Relação público-privada na região de saúde: implicações do financiamento do SUS e a subordinação dos territórios à lógica de interesses privados

[…] volta-se para o processo histórico, para a relação de Vitória da Conquista com o Estado. O município avançou sozinho e, nesse processo de construção, garantiu uma independência. Ou seja, construiu sozinho porque não tinha apoio do Estado [até 2007] e da regional de saúde [Dires] naquele momento. […] então, isso acabou empoderando Vitória da Conquista tecnicamente. Ela [cidade] acabou se sobrepondo à própria Dires. Os técnicos do município tinham mais capacidade técnica de elaboração de projetos do que a regional. (Entrevistado 15, gestor estadual)

 

Essa singularidade justifica, por exemplo, o fato de que a 20ª Dires, mesmo num contexto de convergência de interesses partidários no âmbito do Pacto pela Saúde (a partir de 2007), não tinha presença técnica significativa em Vitória da Conquista, em contraposição a sua forte atuação nos pequenos municípios.

 

Relação público-privada na região de

 

saúde: implicações do financiamento do

 

sus e a subordinação dos territórios à

 

lógica de interesses privados

 

As relações institucionais para construção de uma rede regionalizada de serviços no âmbito do SUS extrapolam os entes públicos e incorporam uma miríade de arranjos e acordos entre as esferas públicas e privadas (instituições e sujeitos) para provisão de ações e serviços de saúde que não são suficientemente ofertados pela rede própria do SUS e que precisam ser complementados. Trata-se de um tema capcioso, mas central, visto que “esse binômio corporifica, no Brasil, impasses histórico-sociais, como a concentração de renda e o predomínio de interesses de grupos e setores econômicos”. (HEIMANN et al., 2010, p. 208)

A região de saúde de Vitória da Conquista, composta por 19 municípios, revelou uma permeabilidade aos interesses privados nas práticas profissionais – sobretudo médicos –, no comportamento de algumas instituições – particularmente hospitais – e nas definições político-partidárias, que contrariavam a possibilidade de construção de redes solidárias, com integração dos serviços e coordenação do cuidado, pois desconsiderava os fluxos pactuados formalmente, criava circuitos paralelos, transformando o direito à saúde em mercadoria e troca de favores. Na pesquisa, as justificativas para tamanhas incongruências expuseram uma imbricada teia entre os sujeitos que transitam na rede própria do SUS ou credenciada, sempre justificadas pelo subfinanciamento e valores da Tabela Unificada do SUS.

No entanto, a submissão do gestor da saúde ao setor privado estava

envolta numa complexa trama de interesses de diversas ordens, não sendo, a priori, uma decisão deliberada, posto que, em muitos casos, não havia alternativas viáveis a curto prazo ou que dependessem unicamente de sua disposição para mudar tal lógica. Os argumentos a seguir mostram alguns desses dilemas; por exemplo, quando o gestor tentava negociar com a rede privada o aumento na oferta de vagas:

Majoração na Tabela SUS e submissão das SMS ao setor privado…

 

[…] você não consegue contratualizar um privado que aceite trabalhar dentro do

contexto do SUS. Se vou contratualizar um prestador privado, tenho, na lógica, que

contratualizar pela Tabela SUS, mas a tabela dele sempre é 100% superior. Tem

alguns prestadores que chegam ao disparate de querer colocar 200% em cima da

Tabela SUS.[…] com os prestadores privados, há uma máquina mercenária muito

grande na área de saúde. Pela quantidade de privados que a gente tem, se

conseguíssemos trabalhar dentro do conceito do SUS, se esses prestadores

abraçassem a causa do SUS, teríamos outra visão de saúde. (Entrevistado 1, gestor

municipal)

 

Prestador privado dá as cartas…

 

O hospital é privado, não quer saber do paciente complicado não; quer saber do

simples, deixa o complicado para o público. Ele quer saber daquele paciente que não

vai dar despesa, só lucro. […] Não é que a gente tem que se submeter ao prestador

privado. Na realidade, o que a gente tem que buscar é, cada vez mais, oferecer

esses serviços dentro do próprio público. […] a rede conveniada privada não tem

interesse nenhum de aumentar a clínica médica. Porque são pacientes que têm um

custo alto até para rede solidária, e a Tabela SUS remunera mal. E a gente não tem

bala na agulha para dizer: ‘Tudo bem, a Tabela SUS é ruim, a gente paga 50% a

mais, eu quero internação’. Não temos dinheiro! […] mas na verdade, o interessante

