4 Dor | Visão Biopsicossocial

Jamir Sardá Júnior

 

Este capítulo versa sobre a compreensão da dor a partir de modelos

biopsicossociais, bem como a partir da contribuição de fatores psicossociais

para o aumento da incapacidade, do sofrimento mental e da capacidade

laboral em pacientes com dor crônica. Inicialmente, serão descritos alguns

modelos de dor e, em seguida, será analisada a contribuição dos fatores

psicossociais como mediadores de dor.a

 

Definições de dor

 

A raiz latina da palavra dor é dolor, que significa sofrimento. No

cotidiano, o termo dor está vinculado a sofrimento físico e/ou mental.

Outras definições referem-se à dor como um sofrimento moral, ou seja,

mágoa, pesar, desconforto, uma sensação desagradável. Apesar do desconforto existente, a função inicial da dor é informar sobre um perigo

potencial ou real, bem como sobre a quebra da homeostase organísmica.

Entretanto, quando se torna crônica, em geral perde sua função original de

sinalizar um dano.

A dor é a causa mais comum para que um paciente procure um médico.

Cerca de 75% das pessoas que procuram um médico fazem referência a

algum tipo de dor. Este é um sintoma frequente, presente tanto em doenças

agudas quanto crônicas. A prevalência de dor crônica na população mundial

varia entre 7 e 40%, embora mais recentemente se estime que, de modo

geral, 20% da população apresenta dor crônica.1 Esses dados ilustram a

magnitude desse problema e seus possíveis impactos socioeconômicos.

Além disso, é importante entender como esse fenômeno é compreendido.

Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP),2 a dor

é uma experiência desagradável, sensitiva e emocional, associada a uma

lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos dessa lesão. A

definição da IASP reflete o reconhecimento da existência de componentes

ou dimensões biológicas e psicológicas da dor, e enfatiza também a noção

de não causalidade, tanto em relação a lesões quanto ao fato de a dimensão

emocional não ser apenas uma resposta à dor.

Para compreender melhor esse conceito, é importante conhecer um

pouco da história da evolução dos modelos de dor, que será apresentada a

seguir.

 

Modelos de dor

 

Existem diversos modelos teóricos sobre a dor. Esses modelos podem

ser divididos em teorias restritivas e teorias abrangentes.3

 

Teorias restritivas

 

Entre as teorias restritivas, há a teoria cartesiana, a da especificidade, a

teoria padrão (input), a psicológica, a comportamental operante radical e a

teoria cognitiva radical, entre outras.

O modelo cartesiano, proposto por René Descartes (1596-1650), é

talvez o modelo de saúde-doença mais conhecido e propõe a compreensão do homem dividindo-o em res cogitans e res extensa. O primeiro conceito

refere-se à substância pensante, à mente, e o segundo (res extensa) é

definido como a matéria, o corpo físico. Descartes desenvolveu sua teoria

sobre o funcionamento do sistema nervoso e enfatizou a transmissão de

sinais de dor (vias aferentes), entendidos como res extensa e interpretados

pelos ventrículos e glândula pineal como res cogitans. Este modelo é bem

ilustrado na Figura 4.1.4

 

Figura 4.1 Modelo cartesiano de transmissão de dor.

 

Embora com algumas diferenças, as teorias restritivas têm em comum o

fato de propor a compreensão da dor restringindo-a a um elemento, em

geral com ênfase na relação de causalidade e na dicotomia da relação

mente-corpo. As diversas limitações desses modelos e a evolução natural da

ciência resultaram no desenvolvimento de modelos denominados teorias

abrangentes.

 

Teorias abrangentes

As teorias abrangentes de dor mais conhecidas são a teoria da comporta

de controle da dor (gate control theory), a comportamental-operante não

radical e a teoria da neuromatriz. Os modelos teóricos abrangentes

reconhecem a existência de diversas dimensões da experiência dolorosa e

tentam integrá-las na construção de uma teoria.

A teoria da comporta de controle da dor4 é o modelo mais usado na

compreensão da dor e estabeleceu um novo paradigma ao enfatizar a

importância da modulação realizada pela espinha medular, pelo sistema

nervoso central e pelo hipotálamo nos processos dolorosos. Conforme

Melzack e Wall:4

A substância gelatinosa funciona como um sistema de controle de portal, modulando os padrões aferentes antes desses influenciarem as células ‘T’. Padrões aferentes na coluna dorsal atuam em parte como um controle central de disparo, que ativa determinados processos neurais, tais como: liberação de neurotransmissores e outras substâncias, influenciando as propriedades moduladoras do sistema de portal. As células “T”, por sua vez, ativam mecanismos neurais que compreendem o sistema de ação responsável por respostas e percepção de estímulos.

(1965, p. 974)

 

O modelo proposto por Melzack e Wall salienta que a transdução dos

estímulos dolorosos depende de um complexo processo biológico que conta

com a presença de diversas substâncias. Entretanto, esse modelo enfatiza

que essa transdução pode ser mediada por aspectos psicossociais, como

processos atencionais, memórias, crenças, afetos e aspectos sociais. A teoria

da comporta concebe o processamento de estímulos nociceptivos não

apenas como um processo ascendente, mas também por elementos

descendentes, que agem a partir do sistema nervoso central para a periferia

(p. ex., medula e órgãos do sentido).

A teoria de neuromatriz5 amplia a compreensão do modelo do controle

de portais e sugere a existência de mudanças em termos de conexões

cerebrais, substâncias e plasticidade cerebral decorrentes da presença da dor

crônica. Essas mudanças contribuiriam para o desenvolvimento desse

cérebro no sentido de ser mais apto a interpretar a dor, ou seja, uma matriz

neural mais sensível à nocicepção. Esse modelo mais recente já é

sustentado por evidências científicas e possibilita compreender com mais

clareza quadros de fibromialgia e síndrome dolorosa complexa regional.6

Nas últimas décadas, modelos mais complexos e baseados em

evidências têm contribuído significativamente para a compreensão das

relações entre diversos fatores biológicos, psicológicos e sociais nos

quadros de dor. O modelo proposto por Flor e Turk7 ilustra de maneira clara

a relação dinâmica entre esses aspectos (Figura 4.2).

De modo geral, esse modelo propõe que estímulos desencadeadores

eliciadores internos ou externos resultam em respostas psicofisiológicas (p.

ex., aumento de batimentos cardíacos), que são influenciadas por fatores

predisposicionais (p. ex., fatores genéticos e ocupacionais), que, por sua

vez, desencadeiam respostas à dor. Essas respostas são mediadas por

processos mantenedores resultantes de condicionamentos, que também

interagem com estímulos e respostas eliciadoras (p. ex., estratégias de

enfrentamento e memórias de dor). Todos esses processos dinâmicos

culminam em um padrão de resposta psicofisiológico, que em última

análise é a experiência dolorosa.

Esse modelo biopsicossocial da dor crônica, baseado em décadas de

pesquisa e evidências, tem contribuído para a compreensão dos fenômenos

dolorosos, por diversos fatores. Em primeiro lugar, tem proporcionado um

modo de integrar evidências de mudanças fisiológicas e processos

psicossociais e de estabelecer uma interação dinâmica dessas duas

dimensões. Em segundo lugar, essa perspectiva tem proporcionado uma

alternativa a explicações mais biológicas e reducionistas. Em terceiro lugar,

esse modelo também serve de base para intervenções que abordam várias

dimensões da dor, em vez daquelas apenas centradas em aspectos

fisiológicos.

Outro modelo de saúde-doença, proposto por Engel,8 de natureza mais

clínica, tem contribuído para a contestação do modelo biomédico e para a

superação deste em favor do modelo biopsicossocial (Figura 4.3). Esse

modelo adaptado à compreensão da dor9 trouxe grandes contribuições para

a área.

Figura 4.2 Modelo psicobiológico da dor crônica. Adaptada de Engel.

Figura 4.3 8 Modelo biopsicossocial da dor. Adaptada de Engel.

 

Segundo esse modelo, aspectos biológicos interagem com dimensões

psicológicas, comportamentais, sociais e espirituais, para dar forma à

experiência da dor. Fatores biológicos podem iniciar, manter ou modular

perturbações físicas. Fatores psicológicos influenciam a avaliação e a

percepção de sinais fisiológicos, e fatores sociais vão dar forma às respostas

comportamentais do paciente sobre a percepção de suas perturbações

físicas.10 Ou seja, a vivência da dor, em geral, inicia-se com estímulos

nociceptivos, mas é mediada e modulada por aspectos psicológicos e

sociais. De maneira geral, pode-se inferir que o que pensamos, sentimos,

nosso comportamento, os contextos sociais e espirituais interagem de modo

dinâmico com o estímulo nociceptivo, determinando como será vivenciada

a dor. Esse modelo contribuiu para o entendimento da dor em uma

perspectiva multidimensional, e não unicausal, transcendendo o modelo

biomédico.

Outro modelo clínico, desenvolvido por Nicholas,11 traz elementos

importantes para a compreensão da dor crônica e enfatiza principalmente as

repercussões da dor (Figura 4.4).

Figura 4.4 11 Repercussões da dor. Adaptada de Nicholas.

 

Esse modelo, baseado em experiência clínica e em evidências, ilustra

com bastante riqueza a relação dinâmica entre as dimensões

biopsicossociais. Neste sentido, é possível perceber que pessoas com dor,

em geral, reduzem as atividades físicas, o que, por sua vez, contribui para

seu descondicionamento físico. A redução de atividades físicas não só

contribui para a redução da produção de alguns neurotransmissores que

favorecem nosso humor, mas também para a diminuição de nossa

autoestima, que está relacionada com nossas crenças de autoimagem. Ainda

no tocante aos aspectos biológicos, pode haver falhas em tratamentos, bem

como o excesso de uso de medicação e seus efeitos colaterais. Crenças

sobre a dor, como pensamentos catastróficos e de autoeficácia, também são

elementos que podem mediar o humor e o comportamento, bem como a

percepção de sinais biológicos (p. ex., a dor). Outros elementos, como

estresse familiar, problemas laborais e financeiros, também participam

desse quadro e podem contribuir para o aumento da incapacidade física e do

sofrimento emocional. Se, no caso de alguns pacientes com dor, diversas

dessas repercussões estão presentes, e, no caso de outros pacientes, poucas

dimensões se alteram, pode-se imaginar o diferente grau de incapacidade física e sofrimento experienciado por diferentes indivíduos com patologias

semelhantes.

Os elementos ilustrados por esse modelo tornam possível compreender

a interação dinâmica e multidirecional que ocorre entre diversos fatores

biológicos, psicológicos e sociais. A participação desses diversos fatores

pode dificultar, manter, intensificar ou exacerbar a maneira como a pessoa

com dor percebe as alterações fisiológicas e como responde a essa

condição.

A seguir, serão apresentadas algumas evidências da participação de

fatores psicossociais em quadros de dor, incapacidade e sofrimento mental.

 

Fatores psicossociais

 

As revisões sobre o papel de fatores psicossociais na dor crônica, em

especial dor cervical e lombalgias, têm descrito a função desses fatores na

precipitação da dor crônica, na transição da dor aguda para a dor crônica e

na incapacidade associada à dor crônica.10,12-14 Existem evidências de que

cognições, humor e interações comportamentais/ambientais estão

associadas à dor crônica. Entre os fatores cognitivos, estão crenças

relacionadas com a dor, como autoeficácia, catastrofização, medo-evitação

e aceitação.12,15 Os fatores afetivos/de humor incluem ansiedade, depressão

e estresse.13,14 As interações comportamentais/ambientais incluem processos

de aprendizagem e reforço. Fatores ambientais, como ambiente de trabalho

e litígios, também contribuem para incapacidade física e sofrimento

mental.16-18 Estudos realizados também na população brasileira confirmam

essas evidências.19-21

Os fatores descritos podem ter importante papel na instalação, no

desenvolvimento e na manutenção da dor crônica, da incapacidade física e

do sofrimento mental, e serão explorados com mais detalhes a seguir.

Embora não existam muitos modelos explicativos que elucidem como esses

diversos elementos atuam, existem alguns estudos experimentais sobre a

participação dessas variáveis.22 Partindo desses pressupostos, algumas

hipóteses e possibilidades serão apresentadas com o objetivo de elucidar

como alguns desses aspectos psicossociais participam dessa complexa

relação dinâmica entre dor, incapacidade e sofrimento mental.

Fatores afetivos

 

A contribuição de aspectos afetivos, estresse, ansiedade e depressão

pode ocorrer de diferentes maneiras.

A contribuição do estresse como mediador do desenvolvimento de

doenças é amplamente descrita na literatura.23-25 O modelo descrito na

Figura 4.5 possibilita compreender de modo simplificado algumas

alterações psicofisiológicas presentes em quadros de estresse.

 

Figura 4.5 Esquema da ativação fisiológica da resposta de estresse.

 

Diante de algum evento percebido como estressor, o córtex parece ativar

primeiramente o sistema nervoso autônomo e o hipotálamo. Essas

estruturas atuam sobre a hipófise, que ativa outras estruturas ou glândulas, e

estas liberam diversos hormônios, entre eles o cortisol e a epinefrina, que

atuam sobre o sistema nervoso simpático, ativando o tronco cerebral e

produzindo aumento do tônus muscular, da pressão arterial e do batimento cardíaco, e ativando os órgãos do sentido. A médio e longo prazo esse

sistema entra em fadiga e o organismo apresenta alterações fisiológicas

crônicas e imunodepressão.

A natureza aversiva dos estímulos dolorosos elicia reações emocionais

que retroalimentam a percepção da dor. Essas emoções eliciam respostas

autonômicas, endócrinas e imunes que podem amplificar a dor por meio de

diversos mecanismos psicofisiológicos (p. ex., aumento da atividade da

amígdala, do córtex cingulado anterior e da ínsula anterior).25 A dor aguda é

percebida como um evento estressante, e ocorre, desse modo, algumas

alterações fisiológicas descritas acima. No caso da dor crônica, diversas

hipóteses podem ser exploradas. Por exemplo, uma vez que o estresse

crônico pode contribuir para a imunossupressão, quadros de dor

inflamatória podem ser resultantes dessa condição, ou, ainda, diante de um

quadro de dor crônica um organismo imunodeprimido responderia pior a

essa condição, aumentando as chances de cronificação. Outra hipótese é

considerar a dor crônica como um evento estressante em si, desencadeando

assim respostas de estresse, o que contribuiria para uma cascata de

processos psicofisiológicos que podem contribuir para a imunossupressão e

a manutenção do quadro de dor. Em ambos os casos, a dor pode ser

conceituada como um evento estressor. Sua avaliação em termos de perdas,

injustiça, incompreensão ou mudanças (avaliação inicial), ou em termos de

controle (avaliação secundária), determina como o indivíduo irá responder

ou lidar com a dor.26

A natureza aversiva dos estímulos dolorosos elicia diversas reações

emocionais que medeiam e retroalimentam a percepção da dor. As

principais emoções ou sentimentos descritos na literatura são: medo, raiva,

ansiedade e tristeza.13

Estados de ansiedade podem contribuir para o aumento da tensão

muscular e da hipervigilância. Partindo desse pressuposto, pode-se

hipotetizar que esse estado de hipervigilância aumenta a atenção a

estímulos nociceptivos. É evidente que o aumento da tensão muscular

poderia contribuir para quadros de dor aguda e crônica. O modelo de medo-

ansiedade-evitação27 baseia seus pressupostos centrais nessa relação, na

qual sentimentos de ansiedade precedem sentimentos de medo. Ambos os

sentimentos contribuiriam para o desenvolvimento da dor de natureza musculoesquelética, bem como para a evitação de quaisquer atividades que

pudessem causar dor, o que contribuiria, desse modo, para a incapacidade

física. A literatura atual não estabelece uma associação entre transtornos de

ansiedade e dor crônica,27,28 e, em contrapartida, propõe o conceito de

ansiedade relacionada com a dor ou sensibilidade à ansiedade. Ambos

seriam, de certo modo, estados emocionais decorrentes da dor, presentes em

sujeitos com mais predisposição a estados ansiógenos, mas não

necessariamente com transtornos de ansiedade.

Depressão é um transtorno mais frequente em pacientes com dor

crônica do que na população em geral.29,30 É amplamente descrita na

literatura como um fator que pode contribuir para a exacerbação ou

cronificação de dor aguda e para a transição para dores crônicas.13,31 Alguns

estudos indicam que a gravidade da dor e o estresse emocional estão

associados à presença de depressão,32 enquanto outros reportam que

depressão é um importante preditor de retorno ao trabalho.19 É importante

também lembrar que a presença de sintomas depressivos contribui para

desfechos negativos em diversas doenças.33

O papel da depressão na dor, na incapacidade e no sofrimento psíquico,

embora amplamente reconhecido na literatura, ainda carece de modelos

teóricos explicativos mais consolidados.34 Alguns estudos sugerem que a

depressão e a dor apresentam fatores genéticos, padrões biológicos e

neurotransmissores em comum,35 passíveis, assim, de amplificar a relação

dinâmica e interacional entre esses dois fenômenos. Clinicamente isso tem

sido comprovado pelo amplo uso de antidepressivos nessa população, com

relativa melhora do quadro de dor, mas nem sempre com redução dos

sintomas de depressão.

Além disso, pode-se hipotetizar que a presença de depressão pode

mediar ou interagir com processos cognitivos (p. ex., crenças de

desesperança e pensamentos catastróficos), elementos descritos na literatura

como mediadores de dor, incapacidade e sofrimento psíquico. Ou seja, a

depressão poderia, deste modo, contribuir direta e indiretamente para um

desfecho negativo em quadros de dor crônica. Uma outra abordagem

entende que sintomas depressivos são uma consequência de quadros de dor

crônica.

Fatores cognitivos

 

Aspectos cognitivos são amplamente descritos na literatura como

mediadores de incapacidade física, intensidade da dor e depressão10,12.

Embora estratégias passivas e reduzida aceitação da dor tenham sido

descritas pela literatura como fatores associados a piores desfechos,

pensamentos catastróficos e autoeficácia têm sido os fatores cognitivos

mais relevantes.

Diversos estudos descrevem a contribuição de pensamentos

catastróficos para o sofrimento mental (p. ex., depressão e

ansiedade),20,26,36,37 para a intensidade da dor e para a incapacidade

física.20,32,38-40 Pensamentos catastróficos podem ser definidos como crenças

de que o pior desfecho ocorreria em uma dada situação.39 As crenças de

catastrofização não são comuns apenas a pacientes com dor; qualquer

pessoa pode têlas. Alguns autores definem os pensamentos catastróficos

como crenças, outros como appraisal – avaliação, estratégias de

enfrentamento, atitudes, ou, ainda, como traços de personalidade.41

O modelo de medo-evitação (fear-avoidance)42 possibilita uma

compreensão dessa relação e ilustra como crenças de catastrofização podem

contribuir para a percepção da experiência dolorosa. Segundo esse modelo,

afetos negativos e hipervigilância ocorrem quando se percebe uma situação

como potencialmente perigosa. Essa percepção poderia contribuir para a

evitação da experiência dolorosa, o que contribuiria para o desenvolvimento

de uma síndrome do desuso, podendo levar à incapacidade física e

depressão.

Estudos atuais sobre o modelo de controle inibitório difuso de estímulos

nocivos (DNIC, do inglês diffuse noxious inhibitory controls)38,43 também

contribuem para a compreensão do papel das crenças catastróficas no

processamento de estímulos nociceptivos. Segundo esse modelo, a

hipervigilância decorrente de crenças catastróficas contribuiria não só para

o aumento da atenção a estímulos nociceptivos, como também para a

valência atribuída a essa experiência. Ou seja, o processamento de

informações sofreria alterações que mediariam a percepção da experiência

dolorosa, reduzindo o DNIC, o que resultaria em uma resposta endógena

reduzida à dor.

Outra hipótese sobre a contribuição de pensamentos catastróficos para a

depressão pode ser fundamentada pelo fato de que pensamentos

catastróficos têm uma dimensão em comum com a depressão: o fator

desesperança.39 Ou seja, essa comunalidade faz com que a presença de

pensamentos catastróficos seja um importante mediador de depressão.

Outra crença importante na interação entre aspectos biopsicossociais é a

de autoeficácia. Segundo Bandura,44 “expectativas de eficácia irão

determinar quanto esforço e tempo as pessoas irão persistir diante de

obstáculos” (p. 141). Esse conceito vem sendo bastante aplicado na dor

crônica e está associado principalmente ao aumento de incapacidade física,

embora algumas evidências também apontem relação com a depressão e até

com a intensidade da dor.12,20,45

Os pressupostos cognitivos-comportamentais de que crenças medeiam

atitudes, afetos e comportamentos sustentam a compreensão da relação

entre crenças de autoeficácia, incapacidade física e depressão. Pode-se

hipotetizar que a redução de crenças de autoeficácia contribuiria para o não

engajamento em comportamentos ou atividades na presença de dor. De

certa maneira, pode-se inferir que crenças de autoeficácia mediariam

estratégias de enfrentamento ativas/passivas. Na prática clínica, pode-se

observar que pacientes que deixam de realizar suas atividades baseados nas

crenças de que não podem realizá-las quando estão com dor, por

impossibilidade ou com receio de que suas dores aumentem, acabam por

abandonar diversas atividades, o que contribui para o aumento da

incapacidade física (p. ex., engajamento em trabalhos domésticos ou

atividades sociais). O não engajamento em atividades físicas contribuiria

para a redução do condicionamento físico e, posteriormente, para a

incapacidade física.

De certo modo, essa redução no engajamento em atividades poderia

contribuir para uma percepção negativa de si e para o desenvolvimento de

afetos negativos. Isso indiretamente poderia realimentar esse ciclo de

crenças-evitação-incapacidadeafetos negativos.

 

Fatores ambientais

As interações comportamentais/ambientais incluem processos de

aprendizagem e reforço, e também podem contribuir para a intensidade da

dor, a incapacidade física e o sofrimento mental de maneiras bastante

diferentes.16-18 Em primeiro lugar, é importante salientar que crenças

nucleares e valores culturais são construídos a partir de processos de

aprendizagem, no âmbito familiar ou social.

Um exemplo bastante claro disso é a diversidade de crenças sobre dor

em diferentes culturas, o significado atribuído a experiências dolorosas em

diferentes sociedades e os reforços dados a comportamentos de dor. A

experiência do parto que, em geral, ocasiona alguma dor é um excelente

exemