Prefácio

 

Uma Atenção Primária à Saúde (APS) integral, robusta, que

efetiva seus atributos de acesso oportuno, longitudinalidade, integralidade, coordenação, enfoque familiar, intercultural e

comunitário, é crucial para a constituição de sistemas públicos

universais de saúde como o nosso Sistema Único de Saúde (SUS).

Uma APS robusta é a resposta mais adequada às mudanças no

perfil demográfico e epidemiológico com envelhecimento

populacional e prevalência de enfermidades crônicas que

necessitam cuidado integral, coordenado e longitudinal. A

ordenação dos sistemas de saúde com base na APS busca superar a fragmentação dos sistemas de saúde, fonte de descontinuidades

do cuidado e ineficiências, com prejuízos para a qualidade

assistencial, e garantir a integralidade da atenção à saúde.

Este livro, ao iluminar a conformação de uma rede regional e a

posição da Estratégia Saúde da Família (ESF) na organização do

sistema de saúde e escrutinar os desafios à integração assistencial

e à coordenação do cuidado, alinha-se a essa perspectiva de

construção de um sistema único de saúde público e universal de qualidade, fundado na atenção primária integral. É com muita

alegria que recebi o convite para escrever o prefácio deste livro, que

contribui a desvendar caminhos para avançar na construção do

SUS.

Mas de que APS estamos falando? Na experiência internacional,

são observadas diferentes concepções de APS, que estão sempre

em tensão e subentendidas no nosso debate nacional. Predominam

dubiedades, imprecisões conceituais e abordagens em disputa. Essa imprecisão conceitual e sua permanência ao longo do tempo,

que permite, sob o termo “APS”, abarcar iniciativas com propósitos

muito distintos, levou o professor Jairnilson Paim a destacar que a

APS poderia ser considerada quase uma “receita para todas as

estações”.

Desde a conferência mundial de Alma Ata em 1978, que

consagrou uma abordagem de atenção primária integral como estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e para a

sociedade promover a saúde e o acesso universal em base às

necessidades de saúde, as iniciativas de implementação da APS

tomaram diferentes rumos. A abordagem parte de um sistema integrado de saúde, inseparável do desenvolvimento econômico e

social com enfrentamento dos determinantes sociais e que promove

a participação social.

Em países em desenvolvimento, a APS foi, em geral,

implementada em uma abordagem que foi denominada de seletiva.

A APS seletiva se caracteriza por programa com cesta restrita de

intervenções “custo-efetivas”, limitado à atenção materno-infantil e

doenças infecciosas, focalizado em populações em pobreza extrema e de resolutividade restrita. Nos anos 1990, essa

abordagem foi enfatizada. Acompanhando programas de ajuste

macroeconômico, agências internacionais, como o Banco Mundial,

prescreveram programas focalizados e seletivos em saúde com

responsabilização governamental apenas por cesta restrita de baixo

custo, um modelo de Estado mínimo e intervenção governamental

em saúde residual, ignorando e negando o direito universal à saúde.

Em países com sistemas universais de saúde – em sua maior parte, europeus –, a APS está centrada em médicos generalistas ou

com especialidade em medicina de família e comunidade e

corresponde ao primeiro nível de atenção, os serviços de primeiro

contato do paciente com o sistema de saúde articulados a um

sistema universal com base a financiamento solidário. Estes estão

direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns e

resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população,

incluindo amplo espectro de serviços clínicos, ações preventivas individuais e, por vezes, ações de saúde pública. Ser o serviço de

primeiro contato e porta de entrada preferencial que garante

atenção oportuna e resolutiva com longitudinalidade, integralidade,

coordenação e foco na família são atributos imprescindíveis da APS

integral. Todavia, o enfoque populacional com abordagem

comunitária e o trabalho em equipe multiprofissional são pouco

desenvolvidos.

No Brasil, o modelo assistencial preconizado na ESF segue os preceitos de uma atenção primária integral, robusta, que associa e busca um adequado balanço entre uma abordagem do cuidado

individual e coletivo, da saúde de indivíduos e da população,

abarcando a promoção, a prevenção e o cuidado contínuo, o

atendimento oportuno de demandas espontâneas e as ações programáticas. Realiza-se por uma equipe multiprofissional na qual

o Agente Comunitário de Saúde (ACS) tem uma função primordial

na mobilização social, na mediação para enfrentamento dos

determinantes sociais e na participação em ações estratégicas

frente a problemas de saúde populacionais no território.

No debate internacional, atualmente, a APS tem sido reiterada

como estratégia para alcance de “cobertura universal”. Permanece,

contudo, dubiedade quanto ao significado da universalidade almejada e do escopo da estratégia de APS a ser implementada. No

contexto internacional, a disputa está entre expandir cobertura com

cuidados básicos restritos e seguros focalizados (públicos ou

privados), cristalizando iniquidades, ou garantir acesso universal

com equidade conforme necessidades, independente da renda dos

cidadãos, em sistemas públicos universais de saúde, como o SUS.

Ou seja, a disputa está entre implementar uma APS seletiva e

universalismo básico e a construção de um sistema público universal (SUS) que garante atenção integral, orientado por APS

robusta. Essa tem sido uma tensão contínua no processo de

consolidação do SUS, com dubiedade na política nacional que,

paralelamente à constituição do SUS, incentiva planos privados de

saúde com renúncia fiscal. Com a crise política e institucional a

partir de 2016, essa disputa se acirra. A proposta ministerial de

incentivar com subsídios fiscais “planos populares” de saúde, a

revogação da prioridade da ESF base da construção de redes regionalizadas e a agudização do subfinanciamento crônico do SUS

com a Emenda Constitucional nº 95 – que definiu a redução

progressiva dos recursos federais destinados ao SUS por 20 anos –

põem em sério risco a consolidação do SUS.

