Parte 2 - A Psicologia e a Clínica de Dor

OceanofPDF.com

Raquel Alcides dos Santos

 

A dor é, provavelmente, a queixa mais frequente e antiga da história da

medicina. Mas, apesar dessa estreita associação, a preocupação da medicina

com o combate à dor é um problema muito recente e sua importância ainda

é parcialmente aceita pelos médicos. Essa realidade é consequência do fato

de que a dor ainda é concebida pela maioria dos profissionais de saúde

como um sintoma, ou seja, um sinal clínico secundário que aponta para o

diagnóstico de uma doença ou lesão subjacente. Além disso, é comum que a

dor seja encarada como parte inevitável da doença ou do tratamento e que

por isso não precisa ser, por si só, alvo da intervenção terapêutica. Assim, a

maioria dos profissionais de saúde não sabe e não se interessa em aprender

a manusear técnicas de combate à dor.1

Apesar de ainda negligenciada pela medicina, a dor já pode, pelo menos

desde o final do século passado, ser considerada um objeto legítimo de

estudo e prática médica, como atesta o surgimento de um novo discurso

acerca do fenômeno doloroso na biomedicina. Tal discurso inovador

associa-se ao surgimento de um grupo ativo de profissionais dedicados

especificamente ao preenchimento de uma lacuna teórica e prática, relativa

aos problemas complexos de dor para os quais os tratamentos

convencionais falharam. Esse grupo de profissionais inaugura, assim, um

novo modelo terapêutico, o da clínica de dor. Esse novo modelo teórico e

prático propõe-se a compreender a dor, em especial a dor crônica, como um

fenômeno biopsicossocial, cuja abordagem exige equipe multiprofissional e

tratamento multimodal.1

Neste capítulo, será abordada a história da construção da modalidade

terapêutica das clínicas de dor como proposta de tratamento especializado

para os pacientes portadores de dores crônicas. Analisaremos o projeto

inicial de uma Medicina da dor, tal como foi elaborado pioneiramente pelo

médico anestesista John Bonica, o idealizador das clínicas de dor, e

principal referência nesse campo até hoje.

Este texto se baseará principalmente na obra da socióloga francesa

Isabelle Baszanger sobre o assunto, o livro Inventing pain medicine: from

the laboratory to the clinic. Nessa obra, Baszanger descreveu e refletiu

acerca do aparecimento da Medicina da Dor nos EUA, por meio da

reconstituição dos movimentos que levaram à criação e ao reconhecimento

da dor como um problema médico em si, demandando assim uma

abordagem específica e a constituição de um novo campo de saber e prática

na medicina.2

A transformação da dor em objeto específico e legítimo da prática

médica, justificando tanto a existência de locais independentes de

tratamento quanto profissionais especializados, se consolidou no final da

Segunda Guerra Mundial, em um processo de cerca de 20 anos de duração.

Esta história começou quando o anestesista John Bonica se deparou com o

problema da dor persistente e intratável durante a Segunda Guerra Mundial.

A guerra criou uma grande e repentina demanda para algumas

especialidades médicas, entre elas, a anestesiologia. Assim que concluiu a

sua formação em maio de 1944, com apenas 27 anos de idade, Bonica foi nomeado chefe do Departamento de Anestesia e do Centro Cirúrgico do

Madigan Army Hospital, em Fort Lewis, Washington. Nesse hospital,

Bonica era responsável, dentre outras tarefas, pelo manejo de pacientes com

dor grave consequente de feridas de guerra. Essa experiência levou-o a

aprender e aperfeiçoar as técnicas anestésicas regionais. Bonica era um

grande entusiasta dessas técnicas, pois acreditava que elas seriam capazes

de resolver todos os quadros de dor persistente.1,2

Contudo, em muito pouco tempo, Bonica começou a se dar conta de

que, enquanto os pacientes que sofriam de algum problema específico de

dor geralmente respondiam bem a esse tipo de tratamento, outros pacientes

com quadros de dor mais complexos não melhoravam com esses

procedimentos. Ciente disso, ele começou a buscar elementos que

pudessem indicar a alternativa para esses doentes e foi assim que passou a

se interessar por um aspecto da dor que até aquele momento havia sido

negligenciado pela maioria dos médicos, qual seja, o conceito de dor

clínica, a dor que ocorre no cotidiano do paciente.1-3

Bonica passou, então, a observar mais de perto esses casos difíceis que

atendia. Percebeu que a maioria desses pacientes apresentava muitos

sintomas, tanto psíquicos como somáticos, que não estavam diretamente

relacionados com o quadro álgico inicial, mas que poderiam estar

relacionados com a perpetuação da dor nesses casos. Aproveitando o fato

de que o hospital militar em tempo de guerra concentrava uma variedade de

especialistas que propiciava a cooperação, ele começou a consultar vários

colegas de diferentes especialidades a respeito dos pacientes que estava

atendendo, na tentativa de agregar informações que possibilitassem chegar

a um diagnóstico e uma proposta terapêutica.1-4

Ao fim dessa experiência inicial no Madigan Hospital, no final de 1946,

Bonica tinha chegado à conclusão de que havia um tipo específico de dor

complexa que a Medicina ainda não conseguia tratar adequadamente, pois

as técnicas que poderiam ser utilizadas para resolver esse problema não

apenas eram ensinadas de maneira insuficiente, mas também utilizadas

inadequadamente. Estava convencido também de que a abordagem

multidisciplinar que ele tinha começado a desenvolver para esses casos

difíceis poderia ser a solução para o tratamento desses doentes.1-4

Após a guerra, em 1947, Bonica tornou-se chefe do Departamento de

Anestesia do Hospital Geral de Tacoma, no estado de Washington, onde

começou, então, a desenvolver um projeto que visava concretizar sua ideia

de tratamento da dor. Assim, criou um grupo informal que passou a

funcionar como um laboratório para pôr em prática a ideia de uma

abordagem multidisciplinar para o tratamento da dor.1,2

Em 1950, Bonica começou a sistematizar os dados de sua investigação

clínica e experiência acumulada e começou a escrever as 1.500 páginas do

livro The Management of Pain, publicado em 1953. Esta obra viria a se

tornar a principal referência em diagnóstico e terapêutica da dor e seria

posteriormente traduzida em várias línguas, com mais três edições

publicadas.1-5

Os objetivos principais da primeira edição desse livro eram: primeiro,

evidenciar o problema da dor, tirando-a do papel secundário de sintoma e

trazendo-a para o primeiro plano; em segundo lugar, identificar e

caracterizar o objeto central da medicina da dor, objeto esse no qual as

diferentes especialidades envolvidas podiam reconhecer-se; em terceiro

lugar, indicar a maneira de tratar esse objeto comum e, por último,

estabelecer os primeiros elementos de uma retórica comum para promover

o projeto de legitimação dessa nova especialidade.1,2

O livro de Bonica não se dirigia a uma especialidade médica em

particular, o que ele propunha era uma associação de esforços, de modo que

a dor se tornasse uma preocupação comum às especialidades médicas e não

médicas envolvidas nos cuidados à saúde. Além disso, seu projeto incluía

também os pesquisadores experimentais e clínicos, convidando-os a encarar

a dor sob uma nova perspectiva, como um objeto científico da medicina.

Essa operação que construiu a dor como um objeto médico específico se

daria por meio de uma dupla clivagem. A primeira separava a dor sintoma,

sinal de uma patologia subjacente, da dor como doença, um problema em si

mesmo. A segunda discriminava a dor do laboratório, que poderia ser

apreendida pelo método experimental, da dor clínica, que só poderia ser

entendida em função do contexto em que ela ocorreria.1,2

Em relação à primeira distinção, Bonica defendia a ideia de que a

persistência da dor levaria à deterioração física e mental e,

consequentemente, ao agravamento do quadro, portanto, a dor deveria ser tratada o mais cedo possível para evitar que ela desencadeasse outras

manifestações patológicas. A principal mudança de perspectiva em relação

ao tratamento clássico da dor foi a ideia de que se deveria agir na dor por si

só, como se faria em qualquer outra condição patológica. Seus argumentos

para defender essa perspectiva concentravam-se em grande parte em

configurar a dor como problema de saúde legítimo e grave, que não deveria

ser avaliado simplesmente a partir de seus efeitos locais, mas sim como um

fenômeno complexo que deveria ser apreendido clinicamente como um

todo, incluindo, assim, os efeitos psíquicos e físicos decorrentes de sua

persistência. Em relação à segunda clivagem, entre a dor clínica e

experimental, Bonica defendia que a razão da medicina não conseguir

compreender a dor complexa se deve ao fato de que estudos sobre a

natureza da dor, nos quais se baseiam as intervenções, são quase

exclusivamente laboratoriais. As conclusões desses estudos efetuados no

ambiente controlado do laboratório, quando generalizados para tentar

explicar os fenômenos observados na clínica, costumam ser francamente

insuficientes.1,2

Esse raciocínio que Bonica defendia não era difícil de aceitar, porém

permanecia a questão de que o fenômeno da dor clínica parecia ser

demasiadamente subjetivo para poder tornar-se um objeto de estudo

científico. Então, ele precisava construir uma dor clínica cientificamente

viável, que não podia ser nem meramente experimental nem meramente

subjetiva, podendo assim incluir o conhecimento anatômico e fisiológico

disponível. Para isso Bonica idealizou um esquema operacional de três

vertentes.

A primeira vertente consistia em conceber a dor como um fenômeno

dual, composto de percepção e reação, ou seja, a percepção dos estímulos

nocivos daria origem à sensação de dor e a uma reação em resposta a ela.

Esses dois componentes da dor são intrinsecamente relacionados com as

condições clínicas que o paciente apresenta, portanto ambos precisariam ser

considerados na abordagem clínica do problema. A segunda vertente

sustentava que a dor poderia ser tanto um processo fisiológico normal como

patológico e o que iria fazer a passagem de uma condição para a outra seria

a duração do quadro doloroso. Deste modo, a dor na sua fase inicial seria

uma sensação fisiológica e poderia exercer uma função protetora para o organismo. Por outro lado, a dor na sua fase tardia e intratável passaria a ser

patológica em função dos efeitos físicos e mentais nocivos que ela

desencadeava, efeitos esses que não causariam prejuízos maiores caso ela

cessasse em pouco tempo. Por último, a terceira vertente referia-se à

necessidade de conceber um espaço conceitual para integrar as reações do

paciente com dor, reconhecendo assim as especificidades da abordagem

clínica da dor que marcavam a oposição entre a dor clínica e a dor

experimental.1,2

Mas ainda existia um grande obstáculo à legitimação da dor clínica

como um objeto de estudo e intervenção médica, qual seja, como avaliar a

dor sentida pelo paciente quando esta variava individualmente em função

de uma infinidade de fatores? A questão era saber se a avaliação subjetiva

do paciente poderia ser objetivamente mensurada. A resposta de Bonica a

essa questão resumiu a especificidade da abordagem clínica centrada na dor,

qual seja, o médico deveria acreditar no paciente, uma vez que a dor agora

seria definida a partir das reações que ela provoca no indivíduo. Contudo,

essa narrativa do paciente acerca de sua dor deveria ser entendida em uma

estrutura de análise clínica particular, ou seja, a narrativa do paciente viria

se somar a uma série de outros dados que o médico precisava saber coletar

e avaliar. Estes incluíam os dados clínicos objetivos oferecidos pelo exame

clínico e de imagem, a qualidade e a duração da dor, dados obtidos por

meio de uma cuidadosa história. Por sua vez, os elementos da descrição do

paciente acerca da sua dor serviriam de guia para o diagnóstico. De modo

geral, essa ainda é a orientação básica para a avaliação do paciente nas

clínicas da dor.1,2

Até esse momento, acompanhamos os esforços iniciais de Bonica para

fazer da dor persistente um objeto de atenção dos profissionais de saúde,

por meio da sua apresentação como um objeto independente e diferente de

um outro sintoma, mas que também não pertence ao campo das sensações

normais, cotidianas. Esse tipo de dor, para a qual Bonica buscou chamar a

atenção, merecia, em sua concepção, ser alvo da ação do médico e

precisava ser avaliada no seu contexto, qual seja, a experiência do

paciente.1,2

Outra novidade introduzida pela proposta de Bonica foi a avaliação da

dor para o estabelecimento de um diagnóstico da dor em si. O que acontecia até então na medicina, era inserir a dor como um sintoma integrante de um

quadro clínico de uma determinada enfermidade. Com efeito, a

sistematização do diagnóstico é um elemento importante para a legitimação

de uma especialidade no âmbito da medicina moderna, pois é ele que vai

embasar a prática terapêutica.1,2

Assim, um capítulo inteiro do livro de Bonica foi dedicado ao exame do

paciente. No modelo que o autor estava propondo, a avaliação do paciente

era, além de uma etapa preliminar do tratamento, uma técnica central para o

manejo terapêutico do paciente com dor persistente. Nesse sentido, Bonica

apontou para duas importantes dimensões do trabalho médico com a dor: a

existência de um tipo particular de paciente e a necessidade de se

estabelecer uma relação peculiar entre médico e paciente. Esse trabalho de

construção de uma relação terapêutica sólida, a ponto de facultar o

estabelecimento da confiança, uma comunicação efetiva que possibilitasse a

avaliação adequada da dor para efetuar um diagnóstico correto e um acordo

de cooperação que possibilitasse o tratamento, demandariam tempo e

investimento por parte do profissional.1,2

Em relação ao tratamento, baseando-se na dupla dimensão da dor,

percepção e reação, os métodos utilizados poderiam direcionar-se tanto à

diminuição ou eliminação completa da percepção dolorosa, quanto à

modificação da reação a ela. Nesse sentido, a noção básica do tratamento da

dor, postulada nessa época e que perdura até hoje, inclui o uso simultâneo

de vários métodos e a importância da psicoterapia usada em vários níveis

durante todo o tratamento.1,2

Ainda em relação ao tratamento, é dentro desse contexto que Bonica

utiliza pela primeira vez a expressão clínicas de dor, referindo-se ao fato de

que seria importante que todos os médicos, independentemente de suas

especialidades, manifestassem interesse em aprender a diagnosticar e tratar

a dor, somando seus conhecimentos. Essa foi a primeira referência à ideia

da multidisciplinaridade e a uma clínica especializada em dor. Já na

segunda edição de The Management of Pain, de 1990, dois capítulos foram

dedicados à descrição do “centro multidisciplinar para avaliação e

tratamento da dor complexa” que seria a referência oficial do mundo da

dor.1,2,5

Durante muitos anos, o trabalho de Bonica teve poucos resultados

concretos. Na primeira metade do século 20, algumas clínicas para o

tratamento da dor, orientadas por anestesiologistas, haviam se iniciado, mas

essas clínicas se baseavam exclusivamente em procedimentos de bloqueios

analgésicos. De modo geral, esses médicos não demonstraram interesse em

aderir à ideia do tratamento multidisciplinar. Em 1960, Bonica foi nomeado

chefe do recém-criado Departamento de Anestesia da Universidade de

Washington em Seattle e criou um ambulatório multidisciplinar de dor. Esse

trabalho obteve sucesso e reconhecimento, mas apenas em nível local,

atraindo profissionais de alto nível interessados em problemas relacionados

com a dor. Contudo, na segunda metade do século 20, essa realidade

começou a se modificar.1,2

 

Teoria da comporta de controle da dor

 

Em 1965, o psicólogo canadense Ronald Melzack, integrante da equipe

de Livingston, e o neurologista britânico Patrick Wall, baseando-se nas

ideias do cirurgião holandês Willem Noordenbos, publicaram seu clássico

artigo sobre a teoria da comporta de controle da dor (gate control theory of

pain) no qual propunham um mecanismo em nível medular que regulava a

transmissão de sensações dolorosas entre a periferia e o cérebro. O ponto de

partida da teoria era o princípio da interação sensorial entre as mensagens

transmitidas pelas fibras nociceptivas e as fibras de grande diâmetro que

transmitem sensações, como o tato. Essas fibras vindas da periferia do

sistema nervoso passariam pelo corno dorsal da medula espinal, onde

existem células de transmissão (T) que recebem informações provenientes

dessas fibras nervosas e as transmitem ao cérebro. A substância gelatinosa,

que é a segunda camada do corno dorsal da medula espinal, contém

neurônios, cuja função é controlar essa transmissão (interneurônios

localizados imediatamente antes da primeira sinapse) de informação entre

as fibras nervosas e medula espinal. O papel desses interneurônios é

minimizar a quantidade de neurotransmissores que as mensagens

nociceptivas liberam nessa sinapse, obstruindo assim a comunicação, desse

modo eles agem como telas, filtros ou portões modulando a transmissão de

informações das fibras nervosas para a medula espinal. O comportamento

desses interneurônios varia em função do tipo de fibra envolvida. Quando ocorre um estímulo doloroso, ele é transmitido pelas fibras nociceptivas A-

delta de pequeno diâmetro e pelas fibras C de médio diâmetro. Elas

provocam a inibição dos interneurônios, fazendo com que a mensagem de

dor seja transmitida corretamente. No caso de surgir uma estimulação tátil

concomitante, que é transmitida através das fibras A-alfa, fibras beta

mielinizadas e de grande diâmetro, ocorrem a ativação dos interneurônios e

o acionamento dos mecanismos inibitórios, provocando interferência na

mensagem de dor. Esse mecanismo, que possibilita a modulação dos

impulsos antes da dor ser sentida, explica a relação variável entre a lesão e a

dor.1,2

Em 1982, Melzack e Wall ampliaram a sua teoria para levar em conta os

novos dados, incluindo também mecanismos de inibição e estimulação

entre a substância gelatinosa e as células de transmissão, além de um

controle inibitório descendente decorrente dos sistemas do tronco cerebral

que mandam de volta projeções inibitórias. Essas mensagens, que se

originam no cérebro, podem agir também nesses portões e influenciar a

transferência de informação. Essa é a base para entender como certas

variáveis psicológicas, como a atenção e as experiências anteriores,

modulam a dor. Em termos de possibilidades terapêuticas, o fato de existir

um portão regulável sugere que seja possível tentar fechar o portão por

meio de várias manipulações. De acordo com Meldrum,4 a especificidade

neurofisiológica desse modelo é menos importante do que a sua

importância estratégica, ou seja, o fato de sugerir que as dores não

relacionadas ou desproporcionadas a estímulos externos podiam agora ser

explicadas por meio de mecanismos neurológicos. A teoria da comporta

despertou imediatamente um intenso interesse no meio científico. O artigo

Pain mechanisms: a new theory, publicado na Science, no qual os autores

expõem a teoria pela primeira vez, era o oitavo na lista dos 11 artigos de

neurociência mais frequentemente citados durante os anos 1960.1,2,4

O trabalho de Melzack e Wall foi o instrumento que possibilitou a

Bonica não só legitimar o seu projeto no cenário médico, mas também levá-

lo para além das fronteiras da Medicina, pois o que ele pretendia, além de

uma simples mudança técnica ou quantitativa a respeito da dor, era

introduzir uma mudança qualitativa, ou seja, uma nova maneira de encarar a

questão que ultrapassava as barreiras disciplinares para constituir um novo problema, investindo especialmente em três frentes: em direção à pesquisa,

em direção à medicina e em direção à psicologia.1,2

Em relação à pesquisa, a teoria da comporta renovou o interesse pela

investigação da dor e abriu caminho para a realização de estudos clínicos,

possibilitando a abertura de novos horizontes terapêuticos, tornando, assim,

o campo mais atraente e angariando a adesão de novos clínicos e

pesquisadores. Em relação à medicina em geral, a teoria da comporta

lançou as bases para uma nova abordagem terapêutica baseada no conceito

de “controle sensorial” da dor, despertando o interesse dos médicos que já

usavam algumas dessas técnicas nos seus respectivos campos. Por fim, em

relação à psicologia, o fato de a teoria da comporta ressaltar o papel das

atividades cognitivas na dor e legitimar isto por meio de uma teoria

científica maior valorizou a ideia da possibilidade de controle psicológico

da dor. Isso tornou possível reunir dois mundos, até então muito apartados,

em um projeto comum, quais sejam, a medicina e a psicologia.1,2

Depois do grande interesse causado pela teoria da comporta, Bonica,

que há quase 20 anos vinha tentando desenvolver o seu projeto de

estabelecer um novo modelo de pesquisa e tratamento da dor, ganhou uma

nova motivação. A clínica de dor que ele estava estruturando desde 1953

ganhou um grande impulso após a divulgação da teoria da comporta. Ele

conseguiu, em 1967, apoio do National Institute of General Medical

Sciences para montar um centro de pesquisa em anestesia na Universidade

de Washington. Parte da atividade desse centro voltava-se para a dor,

particularmente para a dor crônica. A clínica de Bonica foi o primeiro nicho

institucional do mundo da dor, reunindo em um só lugar pesquisa, atividade

clínica e ensino, tornando-se uma base para a disseminação mais ampla de

suas metas e princípios de operação. Essencialmente, é esse modelo que

ainda funciona até hoje.1,2

A International Association for the Study of Pain (IASP) foi lançada

oficialmente em 9 de maio de 1974 e o periódico oficial da IASP, o Pain,

foi publicado pela primeira vez em 1975, tendo Patrick Wall como editor. O

número de membros subiu de 350, em 1974, para 1.575 membros, em 1975,

contando com representantes de 55 países e 80 domínios de investigação

clínica ou disciplinas. O Primeiro Congresso Mundial de Dor aconteceu em Florença, Itália. Ainda na primeira década de existência da IASP, foram

criados 11 capítulos (filiais) nacionais e regionais.1,2

O desenvolvimento da medicina da dor foi acelerado nas décadas de

1970 e 1980. Em função das pesquisas clínicas estimuladas pelo

desenvolvimento da medicina da dor, novas perspectivas para o alívio da

dor foram surgindo e técnicas já consagradas ganharam reconhecimento e

se desenvolveram. É o caso da estimulação nervosa transcutânea e o uso da

acupuntura para alívio da dor, com a evidência de que sua analgesia estaria

ligada à liberação de peptídios opioides endógenos, além de funcionarem

como métodos de contraestimulação, de acordo com a teoria da

comporta.1,2,6

Segundo pesquisa de Le Roy, na década de 1970 havia 18 centros de

dor em operação nos EUA. Na década de 1980 houve grande expansão,

aumentando de 273, em 2004, para 1.500 centros, em 1987.7 Esse

desenvolvimento teoricamente seguia as orientações apresentadas no

simpósio de Seattle, as quais se baseavam nas propostas de Bonica e nas

novas possibilidades abertas pela teoria da comporta.

Em 1986, a subcomissão de taxonomia da IASP lançou um suplemento

da revista Pain de 226 páginas chamado Classificação da dor crônica:

descrição das síndromes de dor crônica e definição de termos de dor. A

definição adotada nessa publicação foi a adaptação de uma definição do

psiquiatra canadense Harold Merskey, que fazia parte da comissão de

taxonomia. Após as modificações, a definição de dor ficou assim: “Dor é

uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano de

tecido atual ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”. Essa definição

apresentava a dor mais como uma experiência do que uma sensação,

colocando assim o indivíduo em primeiro plano, o que legitimava um lugar

para as abordagens psicocomportamentais ao lado da abordagem

fisiológica.1,2

Em 1987, a Organização Mundial da Saúde (OMS) fez o

reconhecimento público da IASP como uma organização não

governamental. Uma das principais realizações dessa parceria com a OMS

foi o desenvolvimento da Escada analgésica da OMS para o tratamento da

dor do câncer. Após mais de duas décadas de sua elaboração, alguns ajustes

foram realizados e novos conceitos, medicamentos e tecnologias foram incorporados, mas a estrutura elementar e a lógica desse instrumento ainda

permanecem a mesma.1,2,8

 

Clínicas de dor

 

Em relação à sistematização das regras de organização das clínicas de

dor, na década de 1990, a IASP nomeou uma comissão composta por 21

membros de diversos países, com a finalidade de estabelecer normas,

diretrizes e características desejáveis para as diversas modalidades de

clínicas de dor, bem como criar uma nomenclatura para a sua classificação.

Esse instrumento oficial da IASP, denominado Desirable characteristics for

pain treatment facilities, vigora até hoje. Ele classificou as clínicas de dor

em quatro grupos distintos:

 

• Centro multidisciplinar de dor: refere-se a uma organização complexa, dedicada ao diagnóstico e

ao tratamento da dor aguda e crônica em pacientes ambulatoriais e internados, assim como à

pesquisa e ao ensino sobre a dor. Idealmente, esse tipo de estrutura deve fazer parte de uma

instituição médica de ensino ou de um hospital de ensino. Seus programas de atividades devem

ser supervisionados por um diretor clínico apropriadamente treinado e uma grande variedade de

profissionais da área da saúde deve fazer parte desse tipo de centro. A equipe deve contar com

médicos, psicólogos, enfermeiras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e

outros profissionais, e pelo menos três especialidades médicas devem fazer parte da equipe1,2,9

• Clínica multidisciplinar de dor: inclui todas as qualidades dos centros multidisciplinares de dor,

só diferindo pelo fato de esta última não incluir a pesquisa e as atividades de ensino em seus

programas regulares1,2,9

• Clínica de dor: a rigor refere-se à entidade dedicada ao diagnóstico e ao tratamento de pacientes

com dor crônica. A clínica pode especializar-se em diagnósticos específicos ou em tratamento de

dores relacionadas com uma região específica do corpo (p. ex., clínicas de cefaleias e clínicas de

lombalgias)1,2,9

• Clínica orientada para modalidade única de tratamento da dor: trata-se de uma entidade que

oferece apenas um tipo específico de tratamento, não dispondo de tipos de avaliação clínica

pormenorizada nem de tipo abrangentes de tratamento (p. ex., clínicas de bloqueios nervosos, de

estimulação elétrica transcutânea, de acupuntura, de 1,2,9 biofeedback ).

 

O centro multidisciplinar de dor não é muito comum, mesmo nos países

desenvolvidos. Ainda em relação ao perfil, o estudo de Csordas e Clark7 é

um dos mais abrangentes em relação à análise do perfil das clínicas de dor.

Essa pesquisa, que envolveu 25 centros de dor em áreas urbanas dos EUA –

país onde há a maior concentração de clínicas de dor – concluiu que, apesar

da tentativa de padronização, há grande variabilidade na organização e oferta de terapêuticas dessa especialidade. Esses serviços, que incluem em

sua composição uma ampla gama de profissionais e práticas, contam com

terapêuticas convencionais e não convencionais. A maioria tem como

orientação predominante a psiquiatria e outras especialidades médicas,

especialmente a anestesiologia, fisiatria, neurologia e ortopedia, seguidas de

outras especialidades da área de saúde, como a odontologia, terapias

corporais ativas, quiropraxia, terapias alimentares e fitoterapia.1,2,7,9

A diversidade dos critérios e a variabilidade das práticas demonstram a

complexidade do objeto de estudo e intervenção do campo da dor crônica.

A multiplicidade de elementos envolvidos no fenômeno doloroso,

característica considerada por alguns como um obstáculo para a

consolidação de conhecimentos nessa área, pode também ser encarada

como um elemento que propicia o exercício de estratégias terapêuticas que

normalmente não encontram espaço em outras especialidades na área da

saúde em função da hegemonia do tratamento biomédico.1

Atualmente, o diagnóstico e tratamento das clínicas de dor obedecem a

alguns princípios gerais segundo o modelo defendido e divulgado pela

IASP. Em primeiro lugar, é necessário o estabelecimento de um diagnóstico

da dor que deve se basear nos dados coletados por meio de uma anamnese

detalhada, bem como no exame físico e psicológico do paciente. Essa

avaliação inicial deve abranger os aspectos físico, psicológico e social,

buscando a compreensão da etiologia da dor, sua progressão, os fatores

responsáveis pela sua manutenção e recrudescimento, assim como os

sintomas associados a ela. A anamnese do paciente deve explorar, em

primeiro lugar, as características da dor por meio de elementos como

história patológica (quando a dor começou e como evoluiu), localização,

intensidade, aspectos qualitativos da dor, frequência e duração, fatores de

melhora e piora. Em relação aos fatores psicossociais, devem-se explorar os

aspectos cognitivos comportamentais e emocionais associados à dor, como

sintomas de ansiedade e depressão, sentimentos de raiva e hostilidade

associados à dor, crenças e atitudes acerca da dor e do seu tratamento,

estratégias de enfrentamento da dor, relacionamentos familiares e sociais

antes e depois da dor. Devem-se explorar também os sintomas associados

pela avaliação dos prejuízos ocasionados pela dor ao longo do tempo. De

modo geral, deve-se tentar entender de que maneira a dor mudou a vida do indivíduo e como está a sua qualidade de vida atual, explorando aspectos

como sono, apetite, humor, relacionamentos interpessoais, funcionalidade,

atenção e concentração, atividades de lazer, trabalho etc.1,2,9

A partir desse diagnóstico multifatorial é que serão selecionadas as

estratégias terapêuticas a serem utilizadas naquele caso em particular. O

tratamento da dor crônica deve ser realizado pela combinação de

intervenções farmacológicas e não farmacológicas que devem ser

administradas por uma equipe interdisciplinar.1

O protocolo padrão para a intervenção farmacológica segue os

princípios gerais da escada analgésica da OMS. Apesar da escada

analgésica ter sido proposta inicialmente para o tratamento da dor

oncológica, seus princípios também se aplicam ao tratamento da dor não

oncológica. A intensidade da dor e a potência do fármaco devem ser as

principais considerações na seleção dos analgésicos. A seleção dos

fármacos deve ser realizada considerando-se três degraus da escada

relacionados com a intensidade da dor, mensurada com a escala visual

numérica ou escala visual analógica. O tratamento deve incluir o uso de

analgésicos e de fármacos adjuvantes, de diferentes grupos farmacológicos

em cada degrau da escada. As medicações adjuvantes vão variar de acordo

com o tipo de dor e podem incluir, por exemplo, antidepressivos e

anticonvulsivantes no caso de dor neuropática, corticosteroides no caso de

dores devido a edema, tumor ou inflamação, antiespasmódicos em caso de

dor em espasmos ou cólicas.1,2,9

Além disso, é preconizada a utilização de outros tratamentos, como

técnicas anestésicas, neurocirúrgicas, psiquiátricas e psicológicas, bem

como outros recursos como neuroestimulação, tratamentos não

farmacológicos (massagem, calor, frio etc.) e o tratamento primário da

causa da dor, tanto do câncer quanto dos processos infecciosos, do diabetes

etc. Da mesma maneira, os analgésicos devem ser administrados

preferencialmente por via oral, em horários padronizados, em doses e

prescrições individualizadas e associados aos adjuvantes, quando indicados.

O objetivo do tratamento farmacológico é a prevenção da dor, que é

proporcionada pela administração dos fármacos em horários fixados e

baseados na meia-vida plasmática destes, pois isso evita que o paciente

sinta dor antes do horário da próxima dose da medicação.1,2,9

As intervenções não farmacológicas incluem as medidas físicas e de

reabilitação, os procedimentos anestésicos, os procedimentos

neurocirúrgicos, medidas educativas e psicoterápicas e as terapias

complementares.1,2,9

Concluindo, o presente capítulo teve por objetivo reconstituir a história

da criação e consolidação de um corpo teórico e um modelo terapêutico que

deram origem a um grupo profissional que se propõe a diagnosticar e tratar

esse fenômeno clínico tão amplo e complexo que é a dor. Essa genealogia

foi a metodologia escolhida para apresentar e analisar a singularidade das

estratégias terapêuticas introduzidas pelo modelo terapêutico das clínicas de

dor. As clínicas de dor, desde a sua gênese, propõem-se a reconhecer a

legitimidade de uma queixa que não pode ser correlacionada com precisão a

um achado orgânico. Isso significou historicamente o reconhecimento da

dor, por si só, como um objeto de atenção da medicina. A singularidade

dessa nova medicina da dor baseia-se essencialmente no reconhecimento da

dor como um objeto de atenção médica por si só e como uma experiência,

cujos diversos aspectos envolvidos só podem ser eficazmente avaliados e

tratados a partir da interação efetiva de uma equipe interdisciplinar, o que

implica, desde o primeiro momento, uma ação integrada e o embate entre

pontos de vista, ou seja, um exame detalhado, por vários olhares distintos,

do arranjo particular de elementos que configuravam a singularidade e

especificidade de cada caso. Tal necessidade, defendida desde o nascimento

desse modelo, talvez seja o que há de mais criativo na proposta das clínicas

de dor.1

 

Referências bibliográficas

1. SANTOS, R. A. Estratégias terapêuticas no tratamento da dor crônica: uma genealogia da clínica da dor. 2009. 159 f. Dissertação (mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.

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3. BENEDETTI, C.; CHAPMAN, C. R. John J. Bonica: uma biografia. Minerva Anestesiol., v. 71, n. 7/8, p. 391-396, 2005.

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