Serviço público regular de transporte entre os municípios: dificuldades na organização para contemplar a diversidade de necessidades e trajetórias dos usuários na rede

Serviço público regular de transporte

 

entre os municípios: dificuldades na

 

organização para contemplar a

 

diversidade de necessidades e trajetórias

 

dos usuários na rede

 

A organização de um sistema público universal, com base territorial e com diferentes pontos da rede dispersos numa região de saúde, requer um sistema logístico de transporte de pessoas usuárias dos serviços em tempo oportuno, com eficiência, conforto e qualidade. (MENDES, 2011)

As características apresentadas coincidem com o desenho territorial do SUS na região de Vitória da Conquista, na qual usuários de 19 diferentes municípios necessitam de deslocamento para cuidados eletivos programáveis – eventuais e rotineiros – ou por urgência-emergência entre as cidades, essencialmente para a sede da região de saúde, ou ainda para outro destino intraestadual, com destaque para a capital e até mesmo para outros estados.

Nessa direção, a cidade de Vitória da Conquista, por agregar a maioria dos serviços de média e alta densidade tecnológica, é a referência regional e, portanto, a principal rota viária estabelecida entre os municípios para oferta de serviços via programação pactuada e integrada, além de estar em seu território o único aeroporto regional nas proximidades, a sede do Samu regional, o complexo regulador regional, o maior hospital público da região e uma vasta rede privada contratada de serviços de saúde.

Nessa perspectiva, as secretarias municipais de saúde da região, em relação ao transporte sanitário para cuidados eletivos, pré-agendados e não urgentes, para usuários em condição de saúde compatível com deslocamento por veículo comum, disponibilizavam algum tipo de transporte para seus munícipes – paciente e acompanhante –, para garantir o acesso regulado aos diferentes pontos da rede assistencial fora do território de domicílio. Alguns gestores ofertavam vagas em transporte diariamente, outros em dias específicos – condensavam os diferentes agendamentos para um mesmo dia da semana – e outros revelaram que, por conta da grande demanda, não conseguiam atender a todas as solicitações para os casos eletivos. Por isso, tentavam estabelecer alguma prioridade por distinção socioeconômica do usuário (equidade) e, na indisponibilidade de veículo próprio, alugavam ou, ainda, proviam alguma ajuda de custo para aquisição de passagens. As falas a seguir ilustram algumas estratégias dos gestores:

Garantia de transporte diário para cuidados eletivos…

 

[…] a Secretaria de Saúde tem o transporte que desloca [usuários] a semana toda

para Vitória da Conquista. Então, quando marcamos o exame, já garantimos o

transporte. Não é só o exame. É por isso que temos que ter sempre esse cuidado na

regulação. Quando o exame sai daqui marcado, já sai garantido o transporte para ele

[usuário]. Isso, nós garantimos via município. (Entrevistado 1, gestor municipal)

 

Garantia de transporte para usuários sob tratamento prolongado…

 

[…] a gente tem o transporte para aqueles pacientes que são agendados em Vitória

da Conquista e que não tenham condições realmente de pagar a passagem, e nós

também pagamos esse transporte. Não damos a garantia de 100%, porque aí não

tem como. Os pacientes mais graves realmente são atendidos. Pacientes de

psiquiatria, se for necessário, nós damos 100%, os pacientes de rádio e quimio

100%, fisioterapia 100% e hemodiálise 100%. Agora, exames e consultas [eletivos

esporádicos] nem sempre nós podemos dar 100%, mas nós tentamos. (Entrevistado

6, gestor municipal)

 

A abordagem descrita sinaliza a complexa logística para oferta de

transporte sanitário como uma questão-chave para garantir acesso aos serviços de saúde regulados em sistemas regionalizados. Na região, destacam-se, por meio de observações em campo e alguns relatos de gestores na CIR, peculiaridades que tensionavam e tornavam esse serviço essencial aos cidadãos: cidades pequenas com pouca oferta de serviços especializados e de apoio diagnóstico e que, por isso, precisavam encaminhar a maioria dos usuários para Vitória da Conquista; vias terrestres nem sempre adequadas – alguns acessos por estradas não asfaltadas –, o que aumentava o tempo de deslocamento; zona rural extensa e população dispersa; sistema de transporte intermunicipal insuficiente e precário – com horários e rotas fixas, muitas vezes, incompatíveis com os agendamentos em saúde –; população em condições de insuficiência econômica e, paradoxalmente, municípios com baixa arrecadação fiscal e, por isso, com dificuldades para arcar com os elevados custos de um sistema de transporte eficiente.

