20 – Patologia da Esquistossomíase na Má-Nutrição: uma visão abrangente Eridan de Medeiros Coutinho

20 - Patologia da Esquistossomíase na

Má-Nutrição: uma visão abrangente

Eridan de Medeiros Coutinho

 

Camundongos albinos Swiss da mesma idade e peso ao desmame,

infectados com Schistosoma mansoni. As dietas I e II eram hipoprotéicas,

contendo proteína de baixo valor biológico (9% e 7%, respectivamente); as

dietas III e IV também eram hipoprotéicas, contendo proteína de alto valor

biológico, nas mesmas concentrações; a dieta V continha proteína de alto

valor biológico (22% de caseína) e era normoprotéica. Observar as

diferenças quanto ao tamanho dos animais e aspecto dos pêlos, em

comparação com o camundongo-controle da dieta V.

Apesar dos significativos avanços obtidos no estudo da

esquistossomíase (particularmente, a variedade mansônica) em seus

diferentes aspectos e dos conhecimentos adquiridos quanto a sua

imunologia e imunopatologia, as relações existentes entre

esquistossomíase e má-nutrição ainda não se acham completamente

esclarecidas. Resultados por vezes conflitantes encontrados na

literatura pertinente podem ser creditados: às diferentes abordagens

metodológicas (predominância de estudos do tipo transversal,

amostras de tamanho inadequado); a observações recolhidas em

áreas de baixa prevalência de má-nutrição ou de baixa endemicidade

e/ou baixa morbidade por Schistosoma; a variações no predomínio das

formas clínicas dos pacientes estudados (influenciando o tipo e a

severidade do quadro nutricional associado); à fase de evolução da

doença (aguda, crônica) em que o problema foi investigado; a

observações em modelos experimentais diferentes (camundongo, rato,

coelho, macaco); à utilização de variadas espécies e cepas de

Schistosoma e a dificuldades na transposição, para o homem, dos

resultados obtidos com os modelos experimentais.

Todavia, a coexistência de desnutrição (forma mais freqüente de má-

nutrição) e de esquistossomíase ocupando as mesmas áreas

geográficas em diferentes regiões do mundo onde a parasitose é

endêmica, representa motivo suficiente para que o estudo dessas

inter-relações continue a ser aprofundado, considerando-se serem

ambos importantes problemas de saúde pública para as comunidades

atingidas. Por outro lado, a disseminação da esquistossomíase em

centros urbanos, provocando o aparecimento de novos perfis

epidemiológicos, tem levado a uma crescente valorização das causas

dessa expansão e à constatação da importância não somente de

fatores de ordem biológica, como também de fatores de ordem social e

econômica, política e cultural no estudo da história natural da doença,

fatores estes com reflexos sobre o estado nutricional do hospedeiro.

O lançamento da ‘Teoria dos Sistemas Gerais’ (Von Bertalanffy, 1951),

como doutrina universal de integração e organização, levou a sua

posterior aplicação à biologia, passando-se a considerar os seres vivos

sistemas biológicos inseridos, por sua vez, num sistema maior – o seu

ecossistema. Sendo assim, o estado de saúde ou doença de um

indivíduo, num determinado momento, é a resultante das condições do

seu ecossistema (ambiente, natureza) e da capacidade adaptativa do

seu organismo ou sistema menor.

A aplicação da Teoria dos Sistemas Gerais ao estudo das doenças

parasitárias traz implícita, pela própria definição de sistema, a idéia de

inter-relacionamento entre as partes e, portanto, modificações que

ocorram em um subsistema (parasito, hospedeiro, meio ambiente)

terão repercussão e influência sobre os demais (Ferreira, 1973).

Também é fato conhecido que agentes infecciosos e parasitários

existentes no meio ambiente atuam, na maior parte das vezes,

sinergicamente com a desnutrição do próprio hospedeiro (Scrimshaw,

1975). A imprescindível interação do hospedeiro com o seu meio

ambiente torna o organismo desse hospedeiro alvo não apenas da

agressão de agentes infecciosos e parasitários, como também da

desnutrição que nele se instala por causas variadas (indisponibilidade

do alimento por produção insuficiente, alto custo, condições de cultivo

tecnicamente inadequadas).

Aspectos históricos e relevância

Os estudos sobre as interações existentes entre desnutrição e doenças infectoparasitárias começaram a ser explorados em meados do século XX, particularmente ao serem analisadas as conseqüências da fome e das más condições de vida das populações européias após a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais, com a eclosão de epidemias e o agravamento de várias doenças. Esses estudos, intensificados a partir da década de 1940 (para melhor entendimento, consultar a hoje clássica monografia de Scrimshaw, Taylor & Gordon, 1970), desenvolveram-se paralelamente ao extraordinário avanço que a ciência da nutrição experimentou em relação ao conhecimento da bioquímica e da fisiologia dos principais nutrientes e de seu valor para a manutenção da saúde. Por outro lado, a introdução do conceito de multicausalidade nas doenças infectoparasitárias e a valorização dos determinantes ecológicos das doenças muito contribuíram para a compreensão das relações hospedeiro/parasito (Coutinho, 1985)

(Figura 1).

Figura 1 – Cadeia epidemiológica das doenças nutricionais, baseada na

Teoria dos Sistemas e no conceito epidemiológico de multicausalidade das

doenças (Coutinho, 1985)

 

É importante assinalar, como já foi visto em capítulos anteriores, que a esquistossomíase é responsável não apenas pela morbidade provocada pela parasitose (lesões no sistema urinário, no caso da esquistossomíase provocada por Schistosoma haematobium; e no sistema digestório, no caso das esquistossomíases causadas por S. mansoni, S. japonicum e S. mekongi), podendo levar a óbito em decorrência do desenvolvimento de neoplasias malignas no trato urinário (esquistossomíase urinária) ou de hemorragias digestivas associadas a hipertensão venosa do sistema portal (esquistossomíases intestinais). É fácil, portanto, imaginar os reflexos que estas patologias podem ter sobre o estado nutricional do hospedeiro vertebrado e, por outro lado, avaliar os efeitos causados pela desnutrição do hospedeiro sobre parasitos de hábitat endovascular, como é o caso dos esquistossomos. Também é fato conhecido que o poliparasitismo encontrado em muitas zonas endêmicas pode resultar em interações entre parasitos diferentes, capazes de modificar o estado nutricional do hospedeiro (Tshikuka et al., 1997).

De há muito se especula que o estado nutricional provavelmente se inclui entre os fatores capazes de determinar as conseqüências da infecção (Newport & Colley, 1993) e a variabilidade na resposta imune do hospedeiro. Estudos epidemiológicos e clínicos sugerem que as deficiências nutricionais alteram a imunocompetência e aumentam o risco de infecção, sendo a desnutrição reconhecida como um determinante fundamental da resposta imune e como causa mais freqüente de imunodeficiência no mundo (Chandra, 1997). A deficiência energético-protéica (forma mais importante de desnutrição), por exemplo, tem sido associada a distúrbios da imunidade celular, da fagocitose, do sistema complemento, da concentração de IgGA secretória e da produção de citocinas (Stephenson, Latham & Ottesen, 2000).

