Capítulo VI

Circuitos assistenciais e as trajetórias

dos usuários na busca por cuidado em

saúde na rede regional de saúde

Os circuitos assistenciais são trajetórias percorridas por usuários e as

estratégias encontradas para acessarem os pontos de atenção secundária e de apoio terapêutico e diagnóstico na rede de saúde regional. Para tanto, selecionaram-se quatro cenários – municípios da região de saúde – e, por meio do conjunto de dados e informações, sintetizaram-se numa imagem gráfica, acompanhada de uma descrição dos fluxos, os principais eventos na prestação dos serviços.

A intenção não foi o julgamento de cada município isoladamente, mas a

descrição de diferentes processos que acontecem na rede regional por meio de cenários representativos. A descrição dos diferentes fluxos internos a cada município é resultado da explicitação dos dados durante entrevistas, grupos focais, observações e documentos institucionais. Todavia, o padrão de detalhamento e as singularidades apresentadas não conformam a priori uma imagem definitiva dos lugares. Dessa forma, foram trazidos elementos descritivos dos municípios para ilustrar a diversidade de caminhos percorridos pelos usuários e as diferentes trajetórias traçadas e trilhadas na busca pela resolução de suas necessidades de cuidado numa região de saúde.

Primeiro cenário

Fluxos (1A1) – Os usuários sentem a necessidade e buscam um serviço

de saúde. A porta de entrada pode ser uma das quatro USF – duas na zona rural e duas na zona urbana –, pois o município tem 100% de cobertura e todas as equipes com médico e enfermeiro. Os usuários devem procurar as USF de segunda à sexta-feira, em horário comercial. Contudo, quando buscam uma USF, caso a necessidade seja por uma consulta com o médico, encontram restrições, pois as unidades não dispõem desse profissional todos os dias, nem em todos os turnos. Na zona rural, na USF observada, por exemplo, além da restrição aos dias de atendimento médico, há dificuldade no deslocamento dos profissionais – péssimas estradas de chão e interdições em dias de chuva –, que, por conta da distância, têm seu horário de atendimento "reduzido", pois chegam "atrasados" e saem mais cedo. A zona rural é grande e com população muito dispersa – por exemplo, distâncias maiores que 15 quilômetros entre residência do usuário e USF. Algumas USF são de difícil acesso; por conta disso, a EqSF atende um dia da semana numa Unidade Móvel de Saúde (UM), que se desloca para distintas microáreas de seu território de abrangência, tentando facilitar o acesso. Outra estratégia encontrada pela EqSF é o atendimento à população da zona rural, às segundas-feiras, numa unidade de saúde na sede, pois, nesse dia, muitas pessoas que residem na zona rural deslocam-se para a cidade por conta de ser "dia de feira". Na mesma perspectiva, a segunda USF de referência para atendimento à população da zona rural localiza-se na sede, pois, assim, os usuários de diferentes fazendas, dispersas pelo território, conseguem um melhor acesso. Destaca-se que, com poucos turnos de trabalho e/ou horário reduzido nas USF, particularmente de médicos, há acúmulo de demanda e, por conseguinte, dificuldade no acesso oportuno. Tais questões impõem aos usuários a busca por alternativas para o atendimento, sobretudo por meio da Unidade de Pronto-Atendimento (UPA).

Fluxo (1A2) – Para os dias em que a USF oficialmente não funciona – feriados, finais de semana etc. –, a população busca o PA localizado em Centro de Saúde na sede do município. Além disso, usuários que não conseguem atendimento nas USF por falta de vaga no dia da busca, aqueles que não procuram a USF, pois não a consideram como primeira escolha, e outros usuários cuja necessidade é uma demanda que não pode ser resolvida nas USF – como urgência, sutura etc. – procuram diretamente ou são encaminhados ao PA pela USF. A dinâmica de atendimento por queixa-conduta, a rapidez no atendimento, a existência de médicos 24 horas por dia e a possibilidade de resolver problemas, inclusive de pequenas urgências, fazem do PA uma porta de entrada utilizada frequentemente pela população. Muitos usuários costumam levar resultados de exames para mostrar ao médico, tentam fazer consulta de rotina, gerando grande demanda para o PA, transformando-o num grande ambulatório, "concorrendo" com as USF.

