35 – Educação em Saúde no Controle da Esquistossomose Virgínia Torres Schall, Cristiano Lara Massara e Maria Cecília Pinto Diniz

35 - Educação em Saúde no Controle

da Esquistossomose

 

Virgínia Torres Schall; Cristiano Lara Massara; Maria Cecília Pinto Diniz

 

Ações educativas em escolas de áreas endêmicas.

A compreensão da esquistossomose, como da maioria das

doenças tropicais, transcende sua causa biológica e requer o

entendimento de fatores sociais, econômicos, culturais e

comportamentais envolvidos. Assim, o seu controle demanda

medidas integradas que incluem diagnóstico, tratamento,

controle de vetores, saneamento mas, sobretudo, envolvimento

e participação da população no processo, o que pode ser

alcançado por intermédio de programas de educação em

saúde, como destacam Barbosa, Silva & Barbosa (1996), Dias

& Garcia (1976), Kloetzel (1992), dentre outros.

Contudo, assim como a própria área de educação em saúde só

começa a ser sistematicamente desenvolvida na década de

1920, a história do controle da esquistossomose revela que, até

a década de 1930, os programas estiveram centrados no

controle dos caramujos, estratégia mundialmente enfatizada

(Warren & Newill, 1967). Algumas iniciativas educativas

estiveram presentes em trabalhos desenvolvidos entre as

décadas de 1930 e 1970, nos quais, entretanto, era ignorado o

contexto sociocultural e econômico das populações (Schall,

1998), inseridas marginalmente em programas de controle

verticais. As abordagens biomédicas e a busca por vacinas,

medicamentos e moluscicidas são predominantes, congregando

maior número de pesquisadores e maior volume de recursos

até hoje. Cada novo sucesso, como o desenvolvimento de

drogas mais efetivas e seguras no fim da década 1970, nem

sempre se fez acompanhar de estratégias educativas que

pudessem potencializar o controle. Assim, se até a década de

1930 predominou como medida de controle o conceito de

redução da transmissão (sinônimo de controle de moluscos

naquela época), com o advento das novas drogas passou-se ao

conceito de controle da morbidade, o que é realidade para a

maioria dos países endêmicos, em muitos dos quais a

participação da população é restrita e as ações educativas são

pontuais e descontínuas. Hoje ainda prevalece uma ênfase

curativa, embora a esquistossomose requeira, sobretudo,

medidas preventivas, associadas a educação ambiental e em

saúde, perante o componente ecológico presente na estrutura

epidemiológica de sua transmissão.

Neste capítulo pretende-se estabelecer um breve histórico da

área de educação em saúde, com ênfase no Brasil e nas ações

relativas à esquistossomose; apresentar e discutir alguns

conceitos, alternativas metodológicas, abordagens

participativas e processos de avaliação; e descrever alguns

exemplos de experiências e perspectivas. Está também incluída

uma lista comentada de materiais e sites úteis para aplicação

ou elaboração de programas educativos.

Breve perspectiva histórica da educação em

saúde no Brasil: compreendendo os limites e o

alcance das ações relativas à esquistossomose

Antes de iniciar a apresentação do breve histórico das ações de educação em saúde associadas à esquistossomose no Brasil, faz-se necessário estabelecer o que os autores consideram por saúde, a qual permeará todo o enfoque analítico ora apresentado. Portanto, a saúde é aqui considerada como um estado de bem-estar que depende de fatores físicos, mentais, ambientais e sociais, pelo que seu estudo exige a comunhão e partilha de conhecimentos de várias disciplinas. Se considerado que cada ação afeta a saúde do indivíduo e a dos outros, eis uma oportunidade de se construir conhecimentos que conduzam ao bemestar. Neste sentido, a saúde deixa de ser um bem adquirido de uma forma passiva para tornar-se uma criação do sujeito na relação consigo próprio ou com os outros.

Ao longo do tempo e em diferentes áreas profissionais, numa mesma época, a expressão resultante da combinação do termo educação com saúde é distinta e caracteriza um conceito polissêmico. A cada época, sofre influências de caráter político, pedagógico, científico, integrando significados e metodologias diversas. Considerando a educação em saúde relativa à esquistossomose, diferentes enfoques e sua aplicabilidade podem ser discutidos. Aqui serão apenas referidas as principais tendências de alguns períodos, para sinalizar as marcas, limites e evolução das ações a cada tempo.

A Evolução e a Experimentação das Ações de Educação em Saúde e o Controle da Esquistossomose: do início do século XX à década de 1950

Desde o início do século, com a descrição dos primeiros casos de esquistossomose mansoni no Brasil por Pirajá da Silva (1908), até aproximadamente meados da década de 1950, a maioria dos estudos realizados sobre a doença diziam respeito à localização de áreas de ocorrência e à procedência dos doentes, produzindo informações que se mostravam parciais. Ante a carência de dados, Pellon & Teixeira (1950) planejaram a realização de um inquérito que elucidasse a incidência das helmintoses, as quais representavam um grande problema para o país. Esses pesquisadores estavam determinados a colaborar com o Departamento Nacional de Saúde, que na administração do higienista e professor Barros Barreto iniciava campanhas de profilaxia. Assim, em agosto de 1950, por intermédio da Divisão de Organização Sanitária, Pellon e Teixeira publicaram o mais completo inquérito de distribuição da esquistossomose mansoni no Brasil

(Figura 1).

Deste modo, até meados do século XX, pode-se dizer que, em relação à esquistossomose, não existia oficialmente no Brasil nenhum programa que utilizasse a educação em saúde como subsídio ao trabalho com populações de áreas endêmicas. Até 1947, os trabalhos realizados estavam circunscritos ao diagnóstico e à avaliação de prevalência, por intermédio de inquéritos coprológicos de pequena abrangência (Pellon & Teixeira, 1950). A partir de 1954, a campanha de controle da esquistossomose conduzida pela Divisão de Organização Sanitária do Ministério da Educação e Saúde foi incorporada ao Serviço Nacional de Malária.

