13 - Incidência e mortalidade por Câncer em mulheres adultas no Brasil

13 - Incidência e mortalidade por

Câncer em mulheres adultas no

Brasil*

 

Sergio Koifman; Rosalina Jorge Koifman

 

Introdução

O câncer se caracteriza como um processo no qual desaparece progressivamente a relação entre forma e função das células e, conseqüentemente, a viabilidade metabólica dos tecidos, necessária à preservação da vida. Embora verificado em outros seres vivos e registrado de diversas maneiras na história humana, o câncer como fenômeno de saúde pública - atingindo contigentes populacionais cada vez maiores - é relativamente recente. Com as modificações ambientais originadas e aceleradas desde a Revolução Industrial, diversificaram-se as oportunidades de exposição contínua a diversos agentes químicos, físicos e biológicos (pesticidas, solventes, asbestos, radiação ionizante, aflatoxina, vírus diversos etc.) associados ao desenvolvimento tumoral.

Do ponto de vista comportamental, as modificações na esfera da vida reprodutiva (número de gestações, idade de inicio da vida reprodutiva, duração do aleitamento materno, prática de abortamento, ampliação do número de parceiros sexuais, entre outros) decorrentes tanto da inserção da mulher na esfera do trabalho produtivo como da introdução de consumo de medicamentos de natureza hormonal (entre os quais a pílula anticoncepcional se destaca) vêm acarretando transformações biológicas direta ou indiretamente associadas ao desenvolvimento de tumores em mulheres adultas. Este fenômeno é particularmente notável no caso da pílula anticoncepcional: em uma análise objetiva, sem qualquer tentativa de introduzir juízo de valor, acredita-se que, embora a pílula não esteja associada diretamente à maioria dos tumores reprodutivos, seu consumo permitiu a ampliação da vida sexual da mulher, e com esta, as oportunidades de infecção por agentes virais (herpesvirus, papillomavirus) associados ao câncer de colo uterino e outros (vírus da hepatite B e câncer de fígado).

No caso do câncer de mama, provavelmente o maior problema de saúde pública associado ao câncer em mulheres no Brasil e em diversos outros países industrializados, acredita-se que as modificações associadas a mudanças na duração da vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, menopausa tardia, maior freqüência de ciclos hormonais decorrentes do menor número de gestações) vêm tendo um importante papel contributório no desenvolvimento deste tipo de câncer.

Acreditamos que ambos os exemplos revelam a dimensão de obstáculos inerentes à resolução do problema do câncer na mulher adulta na atualidade. Além de dependentes de avanços no conhecimento científico contemporâneo, estes estão diretamente relacionados a um processo social mais amplo nas relações produtivas que vem modificando a longo prazo o padrão de vida reprodutiva da mulher; e a características associadas, no plano individual, à esfera comportamental, freqüentemente determinadas pela primeira condição.

Procuramos apresentar algumas das características da distribuição de algumas localizações tumorals em mulheres adultas no Brasil, especificamente, câncer de mama, de colo uterino, de outras localizações uterinas e câncer de ovário. Outras localizações tumorais em mulheres adultas não foram analisadas, uma vez que o interesse primário residia em caracterizar o problema do câncer na esfera da vida reprodutiva. Os padrões de distribuição da doença encontrados foram comparados entre algumas capitais no Brasil e com a realidade observada em países selecionados e, quando possível, buscou-se delimitar cenários futuros para sua ocorrência e controle no País.

Metodologia

Realizou-se o levantamento e posterior comparação dos coeficientes de incidência e de mortalidade por tumores reprodutivos em cidades brasileiras e países selecionados: câncer feminino de mama (9a a CID 174), câncer de colo uterino (9 CID 180-0), corpo uterino (9 a a CID 182), útero não especificado (9 CID 179) e ovário e anexos (9a CID 183), além da incidência de câncer em todas as localizações em mulheres (9 a CID 140-239).

Os coeficientes médios de incidência por idade em mulheres adultas foram obtidos a partir dos relatórios dos Registros Brasileiros de Câncer de Base Populacional existentes nas cidades de Porto Alegre (1990-91), Campinas (1991-92), Goiânia (1990-91), Belém (1988-89) e Fortaleza (dados disponíveis apenas para 1985), compilados pela Coordenação do Programa de Políticas de Controle do Câncer (Pro-Onco) do Instituto Nacional do Câncer (Ministério da Saúde, 1995). Dados similares foram obtidos para Cali, Colômbia (1982-86); mulheres brancas de Atlanta, Estados Unidos (1983-87); mulheres nativas no Havaí (183-87); Miyagi, no Japão (1983-87); Suécia (1983-87); e população de imigrantes askhenazi (originária dos Estados Unidos e Europa Oriental) em Israel (1983-87) (Parkin et al., 1992). Estes coeficientes (incidência média no período) foram analisados por faixas etárias mediante ajustamento por idade com a população mundial (Segi, 1960) conforme procedimento rotineiro em estudos descritivos de câncer. Nas comparações com diferentes países, adotou se o procedimento de incluir as cidades brasileiras apresentando os coeficientes de maior e menor magnitude para a distribuição epidemiológica analisada.

Os registros de câncer de base populacional no País acompanham o surgimento de casos novos de câncer em sua região de cobertura por intermédio da confirmação da residência do caso. Todos os casos de neoplasia maligna, incluindo carcinoma inani, são registrados, agrupando-se desta maneira o conjunto de casos de câncer com diagnóstico confirmado. As informações são coletadas por busca ativa de casos em hospitais da rede pública e privada, de centros de referência para o tratamento de câncer, serviços de diagnóstico e por intermédio dos dados do sistema de mortalidade dos estados e municípios no país (Ministério da Saúde, 1985).

Um dos obstáculos para a realização de comparações entre indicadores de saúde como aquelas aqui realizadas reside na qualidade existente no processo de obtenção dos dados necessários para a determinação dos coeficientes. Esta avaliação, também adotada pelos Registros de Câncer de Base Populacional no Brasil, está baseada na construção de indicadores de cobertura e de precisão das informações coletadas.

São adotados como indicadores de cobertura o percentual de casos de câncer identificados exclusivamente pelo atestado de óbito (quanto menor for este percentual, melhor a qualidade do registro) e a razão mortalidade/incidência de tumores em um dado período de tempo (sendo esperada que a mortalidade apresente magnitude inferior a incidência na maioria das localizações tumorals). Os indicadores de precisão adotados são o percentual de casos de câncer com verificação histológica (sendo desejável que este seja superior a 75%) e o percentual reduzido de casos com idade ignorada (Ministério da Saúde, 1995). Na Tabela 1, apresenta-se a magnitude de alguns destes indicadores observados nos registros de câncer de base populacional no Brasil.

Tabela 1 — Indicadores da qualidade dos dados dos registros

de câncer de base populacional no Brasil (1985-92)

 

Fonte: Ministério da Saúde, 1995.

Com base nestes indicadores, a Agência Internacional de Pesquisa de Câncer da Organização Mundial de Saúde (IARC/WHO) realiza avaliações periódicas sobre a qualidade dos registros de câncer debase populacional existentes nos diferentes países. Em sua última publicação (WHO, 1992), apenas os registros de Porto Alegre e Goiânia foram incluídos como atendendo aos critérios de avaliação da entidade. Os dados dos demais centros foram, no entando, mantidos neste trabalho para ilustrarem a diversidade regional da distribuição de câncer em mulheres adultas no País, mesmo considerando-se a reserva necessária na elaboração de conclusões.

Os coeficientes de mortalidade por câncer em mulheres segundo faixa etária nas localizações anteriormente mencionadas foram determinados a partir do Sistema Nacional de Mortalidade do Ministério da Saúde para as cidades (regiões metropolitanas não incluídas) de Porto Alegre, Curitiba, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Salvador, Recife, Fortaleza e Belém. Coeficientes similares de mortalidade por câncer foram obtidos para o México, Estados Unidos, Suécia, Israel e Japão (WHO, 1993). No caso das capitais brasileiras, realizaram-se, ainda, comparações das distribuições etárias entre os coeficientes médios de mortalidade nos períodos 1980-82 e 1992-93, para descrever suas modificações ao longo deste período.

Em relação à confiabilidade dos indicadores de mortalidade, existem evidências de que a mesma seja elevada. Durante a estruturação da Classificação Internacional de Doenças (CID), a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou um subcomitê de Oncologia com o objetivo de elaborar normas mais explícitas de notificação das declarações de óbito por câncer. Posteriormente foi realizado um teste com codificadores de diferentes países, tendo-se observado uma concordância de 75% na codificação de um conjunto de declarações de óbito por neoplasias com o emprego das novas regras (Percy & Dollman, 1978). Conforme mencionado por Monteiro (1995), o mesmo conjunto de declarações de óbito foi retestado na preparação da 10a CID, tendo os codificadores brasileiros apresentado um nível de discordância do padrão escolhido (norte-americano) da ordem de 8,6%, considerado reduzido em comparação com os níveis de discordância verificados em outros países, variando de 6 a 16% (Percy, 1989; Percy & Muir, 1989); Mais recentemente, estudo realizado no Rio de Janeiro confirmou a observação anterior sobre a qualidade dos registros de mortalidade por câncer naquela cidade, observando-se um nível de concordância de 90% (kappa de 0.89) entre as codificações independentes de uma amostra de 394 declarações de óbito por neoplasias (Monteiro, 1995).

Desta maneira, acreditamos que, pelas características de evolução clínica dos casos de câncer, sobretudo as neoplasias da esfera reprodutiva da mulher, é elevada a probabilidade que a mesma seja diagnosticada como tal, já que a paciente vivendo em capitais de Estados no País seria eventualmente hospitalizada pelo menos em uma oportunidade durante sua evolução. Assim, tomando em conta as devidas cautelas inerentes à utilização destes indicadores (sobretudo quanto a subnotificação e qualidade do diagnóstico dos dados coletados), consideramos também aceitável a utilização dos coeficientes de mortalidade para a realização de comparações nos diferentes grandes centros urbanos analisados.

 

Resultados

• Câncer em todas as localizações

A magnitude da incidência de câncer em mulheres para todas as localizações, uma vez controladas as diferenças na distribuição por idade de diferentes localidades (taxas de incidência ajustados por idade), permite-nos avaliar a magnitude alcançada por este conjunto de doenças em distintas sociedades. No Brasil este indicador é desigual entre as cidades analisadas, sendo a menor aquela observada em Belém (taxa ajustada por idade de 156,5/100.000 mulheres) e a mais elevada aquela verificada em Porto Alegre

-236,3/100.000 (Gráfico 1). Comparativamente com coeficientes similares de outras localidades, Porto Alegre aproxima-se de países com taxas de incidência de câncer muito elevadas, Belém com aqueles apresentando taxas reduzidas, e as demais cidades

posicionadas em um patamar intermediário (Gráfico 2). Este padrão de distribuição é também constatado ao analisarmos a distribuição dos coeficientes de incidência de neoplasias desagrupados por faixas etárias. Quando comparadas as taxas de incidência de câncer na faixa etária de 35 a 64 anos entre diversos registros nacionais da doença, Porto Alegre apresenta, na verdade, um dos coeficientes mais elevados do mundo: 484,7/ 100.000 (Parkin et al., 1992).

Gráfico 1 — Incidência de câncer em mulheres ajustada por

idade, todas localizações — Brasil — 1988-1992

Gráfico 2 — Incidência de câncer em mulheres ajustada por

idade, todas localizações — 1988-1992

 

•Câncer de mama

O câncer de mama é atualmente a localização tumoral de maior incidência em mulheres vivendo nas regiões Sul e Sudeste do País, ocupando o segundo lugar, após o câncer de colo uterino, nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste. Mesmo entre estas, se observa um processo de transição como em Fortaleza, onde o câncer de mama já ocupava em 1985 o primeiro lugar de incidência. Em 1991 -92, ele representou 19% dos casos novos de câncer em mulheres nas cidades de Porto Alegre e Campinas (Ministério da Saúde, 1995), sendo estimada a ocorrência de 32.695 casos novos de câncer feminino de mama no Brasil em 1998, equivalentes a 23,3% de todos os casos novos de câncer esperados em mulheres no País durante este mesmo ano (Ministério da Saúde, 1998).

Este processo de elevação acelerada da incidência do câncer de mama torna o Brasil, assim como outros países latino-americanos e asiáticos vivenciando processo similar, locais privilegiados de estudo da dinâmica desta doença por não terem ainda alcançado os níveis elevados de incidência observados na Europa e América do Norte

(Kelsey, 1993). No Gráfico 3, apresenta-se a magnitude de nossos coeficientes de incidência comparados com aqueles de outros países, podendo se observar que Porto Alegre apresenta o maior dos coeficientes de incidência ajustados por idade observados em cidades brasileiras, e similar ao verificado na Suécia e entre os imigrantes ashkenazi em Israel. Já em Belém, o coeficiente padronizado de incidência aproxima-se daquele observado em países de baixa incidência como o Japão. Quando se analisam os coeficientes de incidência por idade nas diferentes cidades brasileiras, este padrão de hetereogeneidade regional (Porto Alegre com incidência relativamente elevada de câncer de mama, Belém com incidência reduzida e Fortaleza, Campinas e Goiânia com

coeficientes intermediários) é também verificado (Gráfico 4), sendo ressaltado por intermédio de comparações com outros países

(Gráfico 5).

Gráfico 3 — Incidência de câncer de mama ajustada por idade,

população mundial — 1988-1992

Gráfico 4 — Incidência de câncer de mama segundo idade.

Brasil - 1988-1992

 

Gráfico 5 — Incidência de câncer de mama por idade. Países

selecionados — 1988-1992

 

Apesar da menor incidência de câncer de mama no Brasil que aquela observada em países europeus e na América do Norte, a mortalidade por este tumor é mais elevada em nosso meio. Assim, Porto Alegre apresenta coeficientes de mortalidade por idade mais

elevados do que naqueles países (Gráfico 6), situação esta que se repete para outras capitais. Este fato é preocupante, pois uma análise sobre a dinâmica dos coeficientes de mortalidade por câncer de mama ao longo de década de 80, tanto no período pré como no pós-menopausa, revela que estes tem se mantido relativamente

estáveis, ou mesmo aumentado (Gráficos 7 e 8).

Gráfico 6 — Mortalidade por câncer de mama segundo idade.

Brasil e outros países — 1988-1992

Gráfico 7 — Mortalidade por câncer de mama, mulheres 3549

anos. Brasil - 1988-1992

 

Gráfico 8 — Mortalidade por câncer de mama, mulheres 5064

anos. Brasil - 1988-1992

Desta maneira, frente a uma conjuntura de transição para a elevação da incidência de câncer de mama no País (Koifman, 1995), a manutenção de coeficientes elevados de mortalidade pode estar revelando as dificuldades assistenciais atuais para exercer o controle sobre o tratamento precoce da doença, e consequentemente, sobre a qualidade de vida e sobrevida das pacientes. Tais atividades voltadas para o diagnóstico em fases iniciais da doença, como mediante a realização do auto-exame, de mamografias periódicas e do controle de famílias de alto risco para câncer de mama e ovário (Howard, 1987; McWhorter & Eyre, 1990) são ainda precariamente desenvolvidas no País. Atítulo de exemplo, foi autorizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) a realização média mensal de aproximadamente 4 mil mamografias na cidade do Rio de Janeiro em 1994 (SIA-SUS), o que representaria uma cobertura ao redor de 10% da oferta necessária para cobrir a população de mulheres de 50 a 69 anos naquele município com a realização de uma mamografia anual, conforme recomendação da American Cancer Society (Henderson, 1995). Diante da impossibilidade de prevenção do câncer de mama à luz dos conhecimentos científicos atuais, a detecção precoce consiste na única possibilidade de se exercer alguma intervenção eficaz sobre as mulheres afetadas (Seidman et al., 1987; Miller, 1993). Mesmo assim, os tumores mamários detectados pelo auto-exame geralmente já apresentam diâmetros da ordem de 2 cm, sendo desejável sua identificação em estágios preliminares, o que só é alcançável atualmente por intermédio dos exames de radioimagem específicos. Nestas condições de diagnóstico precoce, a sobrevida de cinco anos após a identificação de lesões iniciais em mulheres com câncer de mama pode alcançar a magnitude de 91% (Garfinkel, 1995).

No Brasil, entretanto, a realidade é preocupante na medida em que múltiplas condições de risco associadas com o desenvolvimento do câncer de mama estão sendo crescentemente introduzidas em nossa sociedade. A acentuada queda da natalidade, a redução da idade da menarca decorrente da melhoria do estado nutricional da população, o retardo na idade de início da primeira gestação, a ampliação da prevalência de nulíparas bem como de gestantes engravidando após os 55 anos de idade, a utilização de anticoncepcionais orais durante longos períodos de tempo antes da primeira gestação, o encurtamento ou mesmo abolição do aleitamento materno são, todas elas, condições da vida reprodutiva da mulher possivelmente implicadas na gênese desta neoplasia (White, 1987; Stadel et al, 1988; Miller et al, 1989).

Se a estas condições acrescentamos a presença crescente de gordura de origem animal na dieta de crianças e adolescentes, a exposição desnecessária a radiação ionizante nas mesmas faixas etárias - como por exemplo, em decorrência da realização dispensável de fluoroscopias (abreugrafias) por motivos diversos - a elevação do consumo de bebidas alcóolicas em adolescentes e mulheres adultas, bem como a exposição crescente a substâncias químicas em nossa sociedade, tais como pesticidas e tinturas de cabelo, veremos que coexistem oportunidades de exposição a diversos agentes também supostamente envolvidos na estimulação do processo de desenvolvimento do câncer de mama (Willet, 1989; Gammon & John, 1995; Kelsey & Horn, 1995).

Neste contexto, a adoção de programas de divulgação das características de evolução da doença, de detecção precoce bem como acompanhamento clínico e radiológico periódico dos grupos de risco (mulheres com antecedentes familiares de casos múltiplos de câncer de mama e ovário, além das mulheres com mais de 50 anos na população geral) se torna necessária para enfrentar a dinâmica atual do câncer de mama como problema crescente de saúde pública em nossa sociedade.

• Câncer de colo uterino

Acredita-se que o câncer de colo uterino se desenvolve a partir de processos irritativos de ação contínua sobre aquele órgão, como aqueles desencadeados por certos agentes virais como o papillomaviríus, facilitados pela ação hormonal dos anticonceptivos orais e do fumo. Desta maneira, a precocidade no início da vida sexual da mulher, assim como o número de parceiros e a paridade elevada, parecem atuar como indicadores de grupos de risco mais elevado para o desenvolvimento do câncer de colo uterino. Por outro lado, é um tumor raramente observado em mulheres nulíparas ou sexualmente inativas (Morrow & Townsend, 1987; Syrjanen 1987; Averette & Nguyen, 1995).

Embora o conjunto de mecanismos envolvidos no processo de evolução da doença não seja ainda conhecido em detalhe, algumas etapas antecedentes o são. Assim, mediante a realização de um exame laboratorial pouco custoso (teste de Papanicolau), são obtidas amostras de células da região do colo, o que permite a identificação quer de displasias, quer do chamado carcinoma in situ, ou seja, o câncer em sua forma localizada e restrita ao colo do útero, quando é possível sua extirpação cirúrgica e a cura. Caso tal não ocorra, o tumor se expande para o estágio de carcinoma invasivo e não-controlável. Como a incidência do carcinoma in situ é predominante em mulheres menores de 35 anos, e o câncer invasivo em mulheres de maior idade, se acredita que haja uma lento processo de evolução para os estágios mais avançados da doença. Desta maneira, do ponto de vista científico, o controle do câncer de colo uterino invasivo é factível em termos populacionais por intermédio do rastreamento periódico de alterações citopatológicas realizadas com o teste de Papanicolau em mulheres em idade reprodutiva. Assim, a sobrevida após cinco anos do diagnóstico do carcinoma de colo uterino in situ pode alcançar a cifra ao redor de 100% dos casos (Garfinkel, 1995).

No Brasil, entretanto, a distribuição epidemiológica deste tumor, tanto quanto a sua incidência e mortalidade, revela níveis de ambos indicadores considerados dos mais elevados no mundo, tendo contribuído com 17% de todos os óbitos por câncer em mulheres de Belém (1989); 13% em Fortaleza (1985); 12,5% em Goiânia (1991); 10% em Campinas (1992); e 7% em Porto Alegre durante 1991 (Ministério da Saúde, 1995). Estimava-se, para 1998, o surgimento de 21.725 casos novos de câncer de colo uterino no Brasil, representando 15,4 % da totalidade de casos novos de neoplasias em mulheres no País (Ministério da Saúde, 1998). A análise da distribuição dos coeficientes de incidência de câncer de colo uterino ajustados por idade em cidades brasileiras e outras localidades

(Gráfico 9) revela que Belém e Goiânia apresentam coeficientes oito a dez vezes mais elevados do que aquele verificado nos imigrantes ashkenazi em Israel. A comparação dos coeficientes de incidência

por faixa etária em cidades brasileiras (Gráfico 10) revela diferenças de pequena magnitude, sendo Campinas e Porto Alegre aquelas que apresentam menor incidência da doença a partir dos 30 anos. Este fato é realçado com as comparações de curvas similares com

outras Regiões (Gráfico 11), verificando-se uma certa tendência à polarização das curvas, com Atlanta, Japão e Israel em um grupo, e as de Cali, Campinas e Belém em outro de níveis mais elevados.

Gráfico 9 — Incidência de câncer de colo de útero ajustada por

idade pela população mundial — 1988-1992

Gráfico 10 — Incidência de câncer de colo uterino por idade,

Brasil-1988-1992

 

Gráfico 11 — Incidência de câncer de colo uterino por idade,

1988-1992

 

A análise dos dados de mortalidade por câncer de colo uterino reiteram estas observações quanto à similaridade das curvas de

mortalidade em cidades brasileiras (Gráfico 12), e seu distanciamento em relação às curvas de magnitude mais reduzida

encontradas em países desenvolvidos (Gráfico 13). Aevolução da mortalidade por câncer de colo uterino ao longo da década de 80 na faixa de 20-34 anos corrobora a gravidade da distribuição desta doença, quer pela manutenção de níveis ainda muito elevados de mortalidade nas cidades nordestinas, quer por sua elevação em

capitais das Regiões Sul-Sudeste (Gráfico 14).

Gráfico 12—Mortalidade por câncer de colo uterino segundo

idade. Brasil - 1988-1992

 

Gráfico 13—Mortalidade por câncer de colo uterino segundo

idade. Brasil e outros países — 1988-1992

Gráfico 14 — Mortalidade por câncer de colo uterino, mulheres

20-34 anos. Brasil - 1988-1992

 

Em seu conjunto, estes dados podem ser considerados preocupantes uma vez que, ao contrário do câncer de mama, para o qual a ciência não conta ainda com tecnologia disponível para prevenção, as lesões que antecedem o pleno desenvolvimento do câncer de colo uterino são, na grande maioria dos casos, plausíveis de serem detectadas preliminarmente ao surgimento da doença por intermédio de uma técnica de custos reduzidos e com eficácia internacionalmente constatada. Desta maneira, os obstáculos para a superação do problema do câncer de colo uterino no Brasil são, na perspectiva da saúde pública, um problema gerencial quanto à organização dos serviços de saúde e não uma questão de obstáculos científicos.

•Câncer de ovário

Ao contrário do observado nos Estados Unidos em outros países industrializados onde o câncer de ovário ocupa a segunda maior causa de freqüência de tumores ginecológicos, ele tem representado ao redor de 3 a 5% dos casos novos de câncer em mulheres no Brasil, seguindo em ordem decrescente de incidência aos tumores de mama e colo uterino. Nos Estados Unidos, a sobrevida após cinco anos de diagnóstico se situa ao redor de 41% dos casos, alcançando a cifra de 88% daqueles diagnosticados precocemente, o que mesmo naquele país somente ocorre com 23% dos diagnósticos desta neoplasia (Garfinkel, 1995).

Embora os mecanismos relacionados à etiologia desta neoplasia sigam pouco identificados, acredita-se que os hormônios femininos possam ter um papel importante na etiologia da doença. Esta hipótese é reforçada pela observação de um efeito protetor para o desenvolvimento deste tumor proporcionado pela ocorrência de gestações múltiplas. Mulheres expostas intensamente à radiação ionizante-como as sobreviventes da bomba atômica-também apresentaram riscos até duas vezes mais elevados de desenvolverem câncer de ovário. Os principais fatores de risco para o câncer de ovário são, contudo, a história familiar desta neoplasia, com risco relativo superior a 17, e a nuliparidade, com risco relativo de 4 (Morrow & Townsend, 1987).

A descrição na literatura científica de famílias com grande número de casos de câncer de mama e/ou ovário encontrou recentemente um substrato no conhecimento mediante a identificação de algumas mutações no gene BRCA1, localizado no cromossoma 17 (Hall et al., 1990). Uma desta mutações, a 185delAG, tem sido observada em freqüência oito vezes maior em mulheres judias ashkenazi do que na população geral, supondo-se ser potencialmente capaz de explicar a agregação familiar de câncer de mama e ovário encontrada em algumas famílias daquela comunidade (Fitzgerald et al., 1995).

A análise dos dados de incidência de câncer de ovário ajustados por idade revela coeficientes reduzidos nas cidades brasileiras estudadas, com exceção de Porto Alegre: esta capital apresenta taxa aproximadamente duas vezes maior do que a de Campinas e Belém, e relativamente similar àquelas de Atlanta e à de imigrantes

askhenazi em Israel (Gráfico 15). Este padrão é novamente observado na comparação das curvas de incidência por faixa etária

entre cidades brasileiras e naquelas em outros países (Gráfico 16).

Grafico 15 — Incidência de câncer de ovário ajustada por idade

pela população mundial, 1988-1992

 

Grafico 16 — Incidência de câncer de ovário por idade, 1988-

1992

A mortalidade por câncer de ovário segundo faixa etária em diferentes cidades brasileiras revela um padrão homogêneo,

sobretudo a partir dos 45 anos, e crescente com a idade (Gráfico

17). Ao longo da década de 80, as taxas de mortalidade em capitais brasileiras se mantiveram relativamente estáveis e elevadas

(Gráfico 18), dada a alta letalidade deste tumor mesmo em países desenvolvidos, não se dispondo atualmente de medidas para sua prevenção.

Gráfico 17 — Mortalidade por câncer de ovário segundo idade.

Brasil- 1988-1992

Gráfico 18 — Mortalidade por câncer de ovário, mulheres 50-64

anos, Brasil,1988-1992.

 

• Câncer de corpo e outras localizações uterinas não-especificadas

A maior parte dos tumores do corpo uterino é originada a partir do endométrio, a camada interna com características proliferativas durante os períodos entre ciclos menstruais. Estes tumores são mais freqüentemente observados após a menopausa, estando relacionados a vários dos mesmos fatores de risco associados ao câncer de mama (paridade reduzida, obesidade, menarca precoce, menopausa tardia), todos relacionados a metabolismo de hormônios estrógenos no organismo. Outros fatores de risco mencionados na literatura são hipertensão arterial, diabetes, ciclos menstruais irregulares, anovulação crônica e exposição pélvica à radiação ionizante (Parazzini et al., 1991; Park et al., 1992). A associação entre tumores de endométrio e a prática de reposição hormonal após a menopausa vem sendo estudada há duas décadas, sendo sua adoção atualmente decidida em função de uma análise individualizada de benefícios (proteção contra a doença isquêmica do coração, doença de Alzheimer e a osteoporose no período pós-menopausa) versus desvantagens, sobretudo, em relação ao câncer de endométrio. A sobrevida de cinco anos após o diagnóstico é de 83% para o conjunto de casos, elevando-se para 94% nos casos localizados do tumor (Garfinkel, 1995).

O diagnóstico de 5.685 casos novos de câncer do corpo uterino é esperado no Brasil em 1998, representando 4,0 % do total de casos novos de câncer previstos de virem a ser diagnosticados em mulheres durante o mesmo ano (Ministério da Saúde, 1998). Comparativamente com outros países, as taxas de incidência de câncer do corpo uterino ajustadas por idade no Brasil são mais reduzidas, estando Belém e Porto Alegre com coeficientes aproximadamente três vezes menores do que aqueles observados

em Atlanta e no Havaí (Gráfico 19). A mesma observação pode ser constatada na análise das curvas de incidência de câncer de corpo

uterino segundo idade entre diferentes localidades (Gráfico 20), sendo os coeficientes de incidência da doença no Brasil muito

similares (Gráfico 21). A mortalidade por câncer de corpo uterino no período pós-menopausa tem se mantido relativamente estável no Brasil durante a década de 80, com exceção de Curitiba, Recife e

Porto Alegre, onde importantes reduções foram observadas (Gráfico

22). Entretanto, a magnitude dos coeficientes de mortalidade por este tumor segundo idade se mantém em níveis mais elevados do

que aqueles verificados em outros países industrializados (Gráfico

23).

Gráfico 19 — Incidência de câncer do corpo uterino ajustada

por idade pela população mundial, 1988-1992

Gráfico 20 — Incidência de câncer de corpo uterino por idade,

1988-1992

 

Gráfico 21 — Incidência de câncer do corpo uterino por idade.

Brasil - 1988-1992

Gráfico 22 — Mortalidade por câncer do corpo uterino,

mulheres 50-64 anos. Brasil - 1988-1992

 

Gráfico 23 — Mortalidade por câncer de corpo uterino segundo

idade. Brasil e outros países — 1988-1992

 

Conclusões Do ponto de vista de saúde pública, a ocorrência de neoplasias em mulheres durante a vida adulta no Brasil apresenta hoje três grandes desafios, com características de distribuição e obstáculos distintos a serem superados.

Em função da velocidade de sua crescente expansão em períodos recentes, o câncer de mama é, na atualidade, motivo de forte preocupação, para o qual as medidas disponíveis de controle se limitam ao diagnóstico precoce, e não à prevenção. Na realidade nacional, a maior parte dos casos se apresenta aos serviços de saúde em estágio avançado da doença, quando as medidas adotadas são pouco eficazes. A divulgação das características de desenvolvimento da doença e a ampliação da cobertura dos serviços, realizando mamografias - usualmente não operando em sua plena capacidade conforme internacionalmente recomendado, o que barateia custos e eleva a qualidade técnica do diagnóstico -são as respostas hoje possíveis para a detecção precoce da doença, e com esta, aumentar as chances de cura, elevação da sobrevida e melhora da qualidade de vida das mulheres afetadas.

O segundo desafio consiste no monitoramento da distribuição do câncer de colo uterino, tumor para o qual não existem obstáculos científicos para a prevenção da maioria dos casos, e subseqüente controle da doença. Programas de rastreamento periódico da doença em mulheres adultas por intermédio da citopatologia (Papanicolau) vêm sendo adotados de forma eficaz em vários países, dado seus baixos custos e elevada resolutividade. O Brasil detém atualmente as maiores taxas de incidência da doença, e a reversão deste quadro baseia-se na reorganização de serviços de saúde no País.

Finalmente, embora não abordado ao longo deste trabalho, não deve ser esquecida a crescente exposição a agentes cancerígenos, sobretudo de natureza química (como pesticidas, asbestos, cloreto de vinila, entre outros), mas também físicos (radiação ionizante e não-ionizante) e biológicos, decorrentes da inserção da mulher na atividade produtiva. Tal como já observado em outros países, este fenômeno é responsável pela introdução de um novo perfil de câncer ocupacional em mulheres adultas (decorrente da exposição direta a agentes carcinogênicos) bem como de natureza ambiental -este afetando a população geral em conjunto. Ambos poderão ser, entretanto, atenuados de forma consideravel graças à limitação da exposição a tais fatores de risco, evitando, desta maneira, a reprodução do mesmo fenômeno já ocorrido com as populações de outros países industrializados.

 

Referências bibliográficas

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* Os autores agradecem a Catherine M. Lowndes pela revisão do texto e sugestões; a Ana Cristina Gonçalves Vaz e Eleonora d’Orsi pela organização dos dados de mortalidade no Brasil, e consulta ao SIA-SUS; e a Fundação Ford, que financiou o projeto 950-0546 de análise de dados sobre condições de saúde da mulher no Brasil.