Introdução

 

A garantia da saúde para todos os cidadãos, corporificada na

Constituição Federal de 1988, consubstancia-se num cenário de ampliação dos direitos sociais, sendo, portanto, uma política de

Estado, visando à expansão e à universalização do sistema de

proteção social, na perspectiva de conformação de um estado de

bem-estar social no Brasil, sustentado na seguridade social, que

impacta na construção da própria sociedade, primando pela justiça

social. O Estado de bem-estar social (welfare state) conforma-se a

partir das especificidades de cada lugar como produto de uma

situação histórica, ou seja, trata-se de um fenômeno dinâmico. Neste livro, entende-se o Estado de bem-estar social de perfil

institucional redistributivo (DRAIBE, 1989), tendo como alicerce a

justiça social baseada no ideal de igualdade de resultados,

garantido mediante políticas públicas amplas e universais.

A modelagem das políticas sociais, no caso específico da saúde,

responde o quanto “[…] a sociedade (governo, mercado e

comunidade) toma para si a responsabilidade pela saúde da

população” (LOBATO; GIOVANELLA, 2012, p. 90), definindo os componentes e a dinâmica do sistema num dado contexto histórico,

político, econômico e cultural em cada país. No Brasil, as políticas

de saúde para garantia do cuidado individual e coletivo conformam-

se no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estruturadas pelo

compartilhamento de responsabilidades entre as três esferas da

federação (União, estados e municípios), devendo ser mediada pela

participação e controle social. (BRASIL, 1990a, 1990b)

O sistema nacional de saúde brasileiro assume, constitucionalmente, uma concepção ampliada da saúde enquanto

uma produção social, situando-a como um direito de cidadania e

uma obrigação do Estado. Para tanto, o SUS é balizado por

princípios e diretrizes que norteiam a gestão das políticas de

formulação e implementação de estratégias que incidem na

organização da rede de atenção à saúde. Os princípios e diretrizes

instaurados na Constituição de 1988, no Artigo 198 e no capítulo II da Lei Orgânica da Saúde (LOS), Lei nº 8.080/90, estabelecem a

universalidade, a igualdade no acesso aos serviços de saúde, a

integralidade, a participação da comunidade, a descentralização e a

organização da rede regionalizada e hierarquizada (BRASIL, 1990a) como dispositivos legais para materialização do sistema público de

saúde, sendo regulamentada pelo Decreto nº 7.508, de 28 de junho

de 2011. (BRASIL, 2011a)

Nessa seara, os princípios e diretrizes vêm paulatinamente se

delineando dentro das políticas de saúde, mas de modo assimétrico

e em ritmos descompassados, imprimindo permanentes desafios à

gestão do SUS, porquanto, “alguns destes princípios são mais

visíveis, como a descentralização e a universalidade; outros, ainda distantes, como o controle social e a integralidade, talvez o mais

ausente até aqui”. (GIOVANELLA et al., 2002, p. 39)

Por essa óptica, tem-se produzido inúmeros ensaios teóricos e

pesquisas 1 a respeito das dimensões, sentidos e fronteiras

intrínsecos ao princípio da integralidade, ao cuidado e à gestão em

redes de saúde, com uma gama de perspectivas que buscam

delinear categorias analíticas que iluminem e deem suporte às

pesquisas empíricas. Para Silva Júnior e colaboradores (2006, p.

65), “a integralidade é tomada como bandeira política, indissociável

da universalidade e da equidade, e é materializada, no cotidiano, em

práticas de gestão, de cuidado e de controle pela sociedade”.

Revolvendo esse terreno, Cecílio (2009) propõe a análise da

integralidade sob as lentes da gestão do cuidado. Para tanto, o

autor compreende que a gestão do cuidado comporta três

dimensões: uma dimensão profissional, uma organizacional e uma

sistêmica. A primeira refere-se ao processo de trabalho em saúde

na esfera do encontro entre o usuário e o trabalhador de saúde, ou

seja,

 

a postura ética do trabalhador, em particular como ele concebe esse ‘outro’

(o paciente) que necessita de seus cuidados; a competência com que o

trabalhador opera o seu ‘núcleo’ de saber, o que nos remete ao maior ou

menor domínio técnico-científico para buscar as melhores respostas para o

problema apresentado pelo paciente; a capacidade de criação de um bom

vínculo profissional-paciente. (CECÍLIO, 2009, p. 548)

A dimensão seguinte corresponde ao componente institucional

das práticas, referindo-se ao nível das relações entre os diferentes

profissionais e as tecnologias disponíveis para operacionalizar o

cuidado em saúde, tratando-se de uma dimensão que resulta dos vários processos de trabalho da dimensão profissional que estão

interagindo e estabelecendo novos fluxos na produção do cuidado.

Ambas correspondem à micropolítica do trabalho em saúde. A

dimensão sistêmica, por sua vez, engloba as anteriores e

representa o modelo de atenção à saúde operacionalizado na

prática. Sendo assim, diz respeito à gestão da rede de cuidados que

se dá num determinado território (municipal ou regional),

imprescindível para garantia da integralidade à saúde, circunscrita à macropolítica de saúde. Por fim, salienta-se que o autor defende a

corresponsabilidade na operacionalização do cuidado, por isso

compreende os diferentes encontros e os distintos loci envolvidos

como espaços de gestão.

As considerações de Cecílio (2009) guardam estreita relação com

os sentidos de integralidade analisados por Mattos (2009a), que

reconhece pelo menos três conjuntos de sentidos para a

integralidade: como um atributo das próprias práticas (relação profissional-usuário), como um modo de organização do trabalho

nos serviços de saúde e como um atributo das políticas. As

dimensões da gestão do cuidado, por esse prisma, têm a mesma

equivalência dos sentidos da integralidade.

A complexidade do tema também foi analisada por Giovanella e

colaboradores (2002), quando se debruçaram para produzir uma

metodologia para avaliar o cumprimento do princípio da

integralidade na gestão e organização dos sistemas municipais, buscando uma interlocução entre o campo da avaliação de políticas

e avaliação de serviços. Os autores sistematizaram a integralidade

em quatro dimensões: 1) primazia das ações de promoção e

prevenção; 2) garantia de atenção nos três níveis de complexidade

da assistência médica; 3) articulação das ações de promoção,

prevenção e recuperação; e 4) abordagem integral do indivíduo e

família.

Agrupando-se essas dimensões articuladas à gestão do cuidado, tem-se que as três primeiras correspondem à dimensão sistêmica da gestão do cuidado. Dessa forma, relacionam-se ao campo de

intervenção na política, na organização do sistema e na gestão,

enquanto que a derradeira dimensão equivale à gestão

organizacional e profissional do cuidado, respondendo ao modo de organização dos serviços e atributo das práticas.

Outro olhar para a organização das práticas em saúde foi

apontado por Teixeira (2003), ao analisar os modelos de atenção à

saúde e suas combinações política, tecnológica e organizacional. A

autora buscou a identificação dos traços principais, fundamentos,

lógicas e racionalidades ao sistematizar três dimensões: uma

político-gerencial, relacionada à reorganização das ações e

serviços; uma organizativa, relacionada às unidades de prestação de serviço; e uma técnico-assistencial ou operacional, relacionada

aos sujeitos da prática, aos objetos de trabalho e às tecnologias que

medeiam o trabalho em saúde.

As dimensões sugeridas por Teixeira (2003) congregam os

elementos (ações e estrutura) necessários para compreensão das

distintas organizações dos serviços e, por sua vez, convergem com

as dimensões da gestão do cuidado, os sentidos e dimensões da

integralidade apontados por Cecílio (2009), Mattos (2009a) e Giovanella e colaboradores (2002), respectivamente. Tais

congruências foram reunidas na Figura 1.

Figura 1 – Dimensões da gestão do cuidado em saúde e seus

equivalentes teóricos

 

Fonte: elaborada pelo autor com base em Cecílio (2009),

Giovanella e colaboradores (2002), Mattos (2009a) e Teixeira

(2003).

 

A materialização da rede de saúde por meio da gestão do cuidado

em suas três dimensões (sistêmica, organizacional e profissional)

exige o imbricamento das agendas dos distintos entes nacionais de

maneira cooperada, articulando os distintos sujeitos que produzem a integralidade no cotidiano (gestores, trabalhadores de saúde e

usuários dos serviços). Esse fato que traz enormes desafios teóricos

e práticos para constituição de uma rede regionalizada com serviços

integrados e cuidados coordenados por profissionais da Atenção

Primária à Saúde (APS).

Nessa perspectiva, adotou-se que a gestão do cuidado, enquanto

imagem-objetivo, consubstancia-se em redes de atenção à saúde

num determinado território, conformando uma malha tecida por diferentes sujeitos e seus distintos projetos terapêuticos, que, por

sua vez, estampam serviços de saúde integrados e com cuidados

coordenados.

A gestão do cuidado na rede regionalizada de serviços de saúde,

nessa concepção, modela a seguinte imagem-objetivo: que

formuladores de políticas, gestores, trabalhadores da saúde e usuários articulem-se em diferentes espaços para resolver os

problemas de saúde, utilizando a tecnologia mais adequada, no

lugar e no tempo certo para produção do cuidado. A gestão do

cuidado, portanto, requer interdependência e cooperação (integração) entre os sujeitos e entre as instituições, que devem

defender a saúde enquanto um direito de todos os cidadãos

(universalidade), em todas as fases da vida e ao longo do tempo,

compartilhando os projetos terapêuticos (coordenação) e tendo o

usuário como centro do cuidado.

Desse modo, requer uma gestão democrática, com valorização

dos trabalhadores, inserindo-os em processos de aprendizagem

permanente (gestão do trabalho) que apoiem práticas individuais e coletivas responsáveis com os itinerários terapêuticos dos usuários

e as linhas de produção do cuidado (continuidade), possibilitando a

construção de vínculos de confiança (longitudinalidade) e

coeficientes de autonomia. Por fim, compreende-se que os

profissionais mais adequados para coordenação dos cuidados em

rede regionalizada devem estar em equipes na Estratégia Saúde da

Família (ESF), como centro de comunicação/articulação entre

diferentes pontos da rede, funcionando de portas abertas às necessidades episódicas e regulares (porta de entrada preferencial),

às demandas explícitas, bem como as que requerem investigação e

vigilância, direcionadas às famílias no seu cotidiano.

Por esse ângulo, as argumentações apontam para uma

problemática: a complexidade que compreende a gestão do cuidado

e as profundas heterogeneidades dos municípios implicam

possibilidades e limites para que os profissionais de APS sejam os

coordenadores do cuidado em redes regionalizadas. Além disso, interroga-se a pertinência e a possibilidade concreta de

coordenação das redes de serviços de saúde pela APS em sistemas

regionalizados. Desse modo, a resposta não é inequívoca, além de

que as características e condições da APS nos municípios são tão

diversas que requerem investigações em busca de evidências que

afirmem ou sinalizem outros arranjos possíveis e necessários para

gestão e produção do cuidado.