Um exemplo de material, produzido nesta época, relativo à doença

(Figura 2) é um prospecto desenvolvido pelo Serviço Nacional de Malária, com data provável de 1953, com o seguinte objetivo: “despertar o interesse público em torno de tão grave problema sanitário (…), ou dos administradores e indivíduos capazes de esclarecerem e orientarem os menos dotados e mesmo procurar realizar as medidas recomendáveis para a solução do problema” (Serviço Nacional de Malária, 1953).

Figura 1 – Imagem de capa e contracapa do livro Distribuição da

Esquistossomose Mansônica no Brasil (Pellon & Teixeira, 1950)

 

Figura 2 - Imagens de capa e de duas páginas internas do

prospecto desenvolvido pelo Serviço Nacional de Malária, com data

provável de 1953

Em reflexão crítica sobre a prática de educação em saúde no controle das endemias, Carmo (1987) mostrou que:

a não efetividade da Educação Sanitária, está relacionada a

certa distância da ação educativa de um conhecimento

epidemiológico mais consistente, dos objetivos e prioridades

estabelecidas nos programas de controle das endemias; a

ênfase excessiva nas tecnologias de combate, dificultando a

inserção das atividades de educação e planejamento geral dos

programas; métodos e técnicas voltados para a transmissão de

conhecimento de forma verticalizada e imediatista; falta de

espaço nas instituições para a participação real das

populações. (Carmo, 1987: 293-294)

A Educação em Saúde na Década Iniciada em 1950: a participação individual e da comunidade como uma política pública

A partir de meados da década de 1950 a política de saúde sofreu grandes modificações, decorrentes do período conturbado em que vivia o país com os mandatos de Getúlio Dornelles Vargas. No ano de 1953, durante o segundo governo Vargas, foi criado o Ministério de Saúde. A nova pasta contou com verbas irrisórias, mostrando o descaso com a saúde pública. A falta de recursos impedia o Estado de atuar com eficácia na péssima situação da saúde coletiva, não havendo nesta década uma redução significativa nos índices de morbimortalidade (Rezende & Heller, 2002). Uma mudança no rumo das orientações para o setor passou a privilegiar o modelo assistencialista e o caráter emergencial das ações, num enfoque que primava pela intervenção no ambiente em favor da visão de cura das doenças. As ações sanitárias durante esse período voltaram-se para o uso de quimioterápicos e biocidas, além da hegemonia do modelo assistencial voltado para a terapia.

Nos primeiros anos de atuação do Ministério da Saúde, o combate às endemias - doença de Chagas, malária, tracoma e esquistossomose - e a promoção de campanhas de educação sanitária para a população rural foram priorizados. Para tanto, em 1956 foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), agregando os antigos serviços voltados contra malária, peste e febre amarela. Este órgão procurou adotar um modelo administrativo dinâmico e prático, espelhado no serviço desenvolvido pelo Sesp (Fonseca, 1989).

Iniciaram as primeiras pesquisas envolvendo a educação sanitária, relacionadas à esquistossomose. Segundo Garcia (1966):

os programas de educação sanitária no controle da

esquistossomose realizados pelo Departamento Nacional de

Endemias Rurais, no tempo em que era coordenador da

campanha contra aquela endemia o Dr. Olympio da Silva Pinto,

revestiram-se sempre de um caráter experimental onde a

rigidez de métodos foi abolida e onde foram possíveis

constantes adaptações e reformulações na base de avaliações

periódicas. (Garcia, 1966: 178)

Experiências positivas começam a surgir com o envolvimento de pesquisadores como Hortênsia de Hollanda, Angelina Garcia, Joaquim Cardoso de Melo e outros que, no dizer de Garcia (1966), foram referendados pelo então perito da OMS, dr. Buzzo, como

sendo “o melhor de que se tenha notícia no Brasil” (Figura 3).

Em artigo publicado em 1959, Hollanda descreve uma das atividades em que as ações assistenciais e educativas se impunham para a melhoria das condições de vida. Relata algumas das primeiras tentativas de controle da esquistossomose baseadas na Educação Sanitária, iniciadas em março de 1955, em duas localidades do Nordeste brasileiro, uma com doze mil e outra com seis mil habitantes, situadas na periferia da capital da Paraíba. Segundo Hollanda:

para que as medidas profiláticas fossem sentidas como

necessidades, e fossem executadas, mantidas e multiplicadas

pela população, o programa foi implantado aos poucos, com a

participação de um número crescente de moradores, reunidos e

orientados pelas educadoras sanitárias dos postos de A educação em saúde apareceu na legislação que regulava o funcionamento dos órgãos públicos de saúde e nas normas sanitárias, especificamente na lei n. 2.312, de 3 de setembro de 1954 (Normas Gerais sobre Defesa e Proteção da Saúde), que estabelecia, em seu artigo 3°., caber à União “manter órgãos de saúde e assistência que, entre outras atribuições, terá aquela de realizar a educação sanitária do povo” (Brasil, 1961).

tratamento, em ambas as localidades. (…) A linha dominante na

orientação desses grupos foi a do encaminhamento para a

responsabilidade individual e coletiva no que se refere às

questões de saúde. (Hollanda, 1959: 527)

A partir da década de 1950, os discursos de educação em saúde, não só para com a esquistossomose, passam a enfatizar a participação do indivíduo e da comunidade como uma política pública. Tal participação está em sintonia com as exigências de modernização que visavam tirar o homem rural do atraso cultural e integrá-lo no processo de desenvolvimento.

Figura 3 - Foto de Hortênsia de Hollanda (ao fundo) com Angelina

Garcia, em visita ao Centro de Pesquisa René Rachou/Fiocruz

 

Foto: arquivo pessoal da professora Angelina Garcia (data provável,

1956).

O órgão federal de saúde pública (Ministério da Saúde) dizia ainda, na referida lei, em seu artigo 24°.: “traçará as normas para a educação sanitária do povo, orientando o indivíduo na defesa de sua saúde. (…) No currículo das escolas primárias do país serão incluídas noções de higiene e de saúde, orientadas sob o ponto de vista sanitário pela autoridade sanitária competente” (Brasil, 1961).