Fluxo (1B) – Após conseguirem uma consulta com o profissional de saúde na USF ou UM, caso haja solicitação de exames e/ou consultas com especialistas, o usuário recebe uma "guia de solicitação". A guia é recolhida na recepção – preenchida com os dados do usuário – e só depois encaminhada à CMC pela própria EqSF.

Fluxos (2A1) e (2A2) – A CMC funciona em horário comercial, de

segunda à sexta-feira. Na CMC, um técnico-marcador recebe das diferentes USF as guias de solicitação e, de acordo com o pedido descrito na guia e disponibilidade do serviço, escolherá o prestador. Para tanto, o marcador dispõe de um caderno de anotações com a agenda de todos os médicos e prestadores de serviços no Cenário 1, bem como possui a relação do número de vagas para cada exame, consulta e procedimento. Além disso, existe um sistema de marcação de consultas on-line com a CMC da sede da região de saúde, com a relação da quantidade de vagas para as consultas, exames e procedimentos pactuados entre as cidades. O marcador separa as diferentes solicitações por especialidade, por grupo de exames e procedimento, depois checa o motivo da solicitação, priorizando aqueles em que o profissional solicitante preenche o motivo do pedido e seja mais premente. Caso não esteja explícito o motivo da solicitação ou haja a informação "a pedido do paciente", a guia retorna à USF para reavaliação do profissional solicitante e seu correto preenchimento. Os exames reavaliados são remetidos a CMC e priorizados de acordo com os critérios de tempo de solicitação e necessidade atribuída.

Fluxos (2B1) a (2D1) – Havendo vaga disponível, procede-se o

agendamento e, posteriormente, encaminhamento da "guia autorizada" para a respectiva USF solicitante. Além disso, cada USF tem uma cota de exames/consultas por especialidades. Assim, o marcador deverá atentar para as cotas e atender usuários de diferentes territórios, de acordo com a parcela prévia de cada USF. Por outro lado, não havendo vagas, mas o destaque na guia seja "motivo urgente" ou alguma descrição que informe a necessidade de priorização, o marcador entra em contato com a coordenação local – coordenador de Atenção Básica ou secretário de saúde – e/ou faz a descrição no sistema informacional para tentar agilizar as marcações entre os municípios pactuados. Para tanto, o marcador tentará negociar as cotas entre os prestadores locais – antecipando as cotas do mês posterior. Caso seja na sede da região de saúde, o marcador descreve a situação de urgência num campo específico do sistema de marcação (on-line) e aguarda a avaliação por um médico regulador da CMC de Vitória da Conquista. Sendo disponibilizada a vaga, a guia autorizada é encaminhada à USF solicitante. Não sendo urgente e/ou não existindo a vaga imediata, o marcador recolhe as guias em pastas nas CMC – por ordem cronológica de solicitação e por especialidades – e vai atendendo à medida que as vagas vão sendo liberadas.

Fluxos (2D2) e (2E) – As solicitações arquivadas nas pastas na CMC são regularmente reavaliadas pela coordenação de Atenção Básica e marcador que, a cada três meses, reencaminham as guias com período superior a três meses de espera para que os profissionais, nas respectivas USF, possam avaliar a pertinência da solicitação – caso já resolvido, óbito do usuário, mudança de endereço do usuário etc. Após reavaliação, a EqSF remete, caso necessário, a solicitação à CMC para priorização. Contudo, para algumas especialidades, mesmo depois de 90 dias, não há vagas para agendamento.

Fluxos (3A1) e (3A2) – Havendo vaga disponível (fluxos 2B1 e 2C1), o marcador disponibiliza às USF as guias autorizadas – local, data, horário e profissional –, que serão distribuídas aos usuários por ACS ou serão retiradas pelo próprio usuário na USF. Para tanto, a EqSF passa diariamente na CMC e apanha a pasta com as guias autorizadas. Após a entrega da autorização ao usuário, este deverá buscar o prestador identificado na guia de solicitação. Caso o prestador seja em Vitória da Conquista, o usuário receberá da USF, anexada à guia de solicitação, uma autorização impressa diretamente do sistema de marcação com o dia, horário, local e profissional que irá atendê-lo. A depender do procedimento, a autorização conterá orientações básicas de como se preparar para a consulta/procedimento.

