Capítulo V – Fluxos assistenciais e dispositivos de integração e coordenação na rede regional de saúde

Capítulo V: Fluxos assistenciais e

dispositivos de integração e

coordenação na rede regional de

saúde

Subfinanciamento público e centralidade

no procedimento médico com restrição na

oferta pública de vagas

O acesso de usuários aos serviços de média densidade tecnológica na

rede pública regional era realizado por meio dos pontos de atenção secundária e pelo sistema de apoio diagnóstico e terapêutico – de propriedade pública ou contratados/conveniados –, localizados nos municípios e compartilhados mediante PPI. Nesse aspecto, a disponibilidade na oferta dos serviços variava conforme a especialidade demandada e de acordo com o prestador que, por sua vez, estava na dependência do tipo de gestão dos serviços de saúde em cada território – ou seja, se o município assumia a condição de gestor único com o controle de todos os prestadores de serviços do SUS em seu território (comando único) ou se tinha parte desses serviços sob gestão do ente estadual.

Na região de saúde em foco, apenas os municípios de Barra do Choça,

Belo Campo, Maetinga, Presidente Jânio Quadros e Vitória da Conquista assumiam a gestão em "comando único". Sobre essa condição, quando se questionava os entrevistados acerca dos motivos que os fizeram assumir o comando único, as respostas versavam em torno da oportunidade de autonomia no uso dos recursos, liberdade na contratação de serviços no próprio território, negociação direta com o prestador com possibilidade de melhorar o acesso e o quantitativo na oferta de serviços. Em relação ao que os desestimulava a assunção dessa modalidade de gestão, os argumentos apontavam para as dificuldades técnicas na organização dos serviços no território, recurso financeiro insuficiente para arcar com as necessidades assumidas para essa modalidade, dificuldade de profissionais médicos para contratação e orientação de técnicos da própria Sesab.

Além disso, os gestores alertaram para pontos nevrálgicos no processo de gestão municipal:

1. alguns municípios que assumem o comando único e que possuem

hospitais de pequeno porte não dão conta dos serviços nos territórios, muitas vezes por falta de profissionais para fechar as escalas, e encaminham parte de sua população para Vitória da Conquista, particularmente, para os serviços hospitalares, concorrendo com a escassa cota pactuada com os municípios que não são comando único;

2. municípios assumem o comando único, seduzidos pelos recursos

financeiros, mas sem o grau de responsabilização sanitária necessária, comprometendo o mecanismo de regionalização;

3. o processo de auditoria externa, via Sesab, é incipiente para

supervisionar o uso adequado dos recursos e soma-se ao fato de que muitos secretários de saúde não são gestores financeiros do fundo municipal de saúde, ou seja, tudo isso pode aumentar a utilização clientelista das verbas e dos serviços.

O primeiro limite desse modo de organização dos serviços estava na forma de planejar a disponibilidade de vagas centrada em parâmetros populacionais gerais ou em séries históricas, operados por meio da programação pactuada e integrada convencional, que atrelava a quantidade de procedimentos ofertados por diferentes gestores aos tetos financeiros, geralmente insuficientes, por conta do subfinanciamento e pela defasagem da Tabela Unificada do SUS, que não acompanhava os valores praticados no mercado e atrapalhava a capacidade de negociação entre gestor público e prestador privado, independente do tipo de gestão dos serviços de saúde.

O comando único em alguns municípios estava mais relacionado com a questão econômica, pois poderia representar um gasto menor ao ofertar o serviço no próprio território e, assim, diminuir o custo do transporte sanitário, ainda que, por sua vez, facilitasse o acesso – tempo de deslocamento e segurança – e diminuisse as ausências dos usuários. Em outro aspecto, o gestor negociava diretamente com o prestador um valor mais adequado para as consultas e exames especializados, possibilitando o aumento da oferta quando comparado ao mesmo serviço prestado em outro município via PPI, ou seja, o gestor continuava pagando acima da Tabela SUS, mas com uma majoração menor. O fragmento abaixo ilustra essa dinâmica:

Quando você tem uma gestão que o secretário é uma pessoa que tem conhecimento

e que consegue ser gestor – e ser gestor não é só ele mandar –, ele consegue

realmente gerenciar recursos e todas as responsabilidades que envolvem esses

recursos, independente do porte do município. Vai conseguir gerir bem, porque o fato

de assumir o comando único, eu não recebo todos os recursos. Por exemplo, posso

continuar pactuando com Conquista, mas parte daquele recurso que ficava em

Conquista, posso dizer que quero montar lá meu serviço de ultrassonografia. E o que

vejo é que, por exemplo, é mais barato, às vezes, entrar com a contrapartida de 2 mil

reais e ter a ultrassom sendo feita no meu território do que pagar por uma economia

de 2 ou 3 mil reais e mandar meu paciente para fazer em Conquista, porque num

município pequeno e pobre (que é o que acontece lá), você vai marcar a ultrassom

para a pessoa ir fazer em Conquista, mas ela não tem o dinheiro para passagem.

Isso vai gerar outro ônus. E que talvez seja mais caro que os 2 ou 3 mil que eu vou

aumentar na minha contrapartida para ter esse serviço. (Entrevistado 17, gestor

estadual)

O ponto positivo estava na possibilidade de uso mais racional dos parcos

recursos financeiros, mas não lograva mudar a lógica centrada no procedimento, não alterava o poder de barganha do prestador privado, não transformava o modelo de provisão de serviço centrado na oferta e pouco atento às necessidades da população, não incorporava elementos que viabilizassem o processo de coordenação das EqSF no território, nem tampouco garantissem melhor qualidade aos serviços prestados, permanecendo um sistema fragmentado. Para Mendes (2011, p. 104), "esse sistema de planejamento da oferta é muito sensível aos interesses dos gestores e dos prestadores de serviços mais bem posicionados na arena política do sistema de atenção à saúde".

Por outro lado, o subfinanciamento do SUS tem levado os gestores a um

contrassenso dentro da política de regionalização, pois precisam fortalecer as ações conjuntas e solidárias. Porém, os escassos recursos financeiros estimulam a competição entre os municípios para garantia de uma oferta sempre contingenciada. Para os entrevistados, a programação pactuada e integrada não favorecia uma regionalização solidária, posto que alguns gestores não queriam assumir as responsabilidades mínimas em seu território e os municípios de referência acabavam comprometendo a organização da própria rede local:

PPI: "tirando de um e colocando para outro"…

O que vejo da PPI é a questão de você fatiar, dividir o bolo para muita gente, sem ter

como todo mundo pegar uma fatia desse bolo. Então, acaba pegando quase o que