Durante este período, o chamado desenvolvimento da comunidade começou a ganhar espaço no Brasil, patrocinado por instituições americanas preocupadas com o crescimento dos problemas decorrentes da pobreza, mas sobretudo, com o possível avanço do comunismo no mundo. O argumento de que “a pobreza é um entrave e uma ameaça tanto para essas populações (pobres) como para as áreas mais prósperas” e de que “na atual luta ideológica os povos famintos têm mais receptividade para a propaganda comunista internacional do que as nações prósperas” estimularam, já na década de 1950, uma série de convênios do governo com os Estados Unidos, como, por exemplo, a criação do Serviço Especial de Saúde Pública (Sesp) por intermédio da Fundação Rockefeller (Fonseca, 1989).

Segundo Melo (1987), o modelo americano de saúde foi reforçado pelo Sesp, que proporcionou a muitos profissionais brasileiros a especialização em Health Education, nos Estados Unidos. O Serviço Social integrava-se à educação e à saúde, enquanto prática de intervenção social, tendo uma grande relevância nesse período.

A Fundação Sesp cumpriu outros papéis relevantes, além de introduzir a ideologia do desenvolvimento de comunidade, a participação comunitária e a educação de grupos. Influenciou na reforma do currículo da Faculdade de Higiene e Saúde Pública e particularmente no currículo da educação sanitária. Os fatores sociais, econômicos e culturais foram incorporados na maneira de perceber e explicar a saúde/doença. A educação de indivíduos era a solução para prevenir doenças e caminhar para um estado de saúde, rompendo por fim com as barreiras do higienismo (Melo, 1987).

Grande parte dos poucos recursos destinados ao setor de saúde era aplicada no pagamento dos serviços prestados por hospitais particulares e nas campanhas de vacinação. Começou a emergir a medicina privada cuja atuação tornou-se progressiva no território brasileiro a partir de 1965. Em 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), cujo objetivo principal consistia no tratamento individual dos doentes, enquanto o Ministério da Saúde ficaria responsável pela execução de programas sanitários e de controle de epidemias.

Numa releitura do artigo de Garcia (1966), Schall (1989) comenta que, depois de apresentar as experiências educativas mais importantes em relação à esquistossomose, aquelas caracterizadas pela experimentação, avaliação e reformulação constantes, a autora conclui em desalento que “a descontinuidade administrativa, que solapa a eficiência do setor público em nosso país, interrompeu o projeto” (Garcia, 1966).

Análise Crítica da Educação em Saúde a partir de 1960 e o seu Reflexo no Controle da Esquistossomose

Apesar do crescimento industrial, intensificado na época do presidente Juscelino Kubitschek de Oliveira, a infra-estrutura do país no começo da década de 1960 era precária. O abastecimento de água e eletricidade era insuficiente para atender às necessidades do Rio de Janeiro e de São Paulo, e os racionamentos eram constantes. A educação e a saúde pública eram medíocres e inadequadas. O sistema educacional, além de não alfabetizar a grande massa da população, não formava a mão-de-obra qualificada necessária à industrialização. A saúde era esquecida e no campo a situação era de miséria e subordinação ao poder de polícia ou ao paternalismo coronelista dos grandes proprietários dos latifúndios improdutivos. A migração tanto rural como urbana para as grandes cidades se intensificou. Os chamados ‘paus-de-arara’ iam para as cidades em busca de melhores condições de vida, e passavam a morar nas favelas que, sem saneamento básico ou investimentos públicos, estavam começando a crescer em quantidade (Cáceres, 1995).

O regime militar foi instaurado pelo golpe de 1°. de abril de 1964. O plano político era marcado pelo autoritarismo, pela supressão dos direitos constitucionais, pela perseguição política, prisão e tortura dos opositores e pela imposição da censura prévia aos meios de comunicação. Neste período, configurou-se o esvaziamento do Ministério da Saúde, resultando em um estímulo à individualização da saúde pública e a uma completa dissociação do setor de saúde, que passou a ser centrado no modelo assistencial.

Em relação à educação em saúde, algumas mudanças começaram a surgir com a reformulação da estrutura do Serviço Nacional de Educação Sanitária e a integração das atividades de educação no planejamento das ações dos demais órgãos do Ministério da Saúde, embora sem exeqüibilidade organizada na prática. Buscava-se melhor adequação das ações a tendências apontadas internacionalmente, firmadas em eventos internacionais. Num deles, com sede em Genebra (1958), a 12 a Assembléia Mundial da Saúde, foi reafirmado o conceito de que “a educação sanitária abrange a soma de todas aquelas experiências que modificam ou exercem influência nas atitudes ou condutas de um indivíduo com respeito à saúde e dos processos expostos necessários para alcançar estas modificações” (Levy et al., 2002). Num segundo, a 5ª Conferência de Saúde e Educação Sanitária, realizada na Filadélfia, em 1962, o diretor geral da Organização Mundial de Saúde (OMS) assinalou que “os serviços de educação sanitária estavam sendo chamados a desempenhar um papel de primeiríssima importância para saltar o abismo que existia entre descobrimentos científicos da medicina e sua aplicação na vida diária de indivíduos, famílias, escolas e distintos grupos da coletividade” (Levy et al., 2002).

No Brasil, os educadores sanitários passaram então a atuar em quatro setores básicos: grupos escolares, cursos, área de saúde dos setores de orientação pedagógica e ensino normal. Organizaram-se em grupos que assumiram o planejamento e execução das programações específicas de cada setor (Vianna, 1990).

Por iniciativa da Fundação Sesp, em 1967, foi reaberto o curso de educação sanitária na Faculdade de Saúde Pública da USP, com novo nome: educação em saúde pública, formando o educador de saúde pública (Melo, 1987). O profissional que tem acesso a esse curso não é mais o professor primário, mas o profissional de nível superior, preferencialmente das áreas das ciências sociais.

Para Melo (1987), entre o final da década de 1960 e o início da década de 1970 é o “período negro da educação sanitária”, que perde espaço para a nova racionalidade vigente no interior do Sistema Nacional de Saúde. O único campo que lhe resta é o da educação visando ao planejamento familiar.