Fluxos (3B1) e (3B2) – O cuidado ao usuário será realizado por um profissional no município Cenário 1 ou em outro município pactuado com este, a depender da oferta e disponibilidade da vaga. Na maioria das vezes, quando o serviço é ofertado por ambos, prioriza-se primeiro no próprio município. A cidade de Vitória da Conquista, sede da região de saúde, é a principal fornecedora de serviços de média e alta densidade tecnológica. Contudo, o Cenário 1 dista, aproximadamente, 120 quilômetros – sendo que 20 quilômetros correspondem a estrada sem asfalto. Caso o prestador seja no Cenário 1 ou na cidade sede da região de saúde, o usuário irá ao prestador no dia/turno identificado. Caso não necessite de retorno, mas tenha resultados de exames/procedimentos solicitados pela USF, buscará a USF para entregá-los – consulta de retorna à USF.

Fluxos (3C) e (3D) – Caso o usuário tenha sido atendido e necessite de consulta de retorno e/ou novos exames e/ou procedimentos, deverá retorna à USF e entregar as novas solicitações para que a EqSF encaminhe à CMC. O usuário terá que percorrer todo o itinerário novamente caso necessite de novos cuidados em unidades especializadas.

Fluxos (4A1), (4A2) e (4B1), (4B2) – Caso não tenha sido agendado, independente do tempo de espera, alguns usuários fazem o desembolso direto ou usam o seguro de saúde, a fim de agilizar as solicitações de consultas com especialistas, exames e procedimentos. Usuários podem, ainda, acessar o serviço via "intervenção político-partidária" (clientelismo) ou por meio de "conhecidos" dentro da rede. Nesse caso, o usuário pode percorrer diferentes etapas do fluxograma, buscando outras formas de acesso aos serviços públicos. Por esse meio, o usuário contorna toda lógica de fluxo assistencial, criando novos circuitos de acordo com sua conveniência e/ou oportunidade.

Fluxo (5A) – Tendo realizado o serviço por desembolso direto ou por

meio de seguro de saúde, o usuário pode procurar novamente a USF e entregar os resultados ao profissional solicitante. Essa foi uma prática bastante comum nos discursos de todos os grupos de entrevistados, ou seja, os usuários utilizam o serviço privado, muitas vezes, por sugestão dos profissionais da própria USF, para agilizar determinadas ações que são morosas no SUS, e, assim, conseguem adiantar suas consultas de retorno e/ou intervenções cirúrgicas, no próprio sistema público, quando necessárias.

Observações no fluxo assistencial no Cenário 1

Quando o profissional especialista se ausenta no dia do atendimento no Cenário 1, o serviço avisa à CMC local, que tenta reagendar os usuários (encaixes). O profissional geralmente acorda que atenderá um número maior de pessoas para compensar a ausência. Quando o profissional especialista se ausenta no dia do atendimento em Vitória da Conquista, caso o usuário não tenha sabido antecipadamente, o próprio prestador tenta reagendar e avisa à CMC de Vitória da Conquista. Em alguns casos, a CMC de Vitória da Conquista avisa à CMC do Cenário 1, e esta busca uma nova data para o usuário;

Quando o usuário necessita de um conjunto de consultas, exames e procedimentos pré-cirúrgicos, por exemplo, o que envolve diferentes prestadores, em diferentes cidades, com critérios distintos de vagas, o marcador tenta articular o conjunto de necessidades do usuário para que seja realizado no prazo compatível com a cirurgia. Contudo, quando não é possível, o usuário busca as alternativas políticas e o desembolso direto. Há casos em que alguns exames realizados "perdem a validade" e precisam ser repetidos por conta da desarticulação entre os serviços.