Para avaliar o impacto das doenças, inclusive infectoparasitárias, sobre a saúde das populações atingidas, foi introduzido o cálculo do Daly (disability-adjusted life-years lost), indicador quantitativo da carga provocada pela doença sobre o indivíduo e que reflete a quantidade total de vida saudável perdida em conseqüência de morte prematura ou de qualquer grau de incapacidade física ou mental causada pela doença, durante certo período de tempo (Homedes, 1995). O Daly calculado para

algumas infecções parasitárias pode ser visto na Tabela 1, onde as esquistossomíases aparecem com uma perda de anosvida equivalente a 4,5 milhões, em relação à estimativa de uma população mundial de duzentos milhões de indivíduos infectados (WHO, 1998). Tal estimativa, embora não possa ser acurada, é importante para o embasamento de decisões governamentais quanto à dotação de recursos para a saúde, geralmente escassos em países subdesenvolvidos, e para motivar as autoridades competentes quanto à priorização da saúde como instrumento fundamental para o desenvolvimento sustentável do país.

Tabela 1 – Estimativa para o Daly (disability-adjusted life-years lost) de

algumas infecções parasitárias

Causa de incapacidade/mortalidade Perda de anos-vida

precoce (milhões)

Helmintíases intestinais em geral 39,0 Ancilostomídeos 22,1 Ascaris lumbricoides 10,5 Trichuris trichiura 6,4 Esquistossomíases 4,5

Fonte: adaptada de Stephenson et al. (2000).

A importância do estudo das inter-relações entre esquistossomíase e má-nutrição apóia-se nas seguintes premissas básicas:

Prevalência elevada da esquistossomíase em áreas onde também ocorrem diferentes doenças da nutrição (desnutrição energético-protéica, anemias nutricionais etc.).

Maior incidência da infecção entre as idades de três e oito anos, com pico de prevalência e intensidade ocorrendo no grupo etário de dez a trinta anos (Newport & Colley, 1993), grupos populacionais (sobretudo o primeiro) reconhecidamente mais vulneráveis à má-nutrição.

Manifestações clínico-patológicas comprometendo, sobretudo, o trato digestório e glândulas anexas (no caso das esquistossomíases intestinais), com evidentes repercussões sobre o processo fisiológico da nutrição.

Mecanismos pelos quais o Parasitismo pode afetar o Estado Nutricional do Hospedeiro

As repercussões do parasitismo por Schistosoma sobre o estado nutricional do hospedeiro vertebrado ocorrem por quatro mecanismos fundamentais: redução da ingestão de nutrientes devido à anorexia ou falta de apetite; redução na absorção dos nutrientes pelo trato gastrointestinal (em conseqüência das lesões da parede do intestino, com redução de enzimas digestivas e aceleração do trânsito intestinal); redução na utilização dos nutrientes (por distúrbios do metabolismo e do transporte de nutrientes, sobretudo decorrentes de lesão hepática nas formas graves); e, por último, excreção anormal de nutrientes e eletrólitos (particularmente, nos casos de glomerulopatia esquistossomótica).

Efeitos do parasitismo sobre o estado nutricional e

condições de saúde do hospedeiro

No Homem

A patologia humana das inter-relações esquistossomíase/má-nutrição tem sido investigada apenas sensu lato, em estudos predominantemente transversais, baseados nos aspectos clínico-nutricionais de populações residentes em áreas endêmicas, em estudos metabólicos e em medidas antropométricas. Embora tenha limitações ligadas à técnica em si e ao observador, o exame clínico-nutricional, segundo Jelliffe (1968), é de validade indiscutível quando praticado em amostras populacionais adequadas e seguindo os critérios preconizados pelos peritos da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em razão da forma como se desenvolvem as doenças carenciais, as alterações anatômicas ou clínicas são as últimas a serem detectadas, sendo essas alterações geralmente pouco freqüentes nas populações parasitadas. Determinações bioquímicas dos nutrientes feitas em sangue ou urina, por aparecerem mais precocemente, provavelmente surpreenderiam um maior número de indivíduos desnutridos, porém em trabalhos de campo o método enfrenta dificuldades de ordem técnica e devido ao elevado custo dos reagentes necessários. Resta, então, o método antropométrico (peso corporal, altura, espessura da prega cutânea tricipital, perímetro braquial etc.), considerado de maior exatidão, de baixo custo e no qual se acha baseada a maioria dos trabalhos registrados na literatura pertinente.

As principais alterações que o parasitismo por Schistosoma pode provocar no estado nutricional do hospedeiro vertebrado dizem respeito à redução do crescimento e do desenvolvimento (crianças pré-escolares e escolares) e balanço energético negativo (adultos), com conseqüente redução da atividade física e da produtividade do hospedeiro (Van EE & Polderman, 1984; El Karim, 1986; Barbosa & Pereira, 1981).

Uma correlação positiva tem sido encontrada entre anemia e esquistossomíase, em crianças escolares com parasitismo intenso por S. haematobium (Prual et al., 1992; Befidi et al., 1993). As esquistossomíases, tanto urinárias como intestinais, podem se associar a perdas sanguíneas de até 6 mg de ferro/dia, nas infecções crônicas intensas (Crompton, 1986; Prual et al., 1992). Além disso, estudos em pacientes com esse tipo de infecção registram elevadas perdas de albumina (2.2g/dia), zinco e vitamina A pelas fezes (Stephenson, 1986).

Quanto ao parasitismo por S.japonicum, também existem indicativos de prejuízo ao estado nutricional do hospedeiro quanto à ocorrência de anemia (McGarvey et al., 1996), a exemplo do que acontece nos parasitismos por S. haematobium e S. mansoni.

Como doenças sistêmicas causadoras de anemia, as esquistossomíases provocadas por S. haematobium, S. mansoni e S.japonicum podem ter graves repercussões em mulheres grávidas, de modo análogo ao que ocorre no parasitismo por ancilostomídeos (Stephenson, 1987). Macro e micronutrientes (particularmente, ferro e folato) acham-se envolvidos na anemia encontrada em mulheres infectadas (Steketee, 2003), grupo onde este tipo de desnutrição por deficiência específica assume maior gravidade.

Em que pese a diversidade dos resultados encontrados, no estado atual dos conhecimentos os dados já obtidos sugerem que o parasitismo por Schistosoma contribui para agravar uma desnutrição preexistente (Coutinho, 1979/1980) e que a morbidade relacionada com a parasitose pode levar a uma subseqüente alteração do estado nutricional do

hospedeiro (Corbett et al., 1992). Nas Tabelas 2 e 3, referentes a estudos realizados em populações de duas diferentes áreas endêmicas de Pernambuco (Brasil), pode-se verificar que a maior percentagem de desnutridos geralmente é detectada no grupo de indivíduos comprovadamente infectados por S. mansoni (Coutinho, 1985; Coutinho et al., 1997a).

