Redes de atenção à saúde e o status da APS

cuidados na rede intermunicipal. Sendo assim, o profissional de

APS configura-se como coordenador restrito; quando muito, ao

espaço intramunicipal. Ou seja: quanto mais o município necessitar de outros entes federados para prestação de serviços de saúde,

mas frágil será a coordenação do cuidado por equipes,

comprometendo, inclusive, os atributos da APS.

 

Redes de atenção à saúde e o status

 

da aps

 

A organização de redes de atenção à saúde sustenta-se na

necessidade de responder às demandas complexas de saúde dos

brasileiros, que envolvem uma tripla carga de doenças manifestada

em condições agudas – que carecem de respostas rápidas e reativas –, condições crônicas e doenças transmissíveis de curso

longo, que, por sua vez, precisam de cuidados prolongados e

contínuos, além de problemas relacionados à pobreza, ao estilo de

vida e aos agravos decorrentes das causas externas, que

necessitam de intervenções intersetoriais. (BRASIL, 2010;

MENDES, 2010)

A defesa de um sistema de saúde organizado em redes justifica-

se por existir um rompimento na coerência entre a situação de saúde da população, nos quesitos demográficos e epidemiológicos,

e as respostas de enfrentamento apresentadas pelos modelos de

atenção à saúde em escala global, que estão “[…] voltados para

atenção às condições agudas e às agudizações de condições

crônicas” (MENDES, 2010, p. 2299), resultando em sistemas

fragmentados. Além disso, mesmo a fragmentação não pode ser

compreendida como um fenômeno possível de apreensão e de

natureza única, pois, na prática, apresenta-se com distintas nuances, a depender do amadurecimento político-institucional, bem

como da estrutura analisada.

A necessidade de superação de problemas oriundos da

fragmentação deu origem às propostas de redes de atenção à saúde, que, numa vertente mais instrumental – ou seja, na

perspectiva da estrutura da organização de serviços –, ancoram-se

na literatura e no debate internacional sob o manto genérico dos

sistemas integrados (integrated care). Outrossim, tal perspectiva representa modelagens diversificadas que se assemelham nas

estratégias utilizadas e nos arranjos organizacionais resultantes,

mas que se distinguem no campo ideológico, a depender da

natureza do sistema de proteção social (KUSCHNIR; CHORNY,

2010), e, sobretudo, dos sujeitos (stakeholders) envolvidos no

contexto, que, por sua vez, desafiam toda racionalidade gerencial

contemporânea. (CAMPOS, 2000, 2009, 2010a)

Por essa óptica, as redes de atenção à saúde

 

são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada –, e com responsabilidades sanitárias e econômicas por esta população. (MENDES, 2008, p. 6)

 

As redes de atenção à saúde podem, grosso modo, ser

compreendidas segundo três elementos constitutivos: a população,

a estrutura operacional e o modelo de atenção.

Para Mendes (2010), a população é o elemento central da rede;

portanto, suas necessidades sociossanitárias devem ser conhecidas

e mapeadas na forma de territórios sanitários (território-processo),

sob a responsabilidade da APS. A estrutura operacional, segundo

elemento das redes, é representada por cinco componentes: 1) APS

(o centro de comunicação); 2) outros níveis de densidade

tecnológica (secundário e terciário); 3) os sistemas de apoio; 4) os

sistemas logísticos; e 5) o sistema de governança. Por fim, o modelo de atenção, terceiro elemento, é a racionalidade sistêmica que

estampa a modelagem da rede, incidindo e sendo incidida

dialeticamente nos/pelos planos político, ideológico e cognitivo-

tecnológico.

Para compreensação apurada de redes de atenção, entende-se

que o debate em torno da presença concreta dos sujeitos precisa

estar em primeiro plano, pois são as pessoas em ato que

materializam as redes de serviços de saúde, na prática cotidiana da micropolítica do trabalho em saúde e nos itinerários terapêuticos.

Porquanto, como advertem Hartz e Contandriopoulos (2004, p. 334):

 

sobre a natureza do objeto ‘rede’, uma dupla leitura torna-se indispensável:

como estrutura organizacional, voltada para a produção de serviços, e como

uma dinâmica de atores em permanente renegociação de seus papéis,

favorecendo novas soluções para velhos problemas num contexto de

mudanças e compromissos mútuos.

