Longos períodos de espera comprometendo o cuidado e centros de especialidades inadequados à prestação de cuidados às condições crônicas

você não tem, querendo fazer uma conta mágica para distribuir, às vezes, por falta de recurso mesmo. Porque a PPI não tem aumento de recurso, ela faz uma distribuição, aloca recurso de oferta dentro da região, da macrorregião, um recurso já existente, que aí você redistribui daquela forma, tirando de um e colocando para outro, pois, às vezes, o município por ser um polo e ter algumas especialidades ou a maioria delas, é forçado a ofertar […]. (Entrevistado 7, gestor municipal)

 

Caminho do mais forte…

 

Porque se você, de fato, for analisar Termo de Compromisso de Gestão, relação e evolução desses termos e no que, de fato, isso implicou para o gestor municipal, eu não enxergo absolutamente nada. Faltou o processo de monitoramento, de avaliação e de validação desses termos. Ele ficou cartorial e nada avançou. […] ele garantiu a construção desse espaço [CIR], essa instância colegiada e representativa […] muito mais como uma instância de participação, de discussão, de diálogo, mas não necessariamente com corresponsabilidade. […] não vou ficar falando de regionalização solidária, responsabilidade compartilhada, pois isso não acontece, porque o processo de negociação não segue esse caminho. Muitas vezes, é o caminho do mais forte, do poder, de quem detém a caneta e quem pode mais. (Entrevistado 15, gestor estadual)

 

Nesse ínterim, o Ministério da Saúde, com o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, propôs um instrumento de gestão visando a integração das redes de saúde, por meio do Coap, que é "[…] a organização e a integração das ações e dos serviços de saúde, sob a responsabilidade dos entes federados em uma Região de Saúde, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência aos usuários". (BRASIL, 2011a, p. 12) A perspectiva é estabelecer uma contratualização consensual entre os entes regionais, substituindo os Termos de Compromisso de Gestão e incorporando os indicadores do Pacto pela Vida e de Gestão, com critérios definidos na CIR. (BRASIL, 2011a)

Em síntese, apesar da constituição de uma rede intermunicipal, os gestores ainda não assumiam, de fato, a responsabilização sanitária pelas ações em saúde e o debate não tinha dado sinais de avanço acerca do fortalecimento da gestão do cuidado e do modelo de atenção à saúde na região de saúde.

 

Longos períodos de espera

 

comprometendo o cuidado e centros de especialidades inadequados à prestação

 

de cuidados às condições crônicas

 

A garantia da saúde para todos os brasileiros, bem como o direito a

todos os serviços que sejam necessários à resolução do problema de saúde, torna a questão da oferta de serviços e a produção de demandas um importante desafio aos sistemas locais de serviços de saúde, bem como a sua capacidade adequada e oportuna de responder às necessidades de saúde da população.

Os gestores deparam-se, por um lado, com a tripla carga de doença

(MENDES, 2010), simultaneamente com o desenvolvimento de novas técnicas e equipamentos de diagnóstico e terapia, que se somam aos já existentes, e sofrem pressão da população, dos profissionais e dos fornecedores de materiais e equipamentos para incorporação e disponibilidade nos serviços de saúde, necessitando, portanto, de mecanismos públicos de regulação, na perspectiva de assegurar o acesso com equidade.

Na região, o papel regulador para acesso aos serviços especializados de

média densidade tecnológica era exercido precipuamente nos municípios, por meio de suas CMC que podiam ter uma abrangência local ou regional, na dependência da oferta de serviços sob sua responsabilidade. A regulação exercida por cada município não era uniforme e refletia o grau de organização da rede local e regional, bem como expressava o modelo de atenção operado nos territórios. No estudo, deparou-se com quatro experiências de CMC e o modo como se estruturavam para responder as demandas apresentadas pelos usuários, e, por meio delas, identificou-se questões comuns e singulares que sinalizavam os principais avanços e desafios na regulação regional.