Tabela 2 – Distribuição de amostra populacional de São Lourenço da Mata

(Pernambuco, Brasil) em relação à positividade ou não para Schistosoma

mansoni e à ocorrência de desnutrição baseada na relação peso/altura deficiente associada a sinais clínicos de carência (segundo Coutinho, 1985)

Positivos para S. Negativos para S.

mansoni mansoni

Grupos Desnutridos Desnutridos de idade

(anos)

Total de N° % Total de N° %

examinados examinados

1-5 41 24 58,5 53 19 35,8 6-14 145 65 44,8 36 5 13,9 15 e + 217 85 39,2 11 2 18,2 Total 403 174 43,2 100 26 26,2

Tabela 3 – Prevalência de infecção pelo Schistosoma mansoni de acordo

com o estado de nutrição (índice altura/idade), em pacientes menores de

18 anos de idade em Tracunhaém, Pernambuco, Brasil (segundo Coutinho

et al., 1997a)

Infecção pelo S. Desnutridos Eutróficos Total Prevalência mansoni de

desnutrição

(%)

Positivos 28 23 51 54,9 Negativos 18 35 53 34,0 Total 46 58 104 44,2 A existência de uma síndrome de má-absorção em pacientes com a forma hepatoesplênica da esquistossomíase mansônica foi sugerida por El-Rooby et al. (1963), Souidan et al. (1979) e Machado et al. (1993). Embora um certo grau de disfunção digestivo-absortiva da mucosa do intestino delgado possa ocorrer em alguns pacientes portadores das formas graves da parasitose, a capacidade absortiva acha-se razoavelmente preservada na maioria dos indivíduos infectados (Mott, Neves & Bettarello, 1971; Pucci et al., 1978). Estudos morfométricos realizados em biopsias de mucosa jejunal humana, todavia, mostraram a existência, em alguns pacientes, de alterações estruturais compatíveis com uma disfunção absortiva (Nigro et al., 1984; Penna & Brasileiro Filho, 1988), havendo, contudo, possibilidade de reversão ao padrão normal da mucosa após cirurgia de redução da pressão portal (Machado et al., 1996).

A evolução dos conhecimentos sobre as repercussões do parasitismo por S. mansoni (espécie de maior interesse por ser a única encontrada no Brasil) sobre o estado nutricional do hospedeiro humano acha-se

sumariada no Quadro 1.

Quadro 1 – Efeitos do parasitismo por Schistosoma mansoni sobre o

estado de nutrição e condições de saúde do hospedeiro humano

Efeitos Observados Hospedeiro Tipo de Autores

Dieta

 

Ausência de correlação entre Walker, Homem esquistossomíase e anemia Usual Fletcher & (adultos) Traill, 1954.

Correlação entre carência

alimentar e anemia na Homem Usual Pessoa, 1956.

esquistossomíase

Pequenas diferenças entre

esquistossomóticos e não Homem Usual Walker, 1956. esquistossomóticos, quanto à

ocorrência de anemia

Aumento da excreção fecal El-Rooby et Homem Usual de gorduras al., 1963.

Melhoria dos indicadores

bioquímicos e hematológicos;

 

resposta ao tratamento DeWitt, Oliver- Enriquecida esquistossomicida por Homem González & (proteínas) antimonial, sendo mais Medina, 1964.

precoce e com menos efeitos

colaterais

Correlação entre carência Jamra,

alimentar e anemia na Homem Usual Maspes &

esquistossomíase Meira, 1964.

Menor eficácia do tratamento Homem Vegetariana Bell, 1964. esquistossomicida

 

Ausência de associação Whittle et al., entre esquistossomíase e Homem Usual 1969. estado nutricional

Discreto aumento da Mott, Neves &

excreção fecal de gorduras Homem Usual Bettarello,

1971

Ausência de alterações Homem Usual Coutinho et al.,

significativas quanto a níveis (crianças) 1972.

de hemoglobina, sinais

clínico-nutricionais e medidas

antropométricas, em

população com

predominância de formas

clínicas leves

Ausência de associação Homem

entre esquistossomíase e (crianças Usual 1974. Cook et al.,

estado nutricional escolares)

 

Ausência de associação Homem Lehman et al., entre esquistossomíase e (crianças, Usual 1976. estado nutricional adultos)

Ausência de associação

entre esquistossomíase e Homem Usual Medhin, 1977. Hiatt & Gebre-

estado nutricional

Ausência de má-absorção Pucci et al., Homem Usual intestinal 1978.

Aumento da excreção fecal Souidan et al., Homem Usual de gorduras 1979.

Redução da produtividade

 

por maior dispêndio de Barbosa & energia, em trabalhadores da Homem Usual Pereira, 1981. zona da cana de açúcar

(Nordeste do Brasil)

 

Implicações nutricionais Homem relacionadas ao impacto da (crianças, Usual Akpom, 1982. nutrição sobre a resposta adultos) imune do hospedeiro

Efeito negligenciável sobre a Van EE &

capacidade de trabalho Homem Usual Polderman,

(mineiros) 1984.

Alterações estruturais na Nigro et al., Homem Usual mucosa do jejuno 1984.

Maior número de indivíduos

desnutridos e maior Homem

prevalência de sinais clínicos (crianças, Usual Coutinho,1985.

de desnutrição entre adultos)

indivíduos parasitados

Maior dispêndio de

energia/24h em El Karim,

Homem Usual

trabalhadores rurais 1986.

infectados

Resultados inconclusivos Homem Usual Stephenson,

quanto à anemia nutricional, 1986.

crescimento e adequação

física (revisão)

 

Associação entre intensidade Homem da infecção, medidas Lima & Costa (crianças Usual antropométricas reduzidas e et al., 1988. escolares) esplenomegalia

Alterações estruturais na Penna &

mucosa do jejuno Homem Usual Brasileiro

Filho, 1988.

Ausência de associação

entre estado nutricional e

 

intensidade da Proietti et al., infecção/esquistossomíase Homem Usual 1992. clínica, em área de baixa

freqüência e baixa morbidade

da parasitose

Associação positiva entre

 

intensidade da infecção e Homem Corbett el al., hepatomegalia, repercutindo (crianças Usual 1992. negativamente sobre o escolares)

estado nutricional

Efeitos positivos sobre vários

indicadores do estado

nutricional (crescimento, Stephenson, Homem Usual apetite, atividade etc.), após 1993.

tratamento antiparasitário em

nível de comunidade

 

Alterações da excreção fecal Machado et de gorduras em pequena Homem Usual al., 1993. freqüência

Correlação positiva entre

 

crescimento/desenvolvimento Homem Parraga et al., e intensidade da infecção, (crianças Usual 1996. apenas no sexo masculino escolares)

(infecções leves/moderadas)

 

Alterações morfológicas e Machado et morfométricas na mucosa Homem Usual al., 1996. jejunal

Associação do parasitismo Homem Usual Sturrock et al.,

com anemia moderada, nos (crianças) 1996.

indivíduos mais intensamente

parasitados

Associação entre prevalência

de esquistossomíase e má-

nutrição crônica, em Homem Usual 1997a. Coutinho et al.,

pacientes com menos de 18

anos de idade

Interação sinérgica entre

 

infecções parasitárias em Homem Tshikuka et al., crianças com DPE; risco Usual (crianças) 1997. significantemente maior de

déficit no crescimento.