Em 1970, com a junção da Campanha de Erradicação da Malária e do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), originando-se a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (Sucam), o programa de controle da esquistossomose passou a ser de responsabilidade desse último órgão. Desta época são os

prospectos apresentados nas Figuras 4 (secretaria de Saúde

Pública, 1968) e 5 (Ministério da Saúde, s.d.): elaborados sem recursos tecnológicos e pouco atraentes para o público a que se destinavam, utilizavam textos extensos e desenhos caricaturais, abordando apenas o ciclo da doença e as formas de combate.

Figura 4 - Imagem de prospecto da Secretaria de Saúde Pública,

1968

 

Figura 5 – Imagem de prospecto do Ministério da Saúde

 

Segundo Levy et al. (2002), é importante ressaltar um movimento de verdadeira transformação conceitual, muito mais que uma mudança terminológica de educação sanitária para educação em saúde. O que se pretendia era a introdução do componente de educação nos programas de saúde desenvolvidos pelo ministério e pelas secretarias estaduais de Saúde. E foi o que aconteceu, segundo os autores, “devido ao vício antigo da centralização velada ou explícita, tanto nas atividades dos programas ditos verticais quanto nas práticas de planejamento e coordenação elaboradas e dirigidas pelo nível central sem que os executores das ações finalísticas delas participassem” (Levy et al., 2002).

Mas Vasconcelos (1998) argumenta que o governo militar criou contraditoriamente condições de emergência de uma série de experiências de educação em saúde que significaram uma ruptura com os padrões estabelecidos pelas elites. Junto aos movimentos sociais emergentes começaram a surgir experiências de serviços comunitários de saúde desvinculados do Estado, nas quais os profissionais da saúde aprenderam a se relacionar com os grupos populares, começando a esboçar tentativas de organização de ações de saúde integradas à dinâmica social de cada local.

Por sua vez, Melo (1987), em sua leitura histórica do processo, demarcou uma nova fase para a educação em saúde, com início em 1975. Para o autor, principalmente três fatos tornam marcante a data:

criação do Programa de Educação Sanitária e Ação Comunitária da Fundação Mobral para o Nordeste;

realização da IV Jornada Brasileira de Estudos de Educação em Saúde, em Brasília;

celebração de convênio entre o ministério da Educação e Cultura e o ministério da Saúde, por meio, respectivamente, do Programa de Melhoria e Expansão do Ensino e da Divisão Nacional de Educação Sanitária (MEC/Premem-MS/DNES), para elaboração de novos materiais de ensino de saúde. Em decorrência deste convênio foi publicado o livro Saúde, como Compreensão

de Vida, pelo ministério da Saúde. A importância deste livro é destacada logo adiante.

Melo (1987) relatou ainda que esses eventos ocorreram numa nova conjuntura econômica, política e social, o fim do ‘milagre brasileiro’, em que o governo precisava diminuir e aliviar as tensões geradas pelo modelo econômico e pela crise do fim do milagre, passando assim a incorporar a participação comunitária no discurso oficial.

Schall (1999), em entrevista com Hollanda, educadora que organizou, em colaboração com outros destacados pesquisadores brasileiros da área da saúde, o livro Saúde, como Compreensão de Vida (fruto do convênio MS/DNES-MEC/Premem), ressaltou a sua importância naquela época. O livro tornou-se possível sob a coordenação da professora Hollanda, pioneira na educação em saúde no Brasil, que liderou um trabalho inédito de construção coletiva de texto, envolvendo a participação de professores e comunidade, resultando numa iniciativa avançada para a época e em uma publicação fundamental e exemplar para a área.

Naquela publicação, Hollanda incluiu a esquistossomose como um dos temas relacionados aos modos de o homem morar e a saúde. O material, fruto de uma pesquisa realizada em Capim Branco (1974-1975), mostra que a linguagem foi o campo descoberto à investigação das idéias, pensamentos e conceitos, revelando que “os conhecimentos e os julgamentos sobre saúde fluem no cotidiano de cada um, com valores e conotações que às vezes estão bem distantes dos pressupostos que tratam de saúde” (Hollanda, 1977)

(Figuras 6, 7, 8). Ainda na introdução do livro, encontra-se como justificativa do trabalho que

conhecimentos sobre parasitoses intestinais, valores dos

alimentos ou modos de defesa do homem, introduzidos em

situações com tais características, permitem relacionar causas

e efeitos, fazer comparações, associações que estimulem o

pensamento e a formação de julgamentos, induzindo a uma

compreensão de saúde não limitada apenas ao que está sendo

descoberto na sala de aula. Vai além, toca a experiência de

cada um. (Hollanda, 1977: 12)

Figura 6 - Imagem de capa do livro Saúde, como Compreensão de

Vida, 1977

 

Fonte: Hollanda (1977).

Figura 7 – Imagem de ficha informativa, encarte do livro Saúde,

como Compreensão de Vida, 1977

 

Fonte: Hollanda (1977).

Figura 8 - Imagem de encarte do livro Saúde, como Compreensão

de Vida, 1977, mostrando exemplos de trabalhos executados pelos

alunos participantes da pesquisa de desenvolvimento do texto, em

parceria com professores e alunos

 

Fonte: Hollanda (1977).

Em 1980, o Programa Especial de Controle da Esquistossomose (Pece), sob coordenação da extinta Sucam, foi redimensionado, passando à categoria de Programa Especial para Programa de Controle da Esquistossomose (PCE). No início do Pece, áreas-piloto foram escolhidas para implantação de medidas integradas de controle: quimioterapia (tratamento em massa), aplicação de moluscicidas, educação em saúde e saneamento. O programa, após o tratamento em massa, não obteve o sucesso esperado pelas autoridades governamentais no sentido da manutenção dos bons resultados iniciais (Coutinho & Domingues, 1991). E em algumas áreas onde foram realizados estudos de avaliação do Pece, as taxas de prevalência detectadas indicaram que a transmissão não foi interrompida pelas estratégias adotadas (Kloetzel & Vergetti, 1988).

O programa não foi devidamente avaliado em sua totalidade e, mesmo naquelas áreas onde se pretendeu integrar medidas, ocorreram falhas operacionais que não permitiram a harmonia das ações técnicas, isso tudo devido ao caráter vertical de sua estrutura burocrática e à falta de compromisso social para com as populações assistidas.

Dentre as medidas de controle da esquistossomose, a educação em saúde foi aquela a que menos se concedeu atenção, ainda que, desde a época do DNERu, estivessem previstas “atividades de esclarecimento à população”, tendo como centro de irradiação a rede escolar (Amaral & Porto, 1994).

Para Melo (1987), o momento exigia, a partir das críticas elaboradas e oriundas de vários setores, novas formas de intervenção social:

em nosso entender, é necessário pensar a Educação e a Saúde

não mais como uma educação sanitarizada (educação

sanitária) ou localizada no interior da saúde (educação em

saúde) ou ainda educação para a saúde (como se a saúde

pudesse ser um estado que se atingisse depois de educado!). É

preciso recuperar a dimensão da Educação e da Saúde/doença

e estabelecer as articulações entre esses dois campos e os

movimentos (organizados) sociais. E mais - como práticas

sociais articuladas com as necessidades e possibilidades das

classes populares na formação de políticas sociais e das

formas de organização social que lhes interessam. (Melo, 1987:

40)

Assim, pode-se dizer que a década de 1980 foi marcada por inúmeras críticas à saúde, à educação e, em relação à educação em saúde, as contribuições propostas pelos mais diversos profissionais buscavam o aumento do grau de consciência social das classes populares. A educação em saúde buscava ser uma assessoria técnica às demandas e iniciativas populares, bem como um instrumento de dinamização das trocas de conhecimento entre os atores envolvidos.

A participação de profissionais de saúde nas experiências de educação popular trouxe para o setor saúde uma cultura de relação com as classes populares que representou uma ruptura com a tradição autoritária e normatizadora da educação em saúde.

Começaram a surgir trabalhos que analisavam o conhecimento e os comportamentos das pessoas frente à esquistossomose, dentre os quais podemos citar Coutinho & Pimont (1981), que após o processo educacional observaram discrepância na população entre ‘o que se sabe’ e ‘o que se faz’. Os autores enfatizam a “importância de se estabelecer, através dos processos educativos, uma comunicação participante” (Schall, 1989). Nesse sentido, Carmo (1987) propõe ao educador que “pergunte e ouça para desenvolverjunto, ações criativas, em que o seu saber científico se una ao saber vivencial da população, em busca de soluções alternativas” (grifo da autora).

Trabalhos circunscritos, oriundos de pesquisas, despontavam na década de 1980, buscando a comunicação participante. Um deles (Schall et al., 1987) foi motivado pela observação da ausência, em escolas de área endêmica, de informações relativas à esquistossomose. Trabalhando em conjunto com professores e alunos, os pesquisadores desenvolveram um material educativo paradidático, associando ciência e literatura, a partir do contexto de vida das crianças. O livro foi trabalhado nas escolas, sendo transformado pelos professores e alunos até em uma versão final utilizada em uma região considerada foco da doença no Rio de Janeiro. Com o estudo, percebeu-se que, em sala de aula, a história infantil propicia a construção coletiva de conhecimento, estimulando reflexões sobre os aspectos socioeconômicos e comportamentais envolvidos na transmissão de uma doença como a esquistossomose

(Figuras 9 e 10). Essa iniciativa de construir conhecimento de forma coletiva nas escolas, levando em conta as concepções prévias dos alunos e o contexto em que vivem, tomava por base as propostas da pedagogia crítica de Paulo Freire (1994) e a vertente inaugurada por Monteiro Lobato no Brasil, de associar conhecimento à literatura infantil (Schall, 2005).

Figura 9 - Imagem de capa do material experimental O Feitiço da

Lagoa, 1987

Figura 10 – Imagem de capa da primeira edição do livro infantil O

Feitiço da Lagoa

 

Outras pesquisas e atividades de combate a várias endemias, com caráter socioeducativo e participação da comunidade, eram iniciadas por diversas equipes nas diferentes regiões do país. Um exemplo bemsucedido, em relação à doença de Chagas, foi preconizado por Dias (1998) e relatado a Schall (2001). Outro exemplo foi o trabalho envolvendo a comunidade em Taquaraçu de Minas (MG), uma área endêmica para esquistossomose, iniciado por Coura-Filho (1998) em 1985.

O fato mais importante da década em relação à saúde foi o movimento sanitário progressista, alimentado por intelectuais e políticos, que culminou na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986. Sua convocação foi orientada para se “obter subsídios visando a contribuir para a reformulação do Sistema Nacional de Saúde e proporcionar elementos para debate na futura Constituinte” (VIII CNS, 1986). Por este motivo, na proposta da Conferência, diferentemente das anteriores, além dos profissionais e dos prestadores de serviços de saúde e dos quadros técnicos e burocráticos do setor, incluíram-se os ‘usuários’ (Escorel, 1999).

O grande evento político do governo José Sarney foi a convocação de uma Assembléia Constituinte, que debateu e votou a nova Carta Constitucional Brasileira, promulgada em 1988. A Carta Magna passou a garantir saúde como um direito de todos e um dever do Estado, tendo os usuários acesso igualitário e universal às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde. As instituições privadas tinham sua participação de forma a complementar os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS). Seus princípios básicos estavam configurados na descentralização, com delegação de poderes para os níveis estatal e municipal, tendo o atendimento integral um maior enfoque nas atividades preventivas (Ipea-PNUD, 1996).

Em 1990, o Programa de Controle da Esquistossomose passa a ser dirigido pela Fundação Nacional de Saúde (Funasa), que se originou, nesse ano, da fusão da Sucam com outros órgãos de saúde pública. Contudo, não houve preparação de competências nos níveis estaduais e municipais para realizar uma transição de modelo sem ruptura das ações ou descontinuidade, o que gerou situações de agravamento de alguns problemas de saúde ainda mal gerenciados, dentre eles o próprio controle da esquistossomose.

