Parte IX – Desafios para o Controle das Leishmanioses

Estudo com xenodiagnóstico, no cão, mostra a potencialidade do mesmo em infectar flebotomíneos

(Bezerra et al., 1997).

É plausível admitir que, fora da Amazônia, a expansão da transmissão de L. (V.) braziliensis deva

depender não só do crescimento populacional de flebotomíneos em áreas periflorestais logo após o desmatamento (efeito borda), como, sobretudo, da pré-adaptação de certas espécies aos ambientes há muito alterados em áreas rurais, periurbanas e urbanas ainda pouco estudadas (Marzochi & Marzochi, 1994), associadamente a fontes de infecção ali introduzidas.

Leishmaniose visceral

No período de 2000 a 2010 registraram-se 38.331 casos, e um crescimento de notificações em todas

as regiões. A média de casos foi de 3.484/ano, e de 220 óbitos/ano. Comparando quinquênios, houve um aumento de 15.120 casos (2001-2005) para 19.434 (2006-2010). Atualmente está distribuída em 21 unidades federadas, atingindo as cinco regiões brasileiras. Observa-se tendência a variações de ocorrência, com picos quinquenais e decenais.

Até a década de 1990 a Região Nordeste representava 90% dos casos. Proporcionalmente, porém,

essa concentração reduziu-se com a expansão da doença às demais regiões. Assim, entre 2006 e 2010, o Nordeste contribuiu com metade dos casos (48,4%), seguido pelas Regiões Norte (20,01%), Sudeste (18,4%), Centro-Oeste (8,2%) e Sul (0,1%) (Brasil, 2010a). Porém, a mais alta taxa de incidência média foi registrada na Região Norte (4,8/100.000), seguindo-se a Nordeste (3,4/100.000), Centro-Oeste (2,2/100.000), Sudeste (0,8/100.000) e Sul (Brasil, 2010c).

É mais frequente no sexo masculino (64%) e em crianças menores de 10 anos (49%), sendo que, em

áreas de implantação recente, pode predominar em adultos (Brasil, 2010c; Marzochi et al., 2009). Levando em conta a considerável letalidade geral (5-10%), têm maior risco os pacientes com diagnóstico tardio, tratados inadequadamente, imunossuprimidos como na coinfecção com HIV, e/ou que apresentam resistência medicamentosa. Essa taxa se eleva a 70-90% para os doentes não tratados.

Evolução histórica e epidemiológica da leishmaniose visceral

A LV vem se modificando de zoonose rural para zoonose ou mesmo antroponose periurbana e

urbana (Marzochi & Marzochi, 1997).

O primeiro relato de caso humano no Brasil ocorreu em 1913, seguindo-se a confirmação sucessiva

de centenas de casos por meio de exames histopatológicos em amostras de fígado de pacientes, supostamente falecidos de febre amarela, que procediam predominantemente do Norte e Nordeste (Penna, 1934). Essa distribuição geográfica prevaleceu até a década de 1950, quando então se iniciaram os programas de controle da leishmaniose visceral como endemia rural do estado do Ceará, apesar de casos esparsos ocorrerem na zona rural de vários outros estados (Alencar, 1961). Anos mais tarde a doença propagou-se às Regiões Norte (Roraima), Centro-Oeste e Sudeste do país.

Na década de 1960, casos urbanos ocorreram na cidade de Santarém (PA) (Alencar, Pessoa &

Costa, 1962). Em fins da década de 1970 e início de 1980, no rastro da mobilidade de grupos sociais, fugindo das secas do Nordeste brasileiro, que levam à fome com possível queda de resistência imunológica humana e canina, a endemia começa a aparecer na periferia de grandes cidades como Rio de Janeiro (RJ), Corumbá (MS), Teresina (PI), Aracaju (SE), Natal (RN), São Luís (MA), Fortaleza (CE), simultaneamente; e, no fim da década de 1980, a urbanização plena da endemia se caracteriza em Teresina (PI), e depois em Belo Horizonte e Montes Claros (MG), Camaçari (BA) e Recife (PE). Na segunda metade dos anos 90, surge a LV já urbanizada em Campo Grande (MS), Palmas (TO) e Araçatuba (SP), associada a intercâmbios comerciais entre produtores rurais.

Até 2008 a Região Sul era considerada indene de LV humana e canina. Em novembro desse mesmo

ano apareceu o primeiro caso suspeito em cão, no município de São Borja (RS) (fronteira com a Argentina), e em janeiro de 2009 confirmou-se o primeiro caso humano (Brasil, 2010c). Em 2010, a LV canina foi detectada em Florianópolis (SC) (Estado de Santa Catarina, 2010).

Implicações epidemiológicas da urbanização da Leishmania (L.) chagasi

A leishmaniose visceral, em franco processo de urbanização, está associada à adaptação da Lu.

longipalpis às condições peridomésticas de áreas degradadas, sem saneamento e habitadas por animais domésticos como aves e por vezes suínos, fontes de alimento para esses insetos hematófagos e geradores de resíduos orgânicos que servem de criadouros aos mesmos insetos, além do cão, este com o agravante de, quando infectado, constituir fonte de infecção para os vetores. A enzootia canina, nas áreas de implantação recente, precede a ocorrência da doença humana, sendo estimada uma relação de vinte casos caninos para cada caso humano (Brasil, 2006; Monteiro, Lacerda & Arias, 1994).

