O desafio de coordenar o cuidado em territórios com múltiplas portas de entrada, integração comunicacional incipiente entre os níveis assistenciais e insuficiência na oferta de serviços especializados

'Desce com o tubo tal'. A unidade parou, era um espetáculo. Na cabeça deles, só

isso que é medicina, não é? Eles não entendem que medicina está lá na pontinha, no

iniciozinho. […] dias depois, essa criança foi na unidade andando e pulando, nem

reconheci na hora: 'Oh tia, vim te agradecer'. Então, um caso que você resolve já é

muito importante. Ela foi um caso muito grave, mas podia ter sido um caso simples,

como, às vezes, ouvir o paciente. (Grupo focal, trabalhadores IV)

 

Os momentos descritos evidenciam a força e a importância da ESF,

sobretudo chamando a atenção acerca da necessidade de motivação das EqSF e do permanente processo de educação no trabalho como um dos eixos para consolidar ações mais atentas e resolutivas. Contudo, é preocupante que os casos exitosos diluíam-se no emaranhado de problemas e tornavam-se exóticos ou invisíveis, frustrando, muitas vezes, seus protagonistas que não logravam o destaque merecido e poderiam sucumbir ao status quo.

 

O desafio de coordenar o cuidado em

 

territórios com múltiplas portas de

 

entrada, integração comunicacional

 

incipiente entre os níveis assistenciais e

 

insuficiência na oferta de serviços

 

especializados

 

Entre os problemas recorrentes, destaca-se a capacidade dos

profissionais da ESF em gerir o tratamento do usuário quando este necessita de cuidados em outros pontos da rede de serviços de saúde, bem como a eleição da USF como lócus obrigatório de busca anterior aos cuidados especializados, com exceção aos casos de urgência e emergência sem suporte na ESF. Esse, sem dúvidas, parece ser o desafio mais complexo entre os atributos para a APS, visto que a coordenação depende de uma rede de serviços de saúde integrada regionalmente, com variados fluxos comunicacionais interligados (BOERMA, 2006); portanto, demanda a articulação dos três níveis da gestão do cuidado. (CECÍLIO, 2009)

Nos municípios da região de saúde, o fluxo para que o usuário

conseguisse realizar consultas, exames e procedimentos em serviços de média e alta densidade tecnológica era, sobretudo, por meio das EqSF, uma vez que a maioria das cidades estavam formalmente cobertas por ESF e, na maior parte delas, essa era a principal porta de entrada disponível nos territórios para os usuários do SUS. Todavia, algumas peculiaridades ainda limitavam a posição da EqSF como porta preferencial a outros pontos da rede pública de assistência à saúde e sua capacidade em "filtrar" as demandas, assumindo o mecanismo gatekeeping como coordenador à atenção especializada. Porquanto, a EqSF convivia com a insuficiência de profissionais que resolvessem a maioria dos problemas no âmbito da APS e partilhassem o cuidado com serviços de outros níveis de atenção, apenas dos casos realmente necessários.

A primeira nuance é que a ESF não era a única porta de entrada na APS, pois muitos municípios ainda possuíam UBS e centros de saúde, concomitante às USF, funcionando com consultas ambulatoriais ou pronto-atendimentos, sendo essas unidades responsáveis pela cobertura da maior parte da população sem adscrição às USF. Nesse sentido, tratava-se de uma entrada via APS e, também, de uma possibilidade minimamente racional de encaminhamento para acesso à atenção especializada quando necessário, enquanto a ESF não conseguia avançar e atingir uma cobertura mais alargada. Todavia – e essa era a grande distinção –, as UBS tradicionais, grosso modo, concentravam grande demanda; por conseguinte, tinham vinculação precária e o processo de trabalho clínico não lograva relação de longitudinalidade. Essas características não permitiam o desenvolvimento de mecanismo gatekeeping como coordenador do cuidado, posto que, "filtrar às demandas e coordená-las" requer condução clínica atenta às necessidades das pessoas, informações pregressas acerca da histórica clínica dos usuários, responsabilidade terapêutica por um grupo de sujeitos que acessam o serviço regularmente e relação de confiança mútua. (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012) Por essa lógica, também entende-se que muitas EqSF, com todos os problemas que foram elencados nos tópicos anteriores, não assumiam e não tinham condição de assegurar o papel de gatekeeper, até porque pouco distinguiam-se das unidades de saúde tradicionais. Nesse sentido, legitimavam a necessidade de outras portas de entrada. Alguns relatos retratam esse contexto nas EqSF:

Clínica degradada e médico produtor de demandas…

 

[…] o município contrata um médico para ir uma vez por semana atender [na USF]. O médico, pela própria relação médico-paciente, essa coisa de agradar, ele não está nem aí. O que o paciente quiser, ele dá; para os parentes, para os amigos, ele sai dando [solicitações de exames]. […] porque é mais fácil pedir todos os exames e dizer assim: 'Eu estou me cobrindo…' do que colher uma história que demanda mais tempo pra conversar, explicar que não precisa de ressonância para aquilo ali. É essa

coisa é trabalho; então, ele não quer muito conversar não. É a coisa mesmo do pedir

e, também, ele está com pressa, ele tem outro emprego. (Entrevistado 9, gestor

municipal)

[…] continuamos, de certa forma, com déficit, porque eu esperava um médico 40

horas e que ficasse os dois turnos e, no momento, é só até o meio-dia, meio turno.

Ele tem pouco tempo para atender sua clientela e não tem tempo para ouvir. Então, o

que ele faz? É dor de cabeça? Tomografia. É dor no estômago? Endoscopia, ou

consulta com o gastro, mas não tem tempo de ouvir como é que está a parte

odontológica daquele paciente, quais são os problemas que está tendo em casa, que

pode gerar aquilo, não é? Ele não tem tempo, pois ele tem que sair para outros

empregos. (Grupo focal, trabalhadores III)

 

Clínica sem cuidado oportuno e coordenado…

 

[…] acontece que você foi ao posto e não foi atendido, aí tem que ir ao hospital. Você

chega ao hospital: 'Porque não foi pro posto?', 'Ah, eu fui para o posto, mas não fui

atendido', 'Mas você tem que voltar'. Como você vai voltar para o posto se não tem

médico para lhe atender? Fica nesse vai e vem, é quando acontece a fila. Amanhã,

você continua com o problema, a criança com febre, volta no outro dia, não tem

novamente, aí fica dois a três dias a criança tendo febre. Quando o médico consegue

te atender e a criança: 'Porque não veio antes?', 'Eu vim antes!'. Fica difícil. É uma

grande queixa que acontece. Porque fica nesse leva e traz. Isso é uma realidade,

sabe? Fica assim, o posto, às vezes, não atende, aí vamos para o hospital […], mas

quando as coisas acontecem: 'Ah, mas porque aconteceu?'. Porque existe essa

dificuldade no posto. O total de vagas para o médico é pequeno e a demanda é

grande para ser atendida. (Grupo focal, usuários III)

 

De certa forma, faz-se algumas distinções pertinentes, pois, de maneira

geral, o acesso aos serviços de média e alta densidade tecnológicas na região de saúde não é livre, posto que há algum tipo de intermediação formal ou informal entre os níveis. Nesse sentido, distinguem-se, na região, três tipologias para o mecanismo gatekeeping nos serviços de APS: 1) gatekeeping como regulador burocrático; 2) gatekeeping sem regulação assistencial; 3) gatekeeping como coordenador do cuidado. O primeiro, por ser burocrático, não distingue a essência dos serviços, apenas busca garantir a racionalidade dos encaminhamentos clínicos, tendo no fundo uma visão mais gerencial e econômica que uma centralização no cuidado, ainda que, no final, esse possa ser o resultado. O segundo não segue diretrizes clínicas, desempenha a função de filtro mediado por interesse/conveniência do profissional, pressão do usuário ou interferência política, não essencialmente, conforme a necessidade clínica do usuário e sem avaliação de cotas – regulação – ou prioridades terapêuticas. Por fim, a terceira opção teria a incumbência de olhar atentamente cada usuário, buscar as alternativas terapêuticas mais adequadas e organizar o fluxo entre a EqSF e outros profissionais dos diferentes pontos da rede conforme a necessidade das pessoas, mantendo-se informado sobre o itinerário e a terapêutica dos usuários sob cuidado externo à ESF, o que, no final, pode gerar, também, economia nos gastos em saúde.

Na rede regional de serviços, encontrava-se uma obrigatoriedade de acesso regulado via APS no discurso político e nos documentos institucionais, mas com inúmeras brechas que descaracterizavam e comprometiam os fluxos organizacionais. Nesse aspecto, profissionais de hospitais, ambulatórios de especialidades, centrais de marcação de consultas, secretarias municipais de saúde e serviços privados eram acessados pelos usuários e geravam solicitações e encaminhamentos paralelos para diferentes pontos da rede assistencial na região de saúde, sobrepondo-se aos profissionais da APS e debilitando a posição de filtro da ESF.

Fluxos alternativos à ESF…

 

As pessoas buscam a própria secretaria ou para marcar ou para agilizar a sua consulta. Às vezes, eles procuram [na USF] o atendimento e não tem, aí vêm à Central ou à SMS. Mas a SMS também faz, acolhe o paciente da mesma forma, tem esse cuidado e a todos os funcionários orientam isso. O paciente chegou, mesmo que não seja lá, tem que ser acolhido e tem que ser tomada a providência para onde é que esse paciente vai ser atendido. Então, eles sentem uma segurança em buscar a SMS porque sabem que de lá não vão sair sem atendimento. (Entrevistado 6, gestor municipal)

 

Acesso direto à rede especializada…

 

Temos aqui [centro de especialidades] demanda espontânea. Não posso dizer que é por ineficiência da Atenção Básica, mas por questões operacionais, inclusive por falta de recursos humanos, principalmente, de médico e de enfermagem, alguns pacientes não conseguem ter acesso à rede básica e acabam procurando, por isso, a atenção secundária. Então, nós temos aqui outra porta de entrada, pois fazemos uma triagem de alguns casos graves e acabamos atendendo esse paciente. […] Os profissionais da atenção especializada dão a solicitação para o paciente, pedem que o paciente faça os exames, retorne para ele mesmo, mas não dão o retorno, por exemplo, por escrito para os médicos de Atenção Básica […]. (Entrevistado 8, gestor municipal)

 

A intenção de demarcar as diferenças para acessar os serviços de média e alta densidade tecnológica na região de saúde deveu-se à noção de que o atributo da coordenação dos cuidados não é alcançado por qualquer profissional que possa solicitar ou encaminhar o usuário para outros serviços, mesmo quando a APS é uma porta de entrada obrigatória, mas é uma característica traçadora de uma ESF forte. Ou seja, quando delega aos profissionais da EqSF não apenas o poder de barrar a livre escolha do usuário, mas atribui, essencialmente, a função de gestor terapêutico no fluxo assistencial para produção do cuidado.

Nessa órbita, o maior desafio estabelecia-se após a solicitação da

consulta, exame ou procedimento para serviços de média e alta densidade tecnológica, por conta do estrangulamento na oferta de vagas frente à pressão das demandas, bem como na capacidade dos profissionais da ESF de acompanhar o percurso do usuário que conseguia iniciar o processo terapêutico fora do âmbito da APS. Nesse sentido, impunham-se desafios aos gestores e profissionais das EqSF para garantirem a resolubilidade e continuidade do cuidado dos usuários em tratamento num território regionalizado, com deficiências comunicacionais entre os níveis e insuficiência de serviços de suporte.

Nessa história, os mais prejudicados eram os usuários que procuravam a

porta mais acessível para expor sua demanda, muitas vezes, em momentos de grande fragilidade, ficando vulneráveis e, portanto, propensos a serem manipulados, revertendo um direito num suposto favor. Essa evidência ficou explícita em falas de gestores, profissionais e usuários:

Clientelismo político sobrepondo a necessidade…

 

A primeira dama pega e quer olhar [a lista de espera –, se das dez pacientes que têm

pedido de ultrassom de mama, se são do grupo que apoiou o esposo dela, marca; se

não: 'Segura mais um pouquinho e deixa para depois'. Não leva em conta a

prioridade/necessidade. Tem lá quatro ultrassonografias, eu tenho três vagas para

esse mês, as quatro são avaliação, avaliação, avaliação. Aí: 'das quatro, qual é que

votou para mim?', 'Fulano e beltrano' – elas sempre conhecem, uma cidade

pequenininha todo mundo sabe quem é que votou. Aí: 'Vai essa e vai essa'. Quando

a paciente tem um motivo lá: 'O médico solicitou o ultrassom da mama porque teve o

achado de um nódulo…', aí essa vai, contra ou a favor, essa vai. (Entrevistado 3,

gestor municipal)

 

Direito convertido em favor político…

 

Eu tive um paciente, uma criança com otite de repetição – encaminhei para o

otorrino. Tinha vaga para daqui a 2 anos e meio, que é uma vaga mês, mas tem 49

ou 50 pessoas na frente; então, acaba que o paciente não vai levar 2 anos e meio

para resolver uma otite. Aí vai num profissional particular. E se o usuário não tiver

condições de arcar com os custos, recorre à política. Vai atrás de vereador, prefeito,

através de fulano e sicrano […], o que é bem comum, porque pouquíssimos têm

condições financeiras de sair daqui. (Grupo focal, trabalhadores II)

Apadrinhamento e seleção "monetária"…

 

Eu costumo conversar com os pacientes e, quando o paciente necessita de um exame, eu sou bem honesto em dizer para ele fazer particular. E a maioria deles tem aceitado essa proposta e tem realizado esse exame particular. A prefeitura leva, em média, para uma consulta com especialista, marcam em torno de dois a três meses. Quando o paciente necessita de um exame que a gente percebe que esse exame tem que ser feito com maior rapidez, aí a gente acaba optando por conversar com o paciente para fazer particular. Quem tem condições acaba fazendo, quem não tem acaba buscando alguma outra maneira ali e faz. E, infelizmente, tem aquela parcela que, mesmo assim, vai ter que aguardar. Mas, na maioria das vezes, acabam optando por fazer particular. Quando não podem pagar, buscam contato com algum político. Principalmente em cidades pequenas, eles buscam vereadores, secretário de alguma coisa ou até o prefeito, e aí cada um busca um meio, ou algum amigo, ou algum parente. E esses que precisam fazer o exame com maior rapidez acabam conseguindo dessa forma, desde que você converse com eles que o dele é diferente: 'Olha, esse aqui eu não posso esperar pela via normal da prefeitura, eu preciso com maior rapidez. Eles conseguem'. (Grupo focal, trabalhadores III)

 

Manipulação política na oferta de vagas…

 

[…] tem uma pessoa na cidade que é vista por muitos pacientes como uma deusa. […]. Diz ela que é porque tem muito conhecimento com os médicos. E as pessoas iludidas acabam buscando ela e deixando de buscar o lugar correto. E não só existe ela, existem outras pessoas também, mas que trabalham em cima da politicagem. Fulana trabalha para tal pessoa e vai pra aquela região ficar ali pegando exame. […] a visão do povo é assim: se for para mão dela, vai andar mais rápido. Mas é a visão errada, pois não é a realidade, porque ali é uma manipulação […]. (Grupo focal, usuários III)

 

Os trechos acima servem para apontar as fissuras no sistema de saúde e os ataques que minam a ESF e desrespeitam a cidadania da população. Apesar disso, entende-se que a aparente conveniência de profissionais e usuários não se dava estritamente pela percepção de "oportunismo", mas parecia tratar também de uma questão de "vida ou morte" para muitos usuários e de alguma condição de resolubilidade às intervenções clínicas para alguns profissionais frente às interdições nos itinerários regulados. Além disso, encontravam-se, na região, alguns exemplos que despontavam no microprocesso de trabalho das equipes e mostravam o esforço de gestores e profissionais pela coordenação do cuidado e ordenamento dos fluxos, mesmo em cenários e condições adversas.

Negociação entre gestores e médicos pela regulação assistencial…

[…] foi feita uma reunião, um trabalho de sensibilização mesmo, principalmente com

os médicos, porque o médico, às vezes, para se livrar da cara do paciente, falava:

'Quer fazer o que, uma tomografia?'. 'Toma lá!'. Então, foi feito um trabalho com os

médicos, pedindo 'Por favor, avaliem o paciente antes de pedir o exame e, fora isso,

quando esse exame chega aqui à secretaria, ainda, faz uma triagem em cima desse

exame'. A gente enfrenta alguma dificuldade, pois eles [médicos] não colocavam o

motivo da solicitação. Então, a gente falou assim: 'vocês estão prejudicando o

paciente, porque quando a gente vai triar e não tem lá o motivo da solicitação e esse

paciente vai para o fim da fila'. Então, hoje em dia, eles já colocam o motivo da

solicitação, a gente já consegue triar, ver quem é mais urgente, quem deve ser

marcado primeiro, quem pode esperar ou não. Acho que essa questão do exame era

mais para se ver livre do paciente. Às vezes, era impaciência de conversar com o

paciente, de saber o que ele estava sentido; às vezes, não precisava de medicação

nenhuma, era só uma conversa mesmo e faltava isso. Hoje em dia, a gente já está

andando um pouco mais. (Entrevistado 2, gestor municipal)

 

Envolvimento das EqSF na reavaliação e priorização das

necessidades…

 

[…] a gente recebia guia de solicitação com motivo 'A pedido'. Então, assim, tem

paciente que chega à consulta com a lista: 'Doutor, eu quero fazer um check up,

quero fazer isso, isso e isso'. E o médico, às vezes, até para não perder tempo para

explicar ao paciente que não precisa, pois é muito mais fácil chegar, preencher e

entregar [a solicitação] e o paciente sair satisfeito. […] diante dessa problemática,

surgiu necessidade de definir alguns critérios para encaminhamento de exames à

central de marcação. […] num primeiro momento, estão sendo realizados mutirões

com a equipe, e os médicos estão reavaliando os exames que foram solicitados há

mais de anos, triando os exames, os ACS, no momento da visita domiciliar, verificam

se a pessoa fez o exame, se ainda tem necessidade, se mora na área e tal. Porque,

às vezes, como não tinha critério definido, gerava um problema maior que, às vezes,

agendava exame de uma pessoa que nem precisava fazer mais e perdia mais uma

vaga. (Entrevistado 11, gestor municipal)

 

Os excertos destacados mostram os caminhos acordados entre os

sujeitos na tentativa de, minimamente, garantir alguma regulação nos fluxos assistenciais, mas não pareciam alterar a gênese dos problemas e, portanto, postergavam as soluções e transferiam as responsabilidades para outras instâncias, permanecendo os usuários à mercê das decisões "benevolentes" dos gestores e de profissionais a cada novo evento.

Para uma mínima priorização das demandas, as unidades de APS (USF

e UBS) recebiam cotas referentes às consultas, exames e procedimentos de acordo com a oferta mensal disponibilizada pela central de marcação de consultas de cada município. As equipes, então, tinham que, dentre as inúmeras necessidades, apontar quais os usuários "eleitos", de acordo com a descrição clínica ou destaque de "urgência" atribuído pelo profissional. Por conta do número de solicitações não atendidas – por falta de vagas –, periodicamente, algumas equipes reclassificavam os usuários nas listas de espera, reavaliando a pertinência do pedido – usuário já resolveu por outras vias, o usuário não tem mais o problema que justificava o pedido, o usuário veio a óbito etc. – para tentar manter certa coerência nos encaminhamentos.

No fundo, essa seleção abria espaço para inúmeros conflitos éticos, colocando os profissionais numa situação de constrangimento e os usuários numa clara mitigação da cidadania. Por outro lado, buscava, num cenário de restrição de oferta, minimizar as iniquidades ou, pelo menos, priorizar os casos mais urgentes.

Acesso racionado pela oferta, não definido pela necessidade…

 

[…] a demanda de ultrassonografia é muito grande e o quantitativo de vagas oferecido é muito pouco. Tem que ficar selecionando. Na unidade que eu trabalho, é assim: exames com mais de seis meses, peço para fazer uma reavaliação médica para ver se realmente aquele paciente necessita fazer aquele exame. E conto muito com a ajuda dos ACS, geralmente numa reunião, pegamos os exames, vai passando entre os ACS, eles vão relatando caso a caso, pois, às vezes, a pessoa já marcou. […], a gente vai fazendo a triagem daqueles exames mais necessários e descartando alguns que não tem tanta necessidade […]. (Grupo focal, trabalhadores III)

 

Resseleção de usuários…

 

Nas unidades, pegamos os exames de um ano para trás, selecionamos e demos aos ACS: 'Vão às casas saber se fulano ainda está vivo, se fulano ainda está com a dor no joelho, se fulano ainda precisa da consulta do oftalmologista'. Aí eles foram e voltaram. 'Fulano quer, fulano não quer, esse mudou, esse já não mora mais'. Atualizou um pouco aqui. (Grupo focal, trabalhadores IV)

 

Outra questão que interferia na coordenação entre os níveis assentava-se nas ferramentas para fluxo informacional. Em relação à informatização das USF, além de ser parcial, quando existente, limitava-se à marcação de consultas segundo cotas pré-estabelecidas, ou seja, não se tratava de fluxo comunicacional entre profissionais para resolução ou acompanhamento de usuários em tratamento. Não havia prontuários eletrônicos em nenhum dos estabelecimentos de saúde na região de saúde, sendo que as solicitações/referências, muitas vezes, eram manuscritas, gerando inúmeras confusões – agendamento equivocado em determinadas especialidades –, além da ausência de contrarreferências e relatórios de alta hospitalar que permitissem aos profissionais das EqSF obter informações técnicas da terapêutica desenvolvida por outros profissionais. Para consecução de informação entre os níveis, o usuário era, na maioria das vezes, o principal interlocutor – quando lhes era permitido falar. Em muitas situações, também, o usuário ficava vinculado ao médico especialista, com retornos frequentes, ao invés de criar um vínculo colaborativo entre profissionais da atenção especializada e da ESF, impossibilitando que o médico da USF tivesse informações e desse seguimento ao tratamento, além de afunilar a oferta de vagas para novos casos que necessitavam de consultas especializadas.

Alguns relatos sintetizam essa dificuldade no processo de coordenação

do cuidado:

Sobreutilização das especialidades…

 

[…] às vezes, o paciente vai ao cardiologista, ele faz a prescrição e tal, deveria

retornar e ficar na Atenção Básica, mas permanece lá. Hoje, tem médico no Centro

de Especialidades que não está atendendo mais primeira consulta, só retorno. Então,

é um problema, porque se dentro de um serviço que é para especialidades, ele só

está com retorno, não está abrindo mais vaga para primeira consulta, está tendo

algum problema aí. Ele está absorvendo uma demanda que realmente não é dele.

(Entrevistado 7, gestor municipal)

 

Comunicação precária entre os níveis…

 

Em relação às consultas e outros procedimentos, não tem praticamente

contrarreferência nenhuma. […] a gente tem até certa dificuldade de linguagem com

o paciente, porque vai ao especialista, volta com a receita, mas a gente não vê a

opinião do especialista, não vê o que ele acha. A gente fica sabendo o que foi feito

através do paciente mesmo. Muitas vezes, o paciente não sabe expressar o que foi

feito. Aqui no município, nunca recebi uma contrarreferência das especialidades. E

nos outros municípios que trabalhei, durante sete anos, recebi algumas vezes, de

alguns colegas, mas foram muito poucas também. […] É comum em todos os PSF,

ninguém recebe contrarreferência. Não sei se é pela quantidade de pacientes que os

especialistas têm, um volume grande para atender e acabam atendendo todo mundo

rápido, não têm tempo para fazer a contrarreferência. Então, é uma dificuldade que

vejo em todos os municípios, não é só aqui. (Grupo focal, trabalhadores I)

 

Adivinhar o que fazer e o que foi feito…

 

[…] na maioria das vezes, não sabe relatar o que foi feito […]. Na verdade, o

paciente recebe muitos papéis e, muitas vezes, não sabe nem ler e retorna à USF,

[…] e a gente tem que adivinhar o que fazer, porque a contrarreferência não chega

[…]. A única coisa que chega é a receita e solicitação de exame […]. Não sabemos o

que foi feito nesse paciente: 'O senhor passou no médico, fez o quê?'. 'Ah, ele me

examinou, me deu um monte de papel e mandou eu vir aqui'. No caso da cirurgia, só

sei quando vem retirar os pontos ou por visita do ACS […]. Visitamos e acabamos sabendo, mas não tem relatório de alta. (Grupo focal, trabalhadores III)

 

Quebra de continuidade no cuidado…

 

Quem primeiro pediu para o meu menino [que tem síndrome de Down] ir ao endocrinologista foi doutor X, quando atendia aí [USF]. Quem está tratando dele agora é o endocrinologista, não voltei mais [à USF]. Quando precisei novamente voltar [na USF], já foi com essa médica que atendeu agora. Ela nem perguntou nada do endocrinologista quando o meu menino voltou com o mesmo problema; então, ela passou a mesma medicação que o médico X. Agora, ela não procura saber como é que está o endocrinologista. Nem ela perguntou, nem eu falei como é que está o endocrinologista, se meu menino está sendo acompanhado, nada! (Grupo focal, usuários IV)

 

Nada obstante, uma ressalva pode ser feita, pois, nos pequenos municípios, algumas vezes, o médico da ESF era também o prestador de serviços especializados ou também, atendia nos serviços de pronto-atendimento e hospitalares. Dessa forma, acabava recebendo muito usuários da própria equipe, além de estar em contato direto com outros especialistas, permitindo algum nível informal de comunicação. Por conta dos inúmeros entraves e na busca de alguma coordenação do cuidado, os profissionais lançavam mão, muitas vezes, da persuasão e amizade com colegas da rede para tentarem solucionar algumas questões que ficavam emperradas na burocracia dos fluxos assistenciais. Ainda que aparentasse uma ingerência, de maneira geral, tais atitudes partiam dos profissionais que estavam há mais tempo nos serviços, que conheciam as brechas e as pessoas estratégicas nos diferentes pontos da rede, que tinham forte vínculo com a comunidade e, portanto, não se omitiam diante das negativas burocráticas e preferiam tentar resolver por outras vias. Ou seja, contraditoriamente, eram ações desencadeadas por profissionais mais envolvidos com o processo terapêutico dos usuários.

Comunicação condicionada à amizade…

 

[…] a população é tão pequena e os médicos do centro de saúde acabam sendo os mesmos do PSF, então acaba que, às vezes, um liga para outro, quando o paciente é um caso mais grave: 'Olha, o paciente aconteceu isso. Eu mediquei e mandei lá para o PSF'. Faz uma cartinha e manda para a gente. Agora consultas normais, consultas ambulatoriais, simples mesmo, não, o paciente, simplesmente, ele consultou no centro de saúde, depois vai e procura o PSF por conta própria. (Grupo focal, trabalhadores I)

 

Empenho pessoal para garantia do acesso…

[…] esse telefone velho e feio aqui tem os contatos de todo mundo. […] Porque, às

vezes, eu resolvo aqui, na hora. Isso as pessoas acham que foi uma coisa do outro

mundo, mas é que você pode resolver só com um telefonema. Alguns exames que

estão emperrados, algumas coisas, você liga direto para a central de marcação, liga

para a farmácia. (Grupo focal, trabalhadores IV)

 

Além dos profissionais da ESF, as interferências no fluxo assistencial

envolviam profissionais das centrais de marcação de consultas, das secretarias de saúde e dos centros de especialidades, que – fosse por pressão de políticos, profissionais e usuários ou por simples tentativa de interferir em situações clínicas que não podiam seguir a "neutralidade" gerencial – criavam novos circuitos de acesso. Isso, no final, afetava a lógica na distribuição de cotas e retroalimenta o contingenciamento da oferta aos que não gozavam dos mesmos privilégios, inclusive por trâmites judiciais. Um problema dessas intervenções paralelas aos fluxos talvez estivesse na competência técnica de quem realizava, posto que, ao invés de "boa vontade", havia necessidade de diretrizes clínicas e linhas do cuidado bem definidas que garantissem segurança na regulação assistencial.

Os registros da observação de campo de visitas a centrais de marcação

de consultas e secretarias municipais de saúde mostraram o fluxo contínuo de usuários buscando atendimento em especialidades, mesmo sem a solicitação médica – Central de Marcação de Consultas (CMC) e SMS como portas de entrada para acessar outros níveis assistenciais –, tentativa de profissionais e usuários de antecipação de consultas via "técnico-marcador" ou coordenador da CMC – independente da lista de espera –, coordenadores e "técnicos-marcadores" de CMC "regulando" às prioridades – nem sempre por critérios clínicos –, CMC com marcação direta, via guia de solicitação de consultas/exames, para as especialidades por ordem de chegada do usuário no balcão – sem cotas para USF, nem critério de prioridade para usuários –, usuários que se dirigiam à CMC com "bilhetes" de políticos locais para facilitação do fluxo etc. Esses casos descritos exemplificavam as alternativas, legítimas ou não, que os sujeitos encontravam para acessar os serviços de saúde. Havia, nessas escolhas, uma composição de favorecimentos que cindia a coordenação do cuidado por EqSF, mas, paradoxalmente, aparecia também como mecanismos de coordenação para os casos urgentes represados pela burocracia. Os discursos a seguir trazem alguns exemplos positivos de intervenções em distintos pontos da rede, para garantir atenção a casos prioritários, ao revelar uma condução profissional orientada mais pela necessidade clínica do usuário, ou seja, mais vinculada à ética profissional, do que às normas e regras que pautam a racionalidade organizacional:

Obtenção do acesso atrelada à insistência do coordenador da CMC…

 

[…] para o mastologista, não tinha mais vaga; só como eu lhe disse, tudo meu é pra ontem [faz hemodiálise]. E aí o meu médico [da clínica de hemodiálise] tinha pedido um relatório para fazer uma avaliação, pois eu estava tendo um nódulo e ele teria que saber o que era, porque, se eu fosse chamada para o transplante, eu perderia; se fosse algo mais grave, eu não poderia fazer o transplante. Aí, eu fiquei de 2 horas às 4 horas e meia na sala da coordenadora [CMC]. E ela mandando relatórios médicos: 'Negativo' [não autorizava]. […] quando foi 18 horas, ela me ligou: 'eu consegui'. Não acontece isso com todo paciente. […] a saúde não está pior porque a coordenadora está à frente. (Grupo focal, usuários III)

 

Priorização das urgências na CMC…

 

[…] você tem essa cota para marcar por mês. Se aparecer alguma urgência que tenha que ser marcado fora da cota, essa pessoa vem e geralmente é o enfermeiro que vem e conversa [na CMC], vê a possibilidade e essa pessoa é passada à frente […]. (Entrevistado 2, gestor municipal)

 

Acesso regulado pela persuasão da EqSF…

 

[…] quando o usuário precisa muito daquele exame e tem restrição de vagas, nesse caso, […] a gente [equipe PSF] joga no sistema, mas também entra em contato com a coordenadora da CMC: 'Coordenadora, esse paciente está assim, ele tem necessidade de fazer esse exame'. Ou a gente encaminha esse paciente direto para o secretário de saúde para avaliar a situação e ver a possibilidade de liberar esses exames que são mais necessários para o paciente. Geralmente, aciono a minha coordenadora, a enfermeira, e digo o problema. Às vezes, chego a colocar urgência ou, às vezes, prioridade no pedido […]. (Grupo focal, trabalhadores III)

 

A despeito disso, é importante não perder de vista que a oferta de vagas era pré-definida e limitada. Portanto, toda priorização ou privilégio, ainda que legítimo, resultava numa diminuição da cota a ser distribuída aos demais cidadãos – dilema da regulação. Assim, os discursos anteriores se destacam pela coerência em oportunizar o cuidado a quem realmente precisa, mas, paradoxalmente, geram iniquidades àqueles que não foram captados em tempo oportuno – justamente pela ausência de vaga –, àqueles que não tiveram "a sorte" de serem atendidos por um profissional mais proativo ou influente na rede, àqueles que têm suas consultas retardadas por não ser "prioridade" naquele momento e acabavam por comprometer o diagnóstico precoce, tornando-se, adiante, mais uma prioridade – desenvolvendo, assim, um "círculo vicioso".

Por fim, uma questão comum que afeta a coordenação reside na

longitudinalidade do cuidado pelo mesmo profissional de saúde da ESF, sua competência clínica e suporte tecnológico para encaminhar a população adequadamente para outros pontos da rede, em diferentes fases da vida e em distintas situações de enfermidades crônicas e agudas. Nas EqSF da região, devido à rotatividade de profissionais médicos e contratação de profissionais sem experiência, com idade avançada, sem perfil ou sem formação para trabalhar na APS, havia um claro descompasso entre o que poderia ser resolvido nas USF e o que era encaminhado para outros pontos da rede por reflexo dos problemas cotejados até aqui. A seguir, apresentam-se alguns relatos de usuários que suportam tais inferências:

Tudo de novo… ESF sem continuidade no cuidado…

 

[…] sou acompanhada de três em três meses, tenho que fazer novos exames,

porque todos hipertensos têm que estar de três em três meses fazendo o

acompanhamento. Agora, o drama, também é que é uma 'trocação' danada de

médico: quando você já está acompanhando com um, com pouco, quando você

chega, já é outro médico. Uns atende muito bem, agora outros já não atendem do

mesmo jeito; então, a gente vai mesmo por causa do problema que já tem. Para mim,

médico é como a costureira, se você acostumou com aquela costureira fazendo

aquela roupa para você, se vem outra pessoa fazer, pode fazer do mesmo modelo,

mas você já se sente, assim, meio desvestido. Então, é cômodo, o médico já está

acompanhando a gente, já sabe o problema, a gente já está mais aberta com ele;

quando pensa que não, aí você está com aquele resultado de exame e você vai

levar, já vem outro médico. Aí, começa a te perguntar tudo de novo, volta à estaca

zero […]. (Grupo focal, usuários IV)

 

Sem escolha e sem cuidado…

 

O doutor é meio devagar, porque está bem idoso, tanto que ele não faz nem a

receita, quem faz a receita é a menina que trabalha com ele, a técnica de

enfermagem. Ela é que faz, que escreve tudo que ele manda. Tem hora que ele pega

na mão, para poder ajudar, uma mão em cima da outra para poder ajudar, pois está

muito idoso. Eu acho, assim, que, pela idade do doutor, não era mais para ele estar

trabalhando nessa área no posto de saúde. Nós achamos que o doutor já tinha que

ser afastado e colocar outro no lugar. […] tem outros postos que continuam com os

mesmos médicos de 1900 e antigamente. Estão cansados e saturados, estão ali só

para cumprir o horário. Aí fazem aquelas coisas que eu te falei, que é chegar e nem

olhar para a cara da paciente e 'toma' [a receita e a solicitação]. (Grupo focal,

usuários III)