Momento conturbado viveu o país com a eleição de Fernando Collor de Mello para presidente. Em meio a um clima de turbulência política e econômica, tornaram-se freqüentes as denúncias de corrupção envolvendo o Planalto, acarretando a mobilização de todo o país pelo impeachment de Collor. Em tais circunstâncias, mais uma vez a saúde da população, entre outros aspectos, foi esquecida. Nos governos do presidente Fernando Henrique Cardoso, afora as incertezas econômicas e políticas, manteve-se o tradicional quadro social, com insignificantes melhorias localizadas. Segundo dados do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea-PNUD), aproximadamente metade da população brasileira era constituída por pobres, com uma parcela bastante significativa vivendo na indigência, com renda inferior a US$ 1,00 por dia. Tais dados constatavam a persistência dos indicadores de um apartheid social, expresso nos níveis de renda, de instrução, de emprego, de propriedade e de acesso a serviços de saneamento, fazendo do Brasil um dos países com pior distribuição de renda do mundo (Ipea-PNUD, 1996).

Uma nova onda da educação em saúde se explicitou em 1989, ao se incorporar ao Projeto Nordeste II o financiamento, pelo Banco Mundial, de US$ 20 milhões, para as ações de Informação, Educação e Comunicação (IEC) (Levy et al., 2002). Ao mesmo tempo em que se fazia evidente que os métodos e meios de educação em saúde tradicionalmente utilizados não mais demonstravam eficiência, aprofundava-se o fosso do desentendimento entre seus defensores e aqueles que propugnavam a adoção da transmissão do conhecimento com auxílio dos modernos meios e técnicas de comunicação de massa.

Sobre as discussões entre os partidários da ação direta da educação em saúde - a que privilegia a influência do contato humano e considera a outra apenas propaganda - e os partidários da ação indireta - que se utiliza em grande escala dos meios de comunicação de massa -, Levy et al. (2002) consideram que perderam todos: o ministério da Saúde porque restringiu a área da educação a um serviço na Fundação Nacional de Saúde, sem estrutura administrativa, sem propaganda e sem pessoal técnico; os programas do ministério, porque deixaram de contar com setor especializado para suporte de suas atividades; a população, porque deixou de receber importantes insumos para conhecer, entender e modificar sua condição de saúde.

A extinção, sem substituição, da Divisão Nacional de Educação em Saúde do ministério da Saúde (secretaria de Ações Básicas), em 1990, e a inexistência de um órgão nacional normativo também se associam à dispersão das ações de educação em saúde apresentadas no diagnóstico citado.

Por outro lado, em paralelo a esta avaliação, o Conselho Nacional de Saúde (CNS, 1993), em sua resolução n. 41 de 3 de março de 1993, reafirmou que “deve ser a Educação para a Saúde considerada estratégia imprescindível para a promoção da saúde, prevenção das doenças e para a consolidação do SUS, nos níveis federal, estadual e municipal”. Esta resolução do CNS, referendada pelo ministério da Saúde no Documento Final da Proposta de Reforma Administrativa (Grupo Executivo para a Reforma Administrativa, 1993), considerava a educação em saúde como um dos “espaços de intervenção estratégica para a política de saúde” ou, em outras palavras, uma “área que perpassa toda a estrutura organizacional dos serviços, articulando-se com a informação, a comunicação e a epidemiologia, corroborando-se em estratégia básica para a consolidação do Sistema”. Já a norma operacional básica (NOB 01/96) para o Sistema Único de Saúde aprovada pela Comissão Intergestores Tripartite em 4 de julho de 1996 dizia: “Ações de comunicação e de educação compõem, também, obrigatória e permanentemente, os campos de atenção à saúde, distinguindo-se por sua interpenetrabilidade no conjunto das atividades de assistência, intervenções ambientais e políticas extra-setoriais” (SUS, 1996).

Essa mobilização em torno da consolidação do SUS, a necessidade de difusão de idéias e de princípios como a descentralização e a participação da comunidade, o direito à saúde e à informação, exigia o aporte de metodologias próprias de educação em saúde. Tais metodologias deviam ser capazes de viabilizar a concretização destas necessidades e a sensibilização para o compromisso com novas práticas de participação e controle social.

Como parte desse processo e em função dos novos desafios, representantes de organizações nacionais e internacionais, organizações não governamentais, instituições de formação e de prestação de serviços na área da educação em saúde ressaltavam, em diversas oportunidades, a urgência de redirecionar a formação de recursos humanos.

Num momento caracterizado como de transição, as ações de educação em saúde relativas ao controle e prevenção da esquistossomose passaram a ser iniciativas de instituições isoladas ou com pouca participação do governo, como as ONGs. Observou-se que os programas e pesquisas eram desenvolvidos, sobretudo, por biólogos, médicos e epidemiologistas, dentre outros, e poucas vezes compartilhados por profissionais da educação.

 

Ações e Pesquisas sobre Educação em Saúde

Relacionadas à Esquistossomose a partir dos

Anos 90

Nestes últimos anos, reiterando a constatação de que a manutenção da prevalência da esquistossomose não se deve apenas à presença dos caramujos e à transmissão por pessoas doentes, mas sobretudo às condições de vida, associadas aos hábitos, costumes e tradições das populações, que favorecem sua disseminação, é enfatizada a necessidade de se refletir sobre os aspectos psicossociais envolvidos e de se estabelecer medidas educativas que possam auxiliar no controle da doença.

Datam desse período (anos 80) os trabalhos de Coura-Filho (1998), um deles em Taquaraçu de Minas (MG), uma área endêmica para esquistossomose, entre os anos de 1985 e 1995. O autor contou com a participação popular e as ações de controle: tratamento seletivo, saneamento e educação popular, além de fornecimento de água potável.

Vasconcelos (1997), trabalhando em um centro de saúde da periferia de Belo Horizonte, entre os anos de 1994 e 1997, propunha como objetivo contribuir na explicitação, de forma mais clara, da metodologia de educação popular em saúde e analisar o seu significado no combate às doenças infecciosas e parasitárias. O autor demonstrou, dentre outras conclusões, que a preocupação não era a quantidade de visitas, a porcentagem de curas, o número de atividades computadas, o índice de incorporação de hábitos de higiene ensinados ou a freqüência com que ensinamentos sobre o ciclo da doença foram apreendidos. O que faz a diferença, na realidade, é o fortalecimento da capacidade daquelas famílias em lutar e buscar a saúde de seus membros.