Associação entre infecção

 

leve/moderada com medidas Homem antropométricas reduzidas Assis et al., (crianças Usual (sexo masculino) e sua 1998 escolares) melhoria após tratamento

específico

Redução do crescimento

 

físico e do fator de Homem Orsini et al., crescimento semelhante à Usual (adolescentes) 2001 insulina, em indivíduos com a

forma hepatoesplênica

No Modelo Experimental

Os efeitos do parasitismo sobre o estado nutricional do hospedeiro experimental têm sido estudados, principalmente, no rato e no camundongo – particularmente neste último, por tratar-se de animal cuja história natural e cuja patologia da esquistossomíase muito se assemelham às do hospedeiro humano. Camundongos com várias formas de má-nutrição induzida, sobretudo desnutrição protéico-energética (DPE) ou deficiências específicas de alguns micronutrientes (particularmente vitaminas) apresentam, em linhas gerais, quando com infecção associada por S.

mansoni, anorexia, perda de peso (Ilustração e Figura 2), redução do consumo alimentar, granulomas periovulares hiporreativos e de pequena

dimensão (Figura 3), reduzida formação de tecido fibroso no fígado, além de atrofia generalizada da parede do intestino delgado, atrofia multifocal

das vilosidades jejunais (Figura 4, A e B) e certo grau de disfunção quanto

à absorção de proteínas (Ferreira et al., 1993) (Tabela 4). Essas alterações, contudo, são apenas discretas em camundongos eutróficos, cuja mucosa

jejunal é predominantemente composta de vilosidades digitiformes (Figura

5, A e B), foliáceas ou geminadas. Nos animais desnutridos, a morfometria mostra redução da densidade de volume da parede do jejuno, em relação aos eutróficos, com valores mais baixos para os desnutridos esquistossomóticos, o que sugere resultar essa alteração do efeito sinérgico entre desnutrição e esquistossomíase, esta ultima variável potenciando os efeitos da primeira (Amorim, 2000). Além do predomínio de vilosidades foliáceas (65,7%), nos camundongos desnutridos infectados ocorre sensível redução do número de enterócitos, enquanto um significativo aumento do número de células caliciformes pode ser detectado (Couto et al., 2002). A hiperplasia de células caliciformes foi também visualizada em estudos de microscopia eletrônica de varredura, em macacos babuínos eutróficos, infectados experimentalmente (Farah & Nyindo, 1996), estando provavelmente relacionada com a própria esquistossomíase e não com o estado nutricional dos animais.

No Quadro 2 acham-se sumariadas as pesquisas registradas na literatura, que objetivaram investigar os principais efeitos do parasitismo por S. mansoni sobre o estado de nutrição e condições de saúde do hospedeiro experimental. Em sua maioria, são concordantes em relação aos efeitos da parasitose sobre animais com deficiência nutritiva.

Figura 2 – Evolução do peso corporal de camundongos infectados com

Schistosoma mansoni, submetidos a desnutrição “precoce” (G1= dieta hipoprotéica/dieta balanceada) ou “tardia” (G2= dieta balanceada/dieta

hipoprotéica), comparada à de seus respectivos controles (CG3 e CG4). As

setas indicam o peso médio dos camundongos no momento da alternância

de dieta, nos grupos G1 e G2; e a evolução das curvas de crescimento

desse ponto até o final do experimento, em camundongos-controles

desnutridos (CG3) e eutróficos (CG4). NUV = dieta balanceada; DBR=dieta

hipoprotéica (Coutinho et al., 2003)

Figura 3 – Granulomas periovulares isolados, em camundongo albino

Swiss desnutrido, com quatro meses de infecção. Col. Hematoxilina-Eosina

100X

 

Figura 4 – Vilosidades jejunais de camundongo desnutrido infectado,

encurtadas e alargadas em decorrência de repuxamento provocado por

granulomas periovulares existentes na mucosa e submucosa (A);

apagamento focal do relevo vilositário (B). Col. Hematoxilina-Eosina 250X

Tabela 4 – Coeficientes de absorção aparente e verdadeiro (a = calculado

pelo método do ensaio biológico com dieta aprotéica; b = calculado pelo

método da regressão linear), em camundongos desnutridos e controles, com ou sem infecção pelo Schistosoma mansoni. (segundo Ferreira et al.,

1993)

Coeficiente de absorção

Grupos n. de Aparente Verdadeiro(a) Verdadeiro(b)

camundongos x ± DP x ± DP x ± DP

Controles 10 87.7± 92.4±3.6 89.4 ± 2.8 (não infect.) 3.2 Controles 10 85.6 91.0 ± 86.6±5.9 (infectados) ±+ 5.3 Não sig.

6.1 Não sig. Não

sig.

Desnutridos 10 46.8 54.9 76.9 ± 9.9 (não ±12.8 ±11.4 infectados)

Desnutridos 10 25.8 ± 47.0 ±14.3 58.8 ±13.5 (infectados) 20.9 Não sig. Sig. (p<0,01)

Sig.

(p<0,01)

X: média aritmética; DP: desvio padrão.

Sig: significância estatística; Não Sig: sem significância estatística.

Obs.: Os estudos de absorção intestinal de proteína foram baseados na

determinação do balanço nitrogenado, calculando-se o coeficiente de

absorção aparente pela fórmula:

O coeficiente de absorção verdadeiro foi obtido após correção referente ao

nitrogênio metabólico fecal (NMF), de acordo com a formula:

 

O NMF foi calculado por extrapolação através de cálculo de regressão

linear, em grupo de camundongos em dieta aprotéica.

Figura 5 – Vilosidades digitiformes no jejuno de camundongo eutrófico (A);

vilosidades jejunais encurtadas e alargadas, em camundongo desnutrido

(B). Col. Hematoxilina-Eosina 150X

Quadro 2 – Efeitos do parasitismo por Schistosoma mansoni sobre o

estado de nutrição e condições de saúde do hospedeiro experimental

Efeitos observados Hospedeiro Tipo de dieta Autores Ausência de Camundongo Deficiente em fator 3, DeWitt, 1957a interferência da vitamina E e cistina infecção sobre as (levedo de Torula) lesões relacionadas

com a dieta

deficiente

Redução no Camundongo Deficiente em fator 3, DeWitt, 1957b número e no vitamina E e cistina tamanho dos (levedo de Torula) parasitos

Redução na Camundongo Balanceada DeWitt, 1957c utilização das albino

gorduras e da

proteína ingeridas

Aumento da Camundongo Deficiente em metionina e Maldonado, mortalidade triptofano 1959 Redução da Rato Balanceada Kershaw, ingestão de Leytham &

alimentos e do Dickerson,

crescimento; 1959 redução da

capacidade de

aprendizagem em

labirinto

Maior mortalidade Camundongo Dietas semi-sintéticas Luttermoser & parasitária, após DeWitt, 1961

tratamento com

esquistossomicida

antimonial

Reação inflamatória Camundongo Hiperprotéica (caseína) Coutinho-à penetração albino Abath, 1962 percutânea de

cercárias, mais

precoce e mais

intensa nos animais

reinfectados

alimentados com

dieta hiperprotéica,

se comparados aos

alimentados com

dieta normoprotéica

Maior reatividade Camundongo Hiperprotéica Coutinho-do sistema albino Abath, fagocitário Magalhães

mononuclear; Filho & regeneração Barbosa, 1962

hepática difusa em

maior extensão

Agravamento da Esquilo da Hipoprotéica Hashem & fibrose hepática Mongólia Fahmy, 1962 periportal (roedor do

deserto)

