APS como coordenadora do cuidado nas redes de atenção à saúde no Brasil

Tais argumentos conclamam por uma análise acerca da estratégia

de gestão do cuidado em redes de atenção à saúde no Brasil. No

cenário nacional, discutir gestão de redes de atenção à saúde

requer refletir o modelo de proteção social que se deseja e que se está disposto a construir. (CAMPOS, 2007) Sendo assim, há um

componente ideológico para além dos componentes técnico-

metodológicos, ou seja, reconhecem-se os elementos estruturantes

para existência da rede, mas questionam-se os desdobramentos a

partir dos sujeitos concretos que a materializam na prática social.

 

APS como coordenadora do cuidado

 

nas redes de atenção à saúde no

 

Brasil

 

A APS, no Brasil, é denominada correntemente, na literatura e

nos documentos oficiais, como Atenção Básica à Saúde (ABS). A justificativa para a adaptação do termo deveu-se à tentativa de

afastamento das práticas em APS seletivas apoiadas por agências

internacionais e disseminadas nos países em desenvolvimento ou

com enfoque centrado em procedimentos médicos (comuns à

Europa). (GIOVANELLA, 2008; GIOVANELLA; ESCOREL;

MENDONÇA, 2009) No primeiro momento, a ABS,

 

[…] além de referir apenas o primeiro nível sem apontar a integração ao sistema de saúde, não implicava em um modelo assistencial diferenciado, [mantendo-se a atenção calcada, muitas vezes, apenas] na resposta ao pronto-atendimento da demanda espontânea ou baseada nos tradicionais programas de saúde pública dos centros de saúde. (GIOVANELLA; ESCOREL; MENDONÇA, 2009, p. II)

 

Nesse sentido, a distinção semântica não logrou mudanças das

práticas, sobretudo na primeira década de implementação do SUS,

período que foi marcado por forte tensão das políticas sociais

restritivas de caráter neoliberal. Tais questões deflagraram disputas

acirradas entre um projeto de construção da universalidade tendo a saúde como direito de cidadania e, de outro lado, o princípio da

contenção de gastos e da racionalidade econômica. (MENDES;

MARQUES, 2009)

Destarte, sob o manto do Programa Saúde da Família (PSF), criado em 1994, o Ministério da Saúde sustenta a retórica de

reversão de um modelo de atenção fragmentado, ineficiente e

reprodutor de iniquidades. Mas, na prática, convive-se lado a lado

com uma Atenção Básica que se apresenta como política focalizada

e seletiva, para demandas de grupos específicos, e universalista,

enquanto direito de todo cidadão (VIANA; FAUSTO, 2005),

cumprindo parcialmente sua agenda. (SOUSA; HAMANN, 2009)

Por outro lado, em 2006, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) renova o discurso e reitera a Saúde da Família como

estratégia prioritária para consolidação da Atenção Básica em todo

país. A PNAB, atualizada pela Portaria nº 2.488, de 21 de outubro

de 2011 (BRASIL, 2012a), abarca as características da ABS,

consolidando seu aspecto abrangente e prioritário, afastando-se

“completamente” de qualquer sombra de seletividade ou cesta de

serviços para grupos específicos, além de explicitar o papel

desejado da Atenção Básica nas redes de atenção à saúde. Por essa óptica, o documento ressalta que a Atenção Básica

 

utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no

manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e

relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade,

resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde

ou sofrimento devem ser acolhidos. (BRASIL, 2012a, p. 19)

 

Tais elementos fertilizam diferentes posicionamentos, mesmo no

interior da Saúde Coletiva, e evidenciam os desafios da Atenção

Básica e a estratégia de implementação por meio da ESF. Nessa

seara, Campos (2008) e Cohn (2008), em debate com um artigo de

Conill (2008), assinalam que o “vazio programático para a questão

assistencial no SUS” (CONILL, 2008, p. 11) expõe o esmaecimento do debate político em torno dessa questão, colocando-a como um

consenso, como um debate definido, cabendo apenas colocar em

prática e avaliar tudo que está previsto nas normas ministeriais.

Para Campos (2008), o governo federal não encara os grandes

problemas que minam o avanço do PSF – financiamento, formação

de pessoal e gestão do trabalho, por exemplo –, circundando esses

problemas com propostas paliativas, uma vez que

 

não há evidências de que o Ministério da Saúde esteja disposto a assumir a articulação dessa multiplicidade de experiências e de entidades federadas para construir um sistema – rede interdependente, apesar da autonomia dos municípios – que combine singularidade local com diretrizes que assegurem unidade ao SUS. (CAMPOS, 2008, p. 19)

 

Por sua vez, Cohn (2008) acirra essa discussão colocando que,

sem renovação do debate acadêmico e outras perspectivas na

agenda política, incorre-se no perigo de que

 

[…] ao se assumir o PSF como uma estratégia de mudança do modelo assistencial brasileiro, esvazia-se, paradoxalmente, a dimensão da política e tende a tomar seu lugar a dimensão técnica na busca de avaliação, monitoramento e aperfeiçoamento desse modelo. (COHN, 2008, p. 24)

 