 

O desafio de pensar redes é concebê-las como espaços de

produção coletiva, no sentido de admitir que se tratam da gestão do

trabalho em equipe e que, portanto, desdobram-se na produção de

coisas (bens de uso) e de pessoas (rede de relações). Nessa

perspectiva, pensar em redes de cuidado à saúde requer abrir-se para gestões democráticas (cogestões), o que implica algumas

funções básicas:

 

uma clássica, de administrar e planejar processos de trabalho objetivando a

produção de valores de uso; outra de caráter político, a cogestão como uma

forma de alterar as relações de poder e construir a democracia em

instituições; e ainda uma pedagógica e terapêutica. A capacidade que os

processos de gestão têm de influir sobre a construção de sujeitos.

(CAMPOS, 2000, p. 14)

 

O enfoque na construção de redes com serviços integrados e

cuidados coordenados assenta, nas equipes de APS, o

protagonismo para reorientação dos sistemas de saúde nos

interstícios da rede por meio da gestão clínica. Por essa óptica, a

Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-

Americana de Saúde (Opas) recomendam a construção de sistemas

de saúde com base na APS, numa perspectiva abrangente e

renovada, explicitando os valores, princípios e elementos centrais que caracterizam e justificam tal defesa. Além disso, apontam

caminhos, a partir de evidências e revisão de literatura internacional,

que substanciam o debate e permitem cunhar um conceito/abordagem sobre APS abrangente e renovada, buscando

distingui-la de outras interpretações correntes. (OPAS, 2008; OPS,

2009; WHO, 2008b)

A busca por esclarecer os conceitos e abordagens para APS (Primary Health Care) sustenta-se no fato de que não há um

consenso e que, portanto, existe diversidade de interpretações e

concepções em sua implementação nas políticas de saúde ao redor

do mundo. Fazendo-se um resgate histórico, encontra-se que a

Declaração de Alma-Ata, em 1978, com o slogan “Saúde para Todos

no Ano 2000” (Health for All in the Year 2000), abarcou três ideias-

chave: uso de tecnologia apropriada, oposição a uma medicina

elitista e a concepção de saúde como ferramenta para o desenvolvimento socioeconômico. (CUETO, 2004)

Tal compreensão apresenta uma concepção abrangente da APS,

situando-a centralmente no sistema de saúde, portando atributos

que a elegem enquanto estratégia para o desenvolvimento social,

defendendo uma racionalidade no uso das tecnologias disponíveis e

devendo ser apropriadas e socialmente aceitáveis. Além disso,

advoga por uma APS de acesso universal, localizada próximo dos

territórios onde vivem as pessoas, representando o primeiro ponto de contato do usuário com o sistema de saúde, aliando o

conhecimento científico às práticas tradicionais, mediada pela

participação da comunidade. Dessa forma, proporciona serviços de

proteção, cura e reabilitação, apoiando-se em sistemas de

referência integrados, conforme a necessidade das pessoas,

articulando-se, ainda, com outros setores para desenvolvimento

nacional e comunitário. (DECLARACIÓN…, 2002)

Segundo Tejada-de-Rivero (2003, p. 4-7), por conta da abrangência da Declaração de Alma-Ata, agências internacionais

criticaram-na ao alegar que se trata de um documento pouco

propositivo, impingindo releitura e ajustamento da APS bem

distantes das intenções originais, com direcionamento tecnocrático

“confundido como um simples conceito de programação, mais

técnico que social e mais burocrático que político”, além de uma

“distorção entre saúde e tratamentos médicos curativos focados em

poucas doenças inexplicavelmente, ainda, prevalentes”. Tais formulações difundiram-se, conformando uma APS seletiva (selective primary health care), direcionada a questões pontuais,

centrada no binômio materno-infantil, em doenças transmissíveis e

agudas, simplificação das práticas direcionadas a populações

carentes, gestão centralizada, falta de integração com uma rede de cuidados, investimentos em programas verticais e práticas

programáticas, restringindo-se a uma cesta de serviços básicos

selecionados e de baixo custo. (CUETO, 2004; TEJADA-DE-

RIVERO, 2003)

Paralelamente ao esvaziamento das ações de implementação da

APS, especialmente em países em desenvolvimento, a concepção

abrangente da APS, cunhada durante Alma-Ata, continuou servindo

de mote para diferentes movimentos sociais, possibilitando que as lutas pela ampliação dos direitos sociais não esmaecessem. Nesse

âmbito, essas ações congregaram esforços na busca do

reconhecimento da saúde enquanto direito humano, mediante

governos que garantissem aportes financeiros adequados e com

compromisso com a justiça social. Alguns desses movimentos foram

alavancados por agências internacionais, como a OMS e a Opas, no

que ficou conhecido como “renovação da APS”. (GIOVANELLA;

