, direto! Tem gravidez planejada…”. Experiência feminina transmuta-se em poder… ganha maior valor de verdade e

de ensinamento moral7.

Há, no entanto, uma sensação de batalha perdida. Mesmo as profissionais, apesar da veemência da fala, parecem perceber que a desconfiança com a efetividade dos métodos e o medo dos efeitos danosos à saúde têm base em uma experiência muito concreta, que está na relação com os homens. Esta sim - problemática assumidamente compartilhada por todas as mulheres presentes na cena - passa muito longe da sala de grupos do Centro de Saúde e das informações técnicas, tal como colocado por uma usuária de escolaridade superior:

Eu, quando fiquei menstruada, fui ao ginecologista, eu sei todo

ado fisiológico e mm por isso deixei de ficar grávida. Não é uma

questão cultural, é uma questão de tudo o que acontece, da

falta de apoio da mulher. Sei toda a parte glandular, parte

hormonal, mesmo assim… Acho que as mulheres que não têm

informação ficam se culpando o tempo todo de não ter a

informação de tudo, fisiológica, anatômica, eu fui pro brejo

(rindo). Porque não é assim, não é problema só delas. Ê um

problema de todas as mulheres de todos os níveis.

A tentativa de tornar as mulheres mais autônomas encontra-se obstaculizada pelo simples fato de que a autonomia não pode ser concedida, nem depende apenas de um conjunto de informações. Se estas informações e este estímulo podem ser responsáveis por ganhos efetivos para as mulheres, também podem instaurar uma nova norma, quase impossível de ser atingida: a mulher independente, que controla a reprodução, tem prazer, conversa com o marido e tem os mesmos direitos do homem. A dificuldade das profissionais encontra-se na resistência de grande parte das usuárias ao modelo de identidade feminina e relações de gênero proposto pelo PAISM. Ao mesmo tempo, há uma segunda dificuldade: como identificar-se com o feminino se a posição institucional proporciona uma relação assimétrica, em que o poder e o saber estão polarizados na profissional, que de um lugar não-identificado como igual ao feminino propõe um novo feminino? É possível, do ‘alto deste poder’, conceder poder para as mulheres? Parece-nos que não se pode ordenara alguém que seja livre ou exigir que tenha poder… mesmo quando se pode instigar à emancipação pelo reconhecimento e discussão das condições de subordinação e violência.

 

Mulheres falam dos homens

Os homens foram objeto freqüente das falas nos grupos, em grande parte das vezes negativas. Houve também algumas referências positivas, mas sempre ao ‘meu homem’, o parceiro atual. Quando falam dos homens em geral, usuárias e profissionais falam de um só personagem: “machista, ignorante, retrógrado, homem das cavernas”. A reclamação é geral: “homem é que nem tatu, não pode ver buraco”, “homem é feito de pau”. Usuárias e profissionais concordam: além de não se preocupar com contracepção e não assumir os filhos, os homens não se preocupam com a transmissão de DST/AIDS e querem determinar as ocasiões e formas de exercício da sexualidade.

Os dois grupos divergem, entretanto, nas estratégias para enfrentar esta situação. As profissionais propõem como solução de mudança o diálogo, a conversa entre o casal. O entendimento e respeito mútuo, buscados por intermédio da conversa poderiam resolver os obstáculos que todas julgam encontrar nas relações com os homens no campo das escolhas reprodutivas e sexuais, com o que parece concordar apenas uma fração minoritária das usuárias. A maioria delas não parece acreditar na possibilidade de um diálogo e, entre as mulheres usuárias, as posições se dividem mais uma vez. Uma parte delas não concorda que as coisas devam mudar. Querem o mesmo, de novo!

Assim, ao se tratar das estratégias de relação com a participação das mulheres e, a partir disto, definir positivamente o que é ser mulher nesta relação com os homens, o feminino é plural. Desta feita… também do lado das usuárias:

“a gente já foi criada naquilo, já tem aquela experiência de

velho, então, não tem como a gente mudar mais”. “Eu já penso

diferente. Eu acho que nada como um dia atrás do outro…”

Ao que o serviço argumenta:

Você não vê perspectiva nenhuma? De mudança? Ou você não

quer mudar, ou você acha que melhor ficar nessa, porque aí

não vai se comprometer? O que você acha disso: que é melhor

ficar nessa ou…?

Outra parte das usuárias não concorda com a atual falta de direitos das mulheres. Propõe como estratégia de mudança a ruptura de relações desfavoráveis sempre que possível. Para estas mulheres, o diálogo não parece uma solução viável.

Concordar em matéria de homens e discordar das estratégias femininas também é o que ocorre quando o assunto é a maternidade (tratada pelos serviços como o número de filhos e o seu controle racional, com a divisão dos encargos contraceptivos). As profissionais concordam com as usuárias em relação à nao-participação masculina no que se refere à saúde reprodutiva. Todos os grupos de contracepção observados começaram com a proposta do serviço de discutir a necessidade dessa participação. Mas, como os homens não o freqüentam, este papel tem que ser feito por cada mulher, que deve mudar ‘seu homem’. Certamente muitas mulheres vão se sentir indefesas com este encargo adicional. Como aumentar o poder em uma relação marcada por desigualdades estruturais somente com a vontade individual? Algumas delas declararam preferir outra estratégia: já que os homens não querem “assumir”, elas recusam a aceitar que eles reconheçam a paternidade ou ajudem financeiramente, para não dar a eles “nenhum direito” sobre os filhos.

Em relação à sexualidade, profissionais e usuárias concordam que a mulher tem direito ao prazer, e que o respeito é fundamental para este prazer. Concordam também com a idéia de que os homens, principalmente os maridos, não aceitam uma recusa quando querem sexo: “Homem, quando ele quer, ele quer”. Mas, enquanto o serviço chega a considerar “dar-se só para satisfazer a ele” literalmente uma violência, algumas mulheres defendem que “servir a ele” pode ser necessário… para que ele não arranje outra.

O tema da Outra’ é crítico, revelando cisões e rearranjos entre casadas e solteiras (potenciais Outras’), que se combinam diferentemente com as profissionais. O mais complexo é a atuação destas, em fato flagrado relativamente à difícil situação de ‘sexo seguro’… Dois códigos encontraram-se em disputa. Um é o necessário uso da camisinha sempre que há troca de parceiros, ou quando seu parceiro faz trocas (há outras/ outros). O outro é o código milenar da não-publicidade da situação de trocas (chamadas de infidelidades), para além da aceitação desta situação apenas como algo masculino. Não se pode falar dessa possibilidade na negociação. Diante das dificuldades relatadas, as profissionais encontram-se em um impasse. Concordam e vivenciam as dificuldades de negociar o condom, mas têm o dever profissional de recomendar seu uso. Face ao impasse, a estratégia é relativizar a regra técnica mais geral, ‘usar condom em todas as relações’, revertendo-a na fórmula: ‘usar camisinha em relações eventuais ou quando pular a cerca’. Como este ‘pular a cerca’ é fato que não pode ser reconhecido, a estratégia da relativização da norma técnica revela-se como ‘capitulação’ - que pode ser perigosa em relação aos rumos de prevenção da epidemia entre mulheres casadas, já que estas vivem relações de poder de extrema desigualdade, sem poderem lançar mão de diálogo e confiança de relações simétricas. Sem eficácia técnica, mas resolução aparentemente técnica com total amparo da moral vigente, a adaptação da regra corresponde essencialmente a uma atitude conformista e, às ocultas, reconhecedora do problema principal, que permanece ‘não abordado’: a relação com os homens. Daí a razão de que as dificuldades relatadas pelas mulheres - “com eles não tem diálogo” -quase não encontrarem espaço de expressão, sendo, de fato, evitadas.

O caso do tratamento das DST é um exemplo de como esta situação pode ser difícil para os serviços de saúde. A paciente tem corrimento recorrente e o diálogo com a enfermagem é como segue:

“Isso aqui eu levo (exame)?”; “Não, isso fica. Você queria levar?

(silêncio) Você melhorou do corrimento ou continua?”.

“Continua”. “Então, agora ele precisa tratar, só você não

adianta, tá.” “E pra segurar ele? Não adianta!.” (pausa) “Ah,

ainda não marquei no seu cartãozinho.” “Queria fazer uma

consulta de… é que eu tô sentindo umas dores de cabeça

sabe, não sei se é sinusite.”

Este exemplo tem sérias conseqüências para a proposta técnico-política do PAISM. As profissionais limitam-se a fazer o apelo ao diálogo - obstaculizado no interior da própria instituição em relação às dificuldades encontradas para a negociação sexual e seus empecilhos. Acabam por não enfrentaros obstáculos às suas ações, mudando de assunto.