Pelo fato de a urbanização da LV ser um fenômeno relativamente novo, pouco se conhece sobre a

epidemiologia dos focos urbanos. As relações entre os componentes da cadeia de transmissão no cenário urbano são mais complexas e variadas que no ambiente rural clássico. Assim, à maior densidade de pessoas vivendo no contexto peculiar dos aglomerados urbanos de baixo nível de desenvolvimento social – com problemas de moradia, falta de saneamento básico, subnutrição sobretudo de crianças, dependências químicas entre adultos, baixa acessibilidade ao sistema de saúde e à educação, e outros – se associam a maior proximidade dos animais reservatórios, e mesmo de pacientes como possíveis fontes de infecção, e a adaptação dos vetores com suas variantes genéticas aos ambientes modificados, ao que se soma a insuficiência e descontinuidade das ações de controle e as prováveis mudanças climáticas e ambientais que podem ter papel de relevo.

Por sua vez, a persistência dos movimentos migratórios familiares rural-urbanos à procura de locais

com maior potencial econômico, principalmente quando dentro das mesmas regiões – em que se podem fazer acompanhar de seus animais domésticos, notadamente o cão eventualmente infectado –, continuam levando as famílias a se instalar nas periferias das cidades. E ali, tornam-se suscetíveis se existir o vetor.

O vetor também poderia ser introduzido por transporte rodoviário e ferroviário, proveniente de zonas

endêmicas, junto com resíduos orgânicos como fezes de animais e restos de cereais contendo ovos, larvas ou pupas de Lu. longipalpis, os quais também poderiam estar presentes em adubo para fertilização do solo, jardins e vasos ornamentais; e o alado, ainda, poderia abrigar-se em veículos de transporte de grandes animais (Marzochi & Marzochi, 1997).

Em populações urbanas as infecções subclínicas humanas tendem a criar novas situações de riscos:

possibilidade de transmissão por doação de sangue e órgãos; entre usuários de drogas endovenosas (Marzochi et al., 1993); evolução à doença induzida por imunossupressão medicamentosa ou associada à Aids (quando ambos os agravos se superpõem endemicamente) (Marzochi & Marzochi, 1994; Costa et al., 2000; Michel et al., 2011). Em presença da coinfecção com Aids, varia o padrão clínico da LV com resposta irregular ao tratamento, grande tendência a recidivas, e maior letalidade, e do diagnóstico com redução do nível de anticorpos e aumento da parasitemia (Brasil, 2006). É esperada a tendência de aumento de casos de coinfecção Leishmania/HIV em áreas urbanas do Brasil. Estudo de 7.556 notificações de LV mostrou 278 casos de coinfecção por HIV, com 3,1% em 2007 e 4,2% em 2008, predominando em homens (78,1%) e adultos entre 20 e 49 anos (77,7%), com letalidade de 23,9% em maiores de 50 anos e distribuição geográfica de 7,2% dos casos na Região Norte, 38,1% no Nordeste, 16,2% no Centro-Oeste, 38,1% no Sudeste e 1,1% no Sul (Sousa-Gomes et al., 2011).

Os contextos de transmissão das leishmanioses: uma sistematização visando ao controle

A interação com os focos enzoóticos e com os diferentes graus de modificações antropogênicas

podem transformar o homem em: hospedeiro acidental; principal ou único hospedeiro; um entre vários hospedeiros em uma estável anfixenose; ou exposto ao aumento do risco de transmissão em consequência da rápida multiplicação de vetores e reservatórios. Cada um desses quatro tipos de interação pode ocorrer em vários cenários ecológicos e afetar a população humana, que exibe uma diversidade de condições culturais e socioeconômicas (Alexander & Maroli, 2003).

As estratégias de controle dependem tanto do tipo de transmissão observado em cada região

particular, como também dos antecedentes migratórios de grupos humanos nas comunidades envolvidas. As ações de controle devem ser específicas conforme as situações ecoepidemiológicas de cada local ou região, sendo fundamental a identificação do maior número de casos suspeitos, diagnóstico e tratamento dos casos confirmados, identificação do agente biológico circulante na área, conhecimento dos locais de transmissão, das espécies de vetores e dos possíveis reservatórios (domésticos, sinantrópicos ou comensais, e silvestres), e, sobretudo, redução do contato homem-vetor, por meio de medidas específicas, com base nos padrões de transmissão. Ressalta-se, na LT, que o grande número de vetores, reservatórios e agentes biológicos se reduz à medida que a transmissão

caminha do ambiente silvestre ao urbano (ver Quadro 1).

Na cadeia de transmissão das leishmanioses o elo a ser ‘eliminado’ para a redução dessas doenças

é o vetor, sendo o controle químico a medida mais objetiva atualmente disponível, ainda que insuficiente e complexa.

De forma geral, parece bem aceito pela população o controle de vetores por inseticidas, e

especificamente de flebotomíneos (Dye, 1996).