é não fugir à Tabela SUS. Quando a gente foge, é um ponto sem fim, porque nenhum

valor é satisfatório e a gente fica realmente nessa queda de braço. (Entrevistado 9,

gestor municipal)

 

Apesar do contexto adverso relatado pelos gestores, percebeu-se um

sombreamento acerca de algumas questões de governança e construção de rede pública solidária que poderiam minimizar os efeitos da dependência regional ao setor privado e, paralelamente, garantiria maior poder de negociação. Além disso, poderiam estabelecer critérios mais transparentes para participação desse setor no fornecimento de serviços para o SUS. Em síntese, havia necessidade de definição do papel e ação do ente público – municípios e estado – na condução das políticas de saúde, fomentando uma maior participação e controle social, além do delineamento do modelo de atenção que se desejava priorizar para a região – isso tudo norteado por ferramentas do planejamento, regulação assistencial e critérios que defendessem o interesse público nas contratualizações.

Uma das justificativas para construção de uma rede de serviços regionalizados no SUS assenta-se na necessidade de cooperação para resolução de problemas gerais, coletivos ou que incidem sobre um dos participantes do território, mas que devem ser resolvidos solidariamente pelos pares, em consideração ao interesse público. (CAMPOS, 2006) As instâncias colegiadas regionais, por sua vez, serviriam como um meio para desencadear articulações intermunicipais, aumentar integração dos serviços e abrandar os efeitos insidiosos do mercado nas relações com o estado, particularmente nos municípios com poucos recursos, com baixa oferta de serviços ou com escala insuficiente para prover na própria rede.

Na região de Vitória da Conquista, essa é a realidade da maioria dos municípios (REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA, 2008); portanto, a CIR deveria ter a incumbência de buscar alternativas coletivas para tais assuntos e construir uma agenda de trabalho com foco no fortalecimento da regionalização. Nada obstante, as observações durante as reuniões na CIR e os depoimentos dos gestores reportaram uma realidade que contrariava essa expectativa, pois a regionalização era atravessada por outras demandas e prioridades – portanto, sem receber a devida atenção da comissão. Sem desconsiderar os demais problemas envolvidos, chamaram a atenção o (des)comprometimento de alguns gestores com o próprio processo de trabalho e a fragilidade na compreensão do seu objeto de trabalho. Tal percepção é compartilhada nos recortes abaixo:

Gestores refratários à regionalização…

 

[…] nem todos os gestores estão entendendo regionalização. Eles estão enxergando ‘o eu’. Na 20ª Dires e dentro do colegiado [CIR], precisamos sensibilizar e fazer com que alguns gestores entendam o que é regionalização. Eles estão muito no contexto de municipalização. Eles pensam: ‘eu tenho que fazer por meu município e o seu se vira’. Então, por exemplo, eu estou aqui numa regionalização, ao lado da minha gestão, eu tenho dois municípios que têm uma gestão muito aquém daqui […] aí, essa população que é do território vizinho, todas as necessidades terminam vindo para cá. […] mas quando a gente vai colocar para debater, o gestor não concorda, ele passa outra visão. (Entrevistado 1, gestor municipal)

CIR: ‘cada um olha para o seu próprio umbigo’…

 

[…] não existe, ainda, uma cultura de planejar coletivamente [na CIR] e, nas

experiências da gente de planejamento coletivo, normalmente na Bahia, a nossa

microrregião cria atritos, cria atritos por discordar daquilo que vem proposto. Muitas

vezes, porque não atende a expectativa dele, enquanto gestor e, muitas vezes,

porque cada um olha para o seu próprio umbigo. Cada um fica pensando naquilo que

é melhor para o seu município em termos daquilo que entra como recurso e, muitas

vezes, sem a preocupação com o benefício para a população. E isso tem criado um

entrave muito sério. (Entrevistado 13, gestor regional)

 