MENDONÇA, 2012) Assim sendo, entre os argumentos para renovação da APS, destacam-se os novos desafios

epidemiológicos, a necessidade de correção dos pontos fracos e

das inconsistências na proposta original, o desenvolvimento de

novas ferramentas e novos conhecimentos, o aproveitamento das

experiências acumuladas de práticas exitosas e o reconhecimento

da potência transformadora da APS para superar as causas

geradoras de saúde precária e iniquidade. (MACINKO et al., 2007;

OPAS, 2008)

Revolvendo esse terreno conceitual, Vuori (1984) apontou quatro

interpretações correntes para APS, que permanecem bastante

apropriadas e atuais: APS como um conjunto de atividades; APS

como um nível de atenção; APS como uma estratégia de

organização dos cuidados em saúde; e APS como uma filosofia. Em

um contexto mais contemporâneo, Giovanella e Mendonça (2012) e

Mendes (1999) identificam três linhas principais de interpretação

para APS, que coadunam as ideias de Vuori (1984): 1) como atenção focalizada e seletiva, com provisão restrita de serviços para grupos específicos; 2) como primeiro nível de atenção em sistemas

universais, que corresponde aos serviços ambulatoriais médicos

não especializados de primeiro contato, incluindo ou não amplo

espectro de ações de saúde pública; 3) estratégia de reordenamento do setor saúde de forma abrangente, uma

concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de

saúde, para toda a sociedade.

Uma APS como cesta básica de serviços caracteriza as

experiências, de modo geral, nos países em desenvolvimento,

enquanto que, na Europa, a APS refere-se, grosso modo, aos

serviços de primeiro contato, integrados a uma rede de serviços.

Dessa forma, funciona como porta de entrada obrigatória (gatekeeping) e centrada em práticas médicas (general practioners

– GP), correspondendo a serviços ambulatoriais não especializados

e enfatizando a clínica e os cuidados individuais. Portanto, “[…] não

contempla alguns aspectos da concepção abrangente da APS, mais

voltada aos problemas coletivos, à atuação intersetorial e à

participação social nos serviços de saúde”. (GIOVANELLA;

MENDONÇA, 2012, p. 508)

No percurso desse debate, torna-se crucial e complexo identificar quais elementos definem uma APS abrangente, bem como

reconhecer quais os requisitos fundamentais para que a APS seja

eleita como estratégia prioritária nas políticas de saúde. Enfim, se

existem aspectos que podem ser captados acerca da natureza da

APS ou quais fenômenos são desdobramentos da existência de

sistemas de saúde alicerçados na APS. Assim, Starfield (2002)

pondera que, mesmo a APS oferecendo o suporte filosófico para a

organização de um sistema de serviços de saúde, as definições gerais são insuficientes para avaliar se um dado sistema merece a

descrição de APS, requerendo, para tanto, maior especificidade dos

pesquisadores para o estabelecimento de metas e aperfeiçoamento

contínuo em sua realização.

Trilhando por essa seara, Starfield (2002) realizou uma extensa

revisão acerca das tentativas de inúmeros estudos para definir uma

abordagem para medição (capacidade e desempenho) da APS de

alta qualidade no contexto dos sistemas de saúde. A autora desenvolveu, a partir de avaliações em países desenvolvidos, uma definição para a APS sustentada por meio de funções que,

combinadas, são peculiares à APS: serviço de primeiro contato

centrado na pessoa e não na enfermidade; cuidado ao longo do

tempo; atenção a todos os casos; e coordenação e integração à atenção provida por outros parceiros do sistema (quando a APS não

pode resolver). Destacou, ainda, outras características que a APS

compartilha com os demais níveis do sistema, mas que, ainda que

imprescindíveis à APS, não são distintivas: responsabilidade pelo

acesso, qualidade e custos; atenção à prevenção, tratamento e

reabilitação; e trabalho em equipe. Declara, também, que a APS “é

a atenção que organiza e racionaliza o uso de todos os recursos,

tanto básicos como especializados, direcionados para promoção, manutenção e melhora da saúde”. (STARFIELD, 2002, p. 28)

A partir dos esforços de Starfield (2002), inúmeros autores têm

buscado delimitar os atributos essenciais da APS e refinar as

pesquisas avaliativas, apostando nos seguintes componentes: ponto

de primeiro contato dentro do sistema de atenção à saúde (first

contact/gatekeeper), longitudinalidade, vínculo e continuidade

relacional do cuidado (longitudinality), abrangência e integralidade

(comprehensiveness), coordenação do cuidado com serviços integrados (coordination), orientação para a comunidade,

centralidade na família (family and/or community orientation) e

competência cultural. (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012;

