Parte IV – Linha de chegada e algumas considerações

Parte IV: Linha de chegada e

 

algumas considerações

 

Nesse percurso, o maior desafio talvez tenha sido encontrar o

caminho teórico-metodológico que permitisse investigar uma rede regionalizada em três níveis de análise – política, organizacional e

práticas – para compreensão da gestão do cuidado integral. A

literatura disponível combina uma série de abordagens, nem sempre

convergentes, sobre os diferentes níveis, além de existir certa

arbitrariedade no modo de fazer a separação entre eles, gerando

superposições e confusões acerca dos seus limites.

Destacam-se como pontos fortes da pesquisa o desenvolvimento

de um estudo de caso que investiga a APS num contexto de região de saúde, destacando a sua posição nas políticas de integração de

serviços entre distintos municípios, e a análise da integração de

uma rede regionalizada de saúde e os desafios que isso produz.

Sobressai, ainda, na investigação, a utilização de diferentes técnicas

para captação dos dados e a participação de distintos sujeitos,

permitindo perspectivas diversificadas acerca do tema e a

triangulação entre os três níveis de análise. Ao lado disso, as

observações, particularmente nas reuniões da CIR, possibilitaram o acúmulo de informações estratégicas para compreensão das

políticas e apreensão das priorizações, num contexto real da

dinâmica de negociações e posicionamentos de secretários de

saúde que representam os 19 municípios da região de saúde.

Ressalta-se, ainda, que os estudos acerca da coordenação do

cuidado no Brasil, de maneira geral, abordam a relação entre

profissionais das equipes de APS e profissionais de outros serviços

de especialidades e hospitalares em cenários locais e municipais. Nesse ínterim, investigar os limites e possibilidades advindas de

contextos de redes regionalizadas traz importantes indicativos para

formulação ou readequação de políticas de saúde. Ao lado disso, a

pesquisa abarcou também municípios de pequeno porte e zonas

rurais, evidenciando as peculiaridades para atração e fixação de profissionais nessas localidades, sobretudo médicos. Nesse sentido,

explicitou a necessidade de políticas específicas para esses

territórios que admitam outros arranjos no número e na composição

das EqSF, valorizando e ampliando, quando possível e pertinente, a atuação do enfermeiro, de equipes do Nasf, dos técnicos e dos

ACS.

A título de consideração final, busca-se retomar algumas

questões apontadas, mas com a clareza do inacabamento que

permeia qualquer análise. O estudo mostrou que os desafios para

constituição de uma rede regionalizada com cuidados coordenados

por equipes de APS requerem a defesa de políticas universais e a

organização dos serviços de saúde cada vez mais com caráter público. Nas palavras de Campos (2000, p. 181),

 

seria necessário pensar outros modos de fazer política social, outras maneiras para organizar a saúde, educação etc. O velho modo já mostrou seus limites: a corrupção, o clientelismo, a ineficiência, as iniquidades multiplicadas, tudo por ser refeito. Repensar o papel, a função e o funcionamento das Organizações Públicas, um desafio.

 

Ao interrogar-se acerca da conformação da rede de atenção à

saúde num contexto regional, as evidências mostram fragilidades e

potencialidades. Assim, as estratégias político-institucionais para

modelagem de uma rede regional revelam que a definição do

território sanitário nos documentos institucionais e a política estadual

de planejamento para alocação dos serviços têm como parâmetro o PDR, ou seja, forjam, oficialmente, uma rede integrada de serviços

de saúde de cunho regionalizado. Outrossim, há fluxos

estabelecidos entre estado, instâncias regionais e municípios que

preveem o planejamento ascendente e o compartilhamento da

gestão do cuidado nos territórios. Todavia, tais mecanismos,

presentes na estratégia institucional da política estadual, ainda são

incipientes no planejamento locorregional e insuficientes nas ações

de todos os entes nacionais. Dessa forma, as assimetrias técnico-financeiras entre os entes subnacionais, as disputas político-

partidárias por investimentos, a aplicação de recursos atrelados ao

voto e, sobretudo, os interesses privados de formuladores de

políticas, gestores e trabalhadores da saúde em detrimento ao fortalecimento de um sistema público e universal comprometem a

coesão necessária para constituir uma rede solidária de caráter

regional.

A CIR apresentou-se como uma ferramenta estratégica e potente para fortalecimento da governança regional, por reunir, numa arena

comum, distintos sujeitos responsáveis legais pela tomada de

decisão nos territórios sanitários, que precisam negociar a alocação

de recursos e distribuição dos estabelecimentos de uso comum na

região de saúde, ainda que induzidos por pautas ministeriais e

estaduais. Dessa forma, necessita incorporar à rotina de gestão

dispositivos mais democráticos que logrem se articular com

instituições de ensino/pesquisa e sejam permeáveis as demandas sociais para definição das políticas de saúde. É premente, portanto,

que a CIR não se limite a ser um espaço burocrático, ritualístico e

estéril, ou seja, necessita torna-se lócus criativo, pedagógico e

produtor de políticas que reforcem o caráter público e universal do

SUS.

Por esse prisma, a rotatividade dos secretários de saúde, a baixa

autonomia dos mesmos em relação ao Executivo local, a

qualificação técnica insuficiente para exercício da função e o atravessamento das políticas-partidárias na tomada de decisão em

detrimento do consenso solidário obstruem a permeabilidade da CIR

às demandas sociais. Em contraposição, a publicização da gestão e

o envolvimento de representantes da sociedade civil organizada que

defenda o SUS nas plenárias poderiam reduzir o campo do

interesse privado nas decisões públicas.

Por outro lado, quando investigamos a posição da ESF no

processo de conformação da rede e a possibilidade de coordenação do cuidado na região de saúde por meio de equipes de APS, nos

deparamos com complexos problemas organizacionais e na prática

das equipes. Por conta da capilaridade da ESF, notadamente, nos

menores municípios, a porta de entrada principal é a USF.

Contraditoriamente, nesses mesmos municípios, a ausência de

médicos em todos os turnos e dias nas unidades de saúde e a

simplificação na estrutura e no aporte de equipamentos e insumos

nos estabelecimentos sanitários comprometem o cuidado oportuno e regular, bem como a resolubilidade de problemas relacionados ao âmbito da APS. Apesar disso, o percurso mais comum do usuário

para acessar os serviços de especialidades e apoio diagnóstico e

terapêutico, no SUS, é por meio das unidades de APS, pois os

profissionais, sobretudo médicos, são responsáveis pelas referências para outros pontos de atenção na rede regional, por

meio de formulários específicos, mediados por centrais reguladoras.

Nos municípios da região de saúde, as EqSF tinham dificuldades

na retaguarda assistencial, limitando a continuidade do cuidado e a

resolubilidade dos casos que precisavam de suporte especializado,

com consequente prolongamento e até agravamento dos

problemas. Além disso, os fluxos comunicacionais incipientes entre

os diferentes pontos da rede não viabilizavam a coordenação do cuidado por profissionais da APS. Sendo assim, a participação das

equipes de atenção primária na regulação do acesso aos serviços

especializados era coadjuvante, posto que a priorização era fruto de

uma contingência na oferta que, aliada à incipiência de instrumentos

para continuidade informacional, não contemplava a coordenação

entre níveis.

Por sua vez, nos pequenos municípios, a integração dos serviços

era bastante frágil, porquanto, na maior parte das vezes, havia apenas o financiador via PPI, ficando as funções de prestador e

regulador nas mãos dos municípios de referência. As centrais de

regulação e marcação de consultas de âmbito regional e local

restringiam a oferta aos tetos financeiros pré-acordados por cada

município, ou seja, não correspondiam às necessidades dos

usuários nos territórios. Além disso, as CMC nos pequenos

municípios da região eram frágeis, transferindo ao técnico-marcador

– sem formação específica em saúde – os agendamentos conforme descrição médica nas guias de solicitação e, paralelamente,

assumindo importante papel discricionário na priorização de vagas.

Nessa seara, a incipiência ou ausência de instrumentos

comunicacionais entre os níveis de atenção, bem como a fragilidade

na organização do trabalho dos profissionais na APS, sobretudo de

médicos, comprometia o atributo da coordenação e, nesse sentido,

favorecia a inadequação de diagnósticos e tratamentos com

desdobramentos graves à segurança dos usuários. Com efeito, a ausência de prontuários eletrônicos nas unidades de atenção primária e de especialidades, a falta de conectividade entre os

diversos pontos da rede e o uso limitado de protocolos clínicos

restringiam o contato entre médicos generalistas e especialistas às

referências formais ou contatos informais. Constatou-se, também, que não havia contrarreferência entre os serviços especializados e

as unidades de atenção primária, sendo o usuário o principal

portador das informações entre os diferentes profissionais.

Toda essa problemática depõe contra a coordenação e expõe

uma gestão do cuidado inadequada. Entretanto, não se trata de um

jogo perdido. Os casos exemplares ficam diluídos no emaranhado

de problemas e tornam os sujeitos e suas práticas que estão

comprometidos com a gestão do cuidado invisíveis, porém eles existiam e estavam produzindo linhas de fuga e modelando, nos

interstícios da rede, novas tessituras.

Assim, ao dar centralidade aos desafios à integração assistencial

e à coordenação do cuidado em redes regionalizadas, busca-se,

com este livro, disparar novas reflexões e abrir o debate, por meio

das evidências apresentadas, acerca dos modos de produzir saúde

nas políticas, nos processos organizativos e nas práticas cotidianas

nas regiões de saúde.