Maior intensidade Camundongo Hiperglicídica e Zuckerman & da fibrilogênese hipoprotéica MacDonald, hepática 1964 Aparecimento de Rato Hipoprotéica Bhattacharyya, cirrose perilobular 1965 precoce e intensa

Redução da reação Camundongo Hipoprotéica/Hipercalórica Knauft & granulomatosa Warren, 1969

periovular no fígado

(fase aguda)

Agravamento da Esquilo da Hipoprotéica Hashem & fibrose hepática Mongólia Fahmy, 1962 periportal (roedor do

deserto)

Maior intensidade Camundongo Hiperglicídica e Zuckerman & da fibrilogênese hipoprotéica MacDonald, hepática 1964 Aparecimento de Rato Hipoprotéica Bhattacharyya, cirrose perilobular 1965 precoce e intensa

Redução da reação Camundongo Hipoprotéica/Hipercalórica Knauft & granulomatosa Warren, 1969

periovular no fígado

(fase aguda)

Parâmetros da Camundongo Hipoprotéica/Hipercalórica Akpom & forma Warren, 1975a

hepatoesplênica

menos severos nos

desnutridos (fase

crônica)

Elevada Camundongo Básica regional Coutinho, mortalidade entre albino (hipoprotéica) 1976 os desnutridos

infectados; reação

inflamatória

granulomatosa

periovular

predominantemente

exsudativa;

agravamento do

estado de

desnutrição

Redução do Camundongo Hiperglicídica/diabetes Magalhães et número de aloxânico al., 1978 granulomas

hepáticos

Distúrbios na Camundongo Acrescida de D-glicose Vengesa & cinética de albino Leese, 1979 transporte da

glicose in vitro, ao

nível do intestino

delgado;

vilosidades

tumefactas,

erosadas,

recobertas por

muco espesso e

com lesões

periapicais

Supressão da Camundongo Hipoprotéica (4%) Akpom, 1981 resposta imune

celular e da

formação do

granuloma

periovular

Atraso no Camundongo Deficiente em vitamina A Turchetti-Maia desenvolvimento albino et al., 1983 somático dos

vermes

Redução do Hamster Suplementada com zinco Mansour, número de vermes; dourado Mikhail & aumento da Guirgis, 1983

resistência à

infecção

Redução do Hamster Suplementada com zinco Mansour, número de vermes; dourado Mikhail & aumento da Guirgis, 1983

resistência à

infecção

Redução da Camundongo Deficiente em vitamina A Aziz et al., resposta imune albino 1984 Redução da Rato Deficiente em vitamina A Parent et al., resposta imune 1984 humoral, sem

alterações da

resposta imune

celular; aumento do

número de vermes

Maior mortalidade; Camundongo Hipoprotéica Magalhães et

granulomas albino al., 1986 hepáticos

periovulares em

menor número e de

menor tamanho;

alterações da

hemopoese

(linfopenia,

eosinopenia)

Redução da Camundongo Balanceada Sadek, Borges atividade albino & Miszputen, dissacaridásica 1986 intestinal

Redução da Camundongo Básica regional Coutinho et celularidade e albino (hipoprotéica) al., 1991 reação exsudativa

periovular

persistente (fase

aguda); redução da

proteína hepática e

plasmática

Redução do Camundongo Deficiente em zinco Nawar et al., crescimento e do C57BL/6 1992 ganho ponderal;

diminuição da

resposta imune

celular e humoral

Perda de peso, Camundongo Básica regional Coutinho, redução do albino (hipoprotéica) Freitas & consumo alimentar Abath, 1992

e protéico; menor

utilização da

proteína dietética

(fase aguda)

Associação entre Camundongo Básica regional Freitas et al., carga cercariana albino (hipoprotéica) 1993 infectante e curva

ponderal, com

severos efeitos

sobre os

desnutridos,

mesmo em

infecções de leve

intensidade (vinte

cercárias)

Ausência de Camundongo Básica regional Ferreira et al., alteração na albino (hipoprotéica) 1993 utilização biológica

de proteína nas

infecções

moderadas

(quarenta

cercárias); efeito

negativo sobre o

crescimento de

eutróficos e

desnutridos (fase

aguda); redução da

absorção protéica

em hospedeiros

desnutridos;

nenhum efeito

sobre animais

eutróficos

Atrofia das Camundongo Básica regional Amorim, 2000 vilosidades jejunais albino (hipoprotéica) observada em

camundongos

desnutridos

infectados, que tem

como causa

primária a

desnutrição, é

descontínua e

multifocal,

relacionando-se

com a retração do

componente fibroso

de granulomas

subjacentes, não

tendo papel

importante na

máabsorção

protéica (fase

crônica)

Inibição do Camundongo Básica regional Coutinho et desenvolvimento da albino (hipoprotéica) al., 1997b fibrose hepática

esquistossomótica

no hospedeiro

desnutrido (fase

crônica)

Risco de Camundongo Caseína hidrolisada (N-Z-Ferreira et al., encefalopatia na albino Case Plus, Sigma) 1998 administração

prolongada de

hidrolisado protéico

a animais

desnutridos

Predominância de Camundongo Básica regional Couto et al., vilosidades jejunais albino (hipoprotéica) 2002 foliáceas ou

achatadas;

aumento do

número de células

caliciformes e

redução do número

de células

absortivas

Interferência sobre Camundongo Balanceada/Hipoprotéica Coutinho et as alterações do albino al., 2003 colágeno

(degradação,

reabsorção) de

granulomas

hepáticos

periovulares;

alterações na

dinâmica de

remodelagem do

colágeno, em

hospedeiros com

desnutrição tardia

(fase crônica)

Redução da Camundongo Básica regional Oliveira et al., resposta imune albino (hipoprotéica) 2004 humoral (IgG1,

IgG2a, IgG2b,

IgG3) no

hospedeiro

desnutrido;

desenvolvimento de

granulomas de

pequeno tamanho

(fase crônica)

Desenvolvimento Camundongo Básica regional Coutinho, de fibrose hepática C57BL/(10) (hipoprotéica) 2004 tipo pipestem em

camundongos

desnutridos

isogênicos (cepa

C57BL/10) e em

camundongos não

isogênicos Swiss,

após reinfecções

sucessivas (fase

crônica)

Após a ampla aceitação do camundongo como modelo experimental para estudos sobre a fibrose periportal, principal lesão da fase crônica da doença, resultados interessantes foram recentemente obtidos após indução experimental, nesse modelo animal, de um quadro clínico de desnutrição tipo marasmo (um dos pólos do espectro clínico da desnutrição protéico-energética do homem).

Camundongos outbred (não isogênicos) desnutridos, submetidos a infecções de pequena intensidade (trinta cercárias) e longa duração (16-20 semanas), não desenvolvem a fibrose “pipestem” (Coutinho et al., 1997b) encontrada em camundongos eutróficos (Warren, 1966, 1968; Andrade & Warren, 1964; Andrade, 1987; Andrade & Cheever, 1993; Andrade, Silva & Souza, 1997).

Abordagens diferentes vêm sendo utilizadas (Coutinho, 2004), na tentativa de reproduzir a lesão nos animais infectados desnutridos. A alternância de dietas (deficiente/balanceada ou balanceada/deficiente) não induziu ao aparecimento da lesão, exceto em dois camundongos com desnutrição tardia (ou seja, alimentados por vinte semanas com dieta balanceada e, em seguida, com dieta hipoprotéica por mais oito semanas). Todavia, foram observadas alterações na dinâmica do processo de deposição e reabsorção do colágeno, com atraso na reabsorção, havendo formação de granulomas periovulares fibrosos volumosos, provavelmente formados quando os animais recebiam a primeira dieta, o que evidencia a participação de fatores relacionados ao estado nutricional do hospedeiro na gênese das alterações do tecido conjuntivo dos granulomas periovulares do

fígado (Figura 6). Ainda se desconhece, porém, o modo pelo qual a desnutrição pode interferir no processo de reabsorção fibrosa (Coutinho et al., 2003).

Experiências recentes também demonstram que infecções repetidas provocam aumento da quantidade de colágeno no fígado de camundongos outbred, tanto eutróficos como desnutridos, o que pode ser comprovado por avaliações morfométrica e bioquímica (segundo o teor de hidroxiprolina, que é o aminoácido mais abundante no tecido colágeno). Nessas condições, a fibrose do tipo pipestem se desenvolve em camundongos

eutróficos (Figura 7), porém não em camundongos desnutridos, apesar do comprovado aumento na concentração de tecido fibroso nestes animais (Coutinho, 2004), embora esse tecido seja menos denso do que nos

camundongos que estão a ingerir dieta balanceada (Figura 8).

Figura 6 – Granuloma fibrótico de grande dimensão, em camundongo submetido a desnutrição “tardia”. Observar seu tamanho, distribuição

celular e disposição enovelada. Col. Picrosirius red 200X (Coutinho et al.,

2003)

Figura 7 – Fibrose hepática periportal no modelo murino eutrófico (infecção

única), com granulomas periovulares, aumento do tecido fibroso, da

vascularização e da infiltração inflamatória nos espaços portais. Col.

Hematoxilina-Eosina 50X

 

Figura 8 – Quantificação morfométrica (A) e bioquímica (hidroxiprolina) do

tecido colágeno hepático(B), em camundongos desnutridos e eutróficos,

submetidos a infecções únicas ou repetidas com Schistosoma mansoni. A1:

desnutridos (infecção única); A2: eutróficos (infecção única); B1:

desnutridos (infecções repetidas); B2: eutróficos (infecções repetidas)

Alterações metabólicas no homem e em modelos experimentais

Alterações envolvendo tanto o metabolismo protéico como o lipídico ocorrem na esquistossomíase mansônica e em outras esquistossomíases humanas. Na primeira, as alterações bioquímicas do metabolismo protéico se expressam como redução dos valores da albuminemia, elevação das globulinas (especialmente da fração gama) e intensa positividade das provas de floculação, somente observadas em pacientes com a forma grave (hepatoesplênica) da doença (Coutinho & Loureiro, 1960; Fiorillo, 1966). Embora as alterações do metabolismo protéico sejam, de fato, as de maior importância no quadro laboratorial da esquistossomíase, o metabolismo lipídico também se altera nas formas graves da infecção esquistossomática, verificando-se hipolipemia, hipofosfolipidemia e redução da fração éster do colesterol (Coutinho-Abath, Barbosa & Amaral, 1965).

Camundongos albinos Swiss desnutridos e infectados apresentam redução das proteínas totais no soro, com hipoalbuminemia significativa, em relação aos controles infectados eutróficos. As frações alfa-1, alfa-2 e gama das globulinas séricas também se acham reduzidas nos camundongos infectados desnutridos (Coutinho et al., 1991).

Em camundongos e hamsters eutróficos, Evans & Stirewalt (1958) encontraram aumento na concentração das frações gama e beta-globulina. Em macacos Rhesus eutróficos, o estudo das proteínas séricas revelou queda da fração albumina por aumento do seu catabolismo, seis a sete semanas após o início da infecção, coincidindo com o aparecimento de ovos nas fezes, bem como aumento da concentração de gama-globulina (Smithers & Walker, 1961).

Efeitos da má-nutrição do hospedeiro sobre S.

mansoni

As repercussões do estado de nutrição do hospedeiro vertebrado sobre o parasito (S. mansoni) fazemse sentir tanto sobre a sua estrutura, como sobre a sua biologia. A maioria dos trabalhos citados na literatura, como

pode ser visto no Quadro 3, refere-se a estados de subnutrição (protéica ou energéticoprotéica) ou a deficiências específicas (de vitaminas A, C, E etc.) e, mais raramente, a estados de supernutrição por diabetes mellitus experimentalmente induzido por aloxana e estreptozotocina. Verifica-se, de modo geral, que as relações entre má-nutrição do hospedeiro e organismo parasitário são do tipo antagônico, ao contrário do que sucede com os efeitos do parasitismo sobre o estado de nutrição do hospedeiro, analisado em tópico anterior (efeito sinérgico).

Além da maior facilidade com que as cercárias parecem penetrar no organismo de hospedeiros desnutridos (Coutinho-Abath, 1962), a desnutrição, provavelmente por condicionar uma menor resistência do hospedeiro devido à sua reduzida capacidade de reagir imunologicamente contra o parasito, é compatível com o desenvolvimento de maior número de vermes no organismo parasitado. Todavia, a ausência de nutrientes essenciais ao parasito torna o meio interno (sangue) do hospedeiro inadequado ao seu desenvolvimento, provocando maior taxa de mortalidade parasitária.

Diversas alterações somáticas em parasitos machos e fêmeas adultos (redução no comprimento e largura do corpo; na distância entre as ventosas oral e ventral e áreas correspondentes às mesmas; na área ocupada pelas massas testiculares; menor freqüência do achado de ovos na cavidade uterina; redução do comprimento e da área ocupada pelo ovário; redução da distância entre o poro genital e o término das glândulas vitelinas) foram detectadas, por meio de técnicas morfométricas, por Neves et al. (2002) e Oliveira et al. (2003). As alterações que comprometem o sistema reprodutor justificam os distúrbios de maturação e a menor capacidade de produção de ovos por esquistossomos retirados de hospedeiros experimentais desnutridos.