MACINKO; STARFIELD; SHI, 2003) Outras contribuições têm

agregado novos elementos à proposta original por meio de pesquisa

para adaptar, validar e aplicar uma Ferramenta de Avaliação da APS

(Primary Care Assessment Tool – PCAT), acrescentando a

acessibilidade e formação profissional entre as suas dimensões essenciais (MACINKO; ALMEIDA; OLIVEIRA, 2003); aplicação do

PCAT na avaliação da produção do cuidado em diferentes cidades

na Bahia, agregando acesso, acolhimento e resolubilidade entre as

dimensões de análise dos atributos da APS (ASSIS et al., 2010), e

revisão sistemática das dimensões centrais da APS, desvelando

seus atributos na estrutura – governança, condições econômicas e

formação das equipes de trabalho no processo –, acesso,

continuidade, coordenação e integralidade e nos resultados – qualidade, eficiência e equidade na saúde, definindo a APS

enquanto sistema multidimensional. (KRINGOS et al., 2010)

Retomando o enfoque inicial, percebe-se que o debate em torno

das redes de atenção à saúde centraliza o status da APS como articuladora entre os diferentes componentes do sistema, sem

explicitar como se daria essa função. Mendes (2010), por exemplo,

destaca a APS como componente-chave na organização das redes

de atenção à saúde, colocando-a como o centro de comunicação.

Sendo assim, cabe à equipe de APS coordenar os fluxos e

contrafluxos do sistema, ser resolutiva – solução de 85% dos

problemas da população, acolher e responsabilizar-se pelas

demandas da população –, com potência para coordenar o cuidado continuado, por meio do encadeamento adequado dos demais

componentes da rede.

Tal incumbência e status delegados à APS requerem a

mobilização dos seus atributos simultaneamente para darem conta

de responder ao complexo desafio da gestão do cuidado em uma

rede regionalizada de atenção à saúde. Além disso, as redes de

atenção à saúde, no Brasil, têm peculiaridades oriundas da

configuração institucional do SUS – estrutura decisória e de gestão –, da base de financiamento, além das singularidades da APS no

país e das concepções teóricas acerca dos seus atributos,

colocando essa questão muito mais no campo do desejo do que em

uma realidade consubstanciada na prática.

Esses pontos foram levantados também por Testa (1992), quando

afirma não ser possível considerar a APS como um conceito

totalizante, pois é dependente do contexto do sistema de saúde em

que está inserida. Nesse sentido, a APS deve ser a porta de entrada do sistema de saúde, resolvendo os problemas possíveis e

orientando os demais para outros níveis.

 

isso implica uma rede de estabelecimentos interligados por claros procedimentos de referência e de transmissão da informação pertinente, que ordenam a circulação interna dos pacientes no sistema; também implica um ordenamento territorial regionalizado e um comportamento social que obedeça, mais ou menos disciplinarmente, às normas de ingresso e circulação. (TESTA, 1992, p. 161)

Esse autor alerta que países que não lograram atrelar a APS a

uma rede regionalizada produziram uma atenção “primitiva” de

saúde, com serviços de segunda categoria, constrangendo o direito

de cidadania.

Em 2009, o documento Redes Integradas de Servicios de Salud

basadas en La Atención Primaria de Salud (OPS, 2009), resultado

de consultas em países da América Latina e Caribe realizadas pela

Opas, abordou a problemática da fragmentação dos sistemas de

saúde, bem como validou a proposta da Opas de Redes Integradas

de Serviços de Saúde nas Américas.

Por sua vez, ainda que reconheça a diversidade de contextos

entre os diferentes países e a necessidade de adaptação das propostas às questões locorregionais, a partir de evidências, a Opas

apontou 13 atributos essenciais, ainda que genéricos, ao

funcionamento adequado das redes de atenção à saúde:

 

1. territorialização e adscrição, com amplo conhecimento das

necessidades e preferências da população;

2. rede de estabelecimentos de saúde extensa, diversificada

(distintas densidades tecnológicas) e integrada, capaz de

atender as diferentes demandas sociais de saúde;

3. APS atuando como porta de entrada do sistema, composta por

equipe multidisciplinar, integrando e coordenando a atenção à

saúde e satisfazendo a maior parte das necessidades de

saúde;

4. serviços especializados ofertados em local adequado;

5. existência de coordenação dos cuidados longitudinalmente;

6. atenção à saúde centrada na pessoa, família e comunidade,

atenta às singularidades e à diversidade da população;

7. sistema de governança única para toda a rede;

8. ampla participação social;

9. gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e

logístico;

10. política de gestão do trabalho em saúde para a rede;

11. sistema de informação integrado e compartilhado;

12. financiamento adequado; e

13. ação intersetorial e equidade.