Não obstante, esta obra de Adriano Maia dos Santos insere-se

nesse embate em defesa de um SUS público universal de

qualidade. Debruçando-se sobre a experiência de organização da

rede assistencial do SUS em uma região de saúde do estado da Bahia, o livro analisa as estratégias político-institucionais para a conformação de redes regionais no estado, discute a posição da

ESF no processo de conformação da rede regionalizada e descreve

trajetórias assistenciais de usuários na busca por cuidados com

suas barreiras e estratégias de acesso. Trata-se de uma análise que informa a identificação de fatores limitantes e facilitadores para

integração da rede assistencial e coordenação dos cuidados por

equipes de saúde da família.

Resultado do processo de doutoramento do autor no Programa de

Pós-Graduação em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde

Pública Sergio Arouca / Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), o

livro traz resultados de pesquisa com base em extenso trabalho de

campo e desenho metodológico primoroso, que permitiu análise rigorosa dos achados empíricos, contrastados com a literatura e

com elementos teórico-conceituais predefinidos. Para o desenho

metodológico da pesquisa, foi construída uma matriz de análise para

gestão do cuidado em rede regionalizada de saúde, composta por

três níveis da gestão do cuidado identificados na literatura: os níveis

político-institucional, organizacional e das práticas de saúde. Em

cada nível, foram consideradas, para análise, as dimensões

constitutivas de uma rede regionalizada e seus componentes:

 

território e população: desenho da rede regionalizada e

identificação da população, uso de informações sobre

condições de saúde da população para o planejamento;

governança regional: mecanismos de governança regional, financiamento regional¸ relações público-privadas, participação

social;

centralidade da APS na rede: acesso e porta de entrada

preferencial, expansão da oferta de serviços, função de filtro

(gatekeeper), coordenação, longitudinalidade e continuidade do

cuidado, modelo usuário-centrado/acolhimento, orientação para

a comunidade, centralidade na família, resolutividade;

rede de estabelecimento extensa e diversificada: suficiência da oferta pública de serviços da atenção especializada e

hospitalar, principal propriedade dos prestadores de serviços de

saúde para atenção especializada e hospitalar;

dispositivos de regulação assistencial regional: sistema de

regulação e marcação de consultas e exames especializados,

sistema de regulação e controle de leitos e internações,

instrumentos para continuidade do cuidado entre os níveis de atenção, fluxos para atenção especializada, hospitalar e de

urgência e emergência;

sistemas de apoio à atenção: sistemas de informação

integrados, sistema de assistência farmacêutica, sistema de

serviço de apoio diagnóstico e terapêutico, sistema de

tecnologias de comunicação;

sistema logístico: sistema de transporte sanitário, identificação

de usuários e cadastramento dos estabelecimentos e profissionais da região;

gestão do trabalho e processos educacionais em saúde para

profissionais da ESF: vínculo empregatício dos trabalhadores

da ESF, estratégias para atração e fixação dos profissionais de

saúde nas equipes na região de saúde e iniciativas de

educação permanente.

 

Essa “matriz de análise para gestão do cuidado em rede

regionalizada de saúde”, validada por especialistas com o apoio dos

professores integrantes da banca de doutorado, orientou as análises

aqui apresentadas sobre a gestão do cuidado na região de saúde de

Vitória da Conquista (Bahia) em seus aspectos político-

institucionais, organizacionais e das práticas em saúde. Ressalto, aqui, essa contribuição metodológica da tese de doutoramento, que

pode subsidiar outros estudos que pretendam analisar a posição da

APS e escrutinar os desafios para constituição de redes

regionalizadas com cuidados coordenados pela atenção primária à

saúde.

Parabenizo Adriano Maia dos Santos pelo excelente trabalho

apresentado neste livro, com análises acuradas e ótima escrita, e

expresso a minha alegria em acompanhar sua trajetória como doutorando, docente e, agora, pesquisador qualificado.

Não poderia deixar de agradecer as excelentes contribuições dos

integrantes da banca de doutorado, que, já na qualificação do

projeto, contribuíram para o aprimoramento do desenho da pesquisa com seus aportes analíticos e metodológicos: Ligia Maria Vieira da

Silva, do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da

Bahia (UFBA); Marluce Maria Araújo Assis, da Universidade

Estadual de Feira de Santana (UEFS); Aluísio Gomes da Silva Junior, do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal

Fluminense (UFF); e Luciana Dias de Lima, da ENSP/Fiocruz.

Importa agradecer também o apoio da bolsa de doutorado-

sanduíche da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de

Nível Superior (Capes), que possibilitou ampliar horizontes do

doutorando e o contraponto da experiência brasileira com a de um

serviço nacional de saúde público e universal, com atenção primária

de qualidade.

No exercício contínuo da esperança crítica para a construção de

um SUS público universal de qualidade que garanta o direito à

saúde de todos os cidadãos brasileiros e residentes no país, sem

qualquer discriminação, desejo a Adriano uma excelente trajetória

de pesquisador e docente e a todos uma excelente leitura!

Ligia Giovanella

Rio de Janeiro, agosto de 2017.