No espaço escolar, os trabalhos de Gomes dos Santos et al. (1993) e de Schall et al. (1993) constataram que tanto professores quanto alunos não identificavam a esquistossomose e outras helmintoses com prevalência expressiva em sua realidade local. Tais agravos não estavam incluídos no currículo escolar, e de pouca ou nenhuma informação eles dispunham. O trabalho educativo da equipe, envolvendo a participação da comunidade escolar e dos familiares dos alunos, resultou em aumento do conhecimento e menor prevalência das helmintoses intestinais e da esquistossomose. Considerando-se o fato de tais helmintoses serem sabidamente prevalentes nas regiões estudadas, percebeu-se o quão alheia estava a escola em relação aos problemas da realidade de seus alunos.

Favre (1999), trabalhando em área endêmica para esquistossomose em Pernambuco, não conseguiu reduzir os níveis de prevalência da doença somente com o uso da quimioterapia. A autora sugere, entre outras medidas, o controle de moluscos vetores, saneamento ambiental e educação em saúde, porém sem perder de vista que o controle da esquistossomose só pode ser efetivamente alcançado mediante mudanças sociais que propiciem melhores condições de vida para as populações afetadas.

Gazzinelli et al. (1998) realizaram um estudo sobre os aspectos socioculturais da esquistossomose em área endêmica de Minas Gerais, mostrando a necessidade de desenvolvimento de programas de educação baseados na percepção e conhecimento da doença, a fim de modificar o comportamento e o contexto dos envolvidos. Em estudo posterior, Gazzinelli et al. (2002) investigaram a relação entre a educação e a postura dos sujeitos frente à esquistossomose, demonstrando a possibilidade de mudança a partir do conhecimento e reflexão acerca das próprias experiências com os ambientes e com a doença.

Uma análise e uma avaliação de estratégias e materiais educativos voltados para a prevenção da esquistossomose e outras helmintoses foram realizadas por Diniz & Schall (2000), a fim de traçar sugestões e propostas. As autoras desenvolveram critérios para análise de conteúdos e ilustrações presentes nos materiais produzidos e/ou utilizados, a partir dos anos 70, em diversas regiões do país. Os dados permitiram verificar, principalmente, que os materiais eram meramente informativos. Em sua maioria, priorizavam uma forma de atividade pedagógica que se assemelha mais às estratégias de marketing e propaganda característicos de campanhas emergenciais de saúde pública que acabam por se reproduzir ao longo dos anos como cópias umas das outras (Schall & Diniz, 2001).

Assim, nota-se que, naquele período, muitas instituições de saúde e grupos de profissionais buscavam enfrentar o desafio de incorporar ao serviço público a metodologia da educação, mas um difícil dilema se colocava para o próximo século: embora a educação em saúde se caracterize pela riqueza de sua diversidade, ao mesmo tempo ela precisa de uma identidade “para não se tornar um sal que não salga”, algo sem perspectiva de transformação e sem utopia (Vasconcelos, 1997).

Em relação à educação em saúde, pode-se ver que, mesmo com a inexistência de um órgão nacional normativo, ações têm sido realizadas nesses últimos anos. A articulação de profissionais da saúde, pesquisadores e lideranças de movimentos sociais que acreditam na centralidade da educação popular como estratégia de construção de uma sociedade mais saudável e participativa, bem como de um sistema de saúde mais democrático e adequado às condições de vida da população tem sido a proposta da Rede de

Educação Popular e Saúde (www.redepopsaude.com.br). Felizmente, já são freqüentes as situações em que os profissionais da medicina trabalham lado a lado com assistentes sociais, psicólogos, sociólogos, antropólogos e pedagogos, desenvolvendo conjuntamente uma abordagem da pessoa sob cuidado que abrange aspectos variados como vínculos familiares e afetivos, condições de trabalho e renda, crenças e valores relacionados com saúde e doença, estilos de vida e de consumo. A convergência de todos esses enfoques força a medicina a realizar um deslocamento em direção ao cotidiano das pessoas. Nesta perspectiva, as pessoas não mais são vistas como pacientes ou receptores passivos do cuidado médico e sim como agentes cujos valores, hábitos, crenças e conhecimentos devem ser levados em conta na prescrição de cuidados com a saúde.

 

O desenvolvimento de projetos e ações em

educação de saúde no controle integrado da

esquistossomose: revisão crítica de conceitos,

paradigmas e modelos

Com o progresso da ciência e as mudanças nos padrões de morbidade e mortalidade, bem como o reconhecimento da influência do estilo de vida na causa das doenças e nos padrões de saúde de determinada população, a ênfase no processo biológico da doença, predominante desde o século XIX até meados do século XX, foi sendo alterada. Primeiro, foi substituída pelo foco no comportamento individual, restrito à orientação individualista e estreita, marcada por recomendações de condutas apropriadas e outras a serem evitadas. A esta orientação comportamentalista, seguiu-se a ênfase na produção social da doença, voltando-se as ações para o desenvolvimento da comunidade e mudança social. Assim também o conceito de saúde, primeiramente restrito à idéia de ausência de doença, vai sendo ampliado, até alcançar uma definição holística, como sugerida por Smith (1981). Este conceito ampliado absorve:

o modelo clínico (saúde como ausência de doença);

o ecológico (saúde como capacidade de se ajustar adequadamente ao ambiente);

o holístico, proposto pela Organização Mundial da Saúde (saúde é um estado de completo bemestar físico, mental e social);

e, ainda, considera a auto-realização pessoal.

Em virtude de suas reflexões e experiências com a população, Schall (1996) retoma o conceito de Smith e inclui como fundamental o comprometimento com a igualdade social e com a preservação da natureza, condições que afetam diretamente a saúde.