Não obstante, além dos casos de necessidade programável, os municípios precisavam responder em tempo oportuno as necessidades de cuidados contínuos/rotineiros, como sessões de fisioterapia, quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva, acompanhamento psicossocial, entre outros, que requeriam meios de transporte regulares e adequados às necessidades de pessoas "fragilizadas" pelas condições próprias dos agravos e dos procedimentos, muitas vezes invasivos, dos meios de diagnóstico e tratamento. Com base nisso, os entrevistados narraram um conjunto de prioridades que tentavam responder essas particularidades, tais como: regularidade e prioridade no transporte; inscrição no serviço de Tratamento Fora do Domicílio (TFD); prioridade no agendamento de consultas/exames na CMC; transporte apanhava o usuário em domicílio; veículo comum ou ambulância, conforme a necessidade do usuário; manutenção de casas de apoio, em Vitória da Conquista, para os casos que requeriam permanência transitória.

Garantia de transporte de saúde e casas de apoio…

 

A SMS tem uma van que leva esse pessoal. Quando marca uma consulta em Vitória da Conquista, aí o pedido do exame já vem com a vaga na van, aí a gente [da zona rural] vai pra sede do município e lá a van desloca a gente pra Conquista. Tem casos que nem pode voltar, né? Mas a gente tem assistência pra ficar lá. Tem um lugar pra ficar, o acompanhante também. Uma casa de apoio para as pessoas que não podem voltar. Porque nos hospitais de Vitória da Conquista só fica acompanhantes com pessoas idosas, 60 anos acima, menos não fica. No meu caso mesmo, é preciso ir alguém comigo, onde meu acompanhante vai ficar? Aí, o prefeito tem uma casa de apoio pra dar assistência, pra ficar visitando no hospital. (Grupo focal, usuários I)

 

Distintas formas de ajuda ao deslocamento para tratamento fora do domicílio…

 

Nós temos, no município, uma demanda muito grande da população para serviços em Conquista. […] agendamos o procedimento e fazem a avaliação dessa necessidade. Em casos, por exemplo, que o paciente é acamado, que não tem condições financeiras de se deslocar, oferecemos o transporte. Além disso, nós temos os pacientes cadastrados no TFD. Para você ter uma ideia, em 2008, eram 52 pacientes. Hoje [2011], tenho 256 em TFD. Então, garantimos o transporte para essas pessoas, que, pela rotatividade, pelo volume que sai, às vezes, quebra [o veículo] muito rápido, por mais que a gente faça manutenção. Chegamos a fazer sete viagens por dia pra Vitória da Conquista; então, as ambulâncias não param. Os

veículos rodam o dia inteiro, pra Conquista, Itabuna e Salvador. Muitas vezes, não

conseguimos dar, de fato, a qualidade que o transporte precisa, porque não param.

(Entrevistado 5, gestor municipal)

 

Destacou-se, entre usuários entrevistados, uma questão crucial acerca

da logística dos transportes sanitários, que era a qualidade do meio de transporte para garantir não apenas o acesso em tempo oportuno, mas também a segurança e conforto dos usuários durante o trajeto. Além disso, o sistema de transporte requer uma organização que vai além da aquisição de automóveis, mas também contratação de motoristas e manutenção preventiva e corretiva dos veículos, que, por sua vez, oneravam expressivamente os gastos públicos em saúde. Sobre essas questões, um usuário num grupo focal posicionou-se criticamente e relatou, com riqueza de detalhes, cenas de descaso que punha em risco suas vidas durante o trajeto – veículos inadequados ou avariados – ou por atrasos que comprometiam a intervenção clínica durante o tratamento. Em contrapartida, um gestor argumentou acerca dos desafios enfrentados pelas secretarias de saúde para manter essa logística em pleno funcionamento.