Quadro 3 – Má-nutrição do hospedeiro e seus efeitos sobre o Schistosoma

mansoni

Efeitos Hospedeiro Tipo de Dieta Autores Observados

Desenvolvimento Rato albino Deficiente em vitamina A Krakower,

e sobrevida de Hoffman &

maior número de Axtmayer,

parasitos 1940

Ovos com casca Cobaia Deficiente em vitamina C Krakower, e conteúdo Hoffman &

anormais Axtmayer,

1944

Desenvolvimento Camundongo Deficiente em fator 3, DeWitt,

de maior número albino vitamina E e cistina 1957b

de parasitos e (levedo de Torula)

prejuízo no seu

desenvolvimento

somático e

maturação sexual;

deposição de

ovos com

conteúdo anormal

Alterações do Camundongo Hipoprotéica De Meillon

desenvolvimento albino &

e da morfologia Patterson,

dos órgãos 1958

reprodutores,

redução da

oviposição

Aumento da Camundongo Dieta comercial, sem Luttermoser

mortalidade enriquecimento & DeWitt,

parasitária após 1961

terapêutica

esquistossomicida

Redução da Camundongo Hipoprotéica/hipocalórica Knauft &

oviposição e da Warren, reação 1969 granulomatosa

periovular no

fígado do

hospedeiro

Alterações do Camundongo Normoprotéica; Magalhães

desenvolvimento albino hiperglicemia por et al., 1978

somático global e diabetes (aloxana)

da atividade

reprodutora

(menor número

de ovos por

parasito),

acompanhando

distúrbios do

metabolismo

glicídico causados

pela aloxana

Efeito depressor Camundongo Hipoprotéica/hipocalórica Akpom,

sobre a albino 1978 capacidade

reprodutiva dos

parasitos

(viabilidade,

maturação e

desproporção

entre os estágios

de maturação dos

ovos excretados

nas fezes)

Atraso no Camundongo Deficiente em vitamina A Turchetti-

desenvolvimento albino Maia et al., somático dos 1983

parasitos;

oviposição sem

alterações

Desenvolvimento Camundongo Hipoprotéica Magalhães

de menor número albino et al., 1986

de parasitos e

alterações na

morfologia dos

machos

Redução na Camundongo Hiperglicemia por Hulstijn et

excreção fecal de albino diabetes al., 2001

ovos devida a (estreptozotocina)

distúrbios de

maturação

Alterações do Camundongo Hipoprotéica Neves et

sistema albino al., 2001

reprodutor e da

topografia

somática de

parasitos adultos

machos,

detectadas por

microscopia

confocal de

varredura a laser

Redução em Camundongo Hipoprotéica Neves et

diversos albino al., 2002 parâmetros

morfométricos

das massas

testiculares

(parasitos

machos) e de

estrutura de ovos

intra-uterinos

(parasitas

fêmeas)

Alterações Camundongo Hipoprotéica Oliveira et

detectadas por albino al., 2003

análise

morfométrica em

diversos

parâmetros da

estrutura de

parasitos machos

e fêmeas adultos

Estudos utilizando microscopia confocal a laser revelam, também, alterações ultra-estruturais no tegumento (presença de tubérculos grandes, mais numerosos, achatados e dispostos de modo agrupado, áreas vacuoladas na região subtegumentar e, no sistema reprodutor, poucas células diferenciadas nos lobos testiculares), em esquistossomos machos, adultos, recolhidos de hospedeiros em carência protéica (Neves et al., 2001).

Em camundongos diabéticos, a menor excreção fecal de ovos de S. mansoni parece ser devida à produção de ovos inviáveis, por distúrbios de maturação, de vez que a carga parasitária encontrada e a quantidade de ovos detectada após digestão cáustica do intestino (Hulstijn et al., 2001) foram semelhantes às dos animais-controle. Uma significativa associação entre estado diabético e diminuição do número de granulomas hepáticos foi descrita por Magalhães et al. (1978).

A menor freqüência da presença de ovos intra-uterinos, relatada em parasitos recolhidos de camundongos em carência protéica ou energético-protéica (84%, em contraposição aos 100% vistos em parasitos de animais controles) (Oliveira et al., 2003) e a produção de ovos inviáveis, com casca ou conteúdo de aspecto anormal, indicando degeneração miracidiana, provavelvemente explicam a formação de granulomas periovulares pouco numerosos e hiporreativos no fígado dos camundongos desnutridos (Knauft & Warren, 1969; Coutinho et al., 2003).

Esquistossomíase, estado nutricional e resposta imune

A ocorrência, nas doenças infectoparasitárias em geral, de uma íntima relação entre má-nutrição (sobretudo do tipo desnutrição protéica) e resposta imune do hospedeiro, tem sido detectada em numerosos estudos realizados em populações humanas e em modelos experimentais (Scrimshaw, Taylor & Gordon, 1970; Gautam, Aikat & Schgal, 1973; Machado, 1983). A desnutrição interage negativamente com a resposta imune do hospedeiro, provocando deficiência de nutrientes básicos necessários ao desenvolvimento da imunidade ao parasito (Meira, 1995). Efeitos desfavoráveis podem ser provocados não apenas sobre o braço antígeno específico do sistema imune, como também sobre muitos dos mecanismos gerais de defesa do hospedeiro. As disfunções imunológicas associadas à má-nutrição foram modernamente rotuladas como Nutritionally Acquired Immune Deficiency Syndromes (Naids) e assim todo tipo de deficiência imunológica induzida por má-nutrição em crianças e idosos pode ser incluído nessa designação (Beisel, 1996).

Como lembra Akpom (1982), as manifestações clínicas da esquistossomíase variam de acordo com a intensidade da infecção: podem ser severas em áreas hiperendêmicas e em indivíduos com infecções intensas ou podem ser discretas ou até subclínicas, em áreas de baixa endemicidade ou em pacientes com infecções leves. Esta variação deve afetar o tipo e intensidade de qualquer repercussão sobre o estado nutricional.

Na literatura pertinente, estudos sobre a imunologia e a imunopatologia da esquistossomíase no hospedeiro desnutrido são pouco freqüentes. Sabe-se que ocorre imunomodulação da inflamação na esquistossomíase, porém os processos fibrosantes são modulados de modo independente, pelo menos no modelo murino (Olds et al., 1989). Ratos infectados deficientes em vitamina A apresentam redução da imunidade humoral (baixos níveis séricos de IgE e de anticorpos antiesquistossomos), porém a resposta imune celular mantém-se inalterada (Parente t al., 1984). Dados recentemente publicados por Oliveira et al. (2004), em camundongos outbred Swiss com infecção crônica de moderada intensidade, comparam animais eutróficos com desnutridos e referem resultados semelhantes entre os grupos, em relação à resposta linfoproliferativa e à produção das citocinas IFN-y e IL-5. Todavia, a resposta imune humoral ao antígeno ovular solúvel (SEA) foi duas a quatro vezes menor nos camundongos esquistossomóticos desnutridos, em relação aos anticorpos SEA-

específicos IgG1, IgG2a, IgG2b e IgG3 (Figura 9). Estudos a respeito da resposta imune no hospedeiro desnutrido infectado com S. mansoni merecem ser aprofundados, particularmente diante da perspectiva da descoberta e aplicação de futuras vacinas antiparasitárias em regiões de subnutrição e fome endêmicas.

Figura 9 – Títulos de anticorpos SEA-específicos em camundongos albinos

Swiss, obtidos quatro meses após a infecção com Schistosoma mansoni.

UI: desnutridos; WI: eutróficos (Oliveira et al., 2004)

 

Sendo a esquistossomíase considerada uma doença primariamente imunológica em resposta à deposição de ovos nos tecidos (Warren, Domingo & Cowan, 1967; Warren, 1979; Akpom, 1982); e, por outro lado, face às evidências de que a desnutrição modifica a resposta imune do hospedeiro parasitado, existindo uma interação dinâmica entre os processos metabólicos e as reações imunológicas desse hospedeiro, estudos nessa área continuam a ser de indiscutível importância.

