Apresentação

 

Quando um livro nasce?

Penso que interrogar tal acontecimento pode ser útil a quem deseja ou precisa escrever livros, teses, dissertações, enfim…

Em dezembro de 2009, em Parati, no Rio de Janeiro, entre ruelas

da cidade histórica, já no final do primeiro ano de doutorado,

procurava, inquietamente, um objeto de pesquisa para tese.

Naquele espaço geográfico, imerso em belezas culturais e naturais,

meus sentidos estiveram mais aguçados e, daí, entre os artistas de

rua, deparei-me com um que demonstrava suas criações na forma

de mandalas. Lembrei-me imediatamente da infância – sempre quis uma mandala, pois gostava do movimento, das transformações, das

formas múltiplas que seus fios entrelaçados vão tecendo.

Fiquei hipnotizado e, além de adquirir uma das mandalas, desejei

um objeto de pesquisa que permitisse alguma fluidez na escrita e

que me desafiasse a querer desvendá-lo. É certo que, mesmo não

falando de mandalas, a metáfora do encontro e a fusão com outras

referências que estavam em mim foram catalisadoras para a

escolha das redes de atenção à saúde como enredo para minha tese de doutorado e, por conseguinte, para este livro.

Mas como chegar a Parati e encontrar a mandala?

Em março de 2009, fui aprovado no Programa de Pós-Graduação

em Saúde Pública (PPGSP) da Escola Nacional de Saúde Pública

Sergio Arouca / Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) e

debrucei-me mais detalhadamente sobre Atenção Primária à Saúde

(APS) e a Estratégia Saúde da Família (ESF), em disciplinas

cursadas no PPGSP, notadamente Análise comparada de sistemas de saúde na perspectiva da atenção primária; em grupo de estudos

no Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde (Nupes); e na

análise de dados da pesquisa intitulada “Estudo de caso sobre

implementação da Estratégia Saúde da Família em quatro grandes

centros urbanos”.

O ano de 2009 foi emblemático: residi em novo território,

interagindo com novos sujeitos, conhecendo pessoalmente muitas das minhas “referências teóricas” e deslumbrando uma gama de

novos conhecimentos, transitando entre experiências acadêmicas e

culturais. Pensando bem, morar no Rio de Janeiro e fazer uma tese

não é trivial, pois há tanto a descobrir e, simultaneamente, é tão inspirador.

Paralelamente, precisava concentrar-me, pois teria que cumprir

todos os créditos do PPGSP, visto que o tempo de afastamento do

trabalho – sou professor da Universidade Federal da Bahia (UFBA)

– foi restrito àquele ano. Desse modo, o elemento cronológico foi o

maior desafio enfrentado, mas foi pragmaticamente aproveitado e,

assim, consegui concluir os créditos teóricos solicitados ao

doutoramento.

Nesse ínterim, encontrar a mandala era uma condição

imprescindível para meu retorno à Bahia, mas reconhecê-la foi

graças à sinergia de acúmulos teóricos e práticos da minha

trajetória, burilados no processo de estudos com minha orientadora.

Portanto, até chegar a Parati, tive que transitar por outras

estações…

Este livro não é uma ficção. Ou seria?

As referências teóricas apresentadas na Parte I – “Elementos teóricos para compreensão das redes de atenção à saúde” levaram-

me a sinalizar que temas comuns – como envelhecimento

populacional, crescente necessidade de enfrentamento das

condições crônicas, comorbidades, novas modalidades de

diagnóstico e terapia, excessiva especialização e subespecialização

dos profissionais, demanda por cuidados continuados e elevados

custos na área da saúde – têm exposto a ineficiência dos sistemas

fragmentados e descoordenados. Em contraposição, a gestão do cuidado integral potencializa a conformação de redes regionalizadas

com serviços integrados e cuidados coordenados por equipes de

APS.

Revolvendo esse terreno, entendo, inspirado na literatura, que a

gestão do cuidado se processa nos níveis político-institucional,

organizacional e das práticas, que articulados podem superar a

fragmentação e garantir a integralidade e continuidade da atenção à

saúde. Com foco numa rede de atenção regionalizada, este livro analisa as estratégias político-institucionais para a conformação de uma rede regional, discute a posição da ESF no processo de

conformação da rede regionalizada, descreve os fluxos e

contrafluxos (formais e reais) de usuários; discute e identifica os

dispositivos facilitadores e limitantes para integração da rede de serviços de saúde e coordenação dos cuidados por equipes de

saúde da família.

Na Parte II – “Regionalização da saúde na Bahia: aspectos

político-institucionais e modelagem dos territórios sanitários”,

recuperei, ainda que brevemente, elementos históricos da

organização das regiões administrativas e sanitárias, na busca de

esclarecer e identificar os fios que vão tecendo as redes de atenção

à saúde e desembocam no que temos atualmente no estado.

Por se tratar de um livro, as descrições e detalhamentos

metodológicos foram suprimidos para garantir maior fluidez, mas

podem ser resgatados na própria tese ou nos artigos que se

desdobraram da investigação. Ainda assim, cabe aqui anunciar que

as fontes de informação foram entrevistas semiestruturadas com 17

gestores (aproximadamente 22 horas de entrevistas), quatro grupos

focais com trabalhadores da saúde (aproximadamente seis horas de

gravação), quatro grupos focais com usuários (aproximadamente cinco horas de registro de áudio), um grupo focal com apoiadores

institucionais (uma hora e meia de registro), documentos, além de

observações nos serviços de saúde em quatro municípios e nas

reuniões da Comissão Intergestores Regional (CIR) (sete

encontros).

A construção dos dados verteu numa confluência de narrativas

que descrevem as experiências vivenciadas pelos sujeitos. Por esse

delta de evidências, a Parte III – “Gestão, organização e práticas em redes de atenção à saúde” é apresentada em três capítulos.

Exatamente nessa parte do livro, optei por trazer estratos dos

discursos, selecionados entre tantos, para ilustrar os enredos e a

mandala que se expressa com diferentes modelagens nas redes

regionalizadas de atenção à saúde. Os trechos das falas não têm a

intenção de verdade, nem falam por si, pois há necessidade de

interpretação, confronto teórico e rigor metodológico para superar a

descrição. Neste livro, contudo, dei ênfase na exposição das narrativas, pois quis vocalizar as sutilizas dos sujeitos, entendendo-

as como falas fortes, ilustrativas e desveladoras deste território.

Por isso, convido os leitores a uma paragem nos fragmentos e

que, assim, façam novas interpretações, dialoguem com os sujeitos e inquietem-se com os desvelamentos. Os discursos são reais? Os

estratos de fala são abstrações dos entrevistados? Trata-se de uma

ficção? Qual meu lugar nessa rede? Qual movimento e forma eu

imprimo nessa mandala? Finalmente, qual minha responsabilidade

nisso tudo?

Nesta perspectiva, a miríade de dados empíricos indicou que o

principal instrumento de governança regional era a CIR, mas que a

baixa autonomia dos secretários de saúde em relação ao Executivo municipal representava uma barreira às decisões colegiadas. Além

disso, a permeabilidade aos interesses privados e as interferências

político-partidárias nas práticas profissionais, no comportamento de

algumas instituições e nos fluxos assistenciais contrariavam a

possibilidade de construção de redes solidárias, com integração dos

serviços e coordenação do cuidado. Isso porque desconsideravam

os fluxos pactuados formalmente e criavam circuitos paralelos,

transformando o direito à saúde em mercadoria e troca de favores. A APS não ocupava centralidade na rede, evidenciando-se desafios

à prestação de serviço de primeiro contato e limites ao acesso

regular dos usuários, decorrentes de processos de trabalho

centrado no médico e serviços “sem médico”. Ao lado disso, a

gestão do cuidado na rede era prejudicada pela insuficiência na

oferta de serviços especializados e pela integração comunicacional

incipiente entre os níveis assistenciais.

Além disso, a Programação Pactuada e Integrada (PPI) mostrava-se com limites decorrentes da defasagem do financiamento e não

lograva reverter os vazios assistenciais, expondo as equipes de

APS a dificuldades na retaguarda assistencial, limitando a

continuidade do cuidado e a resolubilidade dos casos. A ausência

de prontuários eletrônicos nas unidades de APS e de

especialidades, a falta de conectividade entre os diversos pontos da

rede e o uso limitado de protocolos clínicos restringiam o contato

entre profissionais, sendo o usuário o principal portador das informações entre os diferentes serviços.

Por fim, na Parte IV – “Linha de chegada e algumas

considerações”, estabeleço uma parada provisória, pois esse

mosaico de problemas parece partilhar, entre outras gêneses, da

indefinição de um modelo de atenção coerente para gestão do cuidado integral nos níveis político-institucional, organizacional e

das práticas de saúde. Por isso, toda essa problemática depõe

contra a coordenação e expõe uma gestão do cuidado inadequada.

No entanto, não se trata de um jogo perdido. Os casos exemplares

ficam diluídos no emaranhado de problemas e tornam invisíveis os

sujeitos (e suas práticas) que estão comprometidos com a gestão do

cuidado; porém, eles existem e estão produzindo linhas de fuga e

modelando, nos interstícios da rede, novas tessituras.

Adriano Maia dos Santos

Vitória da Conquista, maio de 2018.