Porque não enfrentam esse problema principal? Essa parece ser a grande questão, em suas situações de ‘duplo’: as profissionais também precisam manter-se como sujeitos técnicos; querem apoiar as mulheres por meio dessa técnica e, por fim, compartilham, na maioria das vezes, os mesmo códigos e valores morais. São, pois, situações de conflito de deveres, em que não podem apelar a qualquer saber exterior àquele momento da vida- nem o técnico-

científico, nem o prático. Impasse moral8, cuja resolução parece apenas ser enfrentada nas situações dramáticas da violência. Situações de violência: o trágico na condição de

gênero

Foram muitas horas com dor… mas a dor é… nunca senti tanta dor na minha vida… No hospital me maltrataram lá embaixo, as enfermeiras: ‘Cala a boca, na hora de dar foi bom, não!’ Você tá com tanta dor que você vai responder o quê? ]á tá doendo. Elas tratam a gente como se não fosse nada. Acho que se nessa hora elas dessem uma palavra de carinho, de amor, mas não… jâ amenizava. A culpa não é da gente…

Buscamos na análise distinguir situações de violência em que o sujeito estivesse totalmente anulado e, ao mesmo tempo, reconhecer as resistências e exercícios de poder que formam esses contextos que propiciam o surgimento da violência. Como as atividades não foram planejadas para estimular ativamente o relato de violência, nos surpreendemos com a freqüência de situações espontaneamente apresentadas (sete, em 16 grupos). As situações que foram consideradas violência em seu sentido mais estrito emergiram sob diversas formas. Em relação ao espaço doméstico, houve relatos de violência física e sexual; em relação ao espaço público, foi relatado um estupro e diversos registros acerca de violência institucional. Estas situações foram identificadas ao se falar de homens e sexualidade (quatro grupos) e sobre episódios de uso de serviços de saúde, especialmente em relação ao parto (três grupos). Um aspecto interessante foi a emergência de mais de um caso naqueles grupos em que havia uma situação de violência relatada. É como se um relato propiciasse outros, em ‘bola de neve’.

As reclamações dos serviços de saúde são dirigidas principalmente aos maus tratos recebidos no atendimento ao parto (dois grupos). Muitos foram cometidos por profissionais mulheres. As profissionais do CSE solidarizaram-se com as usuárias e propuseram a resistência: reclamar é a fala recomendada.

Nestas relações instituição hospitalar versus usuárias, entretanto, parece não haver a menor possibilidade de negociação. Em uma cidade como São Paulo, buscar assistência médica hospitalar em caso de parto é quase compulsório, exceto para uma pequena parcela com acesso a opções de outro tipo. Compelidas a buscar assistência, as mulheres encontram uma brutalidade a que, dizem, é melhor “suportar calada ao invés de gritar, reagir ou dar escândalo e correr o risco de represália”. “E se eu reclamo e fazem um corte maior, de propósito, só pra infeccionar e eu morrer?”

Independentemente de sua ocorrência, a possibilidade desta imagem é eloqüente para demonstrar o estado das relações entre instituições de saúde e usuárias. Encurraladas em seu campo de opções, a resistência pode lhes custar bem caro.

Deus me defenda! Acho que se eu parisse de novo, um lugar

que eu não ia era o hospital. Eles cortam, depois vêm com

aquela agulha aplicar (ri). Uma van com anestesia para aplicar

eu digo: O que”?! Você não vai aplicar injeção nenhuma aqui

não! Não mandei vocês me cortarem! eu tinha filho não era

preciso isso!, ‘Ah, então fica abertona aí!’. Eu digo: Deixa! Não

é meu? E fui me embora. Aí me colocaram na cama assim toda

aberta, não tinha colocado um ponto. Depois começou a

hemorragia. Chegou lá a doutora, queria aplicar, eu digo: Não!,

‘Então vai de sangue frio mesmo!’, eu digo: Tudo bem! Aí me

costuraram a sangue frio, mas eu não deixei me aplicar a

anestesia.

Chama atenção a falta absurda de diálogo e acolhimento desta mulher que experimentava pela primeira vez rotinas hospitalares. Também notamos que a relativa identidade de gênero e solidariedade, que aparece no contexto do PAISM, contrasta com a insensibilidade de gênero demonstrada pela doutora neste relato.

É interessante notar que as profissionais do Centro de Saúde,

apesar de acolherem estes relatos e solidarizarem-se com as

usuárias, estimulando o diálogo e a reação, não têm solução

técnica a propor. Em conseqüência, parecem ficar um pouco

incomodadas com as criticas, acabando por sempre cortara

discussão e mudar de assunto, sem fazer a tradicional ‘fala

final’, como fazem em todos os outros temas. Dizem apenas ‘é

difícil nossa vida, não é?’ e voltam ao tema discutido

anteriormente.

Já a violência sexual é acolhida por profissionais e usuárias, contando com a solidariedade de todas. As mulheres que relataram violência doméstica não se colocaram como vítimas, afirmando-se como sujeitos interagindo em situações extremamente difíceis, em que a mínima reação pode ser punida fisicamente:

“Não é que ele me bana, a gente se pegava”, “o meu foi tipo de

tum estupro, mas ele não era assim tão violento. Tá certo que

depois ele me batia, porque eu ficava de cara fechada para

mostrar que não estava satisfeita com aquilo.”

Diante do trágico, todas parecem se u nir:

Eu tinha um trauma comigo. Quando eu era pequena, tinha

nove anos, um cão lá do norte pegou eu, e carregou para o

mato, só que como eu era pequena, ele não consegui nada. Aí

como eu tava vendo que eu não tava agüentando aquela

situação que ele queria, ai eu meti uma mordida no braço dele e

saí Até nas minhas pernas tem uma marca de unha de gato.

Você sabe o que é unha de gato, né? É, eu sai correndo nos

matos (começa a chorar).

O grupo fica tocado e as outras usuárias tentam alternativas de resolução:

“E se ela passasse num psicólogo, acho que melhoria a

situação dela”, “Sabe, eu passei num psicólogo na gravidez

dela porque eu não aceitava minha gravidez, eu sou separada.

Eu não aceitava, eu passei na psicóloga, e inclusive me ajudou

bastante, tanto ela quanto o médico foram excelentes pessoas

comigo. Me ajudou bastante.”

A coordenadora do grupo concorda com o ‘encaminhamento’ proposto pelas usuárias:

Então, depois a gente pode conversar um pouquinho mais

sobre isso, elas deram uma sugestão, o que você acha disto?

Seria legal? Uma ajuda de um profissional mais especializado,

para te ajudar. Junto com você, te ajudara superar um pouco

disto. Você gostaria de ter prazer, um relacionamento sexual

legal porque isso te incomoda pelo que você nos mostrou aqui

hoje.

Profissionais e usuárias foram unânimes no acolhimento e na sugestão de intervenção. A possibilidade de solidariedade e da discussão das causas destas situações - “as mulheres ficam em relações violentas por medo”, disseram neste grupo duas mulheres que haviam saído de relações violentas -, assim como a afirmação categórica do direito da mulher ao respeito e o seu imperativo para a possibilidade de ter prazer foram o tema da primeira metade deste grupo, quando se discutiu sexualidade e violência. A outra metade foi tomada pela discussão dos métodos contraceptivos, tema principal da atividade. O tema da violência foi trazido pelas próprias usuárias, que insistiram em discutir o prazer sexual no grupo de contracepção. Em contrapartida, a coordenadora do grupo abriu espaço para a discussão, acolhendo a demanda apresentada. Porém, este acolhimento não se mostra suficiente para resolver adequadamente as situações expressas.

É significativa a cena que segue: em um grupo de controle de câncer ginecológico, em que se fornece o resultado do exame de controle, uma das mulheres fica tonta no decorrer da atividade, deita-se e assiste a tudo deitada, sem falar nada. Ao final, depois de dispensar as outras usuárias, a profissional conversa com ela. Neste momento, ela conta que tem “mania de limpeza” e que o marido “bate nela”. Ao ouvir isto, a profissional tenta encaminhá-la à saúde mental. A mulher resiste: já foi diversas vezes, não gostou, acha que não adianta conversar. Sem resolução para o caso, a profissional dá alguns conselhos e dedica-se a convencer a mulher a aceitar o encaminhamento. Nesta tentativa, ela bloqueia a escuta e encerra o diálogo. Parece que, não conseguindo responder de modo satisfatório à demanda da paciente, sua angústia por ter algo a oferecer acaba por impedir a continuidade do trabalho de acolhimento que vinha sendo feito. Também parece ter sido mais difícil a situação de consulta individual, já que o grupo, que tinha ido embora, não ouviu e não pôde amparar solidariamente a mulher. Este amparo do grupo aparece como identidade de gênero: “eu também já passei por isso… e saí” -a identidade de seus pares, usuárias facilita a ausência de resolução imediata por parte do serviço.

Em termos gerais, as situações de violência, apesar de não terem muitas opções de resolução, parecem mobilizar bastante os grupos. Impressiona também o contraste destas situações com o restante da orientação técnica, que busca a autonomia sexual e reprodutiva das mulheres. É como se todas as explicações sobre o corpo e o discurso acerca da paternidade responsável e do direito da mulher ao prazer caíssem por terra, diante de uma realidade muito cruel. Ao mesmo tempo, a possibilidade da emergência, acolhimento e tentativa de resolução destas situações é também uma mostra da possibilidade de relações mais simétricas no interior dos serviços. Por isso mesmo, será a partir destas relações, que, a nosso ver, deveremos re-trabalhar os programas assistenciais, explorando as distintas concepções do feminino e de seus caminhos; os diferentes saberes em jogo; e as diversas estratégias de luta e acomodação no sentido de encontrar alternativas mais eficazes para o trabalho. Não se trata de negar a diversidade, mas de reconhecermos o movimento de cisão-reunificação de um feminino em transformação, como o aqui retratado, para que as relações possam ser compreendidas e direcionadas para formas interativas de maiores possibilidades dialógicas. O diálogo, que só pode dar-se na separação da autoridade técnica em relação à moral, evitando que a primeira se transmute na segunda, continua sendo, em nosso ponto de vista, o modo de se evitar qualquer forma de violência. Afinal, a violência tem na linguagem e comunicação o seu Outro.

 

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* Agradecemos a Silvia Salvan Strake, Maria Flávia Pallerosi D’Alessandro e Gisele Magalhães Lanferini, pelo trabalho de campo, e às profissionais de enfermagem do setor de adultos do CSE Samuel B. Pessoa pela colaboração.

1 Inspira-nos o quadro referencial c a metodologia usados por AYRES (1995) para examinar do ponto de vista hermenêutico as narrativas que constam dos discursos produzidos na criação do conceito de risco em epidemiologia como saber e prática de saúde. Para um aprofundamento da abordagem do trabalho em saúde como interação ver, ainda, SCHRAIBER (1997a; 1997b) e PEDUZZI (1998).

2 Este Programa existe nacionalmente há 13 anos e tem como característica ter sido formulado e implantado com a participação do movimento dc mulheres. Baseia-se em referenciais epidemiológicos, com ênfase na atenção primária e nas atividades educativas. Ver d OLIVEIRA, 1996; COSTA, 1992; CORRÊA, 1993.

3 Neste texto apenas trataremos da relação usuários-serviço neste recorte da interação discursiva com os profissionais, valendo-nos dos dados da observação direta e participante da assistência produzida em atividades grupais. A pesquisa em seu todo, que se desenvolve desde 1994 com apoio da Fundação Ford e CNPq, busca conhecer a articulação entre necessidades de saúde e uso/consumo de serviço, nas situações de violência de gênero, valendo-se de diversas aproximações e técnicas de coleta de dados. Por isso, é possível que, ao extrairmos um segmento, deixemos de dar ao leitor o conjunto das questões implicadas nas práticas de saúde, quando a demanda do serviço é relativa à violência. Cremos ter selecionado em especial os aspectos capazes de explorar o trabalho em saúde e a organização dos serviços como interlocutor privilegiado. Nosso intuito é o de destacar a importância desse interlocutor para os estudos de gênero e de violência.

4 Isto significa que a assimetria na relação será comunicativamente buscada, e não estrategicamente, isto é, será buscada em trocas de argumentos nas quais ambos os sujeitos vão se colocando de acordo (concordes) com a assimetria, tal qual, por exemplo, em decisões compartilhadas de intervenção médica - satisfeitas, é claro, as exigências de enunciação das falas dentro da perspectiva do agir comunicativo (HABERMAS, 1989). Para aprofundar essa questão no trabalho em saúde, ver, quanto à relação médico-paciente SCHRAIBER (1997b) e quanto ao trabalho em equipe multiprofissional PEDUZZI (1998).

5 A idéia do “masculino” quer fazer referência, claro, à posição de poder da autoridade desta fala, uma vez investida cientificamente. Apesar de estarmos ora trabalhando na polaridade masculino-feminino como metáfora à soberania de um dos sujeitos na relação dominante-subordinado, nem estamos identificando todos os homens mecanicamente a poderes soberanos, nem pretendemos reduzir o feminino (e todas as mulheres) à inexorável condição de subordinação, bem ao gosto de certa vitimização da condição de mulher. A força retórica, neste caso, dá-se apenas como contraste dos termos.

6 Esta dificuldade que as mulheres profissionais têm de, ao mesmo tempo, identificarem-se com o grupo de usuárias e suas questões e defenderem pontos dc vistas da instituição, no jogo das diferenças, acirra-se nas situações de grupo e na disposição de ações educativas do tipo dialógicas ou comunicacionais. Veja-se interessante estudo sobre esta mesma situação de conflito quando em atividade de educação em sala de espera, em Rodrigues et al., 1996.

7 VICTORA (1995), estudando mulheres de classes populares em Porto Alegre, mostra que as idéias de gravidez prevista e desejada são muito diversas entre si, adquirindo cada uma sentidos distintos para mulheres e profissionais da saúde.

8 Sobre o conflito moral em situações de trabalho para os profissionais em saúde veja-se SCHRAIBER, 1997a.