As experiências controladas e mais bem-sucedidas de inseticidas contra flebotomíneos, no mundo e

no Brasil, foram desenvolvidas com o uso do diclorodifeniltricloroetano (DDT), composto organoclorado, em razão de sua elevada efetividade pela ação residual em habitações humanas e abrigos de animais, com efeitos localizados e bem delimitados. Iniciaram-se a partir de 1944 contra Lu. verrucarum, em áreas de bartonelose no Peru (Hertig & Fairchild, 1948) e, no Brasil, na Amazônia em 1945, no combate à malária (D’amato, Torres & Malm, 2002), e em 1947, contra a Lu. intermedia em área de LT no Rio de Janeiro (Nery-Guimarães & Bustamante, 1954), seguindo-se contra a Lu. longipalpis em áreas de LV no Nordeste (Alencar, 1961, Deane, Deane & Alencar, 1955; Sherlock & Almeida, 1970) e Sudeste (Magalhães et al., 1980). Somente na Índia detectou-se resistência ao DDT, em três espécies de flebotomíneos (Ph. papatasi, Ph. argentipes e Sergentomyia shorti) (Alexander & Maroli, 2003).

Também grande impacto contra mosquitos anofelinos e drástica redução da malária, no mundo,

verificou-se nas décadas de 1950 e 1960 com o uso desse inseticida, embora, mais recentemente, refiram-se evidências de tolerância ou resistência nesses vetores (Alexander & Maroli, 2003). A partir de 1971, medidas restritivas foram sendo impostas contra o uso do DDT e outros organoclorados, como o BHC utilizado no controle da doença de Chagas, por evidências de graves implicações em seres humanos, animais e meio ambiente (Bouwman, van den Berg & Kylin, 2011), sendo contestadas por alguns (Edwards, 2004).

Embora praticamente banido pela Convenção de Estocolmo (Unep, 2002), e não mais permitido o

DDT na maioria dos países (WHO, 2001), substituído principalmente pelos piretroides sintéticos e outras abordagens ecologicamente indicadas, sua alta efetividade e as necessidades de controle de doenças de transmissão vetorial ante seus graves efeitos adversos permanece polêmica (Bouwman, van den Berg & Kylin, 2011). A OMS permite sua produção e uso no controle da malária, desde que sob sua supervisão, quando localmente seguro e efetivo e as alternativas não sejam possíveis (WHO, 2007). Para esse fim, cresce em países africanos o uso do DDT e coincidentemente se reduz a transmissão da malária, o que, porém, é atribuído a outros métodos não químicos associados às estratégias de controle integrado, “aumentando a sustentabilidade dos esforços de controle e ajudando a alcançar os objetivos de eliminação da malária” (van den Berg, 2009).

Os piretroides foram introduzidos no mercado em 1976 e, embora mais caros por unidade de peso

que os outros praguicidas, têm sido bastante empregados na área da saúde e na agricultura. Para erradicação de vetores ou insetos domiciliares, seu uso está restrito aos aplicadores profissionais, sendo mais utilizados a cipermetrina e a deltametrina (UFRJ, 2012).

No Brasil, os organoclorados DDT e BHC foram utilizados até 1992, e os piretroides, introduzidos em

1989. Porém, enquanto os efeitos do DDT contra insetos vetores perduram até nove meses, os piretroides atuam por períodos muito variáveis, entre dias, semanas, meses (Alexander & Maroli, 2003), em média de três meses (Brasil, 2010b), sendo pouco efetivos no ambiente extradomiciliar (Falcão et al., 1991; Gontijo & Melo, 2004) e – possivelmente por isso – sejam mais efetivos no ambiente urbano que no rural (Alexander & Maroli, 2003). No entanto, apresentam baixa a moderada toxicidade para mamíferos, baixa volatilidade e elevada ação inseticida, sendo úteis também contra mosquitos, pulgas e percevejos (Curtis, 1990). Suas propriedades físicas e químicas superiores também garantem maior estabilidade à luz e ao calor (UFRJ, 2012).

O piretro é um inseticida natural obtido da trituração das flores de algumas plantas do gênero

Chrysanthemum (Pyrethrum) e espécie cinerariaefolium, um dos mais antigos inseticidas conhecidos pelo homem. A síntese do ácido crisantêmico abriu novos caminhos para a obtenção de piretroides sintéticos, obtidos com base em estudos que modificaram a estrutura química das piretrinas naturais, alcançando muito mais vantagens. Contudo, ainda podem causar intoxicações em indivíduos potencialmente expostos às suas diversas apresentações (em espirais, sprays ou vaporizadores).

Em cães, a utilização de coleiras impregnadas com deltametrina impede a picada por ação repelente

e inseticida com duração de até seis meses. No Brasil, foi testada em áreas de Lu. longipalpis (LV) e Lu. migonei (LT), tendo se obtido cerca de 50% de proteção (David, 2001). No Mediterrâneo e Oriente Médio, apresenta grande eficácia em áreas de LV (mais de 80% de proteção), onde o vetor, Ph. Perniciosus, é mais cinofílico e a transmissão se dá apenas no verão, enquanto em território brasileiro Lu. longipalpis tem hábitos mais ecléticos e a transmissão ocorre praticamente durante todo o ano (Deane, 1956).