Precárias condições do transporte sanitário comprometendo o

tratamento…

 

[…] sou paciente de uso constante de transporte e é uma dificuldade que existe,

desde quando começou usar transporte para Conquista. Já fui em carro de porta

quebrada, carro sem forro nenhum, carro escapando óleo, […] carro que não cumpre

horário […] aí fica aquele jogo de empurra: 'A culpa é do secretário'. Aí o secretário

fala: 'A culpa é do motorista'. Aí o motorista diz: 'A culpa é do outro motorista que

chegou tarde'. Não existe uma responsabilidade digna para o ser humano, porque

eles acham assim: 'Ah, eu já estou dando o carro, vale qualquer um'. […] tem gente

que faz quimioterapia e tem que estar lá 8 horas, o carro sai daqui 9 horas da manhã,

chega lá 11 horas. Quando o paciente vai reclamar: 'Se vire. Pague um taxi, pegue

um carro'. […] Tem um paciente que falou para mim que estava pagando um taxi

para levar ele todos os dias para Conquista para poder chegar no horário. […] nós

ficamos uns três meses fazendo apenas três horas de hemodiálise. Precisava de

quatro horas, mas ficava três, sendo que isso é prejuízo para quem faz hemodiálise,

pois, quanto mais tempo a gente fica na máquina, melhor, é mais tempo de vida pra

nós. […] onde está o respeito pelo paciente? […] Porque nós saímos da máquina,

totalmente debilitados. Nós já fomos sentados um no colo do outro, dentro de uma

Kombi que não comportava o número de pessoas. (Grupo focal, usuários III)

 

Dificuldades na gestão do sistema de transporte em saúde…

 

A gente não consegue nem fazer a manutenção preventiva do veículo, a gente acaba

fazendo a manutenção curativa mesmo […] Só para você ter uma ideia, só nesses

três últimos anos, foram seis veículos adquiridos. Em três anos, dois por ano, e a gente nem concluiu o terceiro ano ainda, a gente com essa dificuldade imensa. […] Uma das maiores despesas que a gente tem aqui é com TFD. (Entrevistado 5, gestor municipal)

 

Revolvendo esse terreno, foram encontradas outras questões que impactavam no conforto e na terapêutica do usuário – ou seja, após passar, muitas vezes, por uma "seleção" para conseguir uma vaga nos serviços especializados e de apoio terapêutico e diagnóstico, o usuário ainda era submetido a situações críticas. Algumas dessas circunstâncias parecem inerentes aos sistemas regionais de base territorial que pressupõem escala e escopo para prestação de determinados serviços de maneira racional e que, portanto, distribuem as unidades prestadoras conforme adensamento tecnológico em sede regional ou macrorregional – Vitória da Conquista corresponde a ambas –, requerendo deslocamentos razoáveis e frequentes. Por essa lógica, quanto menos variados e adensados forem os serviços, quanto mais frágil financeiramente e mais afastado estiver o município da cidade de referência, mais os usuários demandarão deslocamentos para uma variedade de serviços de saúde. Além disso, os veículos sanitários, para usuários não rotineiros em cuidados eletivos, transportavam diferentes pessoas, com necessidades terapêuticas diversas – distintas consultas/exames/procedimentos –, agendadas em múltiplos horários, para unidades prestadoras não coincidentes, ainda que na mesma cidade. Por conta disso, o transporte deslocava-se das cidades mais distantes nas primeiras horas da manhã, fazendo com que usuários aprazados para o turno da tarde, por exemplo, tivessem que se submeter a longas e penosas horas de espera.

No Cemae, por exemplo, por conta do grande contingente de pessoas que se deslocavam de diversas cidades diariamente, o tempo de espera tornava-se crítico por conta da situação socioeconômica de alguns usuários, que chegavam sem se alimentar ou passavam todo o dia com uma única refeição. A localização do Cemae não congregava restaurantes nas proximidades; por sua vez, por localizar-se em área de classe média, os pontos de alimentação mais próximos não eram a preço popular. Muitos usuários não conheciam a cidade ou não sabiam transitar por ela, por isso permaneciam no Cemae durante todo o dia, mesmo que sua consulta tivesse sido realizada nas primeiras horas, pois precisavam aguardar o transporte sanitário que recolheria todas as pessoas a partir do último atendimento. Tais questões, singulares e marginais ao processo que se debruçava, prioritariamente, sobre as vagas, cotas etc., desvelaram as nuances que atravessavam o processo de (des)atenção à saúde. Alguns relatos teceram esse enredo no cotidiano:

Usuário com uma única opção de retorno…

 

O que eu tenho mais inconveniente é com paciente da [Associação de Pais e Amigos

dos Excepcionais] Apae, pois esse paciente realmente acaba que fica só um turno e

tem que esperar, porque está com os outros de fisioterapia. (Entrevistado 5, gestor

municipal)

 

Desarticulação entre sistema de transporte e rede assistencial…

 