Perspectivas e links no estudo das relações entre má-

nutrição e esquistossomíase

De acordo com Nesheim (1993), no ciclo da má-nutrição/infecção, a severidade dos efeitos provocados pelas infecções parasitárias em geral (inclusive a esquistossomíase) sobre o estado de nutrição do hospedeiro depende: da situação nutricional em que se encontra esse hospedeiro, quando a infecção se estabelece; da intensidade da infecção; e do meio ambiente, em termos de disponibilidade de alimentos para o hospedeiro.

A literatura pertinente, revisada neste capítulo, registra a existência de uma forte associação entre ocorrência de má-nutrição e de deficiências nutricionais em indivíduos infectados com Schistosoma, particularmente em populações socialmente excluídas. Segundo a Oficina Sanitária Pan-Americana (Paho, 2003), a esquistossomíase parece florescer em regiões tropicais do mundo onde os indivíduos sofrem com pobreza extrema e precárias condições de higiene.

O estado nutricional, apesar dos achados às vezes divergentes, ainda continua a ser incluído entre os fatores que podem contribuir para o desenvolvimento das formas graves da esquistossomíase no homem (Butterworth et al., 1994). Evidências de associação positiva entre prevalência/intensidade da esquistossomíase e estado nutricional do hospedeiro (Coutinho, 1979/1980; Stephenson, 1986; Corbett et al., 1992; Coutinho et al., 1997a; Parraga et al., 1996) ou entre estado nutricional e manifestações clínicas relacionadas à esquistossomíase (DeWitt, Oliver-González & Medina, 1964; Coutinho, 1979/1980; Akpom & Warren, 1975b; Stephenson, 1993; Sturrock et al., 1996) acham-se registradas na literatura.

Como foi discutido neste capítulo, as infecções em geral, inclusive parasitárias, afetam de modo adverso o estado nutricional do hospedeiro, podendo provavelmente influir na evolução da doença, havendo indicativos de que esses efeitos ocorram, também, na esquistossomíase (Coutinho, 1979/1980). Por outro lado, a prevenção e o controle das infecções parasitárias em geral pode representar recurso eficaz para quebrar o ciclo da má-nutrição/infecção observado principalmente em crianças, importante grupo de risco no caso da esquistossomíase (Crompton & Nesheim, 1982).

O estado de nutrição do hospedeiro vertebrado, portanto, não deve ser ignorado no estudo da esquistossomíase, pois, em qualquer relação hospedeiro-parasito, o parasito em alguma fase de seu ciclo vital retirará sua energia e nutrir-se-á, direta ou indiretamente, do alimento, dos metabolitos ou dos tecidos do seu hospedeiro (Crompton, 1993). No caso particular da esquistossomíase, quatro tipos de interação parasito-hospedeiro podem ocorrer:

fornecimento ao parasito de nutrientes e energia, às expensas dos próprios tecidos do hospedeiro (sangue) e seus metabolitos;

prejuízo para o hospedeiro nas etapas de ingestão, digestão, absorção e metabolização de macro e micronutrientes da sua dieta, no decurso da infecção parasitária;

crescimento, sobrevida e reprodução dos esquistossomos, podendo sofrer modificações em função da quantidade e da

qualidade da dieta consumida pelo hospedeiro;

variação na capacidade de resistência do hospedeiro à infecção parasitária, como repercussão da inadequada reação imunológica anteposta à invasão dos parasitos, em organismo deficiente em macro e micronutrientes essenciais.

Apesar do acervo de publicações já existentes a respeito das interações entre esquistossomíase e estado nutricional do hospedeiro vertebrado, são necessárias novas investigações que possam elucidar aspectos ainda mal esclarecidos, tais como: estado nutricional e sua importância na evolução para as formas graves da parasitose (estudos longitudinais interdisciplinares baseados em amostras de tamanho adequado, usando metodologia rigorosa e uniforme) em populações humanas residentes em áreas endêmicas; avaliação da importância de programas de reabilitação nutricional em escolares residentes em áreas endêmicas, como estratégia de controle das formas leves da esquistossomíase; resposta imune, imunorregulação e imunopatologia em hospedeiros desnutridos (homem e modelos experimentais); relações entre desnutrição e fibrose hepática periportal no homem; estado nutricional em pacientes esquistossomóticos com infecções concomitantes e importância de programas de suplementação alimentar supervisionada; efeitos provocados pela suplementação de micronutrientes nas reinfecções por Schistosoma.

Sabe-se que as deficiências em micronutrientes, principalmente ferro, vitamina A e zinco, podem contribuir para aumentar o risco de infecção ou para provocar infecções parasitárias de maior intensidade (Steketee, 2003), por mecanismos imunológicos que vêm sendo amplamente investigados.

Daí porque os estudos sobre patologia da esquistossomíase em hospedeiros desnutridos oferecem vasto campo de indagações, na perspectiva de elucidação dos mecanismos pelos quais o fator nutrição possa influenciar a evolução e as conseqüências de tal infecção parasitária, ainda em expansão em nosso país.

Como conclusão, pode-se dizer que:

O fator nutrição não pode ser ignorado no estudo das parasitoses, inclusive a esquistossomíase, de vez que, em qualquer relação hospedeiro/parasito, o parasito, para assegurar seu desenvolvimento e sobrevivência, em alguma fase retirará sua

energia e nutrientes, direta ou indiretamente, do alimento, metabolitos e tecidos do hospedeiro.

A infecção por S. mansoni se relaciona com várias formas de má-nutrição, embora ainda não esteja completamente esclarecido com que intensidade ela agrava ou provoca estado de má-nutrição no homem. Também são restritas as informações sobre as variações da morbidade por esquistossomíase em hospedeiros desnutridos, embora seus efeitos sobre o crescimento e desenvolvimento somático de crianças escolares, portadoras de forma hepatoesplênica, se achem documentados em trabalhos publicados por vários autores, assim como a redução da atividade física e da produtividade em adultos.

Estudos experimentais utilizando o modelo camundongo têm revelado alterações do metabolismo protéico, redução na capacidade de absorção de proteínas pelo intestino, alterações na proporção entre os tipos de vilosidades jejunais (com tendência a achatamento multifocal das mesmas) e influência do estado nutricional na dinâmica de reabsorção do colágeno, em granulomas hepáticos de animais desnutridos e com infecção crônica por S. mansoni.

Estudos recentes sobre as repercussões da má-nutrição nos países subdesenvolvidos estimam que pelo menos 1/3 das doenças que afetam as populações desses países guarda relação com o estado nutricional dos indivíduos; e que 32% dos efeitos provocados pelas doenças infectoparasitárias, em termos de mortalidade e morbidade, poderiam ser anulados com a eliminação da má-nutrição das comunidades atingidas (Mason, Musgrove & Habichit, 2003).

Programas de reabilitação nutricional nas áreas endêmicas para esquistossomíase poderiam ser benéficos como medida complementar ao tratamento quimioterápico em massa, dirigido, sobretudo, a crianças pré-escolares e escolares. A medida traria benefícios não somente em relação à esquistossomíase, como também a outras parasitoses associadas, cuja interação recíproca pode modular ou agravar as relações parasito/hospedeiro, mesmo em populações com estado nutricional adequado.

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