Em razão disso, grupos mais organizados – profissionais liberais e

empresários do setor saúde – ganhavam espaço e passavam a ocupar as brechas deixadas pelo poder público e, aos poucos, tornavam-se hegemônicos, ou mesmo criavam teias de interdependência para favorecimento ilícito. Dessa forma, para Campos (2000, p. 178), “o enfraquecimento do Estado tem deixado setores majoritários à mercê de grupos que concentram poder econômico e que desenvolvem capacidade de arregimentar aliados e servidores no espaço da mídia e da política”, contribuindo para ampliar a privatização do espaço público. O cenário da região de saúde de Vitória da Conquista tornava-se ainda mais crítico, pois a corrosão de valores impõe novas éticas, muito mais centradas nos ganhos individuais, ou de determinadas categorias em detrimento do bem público. Essa situação ficou explícita na exposição dos gestores nas reuniões da CIR, quando denunciaram a cobrança de consultas e procedimentos dentro do SUS – “pagamento por fora”, “taxas” e “bonificações” –, especialmente em estabelecimentos contratados, envolvendo, particularmente, profissionais médicos com duplo vínculo, ou seja, trabalhavam na rede pública e privada.

Naqueles casos, o usuário que tinha uma necessidade cirúrgica, mas,

por falta de vaga no hospital público de referência, precisava aguardar a liberação via central de regulação de leitos ou, por conta da gravidade do caso, conseguia uma “vaga zero” pela regulação, sendo, então, internado no hospital, mas permanecia aguardando uma vaga para a realização do procedimento requerido. Essa trama abria espaço para uma teia de interconexões – nem sempre lícitas – entre diferentes sujeitos envolvidos direta e indiretamente no caso. Muitas vezes, para agilizar o processo cirúrgico, médicos eram contatados pelas secretarias de saúde ou usuários e acordavam critérios paralelos para realização do ato cirúrgico na rede SUS, mediante “pagamento por fora”, contornando, assim, a regulação do acesso, nem sempre sustentado por critério clínico de prioridade. Esse fato contribuía para obstrução das vagas, gerando iniquidades assistenciais e favorecendo o apadrinhamento e uso privado do espaço público.

Tal questão também apareceu como uma conduta comum de prefeitos e vereadores que coagiam os secretários de saúde a estabelecer fluxos paralelos à regulação regional, por meio de pagamentos a profissionais médicos para que adiantassem determinados procedimentos, buscando consolidar determinados privilégios a correligionários políticos, o que acabava por agravar as desigualdades de acesso e a utilização dos recursos públicos.

Em outras situações, também corriqueiras, por questões de elevado tempo de espera para determinado procedimento pelas vias reguladas, os profissionais da rede pública sugeriam aos usuários que buscassem o serviço privado, sendo que, às vezes, intermediavam essa negociação, pois o prestador privado – algumas vezes, ele mesmo – “dava um desconto” quando era por indicação de algumas prefeituras (gestores). Afora isso, nesses casos, o município fornecia o transporte e “ajuda de custo” ao usuário. Algumas secretarias de saúde, por sua vez, dispunham

de um “agenciador” – conhecido como “marcador” –13 que organizava fluxos paralelos entre os municípios e os prestadores ou profissionais médicos. Esses “marcadores/agenciadores”, pagos pelos municípios para essa finalidade, obtinham, da central municipal de marcação de consultas, uma lista com os nomes dos usuários que necessitavam de determinado procedimento – exames diagnósticos e cirurgias –, negociavam diretamente com o prestador privado contratado um valor a ser pago sobre a Tabela SUS ou AIH – “consultas/cirurgias bonificadas” –, ou mesmo com prestadores privados não contratados, e a secretaria municipal de saúde arcava com o valor acordado. Nesses casos, o médico recebia a AIH para realização do procedimento via SUS, utilizava leito, equipamentos e insumos pagos pelo sistema público e ganhava um valor combinado com o município.

De acordo com informantes-chave, os marcadores/agenciadores tinham contatos privilegiados com médicos em toda a rede – prestadores públicos e privados –, usufruiam de prestígio político entre as prefeituras e tinham poder de barganha entre as clínicas privadas. Para tanto, os prestadores privados (não SUS) negociavam com os agenciadores um pacote de descontos no valor das consultas/exames/procedimentos em troca de fidelização – encaminhamentos regulares de usuários – e ainda pagavam-no um valor fixo por encaminhamento. Por fim, havia, ainda, médicos que, mesmo o usuário tendo conseguido a vaga via regulação, cobravam uma “taxa” para realização do procedimento – nesse caso, o usuário era coagido a pagar. Algumas dessas infrações estão expressas nos discursos:

Cirurgias bonificadas…

 

[…] infelizmente, é de conhecimento da auditoria que as cirurgias são bonificadas. O

que é cirurgia bonificada? O médico emite uma AIH-SUS e eu pago o médico por

fora. Ou eu opero o meu paciente, ou ele não é operado. […] o hospital X não tem

uma quantidade de cirurgia para ofertar para a quantidade da demanda. Então, para

mim, é bem mais viável, até por uma questão de pressão (o promotor me chama toda

hora, tal e tal). Mesmo que ele saiba que não tem vaga, ele [promotor] quer por quer

operar o paciente. É melhor operar com o doutor fulano de tal. Eu digo, ‘Oh doutor,

eu te dou 2 mil todo mês e toda a paciente minha que vier com diagnóstico de

‘mioma’, toda paciente que vier com diagnóstico de ‘fazer períneo’, ‘laqueadura’, o

senhor faz pra mim?’. Ele diz: ‘Faço’. Ele emite a AIH, interna no hospital Y [hospital

filantrópico] e faz a cirurgia pelo SUS. Infelizmente! (Entrevistado 3, gestor municipal)

 

Cobrança ilícita em procedimentos SUS…

 

[…] detectamos isso [cobrança ilícita em procedimentos SUS] e levamos, inclusive,

em uma das reuniões do CGMR [CIR], pois tem, muitas vezes, a conivência do

próprio gestor, daqueles ‘marcadores’ do município que negociam diretamente com o

médico. Às vezes, o médico X trabalha no município tal e dá plantão em alguns

lugares da rede e, aí, ele burla toda a parte de regulação e manda trazer o paciente

via direto, e ele recebe, porque como ele é autoridade máxima do plantão, ele

autoriza a entrada, e tem a cobrança dupla. O paciente entra, muitas vezes, como

paciente do SUS, faz todo o procedimento cobrado pelo SUS e é complementado no

valor, via taxa particular. E isso, quem alimenta são os municípios. […] não sei de

onde vem o dinheiro, como é pago, mas isso é nítido. […] é algo criminoso que a

gente precisa denunciar. […] por conta agora da dificuldade de acesso, pela espera

que o paciente não quer ter, às vezes, a pressão da população em cima do gestor,

do prefeito, quem quer que seja, favorece essa questão. (Entrevistado 7, gestor

municipal)

 

Gestores “reféns” ou “cúmplices” dos prestadores privados?

 

[…] quando tem uma denúncia, tem mecanismos de cobrar, devolver e descredenciar

o serviço, se for o caso. A questão é chegar à denúncia formalizada. O próprio

secretário de saúde não quer formalizar. ‘Aconteceu isso em determinado hospital’ –

ele não quer formalizar que aconteceu isso, porque acha o seguinte, que ele está

sempre precisando do hospital. É uma coisa tão complicada. É uma rede. É uma

organização criminosa. Mas eles ficam indignados e querem uma providência, mas

uma providência contanto que não envolva em nada o paciente, nem ele.

(Entrevistado 9, gestor municipal)

 

Assimetria informacional entre médico-paciente, assédio e extorsão…

[…] mas também tem a ver com a questão de necessidade grande de saúde do paciente e que ele tem que lançar mão de todos os recursos para resolver o seu problema de saúde. […] quando o paciente pode vender a casa dele, muitas vezes, ele vende. Isso acontece em hospitais em que os médicos extorquem praticamente os pacientes e eles vendem terreno, vendem casa para pagar a cirurgia por fora. Porque o discurso é feito para iludir a pessoa e levar a isso. É estelionato, se valer de um ardil mentiroso para cometer um ato infracional. Eles lidam com as pessoas no seu momento de maior fragilidade, então dizem assim: ‘Se demorar vai perder um órgão, vai perder uma porção do seu corpo, ou você vai morrer’, ‘O SUS não faz esse procedimento ou demora muito pra fazer isso’. Ou então: ‘Eu não faço isso pelo SUS’. São vários discursos. E aí oferece a alternativa irregular. (Entrevistado 10, gestor municipal)

 

A presença do setor privado de saúde sendo fomentado pelas políticas públicas de saúde no Brasil não é recente (BAHIA, 2010b; CAMPOS, 2010b), mas ganha maior envergadura nos territórios com menor capacidade gestora para exercer a regulação assistencial na relação público-privada, ou em municípios cujos serviços privados ou profissionais de saúde tornaram-se aliados das correntes políticas em situação de poder – Executivo e Legislativo –, a ponto de privilegiarem os interesses particulares/privados em detrimento das necessidades sociais e do bem público, numa composição híbrida e patrimonialista.

Nesse sentido, desde o início do SUS,

 

O Ministério da Saúde, as Secretarias de Estado e de municípios não desenvolveram política e gestão hospitalar típicas dos sistemas nacionais. Em grande medida, prosseguiram garantindo acesso por meio da compra de serviços especializados e hospitalares ao setor privado, realizando a forma mais primitiva de controle: auditorias de contas e de procedimentos post factum. (CAMPOS, 2010b, p. 298, grifo do autor)

 

Tal perfil reproduzia-se nas características dos municípios que compunham a região de saúde de Vitória da Conquista, mas a face que prevalecia era atribuída ao subfinanciamento público e aos valores pagos pela Tabela SUS. Isso, consequentemente, inviabilizaria a construção de uma rede própria de serviços e, segundo os discursos, justificaria os meios. Apresentava-se, portanto, um apagamento dos sujeitos em função das instituições – Estado e mercado –, porquanto, em certa medida, havia uma passividade e naturalização dos gestores diante de fatos alarmantes de mau uso dos recursos públicos e provimento dos serviços nos territórios, sobressaindo uma lógica burocrática nas arenas de debate e de construção coletiva – CIR, por exemplo – que subtraia a capacidade inventiva dos sujeitos, como se as coisas estivessem dadas a priori, não havendo espaço para contraposições e outros modos de gestão e produção do cuidado.

Contudo, o cenário regional que se apresentava não se mostrava na sua

totalidade e gerava confusões acerca das causas e consequências da relação público-privada nos territórios. Os documentos, observações e entrevistas, todavia, deram algumas pistas desse intrincado jogo que envolvia distintas arenas e diferentes sujeitos na disputa por micropoderes. Em primeiro lugar, a discussão de redes e mudança no modelo de atenção com fortalecimento da APS não fazia parte dos debates na CIR. Vigorava a disputa em torno dos serviços de média e alta densidade tecnológica, afetada por oferta pública altamente insuficiente e dependente da oferta privada, deslocada dos mecanismos de integração dos serviços e coordenação dos cuidados, posto que o foco era a discussão das cotas de procedimentos e disponibilidade de leitos. Por sua vez, a permanência de modelo centrado no trabalho médico e na dependência das tecnologias de apoio diagnóstico, mesmo na APS, tornava a rede assistencial retroalimentadora de demandas e indutora de padrões e comportamento por consumo de serviços médicos. Essa lógica ambígua e acrítica sobre o modelo de produção do cuidado dentro da esfera pública fazia com que o sistema privado e a mercantilização da saúde expandissem pari passu ao crescimento do SUS, sob a égide de uma privatização por dentro do sistema público.

Tal lógica, que não é privilégio nessa região de saúde, está impregnada

nas bases materiais e políticas do SUS. É reflexo de um padrão nacional de formação corporativa, desregulada e com base liberal na formação médica e suas especialidades (CAMPOS; CHAKOUR; SANTOS, 1997), prestação fragmentada de serviços e, obviamente, do modelo de financiamento na saúde, mas que encontra nos microespaços regionais um terreno fértil, sobretudo pelos históricos vazios assistenciais – incipiência de investimento público –, que cederam espaço ao lobby da indústria de equipamentos e de prestadores de serviços privados – com e sem fins lucrativos. Por essa via, Bahia (2009, p. 756) alerta que

 

o não questionamento dos incrementos simultâneos ou pelo menos sequenciais e

autônomos do público e do privado deixa pouca margem à visibilidade das

tendências retracionistas e interacionistas. De fato, o reconhecimento de

contradições e, sobretudo, das relações e intermediações entre ambos os

subsistemas é pouco atraente, tanto para os setores progressistas que se veem

permanentemente instados a blindar o SUS das ferozes críticas a seus limites,

quanto para segmentos empresariais, que se comprazem com o crescimento de seus

investimentos.