O controle químico vetorial requer: dispor-se de diferentes formulações de inseticidas para

alternância ou a substituição, quando indicada; treinamento diferenciado de pessoal para uso de equipamentos de segurança destinados à borrifação do interior das casas e dos abrigos de animais e para orientação aos moradores; domínio de técnicas de monitoramento e interpretação de indicadores de avaliação do inseticida; dispor-se de suprimentos de insumos com qualidade controlada e quantidade adequada para a continuidade de sua aplicação e avaliação (Alexander & Maroli, 2003). Padrões de transmissão na leishmaniose tegumentar

Objetivando contribuir para a especificação das abordagens de controle, Marzochi e Marzochi (1997)

as correlacionam com os diferentes padrões epidemiológicos de transmissão definidos principalmente

pelos ambientes de infecção do vetor (ver Quadro 1). Quaisquer que sejam esses padrões, são medidas básicas a vigilância clínica, laboratorial e notificação dos casos, além do tratamento dos pacientes (WHO, 2010). E, portanto, a educação com informações sobre o contexto de desenvolvimento da doença e a acessibilidade à atenção à saúde.

Transmissão silvestre: intraflorestal – adquirida no interior da mata, como observada caracteristicamente na Amazônia durante incursões na selva por exposições ocupacionais, treinamentos militares, incidentais, sob forma de surtos ou casos isolados, acometendo prioritariamente adultos masculinos; periflorestal – em áreas situadas dentro do raio de voo de vetores silvestres, de desmatamentos e instalação de povoados rurais, ou de assentamentos com urbanização recente, quando as cidades se expandem em direção à floresta (como no crescimento da cidade de Manaus, ocupando áreas antes florestais), em que insetos infectados nos reservatórios silvestres transmitem a infecção humana fora do ambiente florestal.

Como alternativas de controle, nas áreas de transmissão silvestre-intraflorestal, onde apenas uma

vacina humana seria efetiva, se disponível, uma vez que o combate aos insetos vetores e reservatórios silvestres é inviável, são recomendáveis cuidados individuais como uso de repelentes e proteção por roupas, e, sobretudo, atentar para lesões de pele compatíveis com LT. O uso de repelentes químicos como a dietiltoluamida (Deet) confere ação protetora por até quatro horas na pele ou em roupas, limitado a apenas situação temporária de risco. Nas áreas de transmissão silvestre-periflorestal, além das medidas mencionadas antes, é recomendada a construção de moradias distantes, mais de quatrocentos metros, dos limites da floresta, além do controle dos vetores nas casas por meio da aspersão de inseticidas nas paredes externas e internas, uso de mosquiteiros de malha fina impregnados de inseticidas piretroides, telagem de portas e janelas, atentando-se para a proteção das casas e pessoas contra os vetores nos horários de crepúsculo e noturno. Repelentes para insetos como essências de citronela, linalol, geraniol, eucalipto e óleo de Neem indiano podem ser utilizados e até produzidos pela população, aplicados em áreas desprotegidas da pele e mesmo em roupas (Alexander & Maroli, 2003). Nessas áreas endêmicas a vacinação humana, se disponível, estaria indicada como rotina.

Transmissão rural: em áreas agropastoris, porém de colonização próxima a matas primárias e residuais extraamazônicas, podendo ser rural-periflorestal – como provavelmente foi implantada, no início do século XX, por migrantes da região amazônica com persistência parasitária clínica ou subclínica, que desmataram áreas da mata atlântica (onde somente existiriam os vetores, possivelmente sem reservatórios naturais) e se estabeleceram no oeste paulista, com a provável introdução antropogênica do parasito –, transmitida a outro homem e a animais sinantrópicos e silvestres, encadeando novas fontes de infecção para os vetores silvestres (fenômeno certamente repetido em outras áreas) e produzindo grandes surtos em assentamentos humanos, com predomínio no sexo masculino; ou ruralperidomiciliar – como ocorre em algumas áreas do Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste –, em que a transmissão se dá no peridomicílio onde se desenvolvem atividades agrícolas, e onde se encontram os criadores dos flebotomíneos adaptados, animais domésticos e sinantrópicos, predominando a ocorrência esporádica em ambos os sexos, com surtos sazonais dependentes da flutuação da densidade populacional dos vetores.

Nas áreas de transmissão rural está indicado o controle de vetores com inseticidas de ação residual

nos domicílios e abrigos dos animais domésticos, além do combate aos roedores sinantrópicos nos depósitos de produtos agrícolas. Tanto os abrigos de animais como esses depósitos devem ser construídos longe dos domicílios. A remoção de resíduos orgânicos, com manutenção de limpeza em torno do domicílio, deve ser recomendada. Quando disponível, estaria indicada a vacinação da população humana e dos animais domésticos, sobretudo no ambiente rural-peridomiciliar, de rotina em área endêmica.

Transmissão periurbana – em áreas semiurbanizadas com algumas características rurais, tendo como fonte de infecção suspeita para o vetor, adaptado ao peridomicílio, os animais domésticos (cães e equinos, principalmente) e também os sinantrópicos, e ainda o próprio homem, como se admite na Região Sudeste e em algumas localidades do estado do Ceará (Região Nordeste), podendo a transmissão ser peridomiciliar ou mesmo dentro do domicílio por invasão do vetor, ocorrendo em todas as idades e em ambos os sexos, esporádica ou endemicamente. Transmissão urbana – em áreas mais centrais de cidades, pode ocorrer como casos esporádicos, acometendo todas as idades e ambos os sexos, no peridomicílio ou domicílio, admitindo-se o cão ou o homem como fonte de infecção, com criadouros do vetor em parques, praças e terrenos arborizados.