Este conceito ampliado de saúde condiciona uma educação em saúde que contemple todos os aspectos nele incluído, requerendo um programa abrangente, planejado para motivar as pessoas individual e coletivamente. Por sua vez, ao conceito de educação em saúde se sobrepõe o conceito de promoção da saúde como uma definição mais ampla de um processo de capacitar as pessoas a alcançarem a saúde pelas vias da escolha pessoal e da responsabilidade social (OMS, 1986). Este conceito foi ainda mais expandido numa conferência no Canadá (Epp, 1986), caracterizando-se a promoção da saúde como uma combinação da educação em saúde e da defesa da saúde, o que inclui políticas públicas, ambientes apropriados e reorientação dos serviços de saúde para além dos tratamentos clínicos e curativos (Glanz, Lewis & Rimer, 2002). Entretanto, pondera-se que ambas as expressões se sobrepõem, estando intimamente associadas por fundamentos filosóficos e históricos comuns.

Ao se considerar a educação em saúde em programas de controle da esquistossomose, bem como no contexto da escola do ensino fundamental, verifica-se que duas dimensões desta disciplina persistem atualmente. Uma primeira envolve a aprendizagem sobre as doenças, seus efeitos sobre a saúde, como evitá-las e como restabelecer a saúde. A outra tendência inclui os fatores sociais que afetam a saúde, abordando os caminhos pelos quais diferentes estados de saúde e bem-estar são construídos socialmente. Esta segunda dimensão abrange a participação de toda a população no contexto e no cotidiano do cuidado com a saúde e não apenas as pessoas sob risco de adoecer.

Um manual organizado pela OMS em 1990, intitulado Health Education in the Control of Schistosomiasis (WHO, 1990), apresenta a educação em saúde como um dos aspectos dos cuidados primários de saúde, voltado para a promoção e reforço do comportamento saudável, com participação dos indivíduos e comunidades envolvidas e caracteriza tal processo como voluntário e capaz de encorajar as pessoas a tomarem decisões informadas que permitam manter e melhorar a sua saúde. Estabelece, como objetivo da educação em saúde no controle da esquistossomose, auxiliar as pessoas a compreenderem que o seu próprio comportamento é um fator chave na transmissão da doença. Esta orientação já encaminha para a participação da comunidade, em sintonia com a segunda dimensão antes referida e valorizada na experiência dos autores deste capítulo. Entretanto, a par dessa noção ampliada de saúde, observando-se a prática verifica-se que atualmente persistem diversos modelos ou diferentes paradigmas de educação em saúde. Alguns destes modelos serão apresentados a seguir, no sentido de se analisar criticamente a prática ainda predominante na maioria dos programas de controle nas comunidades e nas escolas.

Revisão Crítica de Diferentes Paradigmas da Educação em Saúde

Muitos dos paradigmas propostos na área de educação em saúde estão norteados por uma perspectiva lógico-empiricista, embora sob ênfase de diferentes contextos, como sugerido por McGuire (1983). Isto significa que, dentre as múltiplas teorias aplicáveis à área da saúde, podem existir diferentes hipóteses verdadeiras, cuja veracidade depende do contexto a que se aplicam. Em outros termos, a contextualização determina a teoria que melhor trabalha sob certas condições, ou seja, para cada teoria deve estar explícito em que contexto os resultados previstos irão ocorrer.

Uma teoria que ganha reconhecimento acaba por influenciar o treinamento e socialização dos profissionais, definindo os rumos da prática em um dado campo do saber. Em relação à educação em saúde, diferentes teorias representam diferentes ações de intervenção, determinando uma orientação ora individual, ora de grupo ou comunitária, por exemplo.

Glanz, Lewis & Rimer (2002) apresentam uma ampla revisão em que discutem as teorias, a pesquisa e a prática da educação em saúde associadas ao comportamento relativo à saúde. Estes autores apresentam alguns modelos que têm sido desenvolvidos ao longo do tempo, os quais incluem os aspectos psicológicos, sociais e estruturais associados à saúde. Como afirmam, a teoria e os modelos informam a pesquisa e a prática e essas retroalimentam a teoria, podendo contribuir para a maturidade desse campo ainda em construção. Assim, apresentam alguns modelos focalizados no comportamento do indivíduo, outros no comportamento interpessoal e, por último, os de enfoque grupal ou comunitário. Também French & Adams (1986) se aproximam da classificação de Glanz, Lewis & Rimer (2002), situando três amplos paradigmas aplicáveis à educação em saúde:

o modelo de mudança de comportamento, pelo qual a saúde é alcançada em decorrência do comportamento das pessoas;

o modelo de ‘empoderamento’ (empowering education model), segundo o qual o alcance da saúde se dá pelo desenvolvimento da habilidade das pessoas de compreender e controlar seu estado de saúde dentro das circunstâncias possíveis do ambiente;

o modelo de ação social ou coletiva, pelo qual a saúde é alcançada por intermédio da mudança de fatores

ambientais, sociais e econômicos gerados pela ação e envolvimento da comunidade.

Além destes, é importante considerar o desenvolvimento de modelos mais recentes, como os referidos por Homans & Aggleton (1988), um de orientação comunitária e outro que denominam de socialmente transformador, o mais abrangente deles e cuja eficácia tem sido demonstrada em programas de prevenção da Aids.

No Brasil, como já comentado, a educação popular em saúde, baseada nas idéias de Paulo Freire, pode ser interpretada como um modelo socialmente transformador, e tem crescido de forma expressiva nas últimas décadas, correspondendo hoje a uma ampla rede (Rede de Educação Popular em Saúde), com atuações as mais diversas em todo o território nacional.

Uma revisão de Kloos (1995) relativa ao papel da educação em saúde e do comportamento humano no controle da esquistossomose considera alguns dos modelos anteriormente referidos e inclui outros, os quais também serão referidos em paralelo à caracterização apresentada a seguir.

Modelo de Mudança de Comportamento

O modelo de mudança de comportamento trata-se de um paradigma fundamentado em uma teoria não crítica, centrado no que o especialista acha que o cliente deve fazer, sugerindo medidas de prevenção dentro de uma concepção biomédica da saúde e da doença. A prevenção pode se dar em três níveis: