Parte 3 - O Impacto Biopsicossocial da Dor

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Adriana Sleutjes

 

Inúmeras são as variáveis que podem contribuir para o prejuízo das

funções cognitivas em doentes com dor crônica. No entanto, pode-se

indagar se esses prejuízos seriam causados pela dor em si, pelos

medicamentos, pelos fatores ligados à qualidade do sono e qualidade de

vida, e até mesmo pelo humor. Nos estudos realizados por Grigsby et al.,1

Schnurr e Mcdonald2 e Sardá et al.,3 esta questão se mostrou evidente e

serviu de base para suas pesquisas.

Pode-se verificar na literatura corrente sobre o assunto que vários outros

estudos associam o prejuízo neuropsicológico em doentes de dor crônica ao

humor, ao distressea emocional, a anormalidades do sono, à fadiga, à idade,

às alterações nas atividades de vida diária, como é o caso dos estudos

realizados por Morel e Pickering4 e Oosterman et al.5 Pode-se, portanto,

afirmar que o distresse emocional frequentemente acompanha a dor crônica. Esta combinação, dor e distresse, evoca sentimentos de desesperança, o que

induz muitos doentes à depressão. A depressão clínica aumenta os níveis de

cortisol e modifica a atividade química, a neuroplasticidade e o trofismo do

encéfalo, afetando o desempenho cognitivo do sujeito. No entanto, a revisão

de literatura demonstra carência quando se correlacionam as seguintes

variáveis: intensidade e tipo de dor, idade, anormalidades do sono, fadiga,

tendência à somatização e estado emocional, ao desempenho cognitivo do

indivíduo. Mas, conforme Oosterman et al.,5 ainda não está claro quanto

esses fatores medeiam a influência da dor no desempenho neuropsicológico

ou ao menos contribuem para as reclamações subjetivas ou sinais objetivos

de deficiência cognitiva na população de doentes com dor crônica.

Algumas condições e sintomas associados à dor crônica, como a

depressão e os transtornos do sono já são conhecidos como fatores que

produzem déficits nos testes neuropsicológicos.

Os mecanismos e as áreas cerebrais subjacentes a esse declínio

cognitivo não foram ainda identificados. Segundo Cardoso-Cruz et al.,6 em

um estudo de modelo animal de dor neuropática periférica foram

implantados eletrodos no mPFC e dCA1b de ratos para o registro da

atividade neuronal durante uma tarefa de memória de trabalho espacial em

um labirinto. As gravações foram feitas durante 3 semanas, antes e após o

estabelecimento do modelo de lesão do nervo poupado de neuropatia. Os

resultados mostram que a lesão do nervo causava diminuição da capacidade

da memória de trabalho, que é temporalmente associada a mudanças dos

padrões de mPFC. A atividade de ambas as populações neuronais

registrados após a lesão do nervo aumentaram sua fase de bloqueio com

relação ao ritmo teta no hipocampo. Finalmente, os dados revelaram que a

dor crônica reduz a quantidade total de informação que flui no circuito

fronto-hipocampal e induz o surgimento de diferentes padrões de oscilação,

que são bem correlacionadas com o desempenho correto/incorreto do

animal em uma base experimental. Os resultados desse estudo demonstram

que os distúrbios funcionais na conectividade fronto-hipocampal são uma

importante causa de déficits de memória de trabalho relacionadas com a

dor.

O presente capítulo aponta os achados obtidos no trabalho de

dissertação da autora que investigou a relação entre dor crônica, atenção e memória. A pesquisa foi desenvolvida como uma tentativa de esclarecer

tais questões, para que se possa entender melhor o funcionamento cognitivo

dos doentes com dor crônica e, quiçá, se possa construir estratégias que

minimizem os déficits cognitivos e melhorem a qualidade de vida desses

indivíduos.

 

Material e métodos

 

Esse estudo teve como objetivo principal avaliar o desempenho das

funções cognitivas, especificamente a atenção e a memória de doentes com

dor pélvica crônica (DPC) e síndrome complexa de dor regional (SCDR).

Os objetivos secundários foram: avaliar as funções de atenção e memória,

humor e qualidade do sono em doentes com DPC, SCDR e indivíduos sem

dor crônica (controle); relacionar os resultados obtidos às características da

dor neuropática, duração e intensidade da dor; verificar possíveis

correlações entre as variáveis: qualidade do sono, humor e qualidade de

vida.

Foram recrutados para o estudo 40 indivíduos de ambos os sexos e

idades entre 18 e 60 anos, portadores de DPC e de SCDR há pelo menos 3

meses, e 20 indivíduos sem dor para formar o grupo controle; ficando

impossibilitados de participar do estudo os indivíduos que porventura

apresentassem comprometimento cognitivo que influenciasse na

confiabilidade das respostas; histórico de doenças cerebrovasculares;

doenças degenerativas do sistema nervoso ou psicoses. Os pacientes que

puderam ser incluídos assinaram o termo de consentimento informado após

concordarem em participar do estudo.

Os pacientes foram encaminhados aleatoriamente pelos médicos do

ambulatório de neurologia do Serviço de Dor, da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (FMUSP) e agrupados conforme as patologias:

DPC e SCDR.

A avaliação ocorreu em um único encontro de 1 h 30 min, momento em

que foram aplicados os seguintes instrumentos, por ordem de aplicação:

entrevista semidirigida, escala visual numérica (intensidade da dor), Mini

Exame do Estado Mental (MEEM), Teste de Atenção Concentrada (teste

AC), Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (BBRC), Digit Span Ordem Direta (DSD), Digit Span Ordem Inversa (DSI), Rey Auditory Verbal

Learning Test (RAVLT), Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh,

Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD).

Os sujeitos do grupo controle, foram indicados por terceiros e

convidados pela pesquisadora, após descartado o histórico de dor crônica ou

dor no momento da testagem, assim como os demais itens dos critérios de

exclusão. Do mesmo modo, a avaliação foi realizada em uma única sessão

com duração de 1 h 10 min, aproximadamente.

Na análise estatística, foram utilizados os testes paramétricos: teste t de

Student para a comparação entre os grupos da idade; análise de variância

(two-way) para a comparação simultânea das médias intragrupos e entre

grupos do parâmetro intensidade de dor na escala visual analógica. Os

testes não paramétricos empregados foram teste Qui-quadrado para a

comparação entre grupos de dados demográficos, avaliação do tipo de dor,

uso de medicações concomitantes e de resgate, eventos adversos, avaliação

global da eficácia e tolerabilidade.

Todos os testes foram bicaudais e o nível de significância adotado foi de

5%.

 

Resultados

 

Nos 60 indivíduos avaliados, a distribuição foi semelhante nos três

grupos quanto ao gênero, escolaridade e atividade profissional.

Aproximadamente 65% das pessoas eram do sexo feminino, com idades

entre 29 e 39 anos; a maioria casada. Predominaram indivíduos com

escolaridade variando de 9 a 12 anos de estudo e com atividade profissional

regular e registrada.

Dos grupos de indivíduos com dor, a maioria dos doentes apresentou

dor com duração de 6 a 15 anos, e nenhum doente apresentou dor com

menos de 5 anos de duração.

A intensidade da dor em ambos os grupos foi de moderada a intensa.

Em relação à qualidade do sono, observou-se que os doentes com dor

apresentaram qualidade do sono pior que os indivíduos sem dor. Esta

diferença foi estatisticamente significante (p< 0,001).

Com relação ao humor foi possível observar que os indivíduos com dor

apresentaram mais transtorno depressivo maior que os indivíduos sem dor

(p = 0,013).

Analisando-se as funções cognitivas por meio do MEEM, ficou claro

que os indivíduos com dor apresentaram mais alterações que os sem dor.

Esta diferença foi estatisticamente significante (teste de Kruskal-Wallis p =

0, 001).

Ocorreu maior número de doentes com DPC e SCDR com déficits na

fluência verbal (p = 0,031) avaliado pela BBRC. E um maior número de

doentes com DPC ou SCDR com resultados do teste AC abaixo da média (p

= 0,027). Os indivíduos com dor apresentam piores resultados no RAVLT,

quando comparados aos indivíduos sem dor.

 

Discussão

 

Partindo-se do pressuposto de que a dor é um estímulo capaz de afetar o

estado dinâmico do cérebro, conforme estudos realizados por Grigsby et

al.,1 Schnurr e Mcdonald2 e Sardá et al.,3 é interessante investigar a

associação entre dor crônica e déficits de memória, reconhecendo a

dificuldade que os indivíduos encontram para se concentrarem diante da

vivência de um estímulo doloroso.

Assim, Globus7 considera a dor uma fonte interveniente na atividade

neural, que rompe o equilíbrio ordinário responsável pelo funcionamento

normal do cérebro. Enquanto Grigsby et al.1 sugerem que a dor pode

provocar o rompimento da performance cognitiva diretamente ligada à

velocidade que as informações chegam ao cérebro, interferindo também na

capacidade de processamento da informação. De certa forma, ambas as

concepções reconhecem a participação do estímulo doloroso como um

estímulo “produtor de ruído”, interferindo, assim, no processamento de

outras informações.

Na pesquisa realizada foram avaliados doentes com DPC (n = 20) e

SCDR (n = 20), e os resultados foram comparados com os de um grupo de

indivíduos sem dor (n = 20). O estudo da correlação entre os vários

instrumentos de medida procurou esclarecer se a dificuldade cognitiva

observada nos doentes com DPC e SCDR é um aspecto multifatorial e relacionado com as características próprias da dor, a intensidade da dor, os

transtornos ansiosos e do humor, e a qualidade do sono.

Pode-se observar por meio da pesquisa realizada que os indivíduos com

dores de moderada a intensa avaliada pela EAVN apresentaram piores

escores nos testes de fluência verbal, DSI e teste AC. Apesar dos resultados

não serem estatisticamente significantes, estes dados parecem indicar que a

intensidade da dor interfere nessas funções cognitivas, confirmando a

revisão de literatura quando Grigsby et al.,1 Schnurr e Mcdonald2 e Sardá et

al.3 constatam que doentes com dor crônica podem frequentemente

apresentar alterações cognitivas.

Com relação ao humor foi possível observar que os indivíduos com dor

apresentaram mais transtorno depressivo maior que os indivíduos sem dor

(p = 0,013). Os indivíduos dos três grupos não diferiram entre si quanto à

ocorrência de transtorno do pânico, de transtorno de ansiedade generalizada

e de transtorno de ansiedade SOE.

De acordo com Hays et al.8 e Broadhead et al.,9 a depressão é um dos

transtornos que mais compromete a qualidade de vida e pode aumentar as

incapacidades até quatro vezes em relação à população geral e pode ocorrer

em até 66% dos pacientes com doenças não psiquiátricas segundo Haskett.10

De acordo com Melzack, citado por Gatchel e Turk,11 há relação entre os

níveis elevados de norepinefrina e os sintomas de depressão maior. Assim, a

probabilidade de ocorrer depressão maior em doentes com dor crônica é

elevada, pois a dor é evento estressante e evoca ação de estresse no

organismo.

Perissinotti e Figueiró12 e Carvalho13 observaram que a depressão é

extremamente comum em doentes com dor crônica. De acordo com o

estudo clínico de Magni,14 30% a 60% dos doentes com dor apresentam

depressão. Estudos mais recentes realizados por Aguiar e Caleffi15 apontam

que os sintomas depressivos são muito comuns em doentes com dor

crônica, mas que a depressão maior ocorre em uma minoria deles. O fato de

a população deste estudo apresentar um índice maior de indivíduos com

Depressão Maior talvez possa ter ocorrido por se tratar de doentes com

complexidade alta, atendidos em hospitais terciários, como é o caso do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo (HC-FMUSP).

No entanto, o que se pode concluir é que quando se trata de avaliar

presença ou ausência de depressão na população de doentes com dor

crônica, esta aparece como frequente.

A pesquisa realizada verificou também que o transtorno depressivo

maior parece intervir na fluência verbal, na atenção e na memória. Os

pesquisadores Schwartz16 e Boissevain,17 dentre outros, observaram que os

escores em testes psicológicos que avaliam depressão foram elevados em

populações com dor crônica que apresentavam déficits mnemônicos.

Segundo esses autores, embora tanto a dor como a depressão possam ser

cofatores de déficits mnemônicos, parece que ambos atuam de modo

diferenciado nesses déficits, visto que a dor é estímulo interveniente com

amplitudes variadas, no processo perceptual, enquanto a depressão intervém

nos processos químicos da atividade de memorização.

Apesar de os participantes com dor crônica estarem sujeitos a

experimentar altos índices de depressão ou ansiedade comparados aos do

grupo controle, que não estão com dor, pesquisas não têm encontrado

relação significativa entre tais pressupostos e os déficits de memória,

déficits na tomada de decisão e déficits atencionais, conforme nos aponta

Apkarian18 e Dick et al.19 O mesmo pôde-se observar na presente pesquisa.

Com relação à qualidade do sono, a investigação demonstrou que os

doentes com dor apresentaram qualidade do sono pior que os indivíduos

sem dor (p< 0,001). Segundo Annunciato,20 as conexões mesencefálicas

ativadoras do córtex cerebral, mais especificamente o sistema ativador

reticular ascendente (SARA), não possibilita que o manto cortical descanse

enquanto perduram as dores mais intensas. Kontinen et al.21 observaram que

doentes com dor neuropática geralmente referem transtornos do sono

representados por escassez de sono e excessivo cansaço durante o dia.

Segundo as correlações estudadas entre dor, sono e as funções cognitivas,

pode-se perceber que os indivíduos com qualidade de sono ruim

apresentaram piores escores nos testes cognitivos, com diferença

significante da população normal para os testes DSD, DSI, teste AC,

fluência verbal e no resultado do MEEM.

Patil et al.22 demonstraram que a dor é um agente estressor que afeta a

memória a curto prazo em voluntários sadios. Ele concluiu que o estímulo

doloroso pode afetar a função cognitiva apesar de a relação entre dor e estresse ser complexa e depender de uma gama de variáveis. Neste estudo,

os indivíduos com dor apresentaram piores escores no RAVLT que os

indivíduos sem dor.

Segundo Ling et al.,23 a necessidade de pesquisar problemas de memória

relacionados com a dor é de grande importância terapêutica porque, na

ausência de instrumentos objetivos para avaliar a dor, resta somente o relato

subjetivo do paciente sobre a sua própria dor como fundamento para o

tratamento. Assim, o tratamento é baseado na suposição de que os doentes

com dor crônica estão aptos, ou são capazes, de recordar a informação

sobre a sua condição médica com acurácia, o que pode ser duvidoso se a

função cognitiva avaliativa estiver prejudicada.

 

Considerações finais

 

Concluiu-se, por meio da investigação realizada, que os doentes com

dor apresentaram maior déficit no MEEM, no teste de FV, no RAVLT e no

teste AC, quando comparados à população sem dor.

Pôde-se observar que os indivíduos com dores de moderada à intensa,

avaliados pela EAVN, apresentaram piores escores nos testes de fluência

verbal, DSI e teste AC.

Com relação ao humor, foi possível observar que os indivíduos com dor

apresentaram mais transtorno depressivo maior que os indivíduos sem dor.

Indivíduos com transtorno depressivo maior apresentaram déficit na

fluência verbal, na atenção e na memória.

Com relação à qualidade do sono, foi possível observar que os doentes

com dor apresentaram qualidade do sono pior que os indivíduos sem dor.

Segundo as correlações estudadas entre dor, sono e as funções

cognitivas, pôde-se perceber que os indivíduos com qualidade de sono ruim

apresentaram piores escores nos testes cognitivos, com diferença

significante da população normal para os testes DSD, DSI, teste AC,

fluência verbal e no resultado do MEEM.

 

Referências bibliográficas

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a Distresse é uma experiência emocional desagradável e multifatorial resultante da incapacidade

para lidar com eventos estressores.

b A sigla mPFC significa córtex pré-frontal medial e a sigla dCA1 representa o número do campo

dorsal do hipocampo.

 

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