Nessa forma de transmissão, em geral esporádica, não há conduta previsível como rotina para o

controle de vetores e reservatórios. Tampouco a vacinação humana e canina, se disponível, estaria indicada como rotina.

Seria recomendável triagem diagnóstica de LT em doadores de sangue e órgãos.

Padrões de transmissão da leishmaniose visceral

A distribuição e dinâmica populacional do vetor, a Lu. longipalpis, assume papel relevante na LV por

ser praticamente o único incriminado, elo essencial entre os indivíduos infectantes e suscetíveis. Por sua raridade em áreas florestais, a transmissão silvestre não ocorre. Definem-se três situações de

transmissão (Marzochi & Marzochi, 1997) (ver Quadro 1):

Transmissão rural-peridomiciliar (Nordeste e Sudeste) – era a mais frequente e continua relevante no Nordeste, sobretudo em crianças de ambos os sexos, envolvendo como reservatórios principalmente o cão, mas também animais sinantrópicos como a raposa e marsupiais. Os quintais, galinheiros, chiqueiros e outros abrigos de animais são colonizados pela Lu. longipalpis, sendo a cobertura vegetal propícia ao seu desenvolvimento.

Transmissão periurbana-peridomiciliar (Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste) – nas áreas de instalação recente surge em adultos, com predomínio do sexo masculino, e progressivamente prevalecendo em crianças, sendo o cão o mais importante reservatório, com envolvimento eventual de sinantrópicos marsupiais, sem excluir o homem como fonte de infecção; além disso, o vetor também coloniza os abrigos de animais, principalmente galinheiros e canis, em áreas arborizadas. Transmissão urbana-domiciliar (Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste) – evento mais recente, porém crescente, podendo ocorrer em todas as idades, com predomínio em crianças e em ambos os sexos, tendo o cão como reservatório, mas em que o homem pode também atuar como fonte de infecção. A produção de criadouros do vetor pode não ter as características habituais, e pode ser importante a proximidade de áreas públicas arborizadas em graus variáveis.

Nessas três formas de transmissão, está indicada a busca ativa de casos suspeitos em áreas

endêmicas para tratamento precoce, a identificação dos cães doentes ou sorologicamente positivos e ainda a eutanásia dos mesmos, o controle de vetores – com inseticida – nos domicílios e abrigos de animais, associadamente ao saneamento ambiental. A vigilância epidemiológica por meio do georreferenciamento das áreas de ocorrência dos casos humanos e caninos de LV e da Lu. longipalpis torna-se necessária, objetivando racionalizar o uso de inseticidas residuais. Quando disponível, a vacinação humana e canina estaria indicada nas três formas de transmissão, em áreas endêmicas.

Principalmente no controle da LV, periurbana e urbana, seria recomendável considerar a triagem

diagnóstica em doadores de sangue e órgãos.

Quanto à dinâmica epidemiológica da LV, Costa e colaboradores (1990) definiram para a Região

Meio-Norte (Piauí e Maranhão) os seguintes padrões:

Endêmico-epidêmico – associado à presença de casos humanos em ambientes rurais, apresentando o cão e a raposa como reservatórios e o fenômeno das secas acompanhando a migração de pessoas e animais para outras áreas.

Epidêmico – associado à precariedade das condições de vida nas periferias urbanas, propiciando a eclosão de surtos pela proliferação do vetor, abundância de fontes alimentares, proximidade de criadouros e circulação do agente etiológico em cães e pessoas infectadas. Epidêmico rural dos vales e dos rios – principalmente no Nordeste, onde nas escassas coleções de água acumulamse reservatórios domésticos (cães) e silvestres (raposas e marsupiais), além dos animais domésticos infectados e suscetíveis, propiciando o aparecimento de casos de LV humana. A maior suscetibilidade das crianças é explicada pela relativa imaturidade imunológica, agravada pela desnutrição comum em áreas endêmicas (dieta pobre em proteínas, vitamina A, ferro e zinco), além de maior exposição ao vetor no peridomicílio. O envolvimento do adulto tem também significante papel na epidemiologia da LV, igualmente com apresentação de todas as manifestações clínicas (forma leve ou oligossintomática, moderada e grave) a partir da infecção inaparente ou subclínica.

Medidas complementares de controle das leishmanioses

Devem ser aplicadas a áreas de transmissão endêmica.

No controle da LT de transmissão periurbana (associada a L. (V.) braziliensis), e, sobretudo, da LV de

transmissão periurbana e urbana, deveriam ser avaliados e afastados esses diagnósticos nos doadores de sangue e de órgãos de tais procedências.

Tanto na LT como na LV, exceto na transmissão da LT silvestre, deve ser enfatizado o saneamento

ambiental como medida exequível, sendo relevante a participação da comunidade. Busca-se, assim, evitar a formação de criadouros e atração de animais comensais – potenciais reservatórios – pela remoção de lixo orgânico, fezes secas de animais e vegetais em decomposição, mantendo-se o mais limpa possível a área em torno do domicílio.

A eliminação de cães doentes na LT não é recomendada, exceto quando esses animais evoluem

para o agravamento das lesões cutâneas e para o surgimento de lesões mucosas com infecções secundárias, o que, consequentemente, trará mais sofrimento (Brasil, 2010a).

Recomenda-se à população o controle de cães errantes, a posse responsável de animais, o uso de

telas em canis individuais ou coletivos e também coleiras impregnadas com deltametrina a 4%. É contraindicado o tratamento de animais com LT ou LV, infectados ou doentes, com drogas de uso humano, a fim de se evitar resistência do parasito (Brasil, 2006).

Quanto aos vetores, nenhum método isoladamente é sustentável para controlar a população de

flebotomíneos. O controle integrado pela combinação de diferentes métodos adequados a cada situação epidemiológica e local, é considerado uma alternativa ao controle químico (van den Berg, 2009).

Situação de transmissão e o controle das leishmanioses definidos pelo ministério da saúde

Na LT, o Ministério da Saúde (MS) considera os seguintes padrões epidemiológicos:

Silvestre – quando a transmissão ocorre em área de vegetação primária; fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres que pode acometer o ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre onde esteja ocorrendo a enzootia;

Ocupacional ou de lazer – quando a transmissão está associada à exploração desordenada da floresta e à derrubada de matas para construção de estradas, usinas hidrelétricas, instalação de povoados, extração de madeira, desenvolvimento de atividades agropecuárias, treinamentos militares ou a ecoturismo;

Rural e periurbano – em áreas de colonização, encontra-se relacionada ao processo migratório, ocupação de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundárias ou residuais (Brasil, 2010a).

Na LV, o Ministério da Saúde considera os padrões rural e urbano.

A operacionalização detalhada do controle da LT e da LV encontra-se definida pelos respectivos

Manuais de Controle editados pelo próprio MS.

Orientações do Ministério da Saúde dirigidas para o controle químico de vetores nas leishmanioses

O controle químico por meio da utilização de inseticidas de ação residual é a medida de controle

vetorial recomendada no âmbito da proteção coletiva. Tal medida é dirigida apenas para o inseto adulto. A indicação do controle químico deverá ser determinada pelas análises conjuntas dos dados epidemiológicos e entomológicos de cada localidade. Não há indicação do controle químico para ambiente silvestre.

Os produtos mais empregados atualmente no controle dos vetores são: a cipermetrina, na

formulação pó molhável (PM) e a deltametrina, em suspensão concentrada (SC), usados nas doses, respectivamente, de 125 mg i.a./m² e de 25 mg i.a/ m².

A borrifação deve ser feita nas paredes internas e externas do domicílio, incluindo o teto, quando a

altura deste for de até três metros. Nos abrigos de animais ou anexos, quando os mesmos forem feitos com superfícies de proteção (parede) e possuam cobertura superior (teto).

Para aplicação do inseticida, são indicados equipamentos de compressão constante (25-55 lbs). O

bico indicado para uso em saúde pública é o Tee Jet 8002E, que proporciona uma vazão de 757 mL/minuto e deposição uniforme nas laterais do leque de aplicação. Em decorrência da erosão, os bicos que apresentarem uma vazão maior que 900 mL/minuto deverão ser descartados.

Os agentes deverão usar equipamentos de proteção individual (EPI), indicados para aplicação de

inseticida.

A avaliação das ações de controle químico é de fundamental importância para verificar o impacto das

mesmas, devendo ser avaliada a persistência do inseticida nas superfícies tratadas e a efetividade do produto em relação à mortalidade do vetor. Essa atividade deverá ser executada pela Secretaria Estadual de Saúde (SES).

O método utilizado para tal tipo de avaliação foi padronizado pela Organização Mundial da Saúde

(WHO, 1970). No entanto, por se tratar de uma atividade específica, essa atribuição deve ser de competência dos estados, quando os mesmos reunirem as condições necessárias.

No que refere às ações de vigilância e controle vetorial, caberá ao MS garantir o fornecimento de

inseticidas para os estados e municípios, às SES a aquisição e distribuição de EPIs quando indicado, e aos municípios os pulverizadores, conforme determina a portaria n. 1.172, de 15 de junho de 2004.

Caberá às SES, por meio do núcleo de entomologia ou setor afim, a execução da atividade de

vigilância entomológica, tendo o município como colaborador. Nesse sentido, o estado se responsabilizará pela capacitação dos recursos humanos, assessoria técnica para definição de estratégias e de áreas a serem trabalhadas e o acompanhamento da execução das ações de controle químico. Também caberá ao estado a realização das provas de persistência do inseticida nas superfícies tratadas, quando da borrifação, e a efetividade do produto em relação à mortalidade do vetor. Caberá ao município apoiar o estado nas atividades de coletas e identificação de flebotomíneos, bem como na execução das atividades de borrifação quando indicadas.

Os defensivos químicos para combater os insetos transmissores de doenças são considerados

insumos estratégicos, e o seu fornecimento para os estados e municípios está garantido pelo MS, conforme determinado na portaria n. 1.399, de 15 de dezembro de 1999.

Segundo indicações obtidas em pesquisas operacionais, realizadas pelo MS, o efeito residual dos

piretroides em superfícies de parede tem duração aproximada de três meses (excetuando-se as superfícies de madeira, nas quais esse efeito poderá ser mais duradouro).

Os cuidados no manuseio, transporte e aplicação de praguicidas no controle de vetores, bem como

os EPIs, estão descritos no Manual de Controle de Vetores – “Procedimentos de Segurança”, da Fundação Nacional de Saúde, 2001.

Orientações dirigidas para o controle químico de vetores na leishmaniose tegumentar

O controle químico dirige-se para áreas com:

ocorrência de mais de um caso humano de LT num período máximo de seis meses do início dos sintomas, em áreas novas ou em surto, associadamente a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambiente domiciliar – isto é, de que haja a adaptação das espécies L. intermedia, L. pessoai, L. whitmani, L. migonei e L. fischeri ao ambiente domiciliar; ocorrência de casos humanos de LT na faixa etária inferior a 10 anos, num período máximo de seis meses do início dos sintomas entre a ocorrência de um caso e outro, associadamente a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambiente domiciliar – isto é, de que haja a adaptação das espécies L. intermedia, L. pessoai, L. whitmani, L. migonei e L. fischeri ao ambiente domiciliar.

A área a ser borrifada deverá compreender um raio inicial de 500 metros em torno dos domicílios

onde ocorreram os casos humanos. Em áreas rurais em que os domicílios estejam muito dispersos, tal distância deverá ser ampliada para um quilômetro. Quando esses domicílios estiverem próximos à mata, o raio de um quilômetro deverá ser obedecido excluindo-se as áreas da mata (WHO, 1990).

Em áreas de surto de LT, é recomendado que o controle químico tenha aplicação imediata,

entendendo-se que um surto é caracterizado pela ocorrência de mais de um caso em uma mesma área delimitada, num período de seis meses, ou quando o número de casos for superior ao número anualmente detectado em determinada localidade. O ciclo deverá ocorrer no período que antecede as chuvas ou imediatamente após, período este favorável ao aumento da densidade vetorial. A aplicação de um novo ciclo dependerá da ocorrência de novos casos na mesma área e da presença de qualquer espécie suspeita ou incriminada como vetora no intradomicílio.

Orientações dirigidas para o controle químico de vetores na leishmaniose visceral

As recomendações propostas para cada área estão descritas conforme a classificação

epidemiológica, sendo importante salientar que as ações de controle deverão sempre ser realizadas de forma integrada.

O controle químico é recomendado em áreas com registro do primeiro caso autóctone de LV

humano, imediatamente após a investigação entomológica.

Em áreas com transmissão moderada e intensa, se a curva de sazonalidade do vetor for conhecida,

a aplicação do inseticida de ação residual deverá ser realizada no período do ano em que se verifica o aumento da densidade vetorial. Caso contrário, o primeiro ciclo de tratamento deverá ser efetuado ao final do período chuvoso e o segundo, três a quatro meses após o primeiro ciclo.

Entende-se por ciclo de borrifação o período necessário para cobrir a área delimitada a ser borrifada

no menor espaço de tempo.

Em áreas com surto de LV, uma vez avaliada e delimitada a área para o controle químico, deverá ser

cumprido imediatamente um ciclo de tratamento com inseticida de ação residual. A programação de novo ciclo de aplicação do inseticida deverá ser de acordo com a curva de sazonalidade do vetor. Se conhecida, a aplicação do inseticida deverá ser executada no período do ano em que se verifica o aumento da densidade vetorial. Caso contrário, o primeiro ciclo de tratamento deverá ser efetuado ao final do período chuvoso e três a quatro meses após o primeiro ciclo. Sendo assim, é recomendado que nas áreas selecionadas para controle químico, de acordo com a classificação epidemiológica, deverão ser feitos dois ciclos de borrifação durante o ano, com intervalo de três a quatro meses. O início do ciclo deverá seguir as orientações já descritas.

Orientações dirigidas para o controle do reservatório canino na leishmaniose tegumentar e visceral

Leishmaniose tegumentar

Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais silvestres e nem ações destinadas

ao controle de animais domésticos. E a eutanásia será indicada somente quando os animais doentes evoluírem para o agravamento das lesões cutâneas, com surgimento de lesões mucosas e infecções secundárias que poderão conduzir o animal ao sofrimento.

O tratamento de animais doentes com drogas utilizadas para o tratamento de casos humanos não é

uma medida aceita para o controle da LT, pois poderá conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes.

Leishmaniose visceral

A prática da eutanásia canina é recomendada a todos os animais sororreagentes ou parasitológico

positivos, com base nos inquéritos caninos, amostrais ou censitários, conforme os critérios definidos pelo Ministério da Saúde. Para a realização da eutanásia deve-se ter como base a resolução n. 714, de 29 de junho de 2002, do Conselho Federal de Medicina Veterinária (CFMV), que dispõe sobre os procedimentos e métodos de eutanásia em animais e dá outras providências.

Orientações relacionadas aos cadáveres dos animais estão previstas na resolução RDC, n. 33, de 25

de fevereiro de 2003, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

As ações relacionadas aos inquéritos de avaliação de infecção canina são específicas para cada

área epidemiológica – Áreas sem casos e Áreas com casos – que se subdividem em Áreas com primeiro caso de LV humana; Áreas de transmissão esporádica; Áreas de transmissão moderada e intensa; Áreas com surto.

