Parte III – Gestão, organização e práticas em redes de atenção à saúde

Parte III: Gestão, organização e

 

práticas em redes de atenção à

 

saúde

Capítulo III: Governança na região

 

de saúde: estratégias e disputas

 

na gestão do cuidado

 

Comissão intergestores regional:

 

institucionalidade, representatividade e

 

dinâmica dos sujeitos

 

Com as diretrizes do Pacto pela Saúde, nos seus três eixos – Pacto pela Vida, Pacto de Gestão e Pacto em Defesa do SUS –, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006a) estabeleceu novas bases de negociação para o financiamento, definição de responsabilidades, metas sanitárias e compromisso entre as três esferas de gestão do SUS, tendo como diretriz fulcral o processo de regionalização. O Pacto pela Saúde revisitou e atualizou os instrumentos experimentados na Noas (PDR, PDI e PPI), alicerçando-os num conjunto de reformas institucionais pactuadas entre os entes federados, substituindo o processo de habilitação pela adesão voluntária aos TCG, constituindo espaços regionais de planejamento e cogestão, representados pelos CGR – atualmente, CIR –, num processo de “regionalização viva”. (BRASIL, 2006a, 2007)

De acordo com Viana, Lima e Ferreira (2010), os CRG são a grande inovação instituída pelo Pacto pela Saúde, constituindo-se enquanto instâncias de cogestão no espaço regional, pois criaram um canal permanente e contínuo de negociação e decisão entre os municípios e o estado, “com regras definidas e funcionamento estável, o que possibilitará preencher aquilo que chamamos de ‘vazio’ de governança regional”. (VIANA; LIMA; FERREIRA, 2010, p. 2320)

A CIR8 na região de saúde de Vitória da Conquista foi instituída pela Resolução CIB 143 em 9 de outubro de 2007 (BAHIA, 2007b) e funcionava regularmente. É constituída por 19 municípios, que compõem a respectiva região de saúde e fazem parte da macrorregião Sudoeste de saúde, conforme desenho do PDR, atualizado pela Resolução CIB 132, em 20 de setembro de 2007. (BAHIA, 2007b) Algumas características da gestão da saúde dos 19 municípios que compõem essa região de saúde são

apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 – Região de saúde de Vitória da Conquista, municípios, população

e características da gestão e dos gestores da saúde, 2012

Município População Gestão Formação Ano que Partido Partido

(hab.) 1 da saúde secretário de assumiu 2 2 prefeito prefeito

saúde cargo** (2009- (2013-

2012) 2016)

Anagé 25.516 Estadual Direito 2009 PTB PT

Barra do 34.788 Municipal Administração 2009 PP PP Choça

Belo Campo 16.021 Municipal Enfermagem 2010 DEM PSD

Bom Jesus 10.113 Estadual Pedagogia* 2008 PMDB PSD da Serra

Caetanos 13.639 Estadual Administração 2006 PSB PSDB

Cândido 27.918 Estadual Administração* 2011 PMDB PSB Sales

Caraíbas 10.222 Estadual Nível médio 2007 PTB PDT

Condeúba 16.898 Estadual Geografia 2008 PMDB PT

Cordeiros 8.168 Estadual Enfermagem 2009 PT PSD

Encruzilhada 23.766 Estadual Direito* 2010 PTB PT

Maetinga 7.038 Municipal Biologia 2007 DEM PT

Mirante 10.507 Estadual Administração 2009 PMDB PMDB

Piripá 12.783 Estadual Enfermagem 2005 PDT PP

Planalto 24.481 Estadual Enfermagem 2006 PP PT

Poções 44.701 Estadual Engenharia 2009 PTB PC do B

Pres. Jânio 13.652 Municipal Farmácia 2009 PMDB PT Quadros

Ribeirão do 8.602 Estadual Nível médio 2011 PT PMDB Largo

Tremedal 17.029 Estadual Administração* 2009 PSC PT

Vitória da 306.866 Municipal Enfermagem 2010 PT PT Conquista

Notas:

(*) estavam cursando (**) estavam no cargo em dezembro de 2011

(1) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – Censo 2010

(2) Tribunal Superior Eleitoral

Fonte: elaborada pelo autor com base em Brasil (2012b) e SEI (2010).

 

De acordo com a tipologia nacional para os CGR desenvolvida por

Ferreira e Dini (2011), a CIR encontrava-se no grupamento socioeconômico com menor desenvolvimento econômico e humano e com predominância de um sistema de saúde com baixa densidade tecnológica. Em relação ao perfil de prestadores do SUS, a CIR posicionou-se no grupo intermediário, porque, segundo o estudo, trata-se de regiões com presença expressiva tanto dos prestadores públicos quanto dos privados, com os primeiros respondendo por 90% na produção ambulatorial, incluindo a média e alta densidade tecnológica, e os últimos na atenção hospitalar, respondendo por 60% dos leitos SUS.

A composição da CIR não era paritária e constituia-se por dois

representantes da Sesab – indicados pelo gestor estadual da saúde – e por todos os 19 secretários municipais de saúde da região de saúde – sem suplência.

Um dos representantes da Sesab na CIR era o diretor da Regional de

Saúde – 20ª Dires, extinta em 2014 –, também responsável por sua coordenação. A vice-coordenação era assumida por um dos secretários municipais de saúde, indicado pelos pares. Na região de Vitória da Conquista, essa atribuição, em 2011, estava na incumbência do secretário de saúde do município Presidente Jânio Quadros. A secretaria executiva da CIR era de responsabilidade do município-sede da região, ocupada pelo secretário de saúde de Vitória da Conquista. O segundo indicado da Sesab como membro efetivo pertencia ao seu nível central, sendo representado na CIR por um técnico da Diretoria de Programação e Desenvolvimento da Gestão Regionalizada (Dipro). A representação de um participante do nível central era justificada, segundo Viana e Lima (2010a), pela necessidade de diminuir as influências políticas na atuação da própria Sesab em âmbito regional.

O mandato dos membros da CIR seguia, para os secretários municipais

de saúde, o período de vigência da função no cargo no seu respectivo município e, para os representantes do estado, ficava condicionado à indicação do secretário estadual de saúde, podendo, portanto, ser alterado conforme conveniência da Sesab. Nesse caso, por conta do pleito de 2012,

com mudança de partido em 16 dos 19 municípios (Tabela 1), houve ampla alteração nas representações na CIR.

O funcionamento da CIR era regular, por meio de uma reunião ordinária

por mês, podendo reunir-se extraordinariamente para tratar de assuntos especiais ou urgentes. As deliberações eram tomadas por consenso dos membros presentes, com quórum mínimo estabelecido em regimento – maioria absoluta, isto é, no mínimo, metade dos membros mais um dos integrantes formais, contando com a presença obrigatória de um representante do estado. (BAHIA, 2007a) Essa lógica de trabalhar por consenso, de acordo com as observações realizadas em reuniões no colegiado, incentivava a manifestação de todos os gestores envolvidos. Por isso, as discussões levavam a tensões entre as partes, tendo, inclusive, uma reunião sido interrompida por conta de entrave insuperável em relação à definição dos municípios que receberiam uma “Casa de Parto” em resposta à política ministerial da “Rede Cegonha”.

Todavia, na perspectiva de um fórum democrático, na obtenção do consenso numa plenária em que todos os participantes precisam se manifestar, os pactos são mais demorados; por outro lado, têm chance de serem mais sustentáveis. (SILVA; LABRA, 2001) Nesses casos, o regimento previa que, após duas reuniões consecutivas da CIR sem resolução do impasse, a matéria fosse encaminhada para discussão e decisão na CIB. Por sua vez, as decisões tomadas no colegiado eram soberanas e somente poderiam ser vetadas pela CIB em caso de estarem em desacordo com a legislação vigente ou normas pertinentes ao tópico em debate. Desde março de 2012, para facilitar o acesso público, as atas das reuniões da CIR estavam disponíveis on-line no sítio eletrônico da

Dipro. 9

O regimento previa, para organização da CIR, uma plenária, uma secretaria executiva, câmaras técnicas e grupos de trabalho. As reuniões eram abertas ao público, sendo facultado o direito à voz às pessoas não integrantes do colegiado, quando autorizado pela plenária e pela mesa coordenadora. (BAHIA, 2007a) As reuniões da CIR ocorriam na sede da 20ª Dires – atualmente, NRS – e a tolerância para início das sessões, de acordo com o regulamento, era de 30 minutos, a partir do horário agendado.

O descumprimento do horário das reuniões da CIR – ordinárias e extraordinárias – foi um problema observado no período de setembro de 2011 a março de 2012. A continuidade dessa prática foi também revelada nas atas das reuniões de abril a setembro de 2012 – não houve reuniões em janeiro e fevereiro de 2012. As reuniões, agendadas para 8h30, começavam com atrasos de até 3 horas, sendo que a falta de quórum por ausência de alguns secretários de saúde foi o principal motivo. Os atrasos constantes de secretários municipais de saúde ou mesmo da coordenação ou vice-coordenação da CIR, ainda que em desacordo com o direcionamento do regimento, não deflagravam, nos participantes, ações que exigissem o seu cumprimento, salvo algumas reclamações pontuais e apelos frequentes da coordenação da CIR para que tal conduta fosse revertida. Todavia, não havia mecanismos legais para coibir a não participação ou os atrasos, por isso, talvez, houvesse tolerância e alargamento do tempo de espera, na busca de cumprir, pelo menos, os ritos necessários à aprovação de demandas burocráticas requeridas pela CIB e Sesab. Pode-se, ainda, julgar que, sendo o colegiado um órgão de deliberações às demandas que precisavam ser corresponsabilizadas, num contexto que necessitava de integração dos sistemas de serviços de saúde intermunicipais, existiam muitas fragilidades na condução e participação dos envolvidos e “responsáveis” por direcionar o processo.

Percebeu-se que os atrasos comprometiam a qualidade dos debates,

pois:

 

1. muitos participantes que cumpriam o horário relatavam insatisfação,

cansaço e desprestígio diante de outros membros efetivos que sempre atrasavam;

2. as discussões eram encurtadas para cumprir a pauta, ou a pauta,

muitas vezes, não era esgotada, sendo necessária a marcação de reuniões extraordinárias;

3. temas importantes para gestão de políticas de saúde eram debatidos

com brevidade e sem aprofundamento;

4. alguns secretários acabavam saindo antes do término da reunião para

resolver outras necessidades;

5. as reuniões comprometiam o horário de almoço, gerando protestos da

plenária e a solicitação de abreviação dos debates. O desabafo do entrevistado sintetiza essa problemática: com atrasos nas reuniões, “acabam votando sem saber” e “as reuniões perdem o foco”.

 

[…] eu mesma, hoje, cheguei à reunião às 9h30. Porque eu chegava às 8 horas e

nunca começou. Começava 10 horas-11 horas, já começou até 11h30 e, se eu

soubesse que começava 11h30, procuraria me organizar para chegar às 11h30 e ir

embora na hora que terminar. […] isso dispersa, até por conta de ficar uma coisa

muito longa e cansativa. […] eles acabam votando naquilo sem saber no que estão

votando, como aconteceu na linha de cuidado, que votaram sem saber. […] às

vezes, as reuniões perdem o foco, […] tinham que ter uma pauta definida como está

tendo ultimamente. Deveria começar no horário. (Entrevistado 17, gestor estadual)

 

No entanto, os atrasos pareciam ser apenas a ponta do iceberg. As

observações na CIR e os argumentos dos entrevistados apontaram para dificuldades que comprometiam a lógica de um “colegiado gestor”. Os problemas estavam relacionados ao descompromisso e à desatenção de alguns secretários de saúde durante a plenária, à presença do gestor da saúde condicionada à existência de pauta de interesse do próprio município em detrimento da solidariedade regional, à compreensão e ao posicionamento contrário de alguns secretários de saúde acerca da regionalização e da construção de redes de saúde intermunicipais e compartilhadas. Muitas dessas questões foram relacionadas à inexistência

de formação técnica dos secretários de saúde (Tabela 1) e à competência para exercer o cargo de gestor da saúde. Os depoimentos desvelam alguns desses pontos:

Presença do gestor da saúde condicionada à existência de pauta de interesse do próprio município…

 

[…] há uma fragilidade quando você vê esvaziamento de gestores, mesmo estando na reunião, um ‘entra e sai’. Um movimento que a gente percebe que não há uma atenção dedicada para aquele momento. Então, quando a pauta é do município X, aí você tem a presença daquele determinado município e a articulação dele com os demais para se fazer presente na reunião. […] quando tem investimento, quando tem um recurso novo, quando tem uma possibilidade de incrementar a rede, a gente vê um movimento maior dos gestores nesse sentido. (Entrevistado 5, gestor municipal)

 

Incompatibilidade técnica no exercício da função gestora…

 

[…] gestor é um cargo de confiança, porém ele é nomeado pela confiança do prefeito, e nem sempre quem detém as informações técnicas coincide com a pessoa de confiança do prefeito. Muitas vezes, ele é só de confiança, então tem essa dificuldade. […] Tem muito secretário que entra na reunião [da CIR] e você tem a nítida sensação que ele não está entendendo absolutamente nada […]. (Entrevistado 7, gestor municipal)

 

A CIR, ainda assim, era um espaço democrático e com potencialidades para engendramento de políticas de saúde que dependem de cooperação e compartilhamento de responsabilidades na gestão, abrindo espaço para a negociação de perspectivas diferentes. Os registros de campo captaram que a CIR estava sendo palco de aprendizagem para a gestão municipal, uma vez que, mesmo discordando em publicizar as ações locais, os secretários de saúde necessitavam negociar entre os pares, visto que muitos projetos e financiamentos para os municípios passaram a exigir o aval do colegiado, antes de ascender à CIB.

Para Campos (2006, p. 434),

 

nenhum órgão colegiado, ainda que seu regulamento seja democrático, elimina a diferença de poder acumulado pelos distintos atores sociais: a capacidade de produzir argumentos, de eleger temas prioritários e de influenciar na tomada de decisões reflete o contexto anterior. No entanto, somente o fato de obrigar os mais

poderosos a compartilharem a elaboração de diagnósticos e a tomada de decisão

implica grandes mudanças.

 

A dinâmica interna da CIR refletia essas assimetrias de poderes (técnico

ou político) historicamente estabelecidos nos territórios, mas possibilitava trocas de experiências entre os municípios da região, estreitado os discursos entre os gestores, pois, para alguns entrevistados, a articulação entre gestores era uma possibilidade remota, visto que as disputas aconteciam em reuniões da CIB, em Salvador, e, por causa da distância, não contava com a participação efetiva de todos os gestores. Além disso, faziam parte da rotina das pautas de reuniões da CIR a apresentação e a discussão de novas políticas federais e estaduais, geralmente conduzidas por técnicos da Sesab e da Dires, servido para indução, via estímulo financeiro, para que os secretários de saúde adotassem medidas de fortalecimento regional.

Do ponto de vista organizacional, a CIR permanecia, em 2011, sem

câmara técnica e com grupos de trabalho pontuais e restritos a demandas normativas e induzidas por linhas de financiamento verticais, pois não havia uma cultura institucional de planejamento regional que indicasse as necessidades comuns aos territórios e que ascendesse aos demais entes subnacionais e redefinisse as pautas de prioridades. Além disso, alguns instrumentos internos importantes para o andamento dos trabalhos e que poderiam instrumentalizar o planejamento – como o Plano de Ação Regional (PAR) e o PDI Regional – não se constituíam enquanto ferramentas operacionais no colegiado regional, que permanecia “apagando incêndio”. As observações e relatos de gestores revelaram que o PAR e o PDI eram instrumentos burocráticos concebidos de forma pulverizada entre os municípios, que aglutinavam dados do sistema de informação em saúde, nem sempre atualizados, guiados pela oferta e pela série histórica de prestação de serviço. Desse modo, eram reproduzidos os vazios assistenciais, sem uso de levantamentos epidemiológicos que retratassem as condições de saúde nos territórios. As falas a seguir reportam-se a tais situações:

Pautas induzidas por demandas ministeriais e burocráticas…

 

[…] existe essa coisa do pouco amadurecimento em relação ao entendimento de

regionalização; as pautas já vêm de uma política que está pré-estabelecidas. Você

tem agora claramente sendo discutida a política de urgência. Então, todo mundo se

articula, porque: ‘Ah, eu não tenho rede de urgência, eu não tenho suporte para

atender no meu território, então vamos discutir a rede de urgência’. Ainda não houve

um amadurecimento no sentido da gente dizer: ‘Nós estamos precisando discutir

determinado ponto para fortalecer a região’. (Entrevistado 5, gestor municipal)

Debates focados nas questões imediatas, sem espaço para discussão do modelo de atenção na rede…

 

[…] as reuniões da CIR que eu assisti e participei foram muito ligadas à questão de controle de vagas em hospitais, de atenção às urgências e emergências. Nunca vi uma discussão amadurecida sobre os problemas de saúde da população; essa coisa eu nunca presenciei na CIR. (Entrevistado 14, gestor regional)

 

A CIR, sendo um espaço institucional deliberativo, possui um status de governança locorregional com potencialidade de interferir nas políticas regionais por meio de seus agentes, os secretários de saúde. O grande desafio residia na necessidade de consenso entre os pares municipais que gozavam de graus distintos de autonomia técnica e política para intervir e produzir políticas de saúde de caráter regional, sem que estas colidissem com os interesses particulares de diferentes agentes municipais consolidados no espaço do poder local. Nesse aspecto, a CIR é uma instituição criada do topo para a base (top-down), na busca de minimizar os “efeitos paradoxais” (CAMPOS, 2006) da descentralização sobre questões que são de interesse coletivo, que plasmam as fronteiras e que requerem que planejamento e ação sejam compartilhados e cogestionados. Ainda assim, assistiu-se na CIR a uma reprodução do poder local que se articulava, por indução, a outros poderes locais, mas sem, essencialmente, redefinir novos cenários e que, por conseguinte, forjavam uma rede de atenção à saúde sem identidade solidária, ainda que interdependente.

Nesse caso, ainda que a CIR seja uma promissora estratégia de gestão pública, a delegação de poderes estava condicionada à decisão política do executivo de cada ente subnacional, que se fazia representada na figura do secretário, sucumbindo as decisões técnicas aos mecanismos do jogo partidário. Assim, o jogo de poder na dinâmica da CIR era dúbio, pois se, por um lado, alimentava a noção de fortalecimento regional, por outro, estava capturado pelas forças hegemônicas locais para o avanço e conservação do status quo. Para Baremblitt (1994, p. 35),

 

as instituições, organizações, estabelecimentos e práticas apresentam uma função. Esta função está sempre a serviço das formas históricas de exploração, dominação e mistificação que se apresentam nesta sociedade […] Função é sinônimo de reprodução: é a tentativa de reiterar o igual, de perpetuar o que já existe, aquilo que não é operativo para acompanhar as transformações sociais.

 

Sob essa óptica, os argumentos dos entrevistados denunciavam que a interferência política e a baixa autonomia dos secretários de saúde evidenciavam a fragilidade do processo decisório no colegiado regional e as ingerências nos territórios. Poucos eram os secretários de saúde responsáveis pela gestão financeira da saúde em seus municípios e, por isso, não conseguiam definir as políticas locais de saúde sem a anuência prévia dos prefeitos. Os relatos dos gestores sintetizavam esse jogo de interesses:

Secretário de Saúde não gere o Fundo Municipal de Saúde…

 

[…] a maioria dos municípios é assim: o secretário vai atrás, corre atrás das políticas,

traz tudo, mas, na hora de ordenar, quem ordena é o tesoureiro da prefeitura ou o

secretário de administração da prefeitura, e o secretário de saúde […] começa a

assumir responsabilidade de muita coisa e não sabe nem o que está acontecendo.

[…] porque ele não tem autonomia para contratar, não tem autonomia para

contratualizar um serviço ou um prestador […]. (Entrevistado 1, gestor municipal)

 

Paradoxo entre colegiado regional e interesses locais…

 

[…] esse olhar solidário, compartilhado, de responsabilidades é uma grande utopia!

Primeiro, você não pode garantir que […] o gestor do município A pense

solidariamente no sentido de crescimento da região com o município B. […] se eles

são de partidos políticos diferentes, eles têm uma ideologia diferente. […] Mas se

eles pensam de forma diferente, então, o que interessa enquanto ator político no

território é manter o poder, com os métodos que são os métodos que ele sabe

trabalhar, que é o que o partido defende, ou o que a linha política traz. E para isso,

muitas vezes, para reproduzir o poder, nem sempre ser republicano é o melhor

caminho. (Entrevistado 15, gestor estadual)

 

Tais questões agravavam-se quando associadas ao despreparo dos

secretários de saúde, pois são cargos de confiança, nem sempre associados à competência técnica. Para superar a lacuna técnica de alguns secretários de saúde – ou simplesmente para agregar força ou qualificar as intervenções dos secretários municipais de saúde –, estes compareciam às reuniões da CIR acompanhados por pessoal de apoio, geralmente coordenadores e técnicos de programas das secretarias municipais de saúde. Nesse sentido, a presença dos técnicos das secretarias, ainda que não fosse deliberativa – não tinham direito a voto –, configurava uma importante força interna, pois participavam dos debates e influenciavam as decisões com argumentos mais qualificados. Essa experiência de maior adesão dos técnicos das secretarias nas plenárias também foi constatada por Assis e colaboradores (2009), na implantação do colegiado regional de Campinas, em São Paulo. Os recortes adiante evidenciam esse contexto na região de Vitória da Conquista:

Debates qualificados pela presença de técnicos das [Secretaria Municipal

de Saúde] SMS na CIR…