Os pacientes de outros municípios vêm em van, ônibus, ambulâncias ou o município

paga transporte, ou vêm com o seu próprio custo para chegar aos médicos do

Cemae. Os pacientes de outros municípios acabam dando um pouco de trabalho,

não por eles querem, mas quando é feita a pactuação dos municípios, é vista a

questão da consulta do profissional, é vista a questão do horário que o paciente vem,

mas não é visita a questão social desse paciente. Então, às vezes, vem um carro de

um município distante para cá, a consulta do paciente é 17 horas, mas tem outro

paciente para fazer consulta aqui em Conquista [em outro horário e local]. Então, o

motorista deixa o paciente no Cemae às 7 horas da manhã sem alimentação, e esse

paciente vai ficar aqui de 7 horas às 17 horas, esperando o profissional que vai

atender. Então, ele acaba ocupando espaço dentro do serviço, o qual a gente não

tem condições de manter, porque o espaço realmente é pequeno. Próximo ao

Cemae, não tem um sistema alimentar; no Cemae, não tem uma cantina […]. Então,

não tem uma alimentação adequada, e isso acaba gerando transtornos sociais para

o serviço. O paciente sofre hipoglicemia, pico hipertensivo, tem transtorno de

ansiedade, porque acaba ficando dentro do serviço o dia todo para uma consulta no

final da tarde. (Entrevistado 8, gestor municipal)

 

Um mesmo transporte para diferentes necessidades assistenciais…

 

Sai [o veículo] às 4 da manhã. Eu mesma já fui nele. A maioria das pessoas aqui já

foi, não é? […]. O carro vai cheio. Tem um limite de 45 pessoas. Não pode

ultrapassar. É agendado, vai lá, dá seu nome. É agendado o dia, cada um tem a sua

necessidade, aí tem o agendamento cada um vai de acordo com os exames que tem

na agenda. E, no caso, se essa pessoa tem o exame marcado, não tem as vagas, aí

tem que pagar passagem para ir. […] Mas depende [o retorno]; se alguém atrasar o

ônibus, espera. Porque, às vezes, existe algum exame que não termina, mas, no

caso, o carro aguarda para isso. Às vezes, tem aqueles incompreensivos. Tem gente

que desiste, mas o caro espera. A obrigação do carro é esperar. (Grupo focal,

usuários II)

 

Essas questões levantadas, por outra via, foram motivo de preocupação

para um dos gestores que relatou a necessidade de, no cotidiano do serviço, desenvolver algumas ações para minimizar os impactos na organização e, essencialmente, acolher as demandas dos usuários e tentar respondê-las com brevidade. Nessa perspectiva, os usuários, mesmo agendados com hora marcada, eram priorizados, no Cemae, por idade (maiores de 60 anos), condição clínica e área de residência (zona rural, por exemplo). Em contraposição, nem sempre essa era uma atitude compreendida pelos usuários que estavam a esperar e que, porventura, chegaram antes dos que foram priorizados.

Além disso, retornando à questão dos transportes, os municípios precisavam dispor de soluções logísticas por meio de veículos qualificados e específicos para deslocamento de pessoas em casos de urgência e emergência, tanto para dentro do próprio município, como para outros municípios com adensamento tecnológico adequado para estabilizar ou reverter o quadro agudo do agravo. Na região, esses serviços estão regionalizados por meio do Samu 192, com assistência pré-hospitalar móvel, sendo serviços autorizados por médicos em centrais reguladoras de âmbito regional, compondo a Rede Estadual de Urgências e Emergências. O Samu 192 estava espacialmente distribuído em sete cidades da região de saúde: Anagé, Belo Campo, Cândido Sales, Condeúba, Maetinga, Poções e Vitória da Conquista. (BAHIA, 2012c)

Na região, essa tem sido a política de saúde com maior sintonia com a integração em rede regional na pauta dos gestores na CIR. Contudo, necessitava de uma rede articulada desde a EqSF às unidades hospitalares de internamento, e, contraditoriamente, o debate dos gestores focava, precipuamente, nas últimas. Além disso, as urgências/emergências, salvo os casos inevitáveis, eram, também, desdobramentos das agudizações de casos crônicos que poderiam ser minimizados em número e gravidade na existência de uma rede de atenção integrada, com coordenação e continuidade adequada dos cuidados. Assim, sem adequado suporte nos territórios, as urgências/emergência abarrotavam os hospitais do município sede e o sistema de transporte não conseguia responder adequadamente as demandas, gerando conflitos nos processos regulatórios de deslocamento de pessoas em unidades móveis e na autorização de internamento, particularmente em unidade de terapia intensiva.