O detalhamento dessas ações se encontra no Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose

Visceral, 2006 (Brasil, 2006).

Atividades de educação em saúde na leishmaniose tegumentar e visceral

As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que desenvolvam

as ações de vigilância e controle, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multi-institucionais, com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestação de serviços. Tais atividades deverão ser:

Divulgação à população sobre a ocorrência de casos na localidade, orientando para o reconhecimento de sinais clínicos e a procura dos serviços para o diagnóstico e tratamento, quando houver caso suspeito.

Adoção de medidas preventivas, considerando o conhecimento da doença, atitudes e práticas da população, relacionadas às condições de vida e trabalho das pessoas. Desenvolvimento de atividades de educação em saúde na comunidade. Capacitação das equipes dos Programas de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs), Saúde da Família (PSF), Vigilâncias Ambiental e Epidemiológica e de outros profissionais, bem como de áreas afins, visando ao diagnóstico precoce e tratamento adequado, e à incorporação das atividades de educação em saúde dentro de um processo de educação continuada. Estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando à implementação das ações de interesse sanitário, principalmente a limpeza pública e o destino adequado de lixo orgânico. Implantação de programa de educação em saúde, desenvolvendo atividades de informação, educação e comunicação em âmbito local, regional e municipal.

Desafios para o controle das leishmanioses no brasil

O caráter focal e diferenciado de transmissão das leishmanioses tegumentar e visceral impede uma

melhor comparação entre os coeficientes de incidência das mesmas (Marzochi & Marzochi, 1994). Entretanto, ambas continuam em expansão pelas condições de ordem social e ambiental que se mantêm, contribuindo para seu reaparecimento e o surgimento de diferentes perfis epidemiológicos dessas afecções e expondo ampla parcela da população nas diferentes regiões do Brasil. A tais condições vêm somar-se a falta de elementos de grande impacto no combate a ambas as endemias, como a imunização, para a prevenção da infecção no homem e no animal, e a disponibilidade de inseticidas de longa ação residual para o controle dos vetores nas áreas de transmissão rural, periurbana e urbana, que, porém, é a única ferramenta de ação direta contra os flebotomíneos em uso.

O controle químico das leishmanioses merece discussão aprofundada, com base em experiências e

estudos sobre efeitos adversos e benefícios da aplicação de inseticidas nos domicílios e seus anexos. Uma associação temporal entre a suspensão do uso de DDT para o controle da malária a partir da década de 1970 e o reaparecimento dos casos de LT de transmissão peridomiciliar e domiciliar, evidenciado na Região Sudeste, parece indicar esse benefício. Deane (1956) considerou que a aplicação do DDT nas paredes do domicílio e anexos reduz drasticamente a transmissão de LV. Por equivalência, afirma-se que o reaparecimento da malária na América do Sul deve-se ao fato de os países terem deixado de utilizar esse inseticida nos programas de controle, sendo que os dois únicos países onde a malária não reapareceu foram Equador e Venezuela, onde o DDT não foi proibido (D’Amato, Torres & Malm, 2002). Alguns malariologistas argumentam que sua aplicação dentro de residências não é prejudicial à saúde humana (D’Amato, Torres & Malm, 2002).

No entanto, há uma gama de efeitos adversos muito graves relacionáveis ao uso do DDT, sobretudo

na lavoura, onde era feito abusivamente, aspergido até por avião, ou diretamente em grandes quantidades por agricultores, eles próprios sem equipamentos de proteção. Verificou-se contaminação ambiental, da biota e de ecossistemas marinhos e de água doce (D’Amato, Torres & Malm, 2002).

A contaminação humana e animal, pelo DDT, dá-se por via digestiva ou respiratória. São citados, na

intoxicação aguda, cefaleia, vertigem, parestesia da língua, lábios e membros inferiores, desorientação, hiperexcitabilidade, convulsões, insuficiência respiratória, depressão central grave, coma e até morte, dependendo da dose e tempo de exposição; nas intoxicações crônicas, neuropatias periféricas, paralisias, discrasias sanguíneas, lesões hepáticas, renais e arritmias; clorácnes também podem ocorrer. Além disso, o longo efeito residual no meio ambiente (meiavida de 15 anos nas regiões temperadas e de três a seis meses em regiões tropicais), agregação à cadeia alimentar, acúmulo no tecido adiposo humano e de animais e eliminação pelo leite materno, são associáveis a outros efeitos adversos como câncer de mama, diabete, imunotoxicidade, perda e malformação fetal, infertilidade, leucemia, câncer de pâncreas, déficit de desenvolvimento neurológico, entre outros admitidos (Bouwman, van den Berg & Kylin, 2011). Contudo, a maioria desses últimos efeitos é contestada (Edwards, 2004).

Por tais razões, foi abolido o uso do DDT na larga maioria dos países, com qualquer fim, a partir de

1970. Em 1985 foi proibido no Brasil seu uso na agricultura; e a partir de 1991 deixou de ser usado no controle da malária (D’Amato, Torres & Malm, 2002). Porém, em 1995, a OMS declara que o DDT pode ser usado contra a malária – contanto que sob sua supervisão – desde que dentro das casas, com os cuidados indicados, e avaliados custo e benefício, incluindo aquisição de resistência e inseticidas alternativos.