Em segundo plano, como já analisado, encontravam-se a baixa autonomia dos secretários de saúde e as interferências político-partidárias nas definições técnicas que, somadas à frágil competência técnica de alguns secretários de saúde, impregnavam à gestão da saúde de certo amadorismo ou, o avesso, escolhiam deliberadamente construir um enredo de relações personalistas na esfera pública. Nesse aspecto, poucos municípios conseguiam mover-se contra essa correnteza, ainda que fossem parte da mesma engrenagem. Contudo, era nessa força de atrito que, paradoxalmente, a descentralização e a regionalização poderiam modelar sistemas de saúde mais justos, porquanto requerem negociação, pactos e consensos entre opositores.

Um terceiro tópico, também fundamental, era o financiamento, os valores pagos pela Tabela Unificada do SUS e a opção de gestão dos serviços de saúde nos municípios no contexto do Pacto pela Saúde, que, por sua vez, tinham sido os grandes indutores das políticas de saúde e do perfil assistencial em todo o Brasil. Na região, todos os municípios assinaram o Termo de Compromisso de Gestão, aderindo ao Pacto pela Saúde, mas somente Barra do Choça, Belo Campo, Maetinga, Presidente Jânio Quadros e Vitória da Conquista, até dezembro de 2011, assumiram a gestão de todos os prestadores SUS no seu território (comando único), tendo os demais permanecido na gestão estadual.

Acerca dessas questões, novamente, as fronteiras entre público e privado ficavam opacas, pois o histórico vazio assistencial e o subfinanciamento da rede na região cederam espaço para que a iniciativa privada construísse um parque de serviços médicos de média e alta densidade tecnológica. Por outro lado, os municípios passaram a comprar ações e serviços da iniciativa privada, capitalizando esse setor e contribuindo, sobremaneira, para a consolidação de uma rede privada robusta. Em traços gerais, havia uma relação de dependência recíproca entre os setores público e privado. Contudo, a dominância pendeu para os prestadores privados contratados e conveniados do SUS, que definiam, outrossim, os preços de mercado dos procedimentos e serviços à revelia da Tabela Unificada do SUS. Nas reuniões da CIR e nas entrevistas, alguns gestores afirmaram que os municípios estavam reféns da categoria médica e que os hospitais privados escolhiam os procedimentos mais lucrativos, realizavam dupla porta de entrada para o usuário do SUS e estendiam o tempo de permanência no leito, onerando os gastos públicos numa espécie de laissez-faire.

Essa rede privada ofertava serviços ao SUS, a uma carteira de beneficiários de seguros de saúde, bem como a uma demanda que fazia o desembolso direto. Nesse sentido, a rede privada passou a competir por profissionais médicos, aumentando seu “valor de mercado” e seu “poder de barganha”. Estes se organizaram corporativamente, tornando escassa a disponibilidade de algumas especialidades no SUS, notadamente mais restritas nos municípios de pequeno porte e distantes do centro urbano mais desenvolvido – nesse caso, Vitória da Conquista. Destacam-se alguns desses pontos por meio das falas dos entrevistados:

Desembolso direto e seguro saúde concorrendo com a oferta para o

SUS…

 

[…] a gente sabe que a quantidade, a população flutuante de Conquista é bem

grande, então, para o hospital Y [hospital privado], é bem mais vantajoso atender a

população flutuante de forma privada e cobrar um valor a menos do que atender ao

SUS. Por exemplo, a mamografia no hospital Y é feita pelo SUS? É! Mas se você

olhar, a cota é pequenininha, porque é melhor ocupar o espaço fazendo a

mamografia do paciente privado particular e do plano do que o paciente do SUS, por

causa do valor. (Entrevistado 3, gestor municipal)

 

Mercantilização da saúde expande pari passu ao crescimento do SUS…

 

[…] acontece quando alguém quer antecipar uma consulta que, no SUS, só vai ser

no mês que vem e o profissional está lá, e se ele [usuário] pagar uma taxinha de 70

reais, consegue. Normalmente, hospitais privados e serviços credenciados ao SUS.

Ou seja, ele atende SUS, mas também atende privado. Isso ocorre com serviço

filantrópico e privado credenciado ao SUS. Então, o profissional está lá no

ambulatório SUS, mas ele também faz a consulta especializada. Claro, em outra

porta de entrada, mas ele também atende privado. (Entrevistado 5, gestor municipal)

 

Dupla porta de entrada e obstrução intencional de leitos privados para o

SUS…

 

[…] o que eles [rede privada] obstruem é na própria lógica de assistência. Você vê

porta dupla de entrada, com tempo de permanência do paciente no leito fora da

média nacional. Então, eles obstruem a rotatividade daquele leito. Isso, para o

hospital, é lucrativo; para a rede, não. Então, há forte pressão para reduzir porta de

urgência, pois a maioria não quer trabalhar com porta de urgência, e aí acaba

sobrecarregando o Hospital Geral [hospital público estadual], porque a rede privada

fica escolhendo aquilo que quer atender. (Entrevistado 7, gestor municipal)

 

Mercado desregulado e subordinação do gestor público…

 

Com a Tabela do SUS, você paga a biopsia, por exemplo, teleguiada de próstata, de

mama, de tireoide, por 40 reais, mas a gente compra por 300 reais. Você vê que

majorou demais a tabela, que o prestador se aproveitou. Mas se a gente diminuir,

não tem quem faça. Porque ainda é um município que polariza 80 outros municípios;

então, os médicos ainda podem fazer isso, dizer: ‘Eu não faço. Só faço por X’. Acabou! É a oferta! (Entrevistado 9, gestor municipal)

 

As evidências demonstraram a complexidade para garantia do direito à saúde à população e certa inércia ante aos desafios apresentados à consolidação de uma rede de serviços de saúde integrada na região de saúde. A racionalidade gerencial que norteia as ações públicas parece não ter força suficiente para incidir em mudanças que revertam a tendência à privatização do espaço público e a transformação da saúde em mercadoria. Constatou-se uma ênfase exacerbada no estabelecimento de normas e fluxos, necessários, mas insuficientes, pois não criam arranjos potentes para “mudança tecnológica na produção do cuidado” (MERHY, 2002), e a definição de novos modelos de atenção à saúde não se apresentava na roda de debates, até porque as definições permaneciam hierárquicas.

O mercado da saúde opera uma racionalidade que incorpora os mecanismos gerenciais de descentralização e regionalização – e suas ferramentas – aos seus processos produtivos, de tal ordem que captura gestores, profissionais de saúde e usuários numa teia de subordinação. É, portanto, nessa perspectiva que “taxas”, “bonificações”, “favorecimentos” e tantos outros mecanismos anti-SUS encontravam espaço para legitimação entre os sujeitos. Afinal, estabeleceu-se uma rede de conveniência, reproduzindo as iniquidades que retroalimentavam a subserviência e a alienação.

Nesse momento, assenta-se uma questão que se considera cerne no tema das redes de saúde regionalizadas: o lugar e a função dos sujeitos. Percebe-se que, no debate nos colegiados gestores e mesmo nas propostas dos documentos institucionais, as questões políticas que perpassam as escolhas dos processos gerenciais não têm dado a devida importância aos atores que constituem e operacionalizam, de fato, as redes de saúde no cotidiano dos territórios – trabalhadores de saúde e usuários dos serviços –, ou, quando o fazem, transformam alguns sujeitos em inimigos e culpados, como é o caso dos médicos, ou ainda em vítimas e cúmplices, como é o caso dos usuários. Por sua vez, o descontentamento com o financiamento, com o processo de programação e pactuação de serviços e os valores da Tabela SUS têm maior audiência que a maneira de gastar e investir na rede, os modos de trabalhos e o modelo de atenção à saúde que se pretende conceber na região para gestão e produção do cuidado.