Parte IV - Serviços de saúde

 

16 - Direito à saúde ou medicalização

da mulher? Implicações para a

avaliação dos serviços de saúde para

mulheres

 

Lynn D. Silver

 

Introdução

Existem duas grandes vertentes de preocupações ético-políticas na construção da saúde pública hoje em dia. A primeira visa a aumentar a eqüidade e qualidade de vida, garantindo o direito de todo cidadão à saúde e implica tanto na construção de condições de vida que promovam a saúde como na universalização do acesso a serviços de saúde de boa qualidade (Brasil, 1988). A segunda vertente chama a atenção para os perigos de tornar a saúde um mero objeto de consumo, que comercializa e medicaliza a vida e a sexualidade das pessoas, expondo-as a riscos e custos desnecessários e diminuindo sua autonomia e integridade (lllich, 1976; Barros, 1991).

Pese a estas preocupações as tendências recentes de organização dos sistemas de saúde e as políticas fomentadas em diversos países, de promover a privatização - com fins lucrativos - dos sistemas de saúde, contexto no qual tende a florescer a mercan tilização da saúde. Esta tendência persiste, pese as pesquisas que demostram a maior eficiência de sistemas públicos ou gerenciados no interesse público, ainda quando se prestam serviços por meio de organizações de direito privado. Ainda há uma longa história de políticas que tornam a saúde e a vida reprodutiva objetos de metas demográficas e econômicas aos quais os direitos individuais são subordinados.

Talvez seja no campo da saúde da mulher que estas preocupações potencialmente contraditórias têm sido expressas com mais nitidez. Neste trabalho, refletimos sobre as implicações destas inquietudes para a avaliação dos serviços e tecnologias de saúde que se denominam ‘para mulheres’.

 

A ‘saúde da mulher’ e o conceito de integralidade

Um desafio inicial para a avaliação dos serviços de saúde ‘para mulheres’ é ter clareza sobre o objeto do qual estamos falando. Tradicionalmente, os serviços de saúde ‘da mulher’ têm sido entendidos como aqueles que atendem às necessidades de saúde relacionadas à reprodução humana - atendimento pré-natal, ao parto e puerpério, anticoncepção e, quando muito, detecção precoce de câncer nos órgãos reprodutivos ou tratamento de infertilidade. Esta abordagem, se ajudou a aumentar o acesso a estes serviços essenciais, também propiciou uma fragmentação no atendimento à mulher, cujos problemas de saúde não se limitam aos órgãos reprodutivos. A maioria dos contatos das mulheres com o sistema de saúde acontece por problemas agudos ou crônicos de ordem não-reprodutiva. Esses contatos, geralmente, são ‘Oportunidades perdidas’ para o atendimento às necessidades reprodutivas. Ror outro lado, os serviços de saúde ‘da mulher’ mantêm-se igualmente cegos quando deixam de apreciar as outras necessidades da mulher como pessoa - problemas como hipertensão arterial, violência doméstica ou o câncer. Pode-se argumentar que este problema não é limitado a elas: a organização do sistema de saúde como um todo sofre de falta de integralidade tanto no atendimento aos homens como às mulheres. No entanto, é no atendimento a elas que os serviços de saúde estabelecem estruturas e mecanismos específicos de parcialização do cuidado, tornando esta falta de integralidade mais patente e suscetível de críticas.

Quando se analisa o quadro de saúde, detecta-se que, com a transição demográfica e epidemiológica, há uma crescente carga de morbidade e mortalidade entre as mulheres não relacionada à

reprodução (Figura 1). O Banco Mundial (1993) estimou que a porcentagem de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALYS), devido aos problemas de saúde reprodutiva em mulheres de 15-44 anos, era de apenas 32% na América Latina (11% DST 7% HIV e 14% materna) e 28% na Ásia, comparada com 60% na África.

Figura 1 - Distribuição da carga de doença em mulheres de 15-44

anos, ajustados por incapacidade (Dalys), em países

demograficamente em desenvolvimento - 1990

 

Fonte: Banco Mundial, 1993.

No Brasil, os padrões de mortalidade indicam claramente novos desafios para o atendimento à mulher, embora a atenção ao ciclo gravídico puerperal ainda seja a primeira causa de internação

hospitalar (Tabela 1). O quadro de mortalidade anteriormente apresentado demonstra o quanto estão-se modificando as necessidades de saúde da mulher brasileira. Em 1992, as doenças cardiovasculares mataram 70 vezes mais do que a gravidez e o parto. As chamadas ‘causas externas’- que incluem acidentes e violência - nove vezes mais. Ou seja, embora as taxas de mortalidade materna no Brasil permaneçam escandalosamente altas, há problemas ainda muito mais graves que precisam ser resolvidos.

O programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) adotou uma atitude revolucionária ao enfocara saúde da mulher de forma integral, fugindo da tradicional abordagem limitada à saúde reprodutiva. No entanto, têm-se enfrentado enormes dificuldades para implantar, efetivamente, a integralidade dentro de um sistema de saúde que tende a seguir um modelo de especialização na clínica e verticalidade dos programas. Além disso, sua organização e financiamento precários não têm permitido um desempenho satisfatório tanto no atendimento às necessidades básicas no ciclo gravídico-puerperal, quanto no atendimento a outros problemas de saúde.

Portanto, o primeiro desafio para a avaliação de serviços de saúde para mulheres - e usamos o termo ‘para’ mulheres, incluindo o conjunto de serviços prestados à mulher, sejam ou não assim rotulados - consiste em apreciar se estão atendendo, nas ações de promoção, prevenção e recuperação, todo o elenco de problemas de saúde que afetam a mulher e se conseguem integrar essa oferta ao âmbito de atendimento individual ao ser humano.

Quanto à avaliação do conteúdo dos serviços em si, a tradicional trilogia proposta por Avedis Donabediam como objeto de análise para apreciar serviços de saúde mantém sua relevância. Consiste em estudar as “estruturas” - físicas e de recursos humanos e materiais, que possam permitir a prestação de serviços; os “processos”-interações que efetivamente acontecem entre prestadores c usuários, em relação a algum modelo normativo, seja do campo das ciências médicas ou no da ética; e, por último, os “resultados” - mudanças no estado de saúde atribuíveis a assistência recebida, sejam elas de ordem física, fisiológica ou psicológica.

Tabela 1 — Óbitos em mulheres brasileiras maiores de 15 anos de idade em 1980 e 1992 e internações hospitalares em novembro de

1995, por grandes grupos de causas

 

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, 1995, 1996.

 

O acesso da mulher aos serviços de saúde

A expansão do acesso aos serviços de saúde, nos níveis primário e hospitalar, tem sido um dos principais objetivos das reformas sanitárias das últimas décadas no Brasil e no mundo. Coerentemente com este objetivo, os indicadores de avaliação mais utilizados diziam respeito a existência de infra-estrutura física e humana e à freqüência de utilização ou cobertura dos mesmos. Os dados de sucessivos inquéritos populacionais demonstram importante progresso na cobertura de serviços básicos de saúde reprodutiva e no número de contatos da população com o sistema de saúde. Em 1992, foram realizadas 13 milhões de internações hospitalares pelo Sistema Único de Saúde (SUS) - mais de nove para cada 100 habitantes (Barros; Piola & Vianna, 1996). Ressalte-se que os serviços ambulatoriais são amplamente utilizados pela população, embora o número médio de consultas por habitante ainda seja baixo. As mulheres são os usuários mais freqüentes dos ambulatórios. Pesquisa de demografia e saúde, realizada em 1996 (Bemfam, 1997), documenta essas tendências para a gravidez e parto.

Tabela 2 — Distribuição dos nascidos-vivos nos últimos cinco anos

por cobertura de serviços durante a gravidez. Brasil — 1996

 

Fonte: BEMFAM, 1997.

No campo de acesso ao planejamento familiar, a mesma pesquisa considerou que a necessidade insatisfeita de anticoncepção -definida como o número de mulheres sexualmente ativas que não fazem uso de contraceptivos e não desejam ter mais filhos - era de apenas 5,3%. A fonte mais comum de métodos modernos de anticoncepção é a farmácia, que atende a 35,7% das usuárias (que inclui o abastecimento de 88% das usuárias de pílula e 94% das de injeções). Em seguida, surgem o hospital público, com 27,5%, e o conveniado, com 12,4%. Os centros e postos dc saúde públicos eram a fonte de anticoncepção para apenas 3,1%. O SUS não pode se eximir de responsabilidade no uso excessivo de esterilização feminina, porque o índice de cirurgias realizadas por ele era de 70,9% - 48,9% em hospitais públicos e 22% em hospitais conveniados.

Ou seja, tanto em planejamento familiar quanto no atendimento à gravidez e ao parto, a cobertura maior é positiva, embora métodos e procedimentos importantes para a qualidade das ações sejam esquecidos. Mas, em contrapartida, o aumento da cobertura de procedimentos como a cesariana indica principalmente maior medicalização do parto normal e risco de iatrogênese. A opção pela esterilização reflete em parte a falta de acesso a outros métodos contraceptivos.

De modo geral, quase toda a população feminina faz algum uso de internação hospitalar e contatos ambulatoriais, com atendimento predominantemente realizado por médicos - embora, dependendo da região do País, ainda haja graves problemas de acesso (arquetipicamente representados pela peregrinação das grávidas à procura de uma vaga para dar à luz, ou pelas filas nos ambulatórios e hospitais).

Estes indicadores sugerem que, embora os problemas de acesso persistam, o enfoque futuro de avaliação precisa incorporar, cada vez mais, os aspectos da qualidade no processo de assistência. Precisamos indagar se esse ato de assistência contabilizado e pago com os parcos recursos da saúde de fato contribuiu para a saúde da mulher usuária do sistema, ou representou apenas o que poderíamos chamar de um ato de consumo simbólico’ - consultas e internações desnecessárias, ou de qualidade tão precária que em pouco ou nada contribuem para a saúde. Diversas pesquisas realizadas nos últimos anos no Brasil tendem a apoiar a segunda hipótese.

 

Do processo de atendimento

É no interior desse atendimento que se constatam graves problemas de qualidade. Scochi (1996), avaliando a expansão da rede básica em Maringá, Paraná (uma das áreas relativamente prósperas do País), entre 1983-1993, documentou graves distorções no conteúdo do atendimento, pese a existência de uma boa infra-estrutura sanitária. Entre 76 parturientes entrevistadas, 64 (84%) fizeram parto cesárea, 38 marcados com an tecedência - uma prática que aumenta o risco de prematuridade iatrogênica. Destas, 20 (15 delas com idade inferior a 30 anos) realizaram laqueadura tubária durante a cesárea. Embora todas tenham feito pré-natal, apenas 36 foram vacinadas contra o tétano. Quarenta e oito tiveram o tipo sangüíneo e fator RL registrados no prontuário hospitalar; nove, o registro da sorologia de lues. Trinta e três por cento das parturientes relataram nunca ter feito um exame de Papanicolau (preventivo) para diagnóstico de câncer do colo uterino. Um único nascido morto era uma criança com Síndrome de Down, filho de mãe com 43 anos. Ela só não fez laqueadura no parto - uma cesariana - porque não dispunha dos R$ 400,00 cobrados ‘por fora’ para o procedimento no hospital privado.

Carvalho (1993), analisando o atendimento perinatal dispensado antes de 519 óbitos neonatais e a 388 crianças sobreviventes, no Rio de Janeiro em 1986 e 1987, detectou padrões semelhantes de falhas. Em apenas metade dos casos o hospital registrava os exames de pré-natal. Houve um elevado índice de cesáreas para laqueadura tubária-23% dos óbitos e 33% dos sobreviventes, com 31% das cesáreas marcadas com antecedência para os óbitos e 53% para os sobreviventes. Identificaram-se nascimentos prematuros iatrogênicos por esta causa, cinco dos quais levaram ao óbito. Coexistindo com o uso excessivo da cesárea, documentaram-se casos de óbitos neonatais, em que a cirurgia era indicada e não foi realizada, ou demorou demais. Em 40% dos nascimentos estudados não foi registrado monitoramento dos batimentos cardíacos fetais.

A taxa de cesáreas nacional é de 36% (BEMFAM, 1997), a mais alta do mundo. Nos partos financiados pelo setor público, este índice cai ligeiramente para 32%, sendo que existem mais de trezentos hospitais com taxas de cesáreas que superam 68%. As taxas dos estados brasileiros variam entre 50% (Mato Grosso do Sul) e 9% no Amapá (Silver & Holanda, 1996).

O tratamento das doenças crônicas no estudo em Maringá foi um pouco melhor, embora a tendência da amostra fosse de captar pacientes com problemas mais graves. Scochi entrevistou 59 pessoas hospitalizadas (64% eram mulheres). Quase todas estavam em tratamento medicamentoso antes da internação. A maioria relatou ter recebido orientação sobre dieta, mas não sobre exercícios físicos. As dificuldades de acesso aos medicamentos eram claras - mais da metade os obteve em farmácias particulares. A avaliação dos prontuários ambulatoriais demostrou que grande parte estava sem registros básicos: dos 29 prontuários recuperados, 17 tinham um diagnóstico; 13, um exame físico; 10, uma história clínica; 12, registro de peso; 4, registro de altura; e23, de pressão arterial. Apesar disso, a freqüência de utilização dos serviços ambulatoriais era muito alta: dos 59 pacientes, 29 compareceram até cinco vezes ao ano; 8 receberam entre seis e dez consultas; e 15 confirmaram freqüência superior a duas por mês. Uma paciente teve nada menos do que 50 consultas médicas no curso de 1995. Daí concluir-se que o aparato assistencial medicaliza a vida do paciente, fazendo-o passar parte significativa do seu tempo em estabelecimentos de saúde. No entanto, não lhe proporciona os elementos que possam oferecer-lhe maior autonomia, como garantia de medicamentos e orientação para atividade física. Ao mesmo tempo, essa excessiva concentração em torno de poucos usuários torna os serviços menos acessíveis aos demais.

Esta situação em Maringá parece caracterizar as distorções que podem surgir no contexto da expansão do direito à saúde dentro do um sistema que faz um uso iatrogênico e inapropriado das tecnologias médicas disponíveis. Houve, sem dúvida, um aumento da disponibilidade de serviços médicos. No entanto, os procedimentos básicos e custo-efetivos, tais como detecção de sífilis congênita ou sensibilização a Rh, ou orientação de hipertensos para exercício físico, não estão sendo postos em prática, ao mesmo tempo em que procedimentos agressivos e geradores de iatrogenese, como cesarianas sem indicação médica e esterilização em mulheres jovens, são empregados em escala maciça. Na medida em que o atendimento à saúde da mulher olha cada vez mais para as doenças crônicas que hoje lhe acometem, qual será o modelo de atenção adotado? Uma escravização de poucas aos serviços de saúde acompanhada da exclusão de muitas? Ou uma busca para manteras mulheres autônomas e ativas, pelo uso da educação e de tecnologias apropriadas?

 

Medindo os resultados da assistência à mulher Donabedian (1984) define resultados da atenção médica como mudanças no estado de saúde atual e futuro atribuíveis à assistência anterior. O estudo da evolução dos indicadores de saúde da mulher no Brasil leva a uma mistura de satisfação e amargura. Satisfação, porque, sem dúvida, constatam-se tendências históricas de declínio de mortalidade materna e outras causas evitáveis. Amargura, porque os níveis atuais ainda estão muito aquém daqueles de outros países com graus de desenvolvimento socioeconômico semelhantes - demostrando, mais uma vez, que o preço das enormes ineqüidades da sociedade brasileira é pago anualmente em vidas humanas. Ainda existe muita dúvida sobre que parcela dessa melhoria pode ser atribuída à assistência médica. A acentuada redução da prevalência de má nutrição materna (BEMFAM, 1997), a elevação paulatina do nível de educação e do acesso a água, esgoto e moradia, além da redução da fertilidade sem dúvida contribuíram de forma importante para o aumento da expectativa de vida feminina e para a redução da mortalidade materna constatada nos últimos anos. A existência de altos índices de morte por doenças consideradas ‘sentinelas’ (Rutstein et al., 1976) como câncer do colo uterino, morte materna e hipertensão sugerem a existência de graves falhas de resolutividade na rede de serviços de saúde (Scochi, 1996). Mesmo a expansão da rede de serviços municipais e da oferta de profissionais não vem garantindo um melhor resultado para as mulheres e seus filhos. A pesquisa de Scochi em Maringá documentou flutuações e até aumentos na freqüência de mortalidade materna e sífilis congênita entre 1983 e 1993, ao mesmo tempo em que verificou o aumento considerável da infra-estrutura sanitária pública e privada no município.

Com a mudança do enfoque controlista para um foco centrado nos direitos reprodutivos e sexuais, vêm surgindo novas propostas de indicadores de resultados para o atendimento à saúde reprodutiva. Um exemplo interessante é a proposta de se trocarem os antigos indicadores do sucesso ou fracasso de programas de população (como queda de fertilidade e aceitação de uso de anticoncepcionais) pelo chamado ‘índice de HARI’ (Helping Individuals to Achieve their Reproductive Intentions - em português, Apoiando os Indivíduos para Alcançar suas Intenções Reprodutivas). Este índice mede a proporção de usuárias que alcançam suas intenções reprodutivas no período de observação, seja a de ter filhos, a de evitar, ou a de espaçar nascimentos. Uma proposta de índice modificada incorpora, ainda, a medição da proporção de mulheres que sofrem de morbidade na tentativa de alcançar suas intenções reprodutivas. Exemplificando: o índice modificado de HARI seria de 100 menos a proporção de mulheres que têm uma gravidez não-planejada ou não-desejada, ou que padecem de morbidade significativa relacionada à reprodução durante o período de observação. Desta forma, o indicador muda uma perspectiva centrada em metas externas para um centrado nos desejos do cliente. O modelo atual ainda não incorpora o problema da infertilidade adequadamente (Jain & Bruce, 1994).

Com o aumento do enfoque no cliente, a realização de pesquisa sobre a satisfação da população também vem sendo trabalhada com maior freqüência, embora ainda pouco em relação específica com a saúde da mulher. Sousa (1996), estudando um município do interior de Minas Gerais em processo de consolidação da rede pública - em um dos poucos estudos de satisfação com base populacional-demonstrou que as mulheres são usuárias mais exigentes, além de mais freqüentes. Embora o nível geral de satisfação fosse alto, 75% das mulheres versus 60% dos homens manifestaram insatisfação com algum elemento do atendimento e apontaram numerosas áreas para melhoria. Moura (1997), estudando a satisfação de usuárias de uma maternidade do Rio de Janeiro, documentou tanto os sentimentos de satisfação e gratidão pelo bom atendimento como a revolta com as dificuldades de acesso, demora, ou atendimento inadequado em outros momentos e serviços. Os estudos de satisfação e visão do usuário demonstram-se mais interessantes e úteis para melhoria de qualidade na medida em que fogem de medidas únicas e sintéticas de satisfação para captar qualitativamente (ou por meio de observações mais complexas) as percepções da população.

 

Avaliação como ferramenta para transformação A grande limitação da abordagem donabediana de avaliação de serviços de saúde é que ela se limita a isso mesmo - a avaliar. No entanto, o ato de avaliar é idealmente inserido dentro de um processo de gestão que visa a transformaros serviços, melhoran- do sua qualidade. Para isso acontecer, a forma como se realiza uma avaliação é da maior importância. Nas últimas décadas, tem surgido uma série de propostas, desenvolvidas por Deming (1990), Juran & Gryna (1991) e lshikawa (1993), entre outros, geralmente reunidas sob as denominações de ‘gestão’ ou ‘controle de qualidade total’, cuja idéia-força é a de uma gestão centrada no aperfeiçoamento contínuo do atendimento às necessidades do cliente. Estas propostas não serão discutidas aqui, mas constituem referências obrigatórias para quem trabalha com avaliação.

A necessidade de introduzir o que Nogueira (1994) chama de “problematização pedagógica da qualidade” na equipe de saúde aparece claramente no campo do atendimento à saúde da mulher. Ratto (1997) avaliou o esforço de três anos para ‘humanizar’ o atendimento obstétrico e conseguir que a equipe de uma maternidade pública do Rio de Janeiro despertasse para resolveros problemas de qualidade. Ela documenta com sensibilidade o modesto progresso alcançado e as enormes dificuldades para transformar a visão dos profissionais da saúde sobre o que constitui a qualidade do atendimento à mulher e modificaros comportamentos adquiridos ao longo da vida particular e profissional. Embora tenha identificado avanços, como a aceitação do acompanhante na rotina do serviço, a pesquisa detectou a permanência de práticas obstétricas proscritas e agressivas, como manobras de Kristeller e atitudes agressivas com as parturientes entre muitos profissionais. Demonstrou, também, a necessidade de uma orientação contínua e de envolvimento maior da equipe com o projeto institucional; de condições de infra-estrutura mais adequadas; e de liderança constante para efetivar as almejadas transformações.

Ou seja, a experiência demonstra que é necessário não apenas ter boas intenções e um programa normativamente correto para atender bem a mulher. É preciso desenvolver, cada vez mais, a capacidade de gerenciar os serviços e de formar profissionais da saúde orientadas a uma assistência integral e humana, com eqüidade, e sem o uso abusivo de tecnologias médicas. Nesse contexto, a avaliação se torna uma entre as várias ferramentas indispensáveis para alcançar esta transformação.

Além de ser um subsídio para a gerência, a avaliação fornece uma base dc informação indispensável para o exercício efetivo do controle social sobre o sistema de saúde. Sem acesso às informações, o controle social tende a se converter em um exercício estéril. O movimento de gênero precisa utilizar cada vez mais as informações disponíveis de pesquisas e dos próprios registros do sistema de saúde para lutar pela melhoria do atendimento à mulher. Hoje em dia, por exemplo, existem dados facilmente disponíveis sobre o atendimento de quase todos os hospitais do País, que retratam, com clareza cristalina, sucessos e desvios no atendimento à mulher. No entanto, estas informações são pouco utilizadas, seja pelos gestores do sistema, seja para o controle social.

 

Tecnologias e consumo

Alguns entendem que aplicação do termo ‘consumo’ ao campo da saúde representa, em si, uma mercantilização das relações. Em contraposição, receber serviços de saúde ou tecnologias é, sem dúvida, um ato de ‘consumo’, sem se constituir esse fato um comentário sobre sua natureza econômica. A produção e consumo desses serviços ou tecnologias podem estar regidos, em maior ou menor grau, pelas regras de mercado ou pelos interesses sanitários. No Brasil, embora existam numerosas tecnologias de extraordinária importância e benefício social-que possibilitaram a melhoria da saúde da mulher e a possibilidade de planejar a vida reprodutiva - a oferta e utilização de tecnologias médicas é muito mais regida pelos interesses de mercado do que por qualquer visão de interesse sanitário. Contribuem para esta situação a fraca capacidade de regulamentação do Estado; a organização ainda insuficiente da sociedade civil para se contrapor à hegemonia de fabricantes e prestadores de serviços; e os vícios da formação de profissionais de saúde, que, na maioria das faculdades, produzem, anualmente, novas gerações de profissionais com uma baixa capacidade crítica para a incorporação e uso de tecnologias em saúde.

Falando das ‘sociedades de consumo’ e da ânsia de produzir que as caracteriza, Galbraith (1968), citado por Rios (1997) observa:

O indivíduo serve ao sistema industrial, não para abastecê-lo

com a poupança e o capital deles resultante; ele o serve pelo

consumo de seus produtos. Em nenhum outro assunto,

religioso, político ou moral, está a comunidade tão elaborada,

perita e dispendiosamente instruída. Especificamente, de modo

paralelo à produção de bens, são feitos esforços enérgicos e

não menos importantes para garantir seu uso. Estes esforços

enfatizam a saúde, a beleza, a aceitação social, o sucesso

sexual - a felicidade em resumo - que resultarão da posse e do

uso de um determinado produto (…). Por sua vez,

inevitavelmente, este fato afeta os valores sociais (…).

Rios (1997) complementa, citando novamente Galbraith (1972:159) e outros autores:

Se essa construção observa valores humanísticos e éticos,

como a não ‘coisificação’ do homem, a não violação de valores

ambientais, a não discriminação social pelos “estilos de vida”

que são criados, ou a não fomentação do desperdício e do

descartável, é outra história, ou não se põe em questão. (…) E

se produzir é preciso, a absorção de toda a produção pelo

consumo constitui necessidade imperiosa para este sistema

produtivo. E nem importa muito o que seja produzida, se

“gomma, whiskey, carne infetta, amori camali ou tabaco,” como

lembrado por Guido Alpa (1977). O sistema fabricará as

necessidades dos seres humanos a que chamamos

consumidores. Afinal, desde quando ‘uma sociedade se torna

cada vez mais anuente, as necessidades são cada vez mais

criadas pelo processo em que são satisfeitas’.

A análise do perfil de algumas tecnologias para saúde reprodutiva no Brasil tende a confirmar essa visão da relação de forças. lniciando-se antes do nascimento e estendendo-se até a velhice e a morte, a mulher é objeto permanente de promoção de consumo de bens e serviços que afirmam visar a promoção da sua saúde, beleza, sexualidade e felicidade geral (Barros, 1991). Quando analisamos essa oferta utilizando os instrumentos do campo da avaliação tecnológica, percebemos que, além de um conjunto de tecnologias verdadeiramente úteis, a mulher é, também, alvo predileto da venda do equivalente moderno da came in fetta a que Guido Alpa se refere.

Existem várias situações. A primeira é dos produtos e serviços técnica e moralmente podres, para os quais não há evidência de eficácia e segurança, e que oferecem riscos às mulheres sem oferecer os benefícios correspondentes. O segundo grupo é composto pelos produtos ou serviços que, embora ofereçam benefícios reais para algum grupo de mulheres, são promovidos de forma a expor grande número de usuárias a riscos desnecessários. O terceiro grupo é formado pelos produtos ou serviços que, embora seguros e eficazes quando produzidos de forma apropriada, são oferecidos no mercado com um nível de qualidade tão precário que sua utilidade hipotética é convertida em novos riscos.

No primeiro grupo, há inúmeros exemplos no mercado brasileiro. Recentemente, a Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos e o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) analisaram 101 anti-infectivos ginecológicos disponíveis no mercado brasileiro para atenderão grave problema das doenças sexualmente transmitidas e outras infeções vaginais. Destes, 49 foram considerados associações medicamentosas irracionais, em flagrante violação da normatização técnica existente no País (Silver & Pizzo, 1996). Em alguns, utilizavam-se substâncias cujo uso interno é desaconselhado mundialmente. O uso maciço destes produtos oferece riscos desnecessários e, em muitos casos, deixa a mulher sem adequado tratamento do seu problema.

No segundo grupo, encontramos tratamentos como a reposição hormonal na menopausa, ou os novos medicamentos para osteoporose (que embora eficazes em determinados grupos de mulheres de alto risco de fraturas por osteoporose, estão sendo promovidos de forma maciça para uso no período após a menopausa em mulheres saudáveis). A menopausa e a anticoncepção oral são particularmente visadas, pois podem levar ao consumo de produtos medicamentosos durante décadas. Métodos mecânicos como diafragmas, dispositivos intra-uterinos ou capuz cervical, que oferecem pouco lucro, são pouco utilizados no Brasil. No campo dos produtos hormonais, constatamos, por exemplo, que entre os anticoncepcionais orais mais vendidos no Brasil encontram-se os à base de desogestrel ou gestodene-produtos cujo uso é associado a uma elevada incidência de problemas trombóticos identificados em pesquisas da Organização Mundial da Saúde (OMS) e que sofreram restrições pelos governos da Alemanha e Noruega (OMS, 1995a/b; Carnall et al., 1995). O gestodene, por exemplo, nunca foi registrado pelo governo americano. Ainda está sendo pesquisado se estes produtos têm outros benefícios cardiovasculares que justifiquem o maior risco a eventos trombóticos. Estes produtos, no entanto, são promovidos como tendo menor risco cardiovascular, e não alertam quanto ao problema de trombose.

Esta tentativa de medicalizar a vida da mulher é altamente lucrativa e gerou uma literatura científica importante e enviesada, que precisa ser avaliada com olhos críticos. Segundo a publicação do mercado farmacêutico INPHARMA (1997):

Com um valor de US$ 8,5 bilhões, o mercado de produtos

endócrinos compreende 6% do mercado farmacêutico mundial.

Vendas são maiores para os agentes endócrinos utilizados para

tratar condições crônicas como diabetes e menopausa. (…) O

produto de reposição hormonal pós-menopausa, Premarina

(Rm) American Home Products), atingiu vendas mundiais de

US$749 milhões em 1993; foi o produto endócrino mais

prescrito nos USA em termos de volume. As vendas previstas

para o ano 2002 (…) de Premarin (…) são de US$1250 milhões

(…). O crescimento do mercado de osteoporose deve acontecer

seguindo a aprovação de bifosfonatos para esta condição em

mercados maiores (…). O mercado de reposição hormonal

deve aumentar até o ano 2000, motivado pelas mudanças na

percepção da menopausa.

Novamente, o caso mais flagrante, citado no Brasil há mais de 25 anos (Mello, 1971), é do uso excessivo do parto cesariana. Este procedimento, tão necessário nas verdadeiras emergências obstétricas, tornou-se objeto de lucro ou de conveniência para hospitais e médicos e símbolo de status social pela população feminina, pese a evidência dos seus riscos maiores quando utilizado sem indicação obstétrica real. Enquanto um médico jamais pensaria em fazer uma apendicectomia apenas por solicitação (e qualquer conselho de ética condenaria tal prática invasiva e arriscada), no Brasil é considerado normal que a paciente ou o médico escolham um parto cesariana sem nenhuma indicação. Seu uso como principal via de acesso a esterilização cirúrgica, quando há outros métodos tanto de anticoncepção como de esterilização mais seguros, é outro exemplo no qual o sistema da atenção a saúde não se importa em expor as mulheres desnecessariamente ao risco de morte, infecção ou outras complicações. No campo cirúrgico ginecológico, histerectomias e perineoplastias são outros exemplos de tecnologias que fugiram a qualquer controle.

Em um outro exemplo tragicômico, não fosse verdade, uma clínica do Rio de Janeiro faz, sem querer, uma verdadeira caricatura da promoção da saúde, promovendo sua proposta para o atendimento preventivo à mulher. A proposta envolve o uso periódico de uma imensa lista de testes desde ultra-som abdominal e cervical a exames dermatológicos completos. Embora cada teste tenha algum uso real na medicina, o uso indiscriminado em mulheres saudáveis levaria, sem dúvida, a um custo elevado desnecessário, além de inúmeros resultados falso-positivos e subseqüentes avaliações com tecnologias e cirurgias igualmente desnecessárias para desmentir os falso-positivos gerados. Esta comercialização da pseudo-promoção da saúde da mulher exemplificou a natureza mercantilizada do uso da tecnologia médica e a perversidade do acesso ao seu consumo. Em uma cidade como o Rio de Janeiro, na qual milhares de mulheres com câncer de mama não conseguem detecção e tratamento adequados, promove-se a mamografia para mulheres abastadas jovens. Demonstra também a falta de preparação da classe médica e da população feminina para utilizar estas tecnologias de forma apropriada.

No último grupo, encontramos os produtos e serviços que, embora sejam necessários e teoricamente eficazes, chegam à usuária de tal forma que sua utilidade real esvanece. Por exemplo, em 1996 o IDEC, em conjunto com a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) avaliou 16 marcas de testes de gravidez para uso em urina, uma tecnologia simples de utilidade óbvia. No entanto, a maioria se mostrou tecnologicamente obsoleta, deixando de detectar a gravidez a partir do primeiro dia de atraso menstrual. Sete produtos deixaram de cumprir com a sensibilidade que eles mesmos declaravam. Outros produtos, vendidos por preços semelhantes, eram de boa qualidade. Havia testes de boa e de má qualidade tanto para uso pela mulher em casa como para uso laboratorial. Uma das marcas dava resultados falso-positivos. Esta falta de qualidade tem conseqüências óbvias. Das 25 mulheres entrevistadas, 11 tinham tido resultados falsos negativos de testes de gravidez, atrasando seus cuidados pré-natais e potencialmente expondo o feto a riscos. Em outros casos, exames falso-positivos podem levar mulheres a tentativas de aborto sem sequer estarem grávidas. A falta de confiança nestes produtos leva mulheres e médicos a procurar testes de sangue mais caros e invasivos (Silver et al., 1996a).

Outro exemplo deste último grupo são os preservativos masculinos, que hoje representam (talvez junto com suas novas versões para uso feminino) o método mais seguro para prevenção de transmissão do vírus da AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis. Tendo em vista esse papel essencial, o produto teria de chegar ao usuário com uma qualidade impecável. No entanto, em 1996, o IDEC e a FIOCRUZ também avaliaram 20 marcas de preservativos masculinos no mercado brasileiro. Oito apresentaram falhas nos ensaios relacionados à segurança. O preço do produto (elevadíssimo no Brasil, entre 40 e 80 centavos por unidade) e o fato de ser distribuído nas farmácias ou pelo sistema público não guardava relação com a qualidade (Silver et al., 1996b). Simultaneamente, com a finalidade de facilitar o comércio entre países, estava a ponto de ser oficializada uma nova norma para o Mercosul que reduzia as exigências para o produto. Estes resultados estão levando a uma rediscussão das normas vigentes e um aprimoramento do sistema de certificação de qualidade no Brasil, e mais recentemente, da norma internacional da ISO. Ainda houve os casos recentes dos anticoncepcionais Ciclo-21 e Microvlar, cujo uso foi associado à gravidez e outros efeitos colaterais. No caso do Ciclo-21, somente após um longo período de denúncias e investigações alguns lotes do produto finalmente foram retirados de circulação.

Estas situações, como tantas outras, caracterizam novamente o que poderíamos denominar o ‘consumo simbólico ou fictício de tecnologia médica’. A fábrica produz o produto, ou o profissional, o serviço. O médico prescreve. A consumidora o adquire, por prescrição ou por automedicação. Gastam-se recursos. A utilização traz algum resultado. Só que o resultado não é aquilo que se esperava - muitas vezes implicando danos à saúde e/ou gasto de recursos adicionais. O atual sistema de registro, inspeção e controle de qualidade de produtos no País, bem como da qualidade da assistência médica têm se demonstrado completamente ineficientes para efetivamente proteger contra este tipo de problema. Com a integração econômica regional e o conseqüente aumento do fluxo de produtos entre países, bem como o explosivo e desregulado crescimento do setor de serviços de saúde com fins lucrativos, esta situação deve se agravar nos próximos anos.

A avaliação de tecnologias e de sua incorporação e uso pelo sistema de saúde e pela população feminina constitui sem dúvida outro dos principais desafios para a avaliação da atenção à saúde da mulher.

 

Dos critérios éticos para avaliação de serviços e

tecnologias

Tradicionalmente, na medicina e na avaliação de tecnologias, algumas características vêm sendo procuradas para identificar aquilo que constitui “boa qualidade” em saúde. Donabedian (1990), sinteticamente, descreveu estas características como os “sete pilares da qualidade”. Estes incluem a eficácia (e a efetividade), a eficiência, a eqüidade, a aceitabilidade ao usuário, a otimização do uso de recursos sociais e a legitimidade frente aos valores sociais.

Corrêa & Petchesky (1994), em uma reflexão sobre as propostas de direitos reprodutivos e sexuais, propõem quatro princípios para constituir as bases éticas dos mesmos. O primeiro é o respeito à integridade corporal, entendido como o direito de segurança e controle sobre seu próprio corpo. Integridade corporal inclui tanto

o direito da mulher de não ser alienada de sua capacidade

sexual e reprodutiva (por exemplo, pelo sexo ou casamento

forçado, (…) negação de acesso a anticoncepção, esterilização

sem consentimento informado (…) como também da

integridade de sua pessoa física (por exemplo, liberdade de

violência sexual, do encarceramento doméstico, de métodos

anticoncepcionais inseguros, de gravidez indesejada, ou

fertilidade forçada, e de intervenções médica indesejadas). Esta

integridade implica não somente na proteção contra abusos

negativos, como nos direitos afirmativos de desfrutar o pleno

potencial do seu corpo para saúde, procriação e sexualidade.

Para estas autoras, a integridade “implica também na integralidade, em tratar o corpo e suas necessidades como uma unidade, e não como colcha de retalhos de funções mecânicas ou fragmentadas”.

O segundo princípio ético por elas citado é de respeito à pessoa:

Escutar a mulher é a chave para honrar sua personalidade

moral e jurídica - ou seja, seu direito à autodeterminação. Isso

implica em tratá-las como atores principais e tomadores de

decisão em assuntos de reprodução e sexualidade. (…)

Respeito à pessoa significa que prestadores devem ‘levar a

sério’ os desejos e experiências da mulher. (…) No caso de

anticoncepção significa ‘levar a sério’ reclamações sobre efeitos

colaterais (…) e em oferecer um leque completo de opções (…).

(Corrêa & Petchesky, 1994)

No âmbito do desenvolvimento de políticas, trataras mulheres como pessoas significa, também, garantir a representação e participação de entidades de mulheres nos foros decisórios.

O terceiro princípio colocado pelas autoras é o da igualdade, aplicando-se tanto na área de igualdade nas relações entre homens e mulheres (divisões de gênero) como entre mulheres, por condições como classe social, idade, nacionalidade ou etnicidade que as dividem. Neste sentido, difere pouco do princípio da eqüidade tradicionalmente empregado na avaliação dos serviços dc saúde. O quarto princípio das autoras é de respeito à diversidade-às diferenças entre as mulheres em valores, culturas, desejos reprodutivos, religião, orientação sexual, condição familiar ou médica. Defendem a aplicação universal dos direitos reprodutivos, mas reconhecem que o significado desses direitos variam em diferentes contextos sociais.

Estes princípios propostos para direitos reprodutivos e sexuais têm uma clara aplicabilidade mais ampla para saúde da mulher em geral. O respeito à integridade corporal, à pessoa e à diversidade, bem como à eqüidade, são princípios tão relevantes para os problemas não- reprodutivos como para os reprodutivos e sociais. Eles ainda são estreitamente relacionados com os princípios mais gerais da bioética de autonomia e de beneficência. Existem, de certa forma, duas interpretações da palavra autonomia. A mais comum na bioética advém da sua raiz grega: a capacidade de governar a si mesmo, segundo Pellegrino (1990):

Emana da capacidade dos seres humanos de pensar, sentir, e

emitir juízos sobre aquilo que consideram bom. (…) Entretanto,

o processo decisorio autônomo pode ser obstaculizado por

fatos externos como a coerção, o engano físico ou emocional

ou a privação de informação indispensável.

Já nos escritos de Ivan Illich (1976), o conceito de autonomia não se limita a escolha informada, mas é intimamente relacionado à capacidade de auto-cuidado do individuo e da comunidade:

A idéia de saúde-como-liberdade deve restringir a produção

total de serviços de saúde dentre limites sub-iatrogênicos que

maximizam a sinergia entre modos autônomos e heteronômos

de produção de saúde. Em sociedades democráticos tais

limitações provavelmente são inatingíveis sem garantias de

eqüidade (…). Crescente e irreparável dano acompanha a

expansão industrial em todos os setores. Na Medicina aparece

como iatrogênese. Iatrogênese é clínica quando dor, doença e

morte resultam da atenção médica; é social quando políticas de

saúde reforçam uma organização industrial que gera a ausência

de saúde; é cultural e simbólica quando comportamentos

medicamente promovidos e delusões restringem a autonomia

vital das pessoas, minando sua capacidade de crescer, cuidar

uns aos outros e envelhecer, ou quando a intervenção médica

paralisa as respostas pessoais a dor, incapacidade, angústia ou

morte.

Como será a apreciação da legitimidade social que Donabedian (1990) propaga como característica da qualidade da atenção? Ela depende da incorporação de um ou outro conjunto de valores éticos e sociais referentes à medicina - entre eles os que constituem autonomia e beneficência. Hoje, na sociedade brasileira, existem defensores de valores muito distintos. Alguns valorizam o acesso universal à saúde, mas não querem nenhuma restrição ao poder da corporação médica ou do complexo médico-industrial de definir o que é bom para a população. Já outras defendem a eqüidade e o acesso universal à saúde, mas qualificam esse acesso buscando limitar o iatrogênese e procurando formas de atenção que mantenham a integridade e autonomia das pessoas. Ou seja, procuram efetivar o direito à saúde sem estabelecer o acesso universal à iatrogênese. Um terceiro grupo descarta de vez os princípios de eqüidade tão valorizados na carta constitucional e declara o Sistema Único de Saúde um fracasso, visando a estabelecer um livre mercado da saúde - o usuário que se cuide. A construção (e conseqüente avaliação da atenção à saúde da mulher) inevitavelmente precisará se pautar, além de nos critérios técnicos tradicionais, em uma escolha de princípios e valores orientadores.

 

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