A própria autora retoma essa discussão e demarca que há poucos

estudos críticos que questionam o já estabelecido, pois

 

qualquer passo desmedido no sentido da crítica do já instituído, ou do que vem sendo instituído, é interpretado quase que imediatamente como oposição ao SUS e, portanto, como algo condenável, política e moralmente. (COHN, 2009, p. 9)

 

Não obstante, independente da vertente, constata-se que a ESF

expandiu-se por todo país, sob fomento do Ministério da Saúde,

tornando-se a principal política de saúde com enfoque nos cuidados

de primeiro nível. Apresenta, em estudos empíricos, além dos

desafios, possibilidades animadoras a sua assunção. (ASSIS et al.,

2010; CAMARGO JR. et al., 2008; ELIAS et al., 2006; FACCHINI et

al., 2006; GIOVANELLA et al., 2009; IBAÑEZ et al., 2006)

A pertinência da exposição de dissonâncias e convergências em

torno da ESF aponta para necessidade de trilhar por caminhos que

questionem a potência da APS brasileira, porquanto “a rede de

saúde da família vem sendo criada de maneira desarticulada com o restante do sistema, havendo pouca relação entre atenção primária

e especialidades ou hospitais”. (CAMPOS, 2007, p. 304)

No contexto de uma rede regionalizada, as dimensões para a

gestão do cuidado reclamam por uma análise para dentro do município e para além das suas fronteiras, numa perspectiva de

rede integrada, em uma conformação cooperada e solidária, para

garantir maior organicidade e racionalidade ao sistema de saúde, de

modo a efetivar o papel dos profissionais da APS como

coordenadores do cuidado.

Por outra via, as características da APS no Brasil suscitam

questões, somadas às apontadas em estudos sobre os sistemas de

saúde internacionais, que tensionam a gestão do cuidado em rede:

 

1. A equipe de atenção primária no Brasil, compreendida como

ESF, é formada por diferentes trabalhadores – nível superior e

médio – que devem exercer o cuidado à saúde em equipes

multiprofissionais e práticas interdisciplinares (CAMPOS, 2003; SOUSA; HAMANN, 2009);

2. A porta de entrada é difusa, notadamente onde a APS tem

baixa cobertura, geralmente nos grandes centros urbanos –

onde vivem a maioria dos brasileiros –, resultando em baixa

coordenação e competição com os estabelecimentos de pronto-

atendimento e os hospitais públicos e privados (BRASIL, 2005;

CAMPOS, 2008; VIANA et al., 2008);

3. A inscrição dos usuários no serviço de APS está atrelada ao

local de residência e é compulsória (GIOVANELLA, 2006), com

adscrição média de 3 mil pessoas por equipe (BRASIL, 2012a);

4. Os profissionais da APS devem atender a todos os grupos e a

um amplo espectro de problemas, executando ações

promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras (BRASIL,

2012a; CAMPOS, 2003);

5. A provisão e o financiamento dos serviços de APS são públicos

e de acesso universal (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012);

6. A forma de pagamento dos trabalhadores é o assalariamento,

com uma diversidade de modalidade de vínculo e complexos

problemas na política de gestão do trabalho (ASSIS et al., 2008;

MENDONÇA et al., 2010);

7. A APS é de responsabilidade do ente municipal (MENDES,

2002), mas os demais serviços da rede – média e alta

densidade tecnológica – podem ter distintos provedores e

diferentes naturezas jurídicas (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008);

8. A cobertura da APS é insuficiente e limitada a determinados

dias e horários, restringindo seu papel de porta de entrada

preferencial (CECÍLIO, 1997; MATTOS, 2009b);

9. Muitos profissionais não têm formação adequada para trabalhar

na APS e o especialista é socialmente mais valorizado que o

profissional generalista, situação que se reproduz entre os

gestores (CAMPOS et al., 2008; MENDES, 2002);

10. Persistem problemas na infraestrutura das unidades de saúde e

deficiência no aporte de medicamentos essenciais, apoio

diagnóstico e consultas complementares (MENDES, 2002);

11. A maioria dos municípios brasileiros – cerca de 90% – tem

menos de 50 mil habitantes e sua rede de serviços resume-se,

muitas vezes, à APS (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008);

12. A coordenação do cuidado na rede a partir da APS – quando

existe – limita-se ao município, tendo que submeter a demanda por cuidados “especializados” às regras de oferta pactuadas

entre os gestores municipais e estaduais, quando se necessita

de ações de outros níveis não contempladas no próprio

município, com preocupantes problemas na regulação dos

fluxos entre os serviços. (MAGALHÃES JÚNIOR; OLIVEIRA,

2006)

 

Assim, buscando propostas que orientem a construção de

sistemas de serviços integrados e cuidados coordenados por

equipes de APS, tomando como cenário o SUS, Silva (2008)

propõe, ainda que genericamente, o aperfeiçoamento das redes

regionalizadas de atenção à saúde mediante fortalecimento da APS,

organização da rede via APS, fortalecimento da regulação e da gestão regional:

 

1. Fortalecimento da APS – reafirmar o conceito abrangente,

adequar a oferta e a formação dos profissionais, organizar o