Integração assistencial e coordenação do cuidado: contribuições para pensar a gestão em redes regionalizadas de atenção à saúde

processo de trabalho no espaço do território, ampliação do

escopo e apoio matricial;

2. Organização da rede de atenção via APS – análise da situação

de saúde e da rede existente na região, desenho da rede mais adequada à região, identificação dos problemas e análise de

cenários, elaboração de plano de ação para aperfeiçoar a rede

regional;

3. Fortalecimento da regulação – identificação dos usuários e

cadastramento dos estabelecimentos e profissionais da região,

avaliação e readequação dos instrumentos que regulam a

oferta assistencial na região, legitimação ou criação de

protocolos técnico-assistenciais, criação ou adequação do suporte logístico;

4. Fortalecimento da gestão regional – fortalecer a

governabilidade e ampliar a governança.

 

Integração assistencial e

 

coordenação do cuidado:

 

contribuições para pensar a gestão

 

em redes regionalizadas de atenção à

 

saúde

 

Os conceitos de integração e coordenação em saúde

representam abstrações teóricas para designar a natureza de

modos de organização dos sistemas, serviços e dos cuidados em

saúde. Contudo, a definição acerca da integração e coordenação permanece difusa na literatura, ora sobrepondo-se com o mesmo

sentido, ora apresentando-se como conceitos complementares e,

em algumas situações, enquanto termos que podem existir

independentes um do outro. Por esse prisma, percebe-se que tanto

“integração” quanto “coordenação” podem denotar situações

diversas, a depender do contexto e dos sujeitos que as empregam.

O debate em torno da integração e da coordenação não é novo

(MUR-VEEMAN; VAN RAAK; PAULUS, 2008), porém reacende sua

importância ante os problemas não superados – iniquidades e

ineficiência – nos sistemas de saúde latino-americanos (CONILL; FAUSTO; GIOVANELLA, 2010; VÁZQUEZ et al., 2009) e novos

desafios como o impacto da crise financeira e as medidas de

austeridade que incidem nos sistemas de saúde europeus.

(MLADOVSKY et al., 2012; WHO, 2009) Por conseguinte, trata-se

de um tema que recebe ampla atenção nos países da Organização

para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), na Opas,

no Observatório Europeu em Sistemas e Políticas de Saúde e, mais

recentemente, ganha espaço na agenda das pesquisas realizadas no Brasil.

Entre os argumentos em defesa da integração e coordenação

para organizações dos sistemas de serviços de saúde, destacam-se

as necessidades de reduzir a segmentação e fragmentação da

atenção, de garantir a equidade no acesso, de aumentar a eficiência

e a qualidade dos serviços de saúde (CONILL; FAUSTO;

GIOVANELLA, 2010; VÁZQUEZ et al., 2009), de evitar a

sobreposição desnecessária, onerosa e iatrogênica em intervenções médicas, de direcionar os serviços e de distribuir os profissionais

adequadamente entre os diferentes níveis. (SALTMAN; RICO;

BOERMA, 2006) Não obstante, destacam-se também: possibilitar a

gestão clínica e a continuidade do cuidado das condições crônicas,

reduzindo a hospitalização desnecessária, buscando uma atenção

balanceada, com adequação da oferta de serviço e organização dos

fluxos entre serviços especializados de média e alta densidade

tecnológica e a atenção de primeiro nível (GIOVANELLA, 2011; GREß et al., 2009), controlar os custos (LEATT; PINK; GUERRIERE,

2000), além de favorecer o fluxo comunicacional, atenção ao longo

do tempo e a continuidade do cuidado. (HAGGERTY et al., 2003)

Ressalta-se, também, que os termos “coordenação”,

“continuidade” e “integração assistencial” são utilizados, muitas

vezes, indistintamente para referir-se a uma mesma ideia.

Entretanto, para Opas, há matizes importantes que diferenciam tais

conceitos. Assim, a continuidade retrataria melhor a relação entre usuário e provedor, que, por sua vez, para existir, necessitaria de coordenação na atenção e, finalmente, a integração corresponderia

a um nível avançado de coordenação. (OPS, 2008)

Em diversos países da América Latina – entre eles, Colômbia,

Chile e Brasil –, a integração dos serviços de saúde (integrated health care networks, integrated health care delivery systems ou

health systems integration), mesmo com trajetórias e opções

políticas distintas, tem sido um meio para as reformas em curso no

setor, sendo uma estratégia para melhorar a eficiência e o acesso

aos cuidados em saúde. (VÁZQUEZ et al., 2009) Esses autores

apresentam cinco características principais das redes integradas de

serviços de saúde:

 

1. A diversidade de problemas de saúde deve encontrar respostas

e estes devem ser resolvidos dentro da rede de serviços;

2. O sistema deve evitar sobreposição entre os níveis;

3. O primeiro nível de atenção deve atuar como entrada

preferencial para toda a rede (gatekeeping);

4. Disponibilidade de informação clínica do usuário deve estar

acessível em todos os pontos da rede (referência e

contrarreferência ou prontuários eletrônicos compartilhados); e

5. As várias tecnologias devem ser distribuídas (centralizadas ou

descentralizadas) apropriadamente entre os distintos pontos e

níveis da rede, atentando para efetividade e eficiência.

 

Também no âmbito de sistemas de saúde latino-americanos,

Conill e Fausto (2007), em análise comparada para analisar a

problemática da integração, concluem que, embora haja inúmeras

diferenças na implementação dos sistemas de serviços de saúde

entre os países estudados, há uma política continental – proposta e

defendida pela Opas – para a renovação e fortalecimento da APS, visando a integração e coordenação entre os níveis. Os resultados

identificaram três modalidades de integração:

 

1. Atenção primária seletiva (Bolívia, Nicarágua e El Salvador) no

interior de programas materno-infantis (coordenação restrita e integração focalizada);

2. Experiências municipais em sistemas baseados em seguros

(iniciativas isoladas, na Colômbia); e

3. APS como porta de entrada (Brasil, Costa Rica, Chile e

Venezuela) e eixo estruturante de um sistema público (política de reorganização do modelo assistencial).

 

A terceira modalidade, comum a sistemas universais, apresentou

uma série de estratégias importantes para fortalecimento de redes

integradas de saúde: territorialização com adscrição de clientela, equipes multidisciplinares, informatização de prontuários, centrais

de marcação de consultas, equipes especializadas de apoio,

consórcios para atenção especializada, comitês de integração de

serviços, criação de redes e estímulo à gestão regional. (CONILL;

FAUSTO; GIOVANELLA, 2010) Contudo, segundo tais autoras,

mesmo nos países com sistemas universais, havia persistência de

segmentação com fragmentação dos serviços, forjando integração e

coordenação frágeis entre os níveis de atenção. Essa conclusão também é evidenciada em pesquisa que compara a política de

atenção integrada (integrated care policy) em seis países europeus.

(MUR-VEEMAN; VAN RAAK; PAULUS, 2008)

A integração dos serviços de saúde é a contraposição aos

modelos fragmentados, ou seja, é a busca por consubstanciar uma

organicidade aos sistemas de saúde que se sustenta em três eixos:

 

a oferta de serviço, de forma contínua, por meio de vários pontos de atenção à saúde; a integração desses pontos de atenção à saúde, por meio de um sistema de gestão da clínica, e a existência de uma população adscrita, cuja saúde é de responsabilidade inequívoca do sistema. (MENDES, 2001, p. 72)

 

Percebe-se que, na concepção do autor, os pontos centrais da

integração do sistema de saúde modelam uma rede de atenção à

saúde.

Em extensa revisão sistemática de literatura sobre integração de

sistemas de saúde (health systems integration), Armitage e colaboradores (2009) afirmam que, apesar do grande número de

artigos que discutem a integração, persiste uma insuficiência de

estudos empíricos de alta qualidade que forneçam evidências para

tomada de decisão. Os autores percebem, ainda, a ausência de um conceito ou definição universal para a integração e apontam a falta

de ferramentas validadas e padronizadas para avaliação dos

resultados, o que torna a tarefa de medir e comparar o impacto da

integração no nível das práticas, serviços e sistema de saúde um grande desafio para gestores e pesquisadores.

Mesmo considerando que não seja possível um modelo como

“receita única para qualquer contexto” (one-size-fits-all) para

integração, Suter e colaboradores (2009) identificam um conjunto de

dez princípios universais na literatura revisada, que são essenciais e

presentes em sistemas de saúde integrados bem-sucedidos. Trata-

se de princípios genéricos, mas que permitem, segundo esses

autores, uma avaliação dos esforços realizados para integração em sistemas de saúde, pois definem áreas essenciais e permitem

flexibilidade e adaptação aos diferentes contextos:

 

1. serviços integrais e atenção contínua (comprehensive services

across the continuum of care);

2. serviços centrados no usuário (patient focus);

3. cobertura e adscrição populacional (geographic coverage and

rostering);

4. padronização dos cuidados entre as equipes de saúde nos

diferentes níveis (standardized care delivery through

interprofessional teams);

5. gestão por desempenho (performance management);

6. sistemas de informação (information systems);

7. liderança e cultura organizacional (organizational culture and

leardship);

8. integração entre os médico de diferentes níveis do sistema

(physician integration);

9. estrutura de governança (governance structure); e

10. gestão financeira (financial management).

 

Com efeito, a necessidade de integração tem desafiado as

reformas dos sistemas de saúde em todo o mundo. Na Europa,

muitos países introduziram mecanismos para melhorar a integração

do sistema hospitalar, porém utilizando-se de abordagens com

diferentes termos como: shared care, transmural care, intermediate care, seamless care, disease management, case management,

continuous care, integrated care pathways and integrated delivery

networks. (GRÖNE; GARCIA-BARBERO, 2001) Para esses autores,

embora tenham o objetivo comum de melhorar a integração e coordenação dos serviços, tais abordagens têm abrangência e

metas bastante diferentes: alguns focando, sobretudo, na redução

de custos e outros que procuram melhorar a qualidade, o acesso e a

satisfação dos usuários. Por sua vez, sustentam a definição de

atenção integrada (integrated care), adotada pela OMS europeia

(WHO European Office for Integrated Health Care Services), como

 

um conceito que junta insumos, gestão e organização dos serviços relacionados ao diagnóstico, ao tratamento, ao cuidado, à reabilitação e à promoção da saúde. A atenção integrada é um meio para melhorar os serviços em relação ao acesso, qualidade, satisfação do usuário e eficiência. (GRÖNE; GARCIABARBERO, 2001, p. 7, tradução nossa)

 

Tais borramentos teóricos foram investigados pela OMS, que, entendendo a dispersão dos conceitos, sintetizou os “serviços

integrados de saúde” (integrated health services) em seis

modalidades mais correntes:

 

1. como um amplo conjunto de intervenções preventivas e

curativas para um determinado grupo populacional;

2. como pontos de distribuição de serviços multiuso;

3. enquanto continuidade da atenção ao longo do tempo;

4. como integração vertical de diferentes níveis de serviço;

5. como vinculação entre a formulação de políticas e gestão dos

serviços;

6. na qualidade de trabalho intersetorial.

 

Por fim, cunha uma definição preliminar sobre integração,

admitindo tratar-se “da gestão e distribuição de serviços de saúde

de forma que as pessoas recebam um conjunto de serviços

preventivos e curativos, de acordo com suas necessidades ao longo

do tempo e por meio de diferentes níveis do sistema de saúde”. (WHO, 2008a, p. 4, tradução nossa)

Ao sintetizar características de uma atenção integrada (integrated

healthcare) de saúde no sistema canadense, Leatt, Pink e Guerriere

(2000) listam alguns critérios que os serviços devem ter/ser para o

usuário: o usuário não precisa repetir sua história a cada atendimento; não precisa se submeter a repetições de exames a

cada nova consulta; o usuário não é a única fonte de informação

para que o médico ou outro profissional conheça a sua história de

utilização de serviços, procedimentos e medicamentos; o usuário

não se submete a um nível de atenção inadequado por

incapacidade de atendimento em outro nível; dispõe de 24 horas de

acesso a um estabelecimento ligado à atenção primária; recebe

informação clara e precisa sobre a qualidade da assistência e resultados esperados das opções terapêuticas, permitindo-lhe fazer

escolhas esclarecidas; pode marcar uma consulta ou receber um

resultado por telefone; tem opções de escolha para consultas na

APS e os profissionais devem dispor de tempo suficiente nas

consultas de primeiro nível; é rotineiramente contatado para prevenir

complicações de problemas crônicos; recebe informações sobre sua

doença, apoio domiciliar e em autocuidado que maximize a sua

autonomia.

Ainda no campo conceitual, uma distinção importante é feita por

Rosen e colaboradores (2011) entre “integração” (integration) e

“atenção integrada” (integrated care). Segundo esses

pesquisadores, integração é um conjunto de métodos, processos e

ferramentas de suporte para coordenação de serviços de atenção à

saúde. Por sua vez, atenção integrada refere-se ao produto final da

integração em termos de serviços – centrado no usuário – para

cumprir requisitos de alta qualidade, custo-eficiência e altos níveis de satisfações dos usuários. Ou seja, a atenção integrada pode ser

caracterizada pela coerência e coordenação na prestação de

serviços de saúde para as pessoas, por meio de uma ampla gama

de organizações de atenção à saúde, diferentes profissionais e

cuidadores informais.

Entretanto, o cotejamento entre sistemas de serviços europeus –

Áustria, Espanha, Finlândia, Holanda, Inglaterra e Suécia – revelou

que, mesmo com sistemas consolidados, apresentam diferentes graus de fragmentação, sendo que as políticas de atenção integrada são engendradas para atender a determinados agravos crônicos ou

grupos específicos – idosos, deficientesm – e com relativa

insuficiência na coordenação pelos médicos de APS. (MUR-

VEEMAN; VAN RAAK; PAULUS, 2008) É importante sublinhar que os autores se referem a modelos de cuidados médicos, típicos de

países que fazem uma distinção entre serviços clínicos e serviços

de saúde pública, com papel periférico de outros profissionais –

inclusive enfermeiros –, restringindo a integração aos cuidados

individuais, pois outras políticas sociais – educação, saneamento

básico, transporte, habitação etc. – já estão consolidadas e

universalizadas.

Ainda na perspectiva internacional sobre as origens e matrizes dos sistemas integrados, há inúmeras experiências, com distintas

abordagens, oriundas do setor público ou privado, sendo o

movimento universal de desospitalização, a viragem ambulatorial

canadense, a substituição europeia e a atenção gerenciada

americana as mais significativas. (MENDES, 2001)

Uma leitura atenta dos diversos livros e textos produzidos por

Mendes (1999, 2001, 2002, 2007, 2008, 2010, 2011) revela que o

autor, após inúmeras revisões de literatura e incursões teóricas e práticas, parte da concepção inicial de sistemas integrados de

saúde para uma de redes de atenção à saúde. Ao analisar as redes

nos últimos anos, a integração passa a ser um atributo interno à sua

materialização. Para esse autor, a integração pode ser horizontal –

por semelhança ou coincidência na função – ou vertical – por

diferenças de funções e necessidade de complementaridade –, mas

deve superar a ideia hierarquizada e piramidal, atribuindo à APS o

status de coordenadora dos cuidados. E, nessa órbita, “a coordenação, a articulação de diferentes partes em relações

apropriadas para assegurar a efetividade, é diferente da integração,

a combinação das partes formando um todo”. (MENDES, 2007, p.

16)

A integração dos serviços de saúde tende a atuar de maneira

equilibrada sobre as condições agudas e crônicas, desde que

estejam organizados por um conjunto coordenado de pontos de

atenção à saúde em formato de redes de atenção à saúde. (MENDES, 2011) Na via contrária, a fragmentação causa baixo desempenho aos sistemas de saúde, por conta da dificuldade de

acesso aos serviços, perda da continuidade dos processos

assistenciais, incoerência entre necessidade e oferta de serviços,

uso inadequado e ineficiente dos recursos disponíveis, incremento desnecessário dos gastos e baixa satisfação dos usuários. Por

consequência, evidenciam-se demanda reprimida e atrasos na

oferta de serviços, repetições desnecessárias e perda de histórias

clínicas, duplicações de provas diagnósticas, ações voltadas para

condições agudas ou eventos agudos das condições crônicas,

médico especialista assumindo definitivamente o cuidado do

usuário, ao invés de assumir a condição de interlocutor com a APS.

(MENDES, 2011; OPS, 2008) Em síntese, a fragmentação manifesta-se, fundamentalmente,

 

como falta de coordenação e intercomunicação entre os distintos pontos de

atenção, duplicação de serviços e infraestrutura, capacidade instalada ociosa

em alguns casos ou utilização excessiva em outros, cuidado de saúde

fornecido em lugar menos apropriado, particularmente em hospitais, e

distribuição inadequada dos pontos de serviços de saúde. (OPS, 2008, p. 12,

tradução nossa)

 

Para superar a fragmentação em sistemas de saúde, a interface

entre integração e coordenação é indissociável e indispensável. Por esse prisma, Vázquez e colaboradores (2009) apresentam um

quadro conceitual para análise do desempenho dos sistemas

integrados de saúde, tomando como alicerce uma extensa revisão

sistemática. De acordo com esses autores, os resultados de

sistemas integrados de saúde consolidados apresentam um nível

intermediário, correspondendo à coordenação, continuidade do

cuidado e acesso. Por sua vez, satisfeito esse nível, o resultado final

seria maior equidade no acesso e melhor eficiência na rede de serviços.

Em síntese, a integração pode ser considerada o mais alto grau

de coordenação (VÁZQUEZ et al., 2009), assim como a

coordenação é entendida como uma conexão harmoniosa de

diferentes serviços, necessários para prover cuidado continuado das

pessoas, articulados, numa rede integrada, para resolver as

necessidades dos usuários. Em contrapartida, a continuidade relaciona-se ao modo como os usuários percebem e vivenciam a

coordenação e a integração nos serviços.

No debate atual, nos sistemas europeus, os estudos de Greß e

colaboradores (2009), Gérvas e Rico (2005), Saltman, Rico e Boerma (2006), além de Wadmann, Strandberg-Larsen e Vrangbek

(2009), defendem que os sistemas integrados de saúde devem

apoiar-se na APS como coordenadora dos cuidados – reformas pró-

coordenação – para atingir alguns objetivos básicos, como o

cuidado continuado, a longitudinalidade, a resolubilidade dos

problemas no nível mais adequado, melhora progressiva dos

resultados, equidade e uso adequado dos recursos.

Nada obstante, Giovanella (2006) adverte que o movimento de reformas pró-coordenação nos sistemas de saúde europeus ocorre

num contexto de restrição de gastos, buscando um melhor

desempenho custo-efetivo, aumento da qualidade e eficiência, mas

que, ainda assim, respondeu a mudanças do perfil epidemiológico –

envelhecimento e doenças crônicas –, novos métodos terapêuticos

e de diagnóstico e necessidade de cooperação interorganizacional

entre os níveis de atenção. Para tanto, as reformas seguiram dois

caminhos: 1) aumento do poder e controle da APS sobre os prestadores de outros níveis, fortalecendo a coordenação; e/ou 2)

expansão da oferta de serviços e funções da APS, privilegiando a

provisão. O principal mecanismo para aumentar o poder da APS foi

adotá-la como porta de entrada obrigatória (gatekeeping), sobretudo

nos países com sistema nacionais de saúde. Por sua vez, o

principal dispositivo utilizado para aumentar o escopo da APS foi

ampliar as funções dos médicos generalistas seguindo diretrizes

clínicas ou criando novos arranjos de trabalho para a APS, como:

 

contratação de especialistas em tempo parcial para trabalho em centros de saúde junto com generalistas, integração com serviços de enfermagem e de saúde mental, cooperativas de generalistas para prestar pronto-atendimento fora do horário comercial, e realização de procedimentos especializados pelos próprios generalistas que se tornam referência interna para determinado grupo de generalistas. (GIOVANELLA, 2006, p. 959)

 

A viabilidade e pertinência de sistemas coordenados e

direcionados pela APS, na Europa, não são uma resposta inequívoca, devido à diversidade de sistemas de saúde e às

características na sua condução nos distintos países da União

Europeia. (BOERMA, 2006) Apesar disso, temas comuns – como o

envelhecimento populacional, a crescente necessidade de enfrentamento das condições crônicas, as comorbidades, as novas

modalidades de diagnóstico e terapia, a crescente especialização e

subespecialização dos profissionais, a demanda por cuidados

continuados e os custos na área da saúde – têm exposto a

ineficiência dos sistemas fragmentados e descoordenados para lidar

com tais questões. (BOERMA, 2006; CALNAN; HUTTEN; TILJAK,

2006; MUR-VEEMAN; VAN RAAK; PAULUS, 2008)

Nesse sentido, Greß e colaboradores (2009) realizaram estudos de caso comparando oito países europeus e, como resultados,

perceberam que nações com um sistema de APS forte – Espanha,

Finlândia, Holanda, Inglaterra e País de Gales – tendiam a

desenvolver melhor integração entre os níveis, potencializando a

gestão e coordenação das condições crônicas, em contraste com

países com APS fraca – Áustria, Bélgica e Alemanha –, cujo sistema

mostrou-se desarticulado e com dificuldades na coordenação.

As principais dificuldades para coordenação de serviços de saúde ocorrem pela “assimetria da informação”. Além disso, as decisões

médicas são difíceis de serem julgadas e os resultados sanitários

não são fáceis de medir, pois nem sempre são imediatos e não

estão atrelados unicamente aos serviços de saúde. Além do mais, a

coordenação em países europeus tem logrado maior sucesso entre

os que estabeleceram a APS como porta de entrada e o médico

generalista como filtro – países com sistemas nacionais de saúde –

(GÉRVAS, RICO, 2005), mas os mecanismos pró-coordenação têm variado, notadamente, por meio de incentivos financeiros.

(GIOVANELLA, 2011; WADMANN; STRANDBERG-LARSEN;

VRANGBEK, 2009) Ademais, o sucesso na coordenação via APS

depende, também, do prestígio e credibilidade de que médicos

generalistas desfrutam entre o coletivo de médicos especialistas e

com a sociedade. (GÉRVAS et al., 2007; SALTMAN, 2006)

Nesse contexto, Gérvas e Rico (2005) advogam, a partir de

experiências europeias, que os profissionais de primeiro contato, particularmente os médicos generalistas (general practitioners), devem agir como filtros (gatekeeper) para a atenção especializada,

por meio do fortalecimento de suas ações na rede, bem como

ampliação do leque de oferta de serviços. Em Portugal, por

exemplo, todo médico da APS é um especialista em medicina geral e familiar, ou seja, tem uma formação compatível com outras

especialidades médicas, permitindo o reconhecimento entre os

pares de distintos níveis assistenciais, melhorando a resolubilidade

das ações clínicas e facilitando a coordenação entre os níveis.

(ROCHA; SÁ, 2011; SANTOS et al., 2015)

A argumentação a favor da coordenação sustenta-se, ainda, em

ampla revisão realizada por Núñez, Lorenzo e Navarrete (2006), que

sintetizam que os problemas de falta de coordenação entre os níveis assistenciais repercutem na ineficiência da gestão de recursos com

duplicidade diagnóstica, encaminhamentos inadequados, má

utilização das urgências hospitalares, perda de continuidade nos

processos assistenciais e diminuição na qualidade da atenção

prestada.

A coordenação é um atributo da APS e funciona como um

amálgama, pois potencializa e viabiliza os cuidados continuados,

articula os diferentes pontos no sistema para a integralidade e desburocratiza a função de primeiro contato. (STARFIELD, 2002) A

coordenação parte do reconhecimento de que as diferentes

necessidades das pessoas e as possibilidades de resolução não

podem ser alcançadas apenas pela equipe de APS. Nesse caso,

caberia aos profissionais da APS receber e reconhecer as

necessidades dos usuários, responsabilizando-se pelo

encaminhamento interno ou para outro serviço mais adequado, bem

como estar em contato direto com outros profissionais (especialistas) para complementar as informações e aumentar a

resolubilidade, a fim de prosseguir com o acompanhamento

continuado. Nessa mesma direção, Mendes (2002) sintetiza que a

coordenação implica, para a equipe de saúde da APS, reconhecer e

ordenar os problemas que requerem cuidados compartilhados por

profissionais de outros segmentos e, ao mesmo tempo, garantir a

continuidade da atenção. Sendo assim, “a coordenação assistencial

seria um atributo organizacional dos serviços de saúde que se traduz na percepção de continuidade dos cuidados na perspectiva

do usuário”. (ALMEIDA et al., 2010, p. 287)

Outrossim, há necessidade de uma rede integrada, ou seja,

necessita-se de um sistema que oferte diferentes serviços com graus variados de densidade tecnológica, com profissionais de

diferentes formações adequadamente distribuídos e que

reconheçam o papel coordenador da equipe da APS, além de

usuários que busquem a APS como primeiro contato e estabeleçam

vínculos com esses profissionais. Nesse quesito, abre-se uma

distinção acerca da integração e coordenação, pois

 

a integração se expressa na organização do sistema de saúde [e] a

coordenação se realiza no nível do cuidado individual [exercida] pelos

profissionais de saúde no processo de atenção e se expressa em atenção

contínua, centrada no paciente, adequada às suas necessidades de saúde, e

oportuna – ofertada no tempo adequado. (GIOVANELLA; ESCOREL;

MENDONÇA, 2009, p. 11)

 

A efetivação da integração dos serviços e da coordenação dos

cuidados implica alguma forma de longitudinalidade por um mesmo

profissional ou equipe e continuidade dos cuidados com a

responsabilização pelos fluxos e contrafluxos em qualquer ponto da

rede. (CONILL; FAUSTO, 2007) Tais distinções entre longitudinalidade, “presença e o uso de uma fonte habitual de

atenção no decorrer do tempo”, e de continuidade, “sequência de

consultas nas quais há mecanismo de transferência de informação”,

estão bem discutidas e delimitadas por Starfield (1980, 2002).

Dessa forma, os sistemas públicos de serviços de saúde com

forte integração têm a coordenação e a continuidade do cuidado

como elementos sinérgicos, bem como sistemas com coordenação

e continuidade do cuidado entre os diferentes pontos da rede resultam e/ou requerem uma adequada integração. As variações,

portanto, de integração sem coordenação ou vice-versa são comuns

em estratégias parciais, ou seja, sistemas públicos de saúde nos

quais a universalidade e a integralidade pertencem apenas ao

campo formal, pois não estão consolidadas.

Trata-se, por conseguinte, de um grande desafio, posto que a

integração da rede e a coordenação dos cuidados em saúde pressupõem uma relação de interdependência entre atores sociais e

organizações distintas, cada qual possuindo parcelas de recursos

necessários à resolução de problemas que são comuns a toda a

rede, envolvendo conflitos de interesses e disputa de poder. (ALMEIDA et al., 2010; HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004)

Esses argumentos distinguem a “coordenação dos cuidados”

(coordination) de procedimentos burocráticos, como o “manejo de

caso” (case management) ou o “manejo da doença” (disease-

management programmes), que atendem a uma racionalidade

instrumental, mais afeita ao controle dos custos – centrados nos

gestores ou mercado – e/ou fragmentação dos cuidados – centrados

nos profissionais ou mercado –, muitas vezes em detrimento das reais necessidades do usuário, ao fracionar a continuidade da

atenção. Programas de manejo de doença têm forte ideologia do

sistema de seguros privados de saúde norte-americano; portanto,

tendem a negligenciar as comorbidades, serem direcionados para

indivíduos que já desenvolveram doença crônica e, por isso, são

ineficientes na prevenção de doenças. (GREß et al., 2009) Do

mesmo modo, o campo da saúde suplementar utiliza a integração e

a coordenação, acima de tudo, como artifício para contingenciar a utilização dos serviços pelos segurados ou evitar que médicos

solicitem determinados procedimentos que venham onerar as

seguradoras. Esses procedimentos, que ficaram conhecidos como

managed care (atenção gerenciada) e são utilizados em

organizações de managed care por operadoras de planos de saúde

privados dos Estados Unidos, foram difundidos como instrumento de

organização da atenção para diversos países.

Esmiuçando essa discussão, Merhy (2002) e Merhy, Iriart e Waitzkin (1996) abordam o processo de trabalho em saúde e

destrincham um panorama latino-americano da atenção gerenciada

e seus desdobramentos na gestão dos serviços de saúde no Brasil,

alertando acerca dos riscos de sua migração indiscriminada para o

setor público. Na mesma direção, Campos e Onocko-Campos

(2009, p. 233) polemizam tal situação:

 

[a] atenção gerenciada […] imagina diminuir custos e aumentar a eficácia do trabalho em saúde, retirando dos profissionais, particularmente dos médicos, a capacidade de decisão sobre o próprio trabalho clínico. Esse poder é

passado aos gerentes, que por meio de minuciosos protocolos –

padronização de consultas diagnósticas e terapêuticas – controlam e

determinam o que fazer no cotidiano dos trabalhadores.

 

Os diferentes argumentos para definir a melhor forma de prover

os serviços de saúde – extensão do financiamento, regulação

estatal, propriedade dos estabelecimentos, os meios de produção,

papel do Estado como empregador, extensão da cobertura e escopo

dos serviços etc. – desenvolvem-se num contexto histórico e cultural de cada país, sendo elementos de disputas, consensos e alianças

entre uma constelação de atores – sindicatos, associações

profissionais, igreja, policy makers, usuários, mercado. (IMMERGUT,

1992; MUR-VEEMAN; VAN RAAK; PAULUS, 2008) Dessas

conjunturas, emergem os sistemas de saúde e os distintos modelos

de atenção à saúde, que, guiados por um conjunto de crenças,

circunscrevem uma

 

[…] espécie de lógica que orienta a ação e organiza os meios de trabalho

(saberes e instrumentos) utilizados nas práticas de saúde. Indicam um

determinado modo de dispor os meios técnicocientíficos existentes para

intervir sobre risco e danos à saúde. (PAIM, 2008, p. 554)

 

Assim sendo, o processo de fragmentação-integração nos

serviços de saúde é fruto dessas lógicas, bem como suas variadas

modelagens: piramidal ou em rede, hierárquica ou em círculo,

centrada no procedimento ou na produção do cuidado, competitiva ou colaborativa, fracionada ou coordenada. Oliveira, Carvalho e

Travassos (2004), por exemplo, admitem a existência de uma rede,

mesmo em sistemas fragmentados, pois há sempre pontos de

contato e interfaces entre os serviços, bem como há permanente

deslocamento das pessoas em busca de atendimento (fluxo

assistenciais). Entretanto, as distinguem na forma de organização

dos serviços, em “redes em árvore” ou “redes em malha”. Para

essas autoras,

 

redes em árvore, também conhecidas como redes hierárquicas (ou

piramidais), caracterizam-se pela limitação das conexões entre seus diversos

ramos. Predominam os fluxos hierárquicos, de um centro menor para o seu

superior e, não havendo caminhos alternativos, podem ocorrer pontos de

estrangulamento, impedindo o acesso da população aos níveis superiores da hierarquia. Já as redes organizadas em malha – em que cada nó se liga a vários outros – permitem percorrer caminhos variados entre os pontos, de modo que os diversos ramos da rede estão interconectados. (OLIVEIRA; CARVALHO; TRAVASSOS, 2004, p. 387)

 

No Brasil, os mecanismos de integração dos serviços e

coordenação do cuidado respondem por princípios gerais –

descentralização, regionalização e integralidade – e inúmeras

estratégias de gestão – regiões de saúde, redes temáticas, linhas do

cuidado, consórcio de saúde, entre outras.

Todavia, o ponto concordante deve ser a implicação na produção

da saúde, convertendo, de fato, o modelo fragmentado, de baixo

impacto e custos elevados, em um modelo que conceba, mediado

pelo ethos social, o “cuidado como um valor” (PINHEIRO, 2009); e

atenda a critérios basilares para gestão do cuidado. Os critérios

imprescindíveis seriam: a busca por maior eficácia e eficiência,

aumento da capacidade dos gestores e das equipes para

estabelecer compromissos e contratos, produzir o menor dano possível – físico, mental e/ou social) –, busca de intervenções

terapêuticas pedagógicas que aumentem a autonomia e o

autocuidado das pessoas (efeito Paideia), por meio da gestão dos

processos de trabalho. (CAMPOS, 2003)

A coordenação do cuidado via equipes de APS e a integração dos

serviços em rede regionalizada de saúde são dispositivos para

gestão do cuidado que, no SUS, devem ter como horizonte a

garantia da integralidade. Para tanto, requerem alguns pressupostos: gestão do sistema de saúde orientada para o trabalho

em rede; modelo assistencial orientado para responsabilização e

vínculo entre profissionais de saúde e usuários; disponibilidade de

recursos necessários à continuidade e complementação do cuidado

nos pontos de distintas densidades tecnológicas; sistema de

informação que dê conta da complexidade e da atualidade de um

conjunto de informações. (MAGALHÃES JÚNIOR; OLIVEIRA, 2006)

Pesquisas realizadas por Dias (2012), em Belo Horizonte; Almeida e colaboradores (2010) e Giovanella e colaboradores

(2009), em Aracaju, Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória,

avaliaram as estratégias de coordenação entre a APS e a atenção especializada, na perspectiva da integração entre os níveis

assistenciais. As principais evidências – de forma diferenciada entre

os municípios – indicam táticas que favorecem a coordenação e a

integração e corroboram os pressupostos anteriormente apresentados:

 

1. a indução à organização e à integração da rede foi

potencializada pela expansão da ESF;

2. a implantação de centros de especialidades médicas melhorou

a oferta de consultas e exames, além da redução dos tempos

de espera;

3. a opção pelo Sistema Nacional de Regulação (Sisreg)

possibilitou conhecer o tamanho real das filas de espera,

monitorá-las, planejar a oferta de atenção especializada em

função da demanda, definir prioridades clínicas, monitorar o

índice de abstenção a consultas e exames e garantiu maior

imparcialidade no controle das agendas;

4. a implementação de comissão de regulação local e distrital, ou

seja, incorporação da regulação à rotina dos profissionais da

saúde da família;

5. a informatização dos prontuários eletrônicos melhorou a

continuidade do cuidado, favoreceu a comunicação entre níveis

assistenciais, permitiu o acesso rápido às informações e uma

visão integral do usuário. As principais desvantagens do

prontuário eletrônico foram a lentidão do sistema, segmentação dos programas, formato rígido e desatualizado e perda de

informações. Além disso, é necessário integrá-lo à rede e a

distintos prestadores (privados e estaduais);

6. o desenvolvimento e a aplicação de protocolos gerenciais e de

protocolos clínicos, orientando o fluxo de encaminhamentos à

atenção especializada;

7. as iniciativas recentes de comunicação e apoio matricial entre

profissionais das Equipes de Saúde da Família (EqSF) e atenção especializada; e

8. a contratação de serviços da rede privada, de forma

complementar, para suprir deficiências na oferta da rede

especializada.

O debate na literatura internacional sustenta a importância da

integração dos sistemas e coordenação do cuidado. Não obstante,

mesmo apresentando diretrizes gerais, a partir de revisões de

literatura ou de cotejamentos entre os países, ressaltaram a necessidade de adaptação aos diferentes contextos, tendo como

norte a universalização do acesso com qualidade na atenção à

saúde. As pesquisas realizadas no Brasil seguem o mesmo

argumento e buscam captar evidências nas experiências de gestões

municipais e, assim, divulgar possibilidades de mudanças e

obstáculos a serem superados para consolidação do SUS.

Nessa perspectiva, a gestão do cuidado integral em rede

regionalizada é uma forma de organização do trabalho para produção do cuidado em saúde, ou seja, a operacionalização de um

dado modelo de atenção à saúde. É uma ação política, porquanto

se refere ao ato de governar pessoas, organizações e instituições,

ou seja, confunde-se com o exercício do poder. É uma ação técnica,

pois incorpora e opera tecnologias para organizar os serviços de

saúde e lidar com situações concretas do processo saúde-doença.

É uma ação ética, uma vez que a prática em saúde se dá no

encontro entre sujeitos, requerendo uma tomada de posição em ato, mediada pela intersubjetividade no encontro entre trabalhador de

saúde e usuário do serviço.

Sendo assim, a gestão do cuidado integral resulta de

responsabilidades compartilhadas nas dimensões sistêmica,

organizacional e profissional, propostas por Cecílio (2009) e

retraduzidas neste livro nos níveis político-institucional,

organizacional e das práticas, ou seja, catalisa a integração dos

serviços e a coordenação dos cuidados. A gestão do cuidado, por conseguinte, consubstancia-se nas ações dos sujeitos – gestores,

trabalhadores da saúde e usuários – em serviços de saúde

integrados, formando uma rede colaborativa, ou seja, coordenada

para garantir o cuidado continuado aos usuários em local apropriado

e mais oportuno.

Nessa lógica, mas de forma ideal, para gestão do cuidado integral

em redes regionalizadas, os profissionais da APS devem funcionar

como principal porta de entrada (gatekeeper), pois: acolhem a demanda dos usuários e os acompanham em distintas necessidades, em diferentes fases da vida, de maneira regular e ao

longo do tempo (longitudinalidade), os encaminham para o serviço

mais apropriado quando necessário, sem perda de contato e

ordenando-os por diferentes fluxos na rede de serviços (coordenação e continuidade). Para tanto, as equipes de APS

requerem fluxos comunicacionais (cadastro único do usuário,

protocolos clínicos, prontuários eletrônicos compartilhados, guia de

referência e contrarreferência, telessaúde e outros) entre os

profissionais dos distintos serviços (continuidade e integração),

situados dentro e fora do território de residência (integração e

regionalização), conforme a necessidade e a pertinência (eficiência).

Porém, considerando que a integração dos serviços, a coordenação e a continuidade do cuidado são problemas presentes

no SUS real, entende-se que os profissionais de saúde, ao

desempenharem a gestão do cuidado nos seus diferentes níveis,

deverão apresentar plasticidade no processo de trabalho, de modo a

viabilizar o acesso dos usuários ao serviço necessário e em tempo

oportuno. Nesse sentido, os profissionais da APS serão

coordenadores do cuidado para as populações com cobertura da

ESF ou que tenham, pelo menos, uma unidade básica tradicional a que possam acessar. As pessoas desprovidas de cobertura da APS

ou que não conseguem acessá-las, as pessoas que buscam

hospitais, serviços de pronto-atendimento ou serviços

especializados precisarão ter sua demanda avaliada e ser

adequadamente encaminhadas (quando possível) ou atendidas

quando for necessário ou oportuno. Admite-se, assim, uma

coordenação compartilhada (gestão do cuidado no nível

organizacional e profissional – ação técnica e ética).

Desse modo, o status da APS como coordenadora e a integração

da rede de cuidados regionalizados devem ser pensados de modo a

superar os tradicionais modelos de atenção de desenho piramidal

de recorte apenas burocrático. Essa perspectiva coloca todos os

equipamentos de atendimento à saúde como potenciais portas de

entrada do sistema, ou seja, admite-se que o mais importante é que

o usuário, ao procurar um serviço, encontre resposta adequada a

seu problema de saúde e seja adequadamente acolhido e encaminhado, quando necessário, ao serviço que dará seguimento e o manterá vinculado, a partir da lógica da continuidade do cuidado

– nesse caso, uma unidade de saúde de APS. (CECÍLIO, 1997;

MATTOS, 2009b)

A polêmica levantada não nega a APS como porta de entrada preferencial, nem tampouco deslegitima o seu papel coordenador –

ainda que casual – aos demais níveis de atenção. Pelo contrário,

Cecílio (1997) e Mattos (2009b) analisam os itinerários concretos

dos usuários no SUS e advogam que a principal porta de entrada é

o próprio trabalhador de saúde, ou seja, é na dimensão

profissional/nível das práticas da gestão do cuidado, em qualquer

ponta da rede. Desse modo, ao acolher e utilizar a tecnologia mais

adequada ao problema demandado pelo usuário, o trabalhador deverá responsabilizar-se em mantê-lo – caso seja na APS – ou

encaminhá-lo à APS – caso seja outro nível –, que, a partir de

então, será o ponto da rede responsável pela continuidade de seus

cuidados.

A suposta flexibilidade não é uma contradição à coordenação

realizada pelos profissionais da APS, mas uma perspectiva crítica

aos modelos que apostam na mudança top-down ou centralizam o

debate na transformação da estrutura e das ferramentas de gestão e dão pouca ênfase à mudança do processo de trabalho e à

micropolítica no interior das instituições. Para Franco (2009, p. 160),

 

a questão do acesso só será enfrentada de forma definitiva se se conseguir operar alterações estruturais no modo de produção do cuidado. Isso significa radicalizar o conceito de mudança na saúde, direcionando-a para a ruptura com o atual padrão tecnológico de produção do cuidado, que prioriza as tecnologias duras, em detrimento dos processos mais relacionais, o que tem sido a causa da sua baixa resolutividade. Esse modelo tecnológico de produção do cuidado cria a restrição ao acesso, pois é um modelo que opera centrado no ato prescritivo, nas tecnologias duras e terapêuticas medicamentosas, se caracterizando como serviços extremamente custosos, pois criam uma cadeia de consumo a partir de cada consulta médica, uma vez que o processo produtivo é centrado em insumos de maquinaria e instrumental.

 

Em síntese, Cecílio (1997) e Mattos (2009b) estão admitindo que a APS constitui-se como nível fundamental do cuidado ao longo da

vida (longitudinalidade), mas não é o único ponto inicial de contato no momento da busca por cuidados (fluxos reais) – mormente na

realidade brasileira, na qual os equipamentos de saúde na APS são

insuficientes, irregularmente distribuídos, enfrentam acúmulo de

demandas, há restrição no número de profissionais adequados a esse nível de atenção e, ainda, há necessidade de valorização e

legitimidade dos cuidados primários pela população e pelos

profissionais.

Tais questões abordadas partem da perspectiva dos fluxos reais

das pessoas em seus territórios e sustentam-se na linha dos

serviços de saúde centrados no usuário (usuário-centrado).

Transformar a APS em porta de entrada principal é uma meta a ser

construída ao longo do tempo (WHO, 2008b), mas, no transcorrer do processo de vinculação das pessoas a esses serviços, há

necessidade de uma rede atenta, responsável e acolhedora para

“captar” os usuários que não fazem uso dos serviços primários e

transformam, no cotidiano, os hospitais e outros equipamentos de

referência em serviços de primeiro contato. Acerca dessa questão,

Cecílio (1997, p. 473) indaga:

 

em geral, afirmamos que ‘a população está entrando pela porta errada’, ou

não seria mais correto afirmarmos, […], que as pessoas, diante de suas

necessidades, acabam acessando o sistema por onde é possível,

contrariando qualquer delírio racionalista que os técnicos do setor saúde

continuam a defender sob a forma de uma pirâmide de serviços?

 

O relatório da OMS, em 2008, demarca e defende que as reformas de prestação de serviços a partir do movimento pela APS

têm por finalidade colocar as pessoas no centro dos cuidados e, por

isso, têm maiores chances de estabelecer as condições para a

orientação para as pessoas, integralidade, continuidade e, assim,

garantir melhores resultados em saúde, por meio de serviços que

estabeleçam uma relação estável, pessoal e duradora

(longitudinalidade) “entre a população e os profissionais que são o

seu ponto de entrada para o sistema de saúde”. (WHO, 2008b, p. 55, tradução nossa) O documento citado apresenta, ainda, uma

série de evidências em diferentes países para sustentar a defesa

pela APS enquanto estratégia adequada para organização dos

sistemas de saúde.

Em razão disso, o argumento para a reestruturação modelar do

sistema de serviços de saúde de desenho piramidal e hierárquico

por outro que fomente a cooperação e interdependência entre os

diferentes sujeitos de diferentes pontos sustenta-se na premissa de que aquele interdita possibilidades de integração de serviços e

coordenação do cuidado entre os profissionais de níveis distintos,

pois engendra uma distribuição de serviços de saúde baseados na

suposta superioridade daqueles que estão no topo, gerando uma

visão distorcida de complexidade que leva,

 

[…] consciente ou inconscientemente, os políticos, os gestores, os profissionais de saúde e a população, a uma sobrevalorização, seja material, seja simbólica, das práticas que são realizadas nos níveis secundários e terciários de atenção à saúde e, por consequência, a uma banalização da APS. (MENDES, 2011, p. 83)

 

Do ponto de vista histórico, a pirâmide de serviços de saúde foi

concebida apoiada em estudos sobre a complexidade dos problemas de saúde e sua prevalência. Trata-se, portanto, de uma

tradição que se tornou parâmetro para os sistemas de saúde em

distintos países, especialmente por retratar uma hierarquização

entre os serviços e os sujeitos, ajustar-se a diferentes interesses e a

uma racionalidade epidemiológica, muitas vezes, assumida

acriticamente. Em certa medida,

 

o que a pirâmide quereria afinal representar seria a possibilidade de uma racionalização do atendimento, de forma que haveria um fluxo ordenado de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo, realizado através dos mecanismos de referência e [contrarreferência], de forma que as necessidades de assistência das pessoas fossem trabalhadas nos espaços tecnológicos adequados. (CECÍLIO, 1997, p. 470)

 

Contudo, Mendes (2011) adverte, ainda, que a mudança no perfil

epidemiológico não comporta mais essa compreensão. Além disso,

a noção de complexidade assumida entre os níveis desloca para o

topo a acepção de “maior” complexidade, pois confunde complexidade com a incorporação de tecnologias materiais e atribui

a esse nível o status de maior importância, impactando o imaginário

coletivo e o modelo de formação dos profissionais de saúde. Ademais, é aderente a interesses mercadológicos, uma vez que

requer altos investimentos e a incorporação permanente de

equipamentos, novas técnicas e novos medicamentos.

Tais limites conceituais imprimem, ao processo formativo dos profissionais, uma valorização da técnica em detrimento do cuidado

e, às práticas gestoras, uma valorização da produtividade em

detrimento dos resultados. Além disso, parece fortalecer a noção de

APS (primeiro nível) simplificada ou APS seletiva, justificando os

altos investimentos priorizados nos demais níveis (em direção

ascendente), melhores salários para os profissionais “mais”

especializados em técnicas cada vez mais específicas – não

necessariamente as que produzem melhores resultados sociais –, por tornar a técnica e o equipamento “um fim em si mesmos”,

descolados, muitas vezes, das necessidades sociais, produtores de

demandas e que, por fim, acabam por modelar um sistema de

saúde fragmentado.

Ainda sobre os modelos piramidais, Amaral e Campos (2011)

afirmam que tais desenhos nas organizações públicas de saúde no

Brasil implicam funções gerenciais mais voltadas para o controle da

execução de atividades especializadas do que para a avaliação de resultados, alcance de objetivos e metas. Como consequência, a

centralização das decisões, com restrito envolvimento dos

trabalhadores de saúde e usuários, acarreta num baixo nível de

adesão ou mesmo resiliência às tentativas de padronização e

controle dos atos em saúde. Nesse sentido, a possibilidade de

coordenação e comunicação entre os níveis fica impossibilitada,

acarretando prejuízos, sobretudo para as pessoas que precisam de

cuidados contínuos – doenças crônicas, comorbidades etc. – entre profissionais de diferentes serviços de saúde. (CALNAN; HUTTEN;

TILJAK, 2006)

Com essa discussão sobre a posição da APS e a disposição dos

demais pontos nos sistemas de serviços de saúde, aposta-se na

disposição em rede (MENDES, 2011) do tipo malha (OLIVEIRA;

CARVALHO; TRAVASSOS, 2004) ou círculo (CECÍLIO, 1997) para

efetivação da integração dos serviços – interdependência – e

coordenação dos cuidados – comunicação e continuidade. Nessa direção, Longest Jr. e Young (2006) ressaltam que as organizações de saúde têm alta interdependência, sendo, portanto, a

coordenação e a comunicação tarefas críticas para os gestores. A

coordenação é uma maneira de lidar com a interdependência, pois,

por meio dela, torna-se possível unir diferentes partes de uma mesma organização ou diferentes organizações que tenham uma

meta em comum. Por essa razão, tem sido vista como uma das

mais importantes funções dos gestores.

Além disso, quando se discute o papel da APS na rede de

cuidados, deve-se considerar as heterogeneidades entre os

municípios brasileiros para compreender os grandes desafios dos

formuladores de políticas (policy maker) e dos profissionais para

viabilizar ou exercer o papel de coordenador do cuidado na rede. A coordenação do cuidado supõe que as equipes de APS não podem

responder por todas as demandas da população, pois têm limites no

campo técnico e tecnológico; mas devem organizar as linhas de

cuidado na rede e, ao mesmo tempo, assegurar que o vínculo e o

cuidado aos usuários sejam permanentes à APS. (FRANCO;

MAGALHÃES JÚNIOR, 2003) Portanto,

 

a função de coordenação da entrada e da circulação no sistema de saúde envolve efetivamente a transformação da pirâmide dos cuidados primários numa rede, onde as relações entre a equipe de atenção primária e as outras instituições e os serviços não são baseadas somente na hierarquia topo-base e na referência de baixo para cima, mas na cooperação e na comunicação. (WHO, 2008b, p. 59, tradução nossa)

 

Assim, a depender dos equipamentos de cada município, a

coordenação precisará extrapolar o espaço do município, pois o

cuidado dar-se-á para além dos territórios de moradia do usuário.

Nessa órbita, a gestão do cuidado constituída em um determinado

município precisará articular-se com a gestão do cuidado desenvolvida em outros municípios, num movimento de gestão do

cuidado em redes regionalizadas. A regionalização é o princípio que

contempla tal perspectiva, e os níveis da gestão do cuidado

materializam-se em cenários complexos, na intersecção dos

territórios e dos sujeitos. Contudo, Mattos (2009b, p. 382) alerta que

a proposta de rede regionalizada e hierarquizada só é boa na medida em

que facilite o atendimento integral das necessidades das pessoas.

Exatamente por isso, não faz sentido dificultar o acesso das pessoas na

tentativa de construir a rede regionalizada e hierarquizada.

 

Retomando-se a questão da coordenação das redes regionalizadas por equipes de APS, há características específicas

que as tornam desafiadoras no Brasil. Enquanto em alguns países –

Inglaterra, Portugal, Espanha, Itália e Dinamarca – com sistemas

nacionais de saúde, a APS tem a função de porta de entrada

obrigatória (GIOVANELLA, 2006), no Brasil, ainda não é possível do

ponto de vista real. Primeiro, porque não há cobertura suficiente da

ESF; segundo, porque os serviços especializados e hospitalares,

além do subsistema privado, “funcionam” paralelos à coordenação da APS ou simplesmente integram-se competitivamente à rede,

resilientes aos mecanismos de regulação. (FARIAS et al., 2011;

PIRES et al., 2010; SERRA; RODRIGUES, 2010; VENANCIO et al.,

2011)

Soma-se, também, que os profissionais da ESF não desfrutam do

mesmo nível de reconhecimento profissional que os especialistas.

(SISSON et al., 2011) Há distribuição inadequada dos profissionais,

notadamente de médicos em municípios de pequeno porte no interior do país, o que compromete a expansão das equipes de

APS. (DEMOGRAFIA…, 2013; MEDEIROS et al., 2010) Há

insuficiência na oferta de algumas especialidades nas cidades de

referência regionais e concentração nos grandes centros urbanos,

implicando distribuição insatisfatória de determinadas consultas e

procedimentos (DEMOGRAFIA…, 2013), o que impossibilita o

cuidado continuado na rede e contraria as tentativas de

coordenação e integração. (FARIAS et al., 2011; LOPES, 2010; PIRES et al., 2010)

Entretanto, com a expansão do número de EqSF e sua

capilaridade nos diferentes territórios do país, há possibilidades

concretas de que a EqSF passe a funcionar como primeiro contato

(gatekeeping) e contato regular ao longo do tempo

(longitudinalidade), ainda que com limitações ou com falhas na

“filtragem” dos usuários para outros pontos da rede.

Além dos limites atribuídos à cobertura da Saúde da Família, há

questões tensionadas pela rotatividade de médico e enfermeiros na

ESF por conta de vínculos trabalhistas precários que comprometem

o estabelecimento de vínculo com os usuários (MEDEIROS et al., 2010; SOUZA, 2011), profissionais guiados pela oferta – insuficiente

e indiscriminada – de serviços especializados e de apoio

diagnóstico. (PIRES et al., 2010; SERRA; RODRIGUES, 2010)

Destacam-se, ainda, gestores que perseguem metas ou

concentração de serviços para seu município em detrimento da

equidade e dos pactos intermunicipais (LOPES, 2010; VENANCIO

et al., 2011), rateio de parcas vagas, por especialidades, para as

Unidades de Saúde da Família (USF) – sem levantamento de demandas –, contribuindo para a formação de filas virtuais e longos

períodos de espera para exames e procedimentos. (CONILL;

GIOVANELLA; ALMEIDA, 2011; SISSON et al., 2011) Nesses casos,

as EqSF não exercem a função gatekeeper; ao contrário, tornam-se

produtoras de demandas, ou seja, exercem o papel inverso,

congestionando a capacidade de oferta – já deficiente – de

consultas para especialidades e procedimentos de apoio e

diagnóstico.

Em suma, a gestão do cuidado integral em redes regionalizadas

de saúde volta-se para o enfrentamento desses desafios cotidianos.

Nesse sentido, analisar a conformação da gestão do cuidado – nos

níveis político-institucional, organizacional e das práticas de saúde –

permite compreender e identificar os dispositivos facilitadores e

limitantes para integração da rede de serviços de saúde e

coordenação dos cuidados por equipes de APS no contexto da

regionalização, a posição da ESF no processo de conformação da rede regionalizada e permite também descrever os fluxos e

contrafluxos (formais e reais) configurados nos serviços de saúde.