As principais questões captadas foram:

 

1. as CMC dos municípios estavam interligadas com a CMC de Vitória da

Conquista por meio de um sistema de informação específico para agendamentos entre elas;

2. apenas em Vitória da Conquista havia um médico regulador na CMC

que respondia (via sistema on-line) as questões que precisavam de avaliação profissional;

3. havia um sistema de informação específico para agendamento e

regulação de consultas entre os municípios e Salvador;

4. alguns municípios utilizavam o Sisreg III 19 para questões de marcação

local, mas não era compatível com os demais sistemas de regulação (regional e estadual);

5. as USF, na sua maioria, não estavam informatizadas, por isso as

consultas eram agendadas na CMC;

6. os técnicos-marcadores na CMC acumulavam a função de aprazar as

consultas conforme agenda liberada pelos prestadores locais ou via sistema eletrônico de marcação (prestadores externos) e ainda definiam a ordem de marcação conforme descrição médica na guia de solicitação ou ordem cronológica do pedido, ou seja, possuíam o poder discricionário/arbitrário na definição de prioridades sem terem formação específica;

7. as CMC faziam o rateamento das cotas locais ou pactuadas e

encaminhavam às unidades para conhecimento e priorização pela equipe;

8. as unidades informatizadas conseguiam agendar as consultas de

acordo com suas cotas prévias, mas limitavam-se ao agendamento dos serviços realizados no próprio município;

9. as unidades não informatizadas recolhiam as guias de solicitação e

remetiam à CMC para marcação e posterior devolução aos usuários.

 

Poder discricionário do marcador, mesmo sem formação específica…

 

Depois que é feita essa triagem, aí o marcador agenda os exames […] Então, ele encaminha para as unidades o exame marcado, coloca em cada pastinha e cada um [EqSF] pega o seu exame. Além disso, ele corre atrás da gente [coordenação da Atenção Básica] e fala: 'olha, tem tal exame que tem de marcar'. É o papel dele cobrar e falar: 'olha, tem o exame do seu fulano que a gente ligou para Salvador, mas não conseguiu marcar até hoje'. E fora isso, depende se tem alguma dúvida, se está fazendo algum exame, se não está, até para dar uma orientação para o próprio paciente. É ele que nos orienta, pois é quem marca, é ele que está dentro do sistema e é quem consegue nos dar essa informação. (Entrevistado 2, gestor municipal)

 

Marcadores priorizam a "urgência da urgência"…

 

Temos uma CMC com dois funcionários do quadro. […] bem, eu oriento assim aos marcadores de lá: se eu tenho aqui dez vagas para oncologia, essas 10 vagas de oncologia são garantidas, porque é oncologia. Mas dessas dez, tenho cinco solicitações de oncologia e tenho essas cinco com o resultado do anatomopatológico. Então, o sistema dá prioridade aos que estão com o diagnóstico confirmado. Os outros cinco ficam. Aí, eu tenho 15 consultas para pneumologista, mas só tenho duas vagas. Aí eu vou pegar pela ordem cronológica. Agora, se eu observar que o paciente teve uma tuberculose, teve outra lesão pneumo, aí a gente pega e bota na

frente. Entendeu? Mas isso é a critério delas [das marcadoras]. Quem faz essa

priorização são elas lá. Que não é para fazer não, mas… […] Acho que, no dia a dia,

o conhecimento do dia a dia… [elas conseguem priorizar] Quando têm dúvidas,

sempre procuram o enfermeiro ou o médico para julgar ali. Na verdade, era para se

ter uma comissão para implantar o sistema de controle e avaliação justamente para

fazer essa triagem e decidir quem vai primeiro na vaga SUS. (Entrevistado 3, gestor

municipal)

 

Outra questão bastante intrigante no fluxo assistencial era o retorno do

usuário ao especialista – atenção secundária – para revisão ou entrega de resultados de exames. Caso o atendimento tivesse sido realizado no município de origem ou fora dele, o usuário poderia entregar a guia de solicitação de retorno na USF/UBS e esta se encarregaria de agendar no sistema – unidades informatizadas – ou encaminharia à CMC – unidades não informatizadas ou para retornos fora do domicílio do usuário. Nesses casos, as unidades facilitavam o acesso dos usuários, pois evitavam o deslocamento das pessoas para uma simples marcação de consulta em outros pontos da rede. Porém, as unidades informatizadas limitavam-se ao agendamento para prestadores localizados no próprio domicílio, para os demais casos – agendamento fora do domicílio e exames de alto custo –, ambas – informatizadas ou não – equivaliam-se, uma vez que precisariam recolher as guias de solicitações e encaminhá-las às CMC locais.

Unidades informatizadas facilitam a marcação de consultas…

 

As unidades que já tiveram informatização. Eles colocam que melhorou bastante,

porque normalmente têm problemas em relação a essa questão dos exames ficarem

todos centralizados na CMC. Então, às vezes, acontece que eles distribuem [na

CMC] os marcadores por unidades de saúde; então, às vezes, tem problema com

aquele marcador que saiu, foi demitido, e aí acaba demorando muito tempo aquela

pasta ali para ter o agendamento na CMC. Com a marcação descentralizada para a

unidade, esses problemas são resolvidos e, assim que a vaga está disponível, a

unidade tem uma agilidade maior para conseguir marcar, sem contar que não corre o

risco de extravio pelo 'motoboy'. As equipes que já estão trabalhando nessa

modalidade relatam essa facilidade. (Entrevistado 11, gestor municipal)

Eu só ouvia o comentário, que iam [usuários] 3 horas da manhã pra fila [da CMC] pra

eles mesmos tentarem marcar. Hoje não, a gente dá o pedido, eles procuram a

técnica que está na recepção, ela pede os documentos necessários e a unidade

encaminha para CMC. O dela é o sistema de malote [unidade não informatizada]. Vai

para a CMC, a CMC marca, devolve a marcação, o dia, hora e tal. E aí o ACS

comunica a ele. 'Já está lá tudo certinho, vai lá pegar que está marcado tal dia'.

Quando essa marcação se faz dentro da unidade, então, tem lá no sistema a vaga.

Lá na recepção, alguém vai, abre aquele sistema, localiza a vaga e marca lá e já sai

com a guia impressa. Inclusive, o sistema é nacional, é o Sisreg III e a gente utiliza

esse sistema para poder marcar e regular exames. (Grupo focal, trabalhadores III)

Uma diferença a favor da informatização das unidades encontra-se na possibilidade de maior envolvimento da equipe na regulação das necessidades e microgerenciamento das filas de espera. Todavia, a restrição no sistema de distribuição de cotas levava a uma "priorização entre as prioridades", havendo sucessivos casos de alargamento nos tempos de espera para casos que seriam "menos urgentes" e que, com o tempo, agravavam-se por falta de assistência adequada em tempo oportuno e contribuíam para descrédito dos usuários e da própria equipe na capacidade em resolver problemas, alimentando circuitos paralelos. Os relatos abaixo exploram alguns desses momentos:

Longo tempo de espera para exames especializados…

 

O doutor me pediu um ultrassom e eu não conseguia fazer esse ultrassom da mama. Porque eu vim [na USF] várias vezes para marcar e o rapaz falava: 'Hoje está fora do sistema, hoje não tem vaga, vem dia 20'. Eu vim três meses seguidos, mas todo dia 20 eu vinha e não conseguia – desisti. Aí, teve uma feira da saúde do hospital, eu vim e fiz a mamografia. No dia da feira de saúde no hospital, cheguei três e meia da manhã e já tinha gente na fila para poder fazer esse exame. Algumas pessoas foram na CMC pegar os pedidos que já tinham dois, três, quatro meses que estavam lá para marcar e não conseguia. […] foram lá [na CMC], retiraram e fizeram na feira da saúde no hospital. (Grupo focal, usuários III)

 

Via crucis na busca por cuidados especializados…

 

[…] o estrangulamento de consultas é tanto para gente [EqSF] quanto para os especialistas. O especialista se sente mais frustrado no sentido do exame. Porque eles pedem o exame, pois eu tenho colegas que são proctologistas. O que você pede para um paciente que chega para o proctologista, salvo exceção: colonoscopia. O paciente entra numa fila que não acaba mais no [Centro Municipal de Atendimento Especializado] Cemae. O cara me volta 'três anos depois'. Se tiver um câncer de colo, já tem um câncer de colo, mas se for um divertículo, tá ferrado! Acontece de você [médico que dá plantão] encontrar o paciente, depois, no hospital, que nem chegou a fazer a colonoscopia. Não há tempo hábil para realizar os exames. O paciente que vai fazer até a cirurgia, aí faz alguns exames, outros não. Quando ele consegue fazer todos, aí já venceu os outros, ele vai ter que começar a via crucis de novo […]. (Grupo focal, trabalhadores IV)

 

Com os registros de campo, também captaram-se outras dinâmicas que agravavam ainda mais a capacidade de coordenação das EqSF na rede. Por exemplo, havia municípios cuja guia de solicitação de retorno era levada à CMC diretamente pelo usuário, ou ainda serviços especializados que marcavam diretamente as consultas de retorno – sem intermédio da CMC ou unidade de saúde. Em tais cenários, a organização era tão precária que os usuários precisam disputar a vaga para consulta com especialista ou exame especializado por ordem de chegada na CMC no dia de abertura da agenda – filas de marcação na porta da CMC – e, ainda, retornar à CMC periodicamente para saber se a solicitação havia sido aprazada. Esses casos reforçavam a fragilidade das EqSF nas intermediações dos fluxos entre os níveis, transferindo para os usuários a responsabilidade por conectar os diferentes pontos da rede, desvinculando as equipes de APS do papel de coordenar o cuidado. Além disso, abria-se espaço para formas pessoais de lidar com os encaminhamentos e interferência para apadrinhamento.

Falta de interlocução entre CMC e EqSF…

 

Quem leva essa solicitação à CMC é o próprio usuário. Para ele ficar sabendo da

vaga, o dia, o retorno, no caso, ou ele pessoalmente vem aqui [CMC] sempre

perguntando ou a CMC divulga nos meios de comunicação, no rádio. Os

agendamentos, os procedimentos, consultas avisa com antecedência na rádio, tanto

os da sede, quanto da zona rural. Avisa os que estão agendados para aquele dia.

Anuncia o nome das pessoas na rádio: 'fulano de tal, tal lugar e tal dia'. Não funciona

100%, porque a rádio não alcança todas as áreas. […] tem um problema, no caso, de

utilizar meio de comunicação, utilizar rádio, porque o município é muito vasto. A

minha microárea mesmo, a última microárea estaria a 51 quilômetros daqui, e a rádio

não tem alcançado; então, fica sem o feedback. E agora os marcadores têm aberto

exceção, as meninas da CMC avisam por telefone; dentro da medida do possível,

têm atendido. (Grupo focal, trabalhadores II)

 

Clientelismo nas CMC…

 

A interferência política num município pequeno é bastante presente. Eu não vou dizer

que não existe, pois existe. Às vezes, é um vereador que chega: 'Ah! dá um jeitinho

aí'. É claro que as meninas [CMC] vão ter que dar um jeitinho, porque você sabe que

a interferência política atrapalha, acaba atrapalhando a questão do fluxo, mas

infelizmente a gente tem que atender também. (Entrevistado 4, gestor municipal)

 

Usuário sem suporte na trajetória terapêutica: cuidado descoordenado…

 

[…] com certeza não é a Atenção Básica o coordenador do cuidado. Isso, muitas

vezes, está nas mãos do usuário, que não deveria ser o responsável por buscar toda

trajetória terapêutica no SUS, mas que, sem nenhum tipo de informação ou suporte,

ele busca. Hoje, a realidade é essa, ele busca fazer o seu percurso no SUS. E é o

que explica pessoas com condições muito semelhantes, algumas terem acesso e

outras não. (Entrevistado 16, gestor estadual)

Eu [usuário 1] sentia dor no estômago, sempre, sempre. Aí fui ao hospital, o médico

falou para eu fazer ultrassom; eu fiz ultrassom, deu pedra na vesícula, aí me

encaminhou para fazer a cirurgia. Tinha pelo SUS, mas era muito demorado e o meu caso era grave, aí eu fiz a cirurgia pagando, e foi rápido, foi resolvido.

Já eu [usuário 2] consegui que fosse pelo SUS, porque eu tenho um colega lá que é médico, trabalha no Hospital X, é cirurgião. E aí, através dele, encaminhou e foi rápido, facilitou. Aí só fiz os exames. Ele encaminhou tudo lá com os colegas dele que trabalham lá. Foi o médico de lá, que fez a cirurgia e que pediu todos os exames. Só foi mesmo a cirurgia pelo SUS, agora os exames fiz particular. (Grupo focal, usuários II)

 

Outra forma de contornar as grandes adversidades nos fluxos de acesso aos serviços especializados era a "garantia" de marcação direta, na CMC, dos retornos dos usuários portadores de doenças graves – câncer, por exemplo – e em tratamento contínuo – hemodiálise, quimioterapia etc. – e que, por isso, necessitavam de consultas de retorno ou exames/procedimentos frequentes, inconciliáveis com a rotina burocrática e os tempos de espera nos fluxos "normais". De certa forma, todos os arranjos organizativos sem envolvimento das EqSF pareciam legítimos num cenário de dificuldades na coordenação por equipes da APS na rede de atenção regional conforme vem sendo apontado nos capítulos anteriores. Sendo assim, os gestores, profissionais e usuários teciam outros circuitos na tentativa de responder as suas necessidades mais imediatas por ações e serviços de saúde. Além disso, nos discursos de diferentes sujeitos em distintos grupos de representação da pesquisa, as justificativas para novos fluxos sustentavam-se no dilema estabelecido entre seguir a normativa, podendo incorrer na piora e até óbito do usuário ou estabelecer contornos para tentar solucionar os casos mais prementes e estrangular ainda mais a rede assistencial ou mesmo tomar o lugar de outro que não teria o mesmo privilégio.

Ou espera, ou tem que pagar…

 

Se o usuário precisar de um exame cardiológico e não conseguir, ele tem duas opções: ou espera a vaga aparecer, ou vai para Conquista, procura o 'agenciador' que vai achar para ele [usuário] uma consulta barata para ele fazer. Se ele não tem condições, ou eu [gestor da saúde] tiro do meu próprio bolso, como faço às vezes, ou entrego o dinheiro para ele fazer, ou eu vou até a prefeitura e peço dinheiro do serviço social para poder dar a ele para poder fazer a consulta. (Entrevistado 3, gestor municipal)

 

Priorizar na escassez: tentando evitar um mal maior…

 

[…] temos uma grande quantidade de pessoas precisando de vagas para a especialidade e existe uma restrição do número de vagas. Mas, entre essas pessoas, algumas precisam de mais ou estão mais tempo esperando na fila; então, existe

alguma priorização. Por exemplo, um câncer. A gente sabe que o período de vida do

paciente é curto. Então, a gente vê o relatório do médico e tenta encaminhar esse

paciente o mais rápido possível. Então, a gente [SMS/CMC] usa mais o critério com

relação às doenças. Tem doenças que não podem esperar, tem outras que a gente

vê que o paciente está bem. […] Então, paciente com câncer ou com alguma doença

mais crítica, a gente dá logo a prioridade. (Entrevistado 4, gestor municipal)

 

Entretanto, as iniciativas apresentadas, sutilmente, opacificavam o

problema do modelo de atenção à saúde na região de saúde, porquanto marginalizavam a ESF e não enfrentavam os problemas fulcrais da rede – fragmentação dos serviços, APS em posição coadjuvante na gestão e competição entre os municípios –, ao apresentarem soluções parciais e reativas, criando novos nós ou ajustando-os ao invés de desatá-los, intensificava-se as iniquidades no acesso. Outro aspecto preocupante era que alguns usuários com doenças graves acabavam "perdendo" o contato e a confiança nas EqSF, vinculando-se aos demais pontos de atenção em detrimento da responsabilidade dos profissionais em assegurarem a continuidade e coordenação do cuidado.

Os principais provedores de serviços de média e alta densidade

tecnológica na rede encontravam-se na sede da região de saúde. Em razão disso, todos os fluxos assistenciais migravam para o município de Vitória da Conquista, incluindo os usuários de outras regiões da macrorregião Sudoeste e também de fora desta. Ainda assim, os diferentes municípios, mediante o tipo de gestão dos serviços de saúde, também ofertavam um conjunto de especialidades – consultas, exames e procedimentos – em seus territórios, em pequenos centros de especialidades médicas, policlínicas e até mesmo por meio de médicos especialistas atendendo, esporadicamente, em pequenos ambulatórios isolados.

Entre eles, o Cemae, na cidade sede da região de saúde, era a maior e a

mais diversificada unidade pública de saúde na prestação de serviços especializados ambulatoriais da região de saúde e de todo Sudoeste baiano. Funcionava de segunda-feira à sexta-feira, de 7h às 19h, sem intervalo para o almoço, ofertando consultas clínicas em diferentes especialidades, alguns exames e procedimentos, conforme relação a seguir: angiologia, anestesiologia, cardiologia, cirurgia geral, cirurgia plástica, cirurgia bucomaxilofacial, cirurgia pediátrica, coloproctologia, dermatologia, endocrinologia, eletrocardiograma (ECG), fonoaudiologia, gastroenterologia, gastroenterologia pediátrico, geriatria, hematologia, mastologia, nefrologia, neuropediatria, neurologia, neurocirurgia, nutricionista, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia, pneumologia, pneumologia pediátrica, psiquiatra, reumatologia e urologia.

Para distribuição das vagas, o Cemae e os demais prestadores – públicos e privados contratados –, situados em Vitória da Conquista, remetiam a agenda dos profissionais – por especialidade e a oferta de vagas para consultas, exames e procedimentos – à CMC para ser disponibilizada entre as unidades de Vitória da Conquista e aos demais municípios pactuados. De maneira similar, os serviços especializados dispersos nos demais municípios disponibilizam suas agendas às CMC locais, e estas ficavam encarregadas de cotizar as vagas entre suas unidades de saúde.

As CMC, por sua vez, por meio da regulação assistencial, buscavam otimizar a distribuição das vagas, elegendo quem e quando acessaria o serviço requerido. Mas, por conta das inúmeras e profundas contingências na oferta para a maioria das especialidades médicas na região, produziam um efeito colateral que se manifestava no alargamento nos tempos de espera, o que comprometia a resolubilidade e continuidade do cuidado, interferindo diretamente nos processos terapêuticos dos usuários. Não obstante, essa função técnico-administrativa tornava-se meramente burocrática em municípios cuja função regulatória era confundida com a simples marcação de consulta por ordem cronológica da solicitação e praticamente inócua, quando havia necessidade de escolha entre situações em que todas eram prioridades. Por sua vez, as CMC dividiam as vagas mediante gerenciamento da escassez, sem concomitante suporte adequado de ferramentas de gestão da clínica como prontuários eletrônicos, protocolos clínicos, telessaúde e linhas de cuidado que permitissem uma racionalidade nas escolhas e um mínimo envolvimento dos profissionais da rede. Por fim, o caráter autônomo dos centros de especialidades e a integração apenas formal entre os diferentes pontos de atenção na rede regional não logravam forjar novos arranjos assistenciais com potência para novas dinâmicas no modo de organizar as práticas entre profissionais da APS e profissionais de outros níveis de atenção, tornando-os cúmplices e reféns de um modelo produtor de demandas e iniquidades.

Na mesma perspectiva, o Cemae era uma unidade ambulatorial convencional, destacando-se por prestar atenção pública de atenção secundária; entretanto, tinha características que não rompiam o modelo de prestação de serviços médico-centrado, focado no procedimento e produtor de demandas. Os profissionais eram prestadores de serviços, permanecendo no Cemae conforme quantidade de consultas/procedimentos previamente acordado com o gestor local. Agiam como profissionais liberais, pouco envolvidos com a rede regional, e gozavam de amplo poder de barganha na organização do processo de trabalho conforme sua conveniência. Tais profissionais trabalhavam isolados, não havendo fluxos comunicacionais internamente entre as especialidades, nem tampouco comunicação entre estes e os profissionais das UBS/USF.

Assim, os usuários buscavam os serviços de especialidades mediante

alguma referência de profissional, geralmente médico de uma unidade de saúde; mas, na consulta especializada, não se conhecia a história pregressa do usuário ou este precisava repeti-la a cada novo encontro. Não havia formação de vínculos, posto que o agendamento, dependendo do dia, poderia ser feito para diferentes profissionais de uma mesma especialidade, sem garantia de retorno programado e com tempos de espera indefinidos, mesmo quando se tratava de um conjunto de exames e procedimentos que precisavam de articulação para um mesmo caso. Em razão disso, havia sobreposição de trabalho entre as especialidades, redundâncias nas solicitações de consultas e exames, com frequente perda de informações, impedindo a continuidade do cuidado e protelando a resolução ou controle adequado de alguns agravos.

 

[…] temos aqui [Cemae] uma miscelânea de profissionais. […] cada um quer ter uma

conduta, cada um quer colocar a sua norma, como ele trabalha na rede particular. A

gente tenta normatizar dentro do que o SUS preconiza, mas, até para não causar

inimizade e evitar que esse profissional saía do SUS, a gente tenta entrar no

consenso sobre a questão do tempo de tolerância para atender o paciente, a questão

da documentação toda que precisa ser preenchida, porque no SUS há um grande

número de impressos e isso acaba dificultando o profissional de querer ficar no

serviço. […] A rotatividade é grande, existe alguns profissionais que vêm para o SUS

para fazer nome. Na maioria das vezes, a gente recebe o profissional cru, só sabe

que existe o SUS e que a prefeitura tem o recurso pra pagar e que ele vai lá num dia

da semana atender. No Cemae, o profissional aprende, além disso, Vitória da

Conquista tem dezenas municípios pactuados. Então, recebe muitos pacientes e o

boca a boca acaba servindo de marketing profissional […]. (Entrevistado 8, gestor

municipal)

 

Por essas características, também comuns às demais unidades de

prestação de serviços especializados – em alguns casos, até mais comprometedoras –, não se configuravam como pontos da rede adequados para prestação de cuidados aos portadores de condições crônicas. Além disso, os profissionais trabalhavam no esquema de concentração das consultas/procedimentos no menor tempo possível, tinham outros vínculos empregatícios (públicos ou privados) – às vezes, no mesmo turno, depreciando o serviço público em contraposição ao privado –, com processos de trabalho que inviabilizavam a construção de uma condução clínica atenta e estando sempre com "muita demanda" de trabalho no turno disponibilizado.

Em campo, registraram-se, em dois municípios distintos, profissionais médicos que atuavam como médico de família em USF e em unidades ambulatoriais exercendo outra especialidade. Todavia, essas atividades eram exercidas num mesmo turno – em locais distintos –, e um deles declarou que, por conta da sobrecarga, não conseguia fazer bem nem uma coisa nem outra.

Para além de todos esses problemas, chamaram atenção a organização do processo de trabalho e a qualidade da atenção prestada nos encontros entre profissionais e usuários do serviço da atenção especializada. Nesse sentido, o usuário deparava-se com profissionais que, mesmo tecnicamente competentes, tinham uma formação e uma perspectiva profissional, muitas vezes, incompatível com a que se esperava de um trabalhador da saúde. Aliam-se a isso a assimetria de informação entre profissional e usuário, as expectativas desse último em ter seu problema resolvido/esclarecido e a vulnerabilidade de muitos usuários – condições socioeconômicas ou tipo de adoecimento – que requereriam olhar atento e prática cuidadora, independentemente do nível assistencial no qual seja assistido – neste caso, requisitos inconciliáveis com profissionais centrados no procedimento e com abordagem clínica fragmentada. Alguns relatos destacaram a insatisfação dos usuários frente aos atrasos e longos períodos de espera, consultas rápidas e despersonalizadas:

Consulta despersonalizada e frustração do usuário com o (des) cuidado…

 

Lembro que uma vez que fui para uma dermatologista. Eu cheguei lá [Cemae] 7 horas da manhã, quando ela veio chegar às 10 horas da manhã para começar a consulta – aquilo atrasou. Outra médica, também, que eu trato lá, estou achando ela ótima, mas ela tem outros consultórios e chega tarde lá. A gente chega lá meio-dia, ela só chega 3 horas da tarde para atender. Então, lá tem médico que atrasa muito. […] a dermatologista, eu fiquei chateada porque ela mal olhou, assim, e falou: 'Isso aqui não tem jeito não, você não pode tomar sol'. Olha, eu fiquei tão chateada. Eu pensei: 'Meu Deus, cheguei aqui 7 horas da manhã'. Quando fui atendida era meio-dia, para ela olhar para mim e dizer que: 'Isso aqui é que a senhora tomou muito sol e eu não posso fazer nada e não vou passar nada'. (Grupo focal, usuários IV)

 

Clínica autoritária e desatenta…

 

Tenho pacientes que chegam e dizem assim: 'Doutora, não me mande mais para aquele médico, porque eu não vou, porque ele nem olhou para minha cara'. Muitas pessoas dizem isso. Ou então: 'Me tratou mal', ou reclamou da referência que foi enviada. 'Não sei para que essa médica mandou você para cá, não sei porquê'. Então, tem essas coisas. Ou, então, principalmente quando é a enfermeira [que encaminha], aí que a gente escuta mesmo. Usuários dizem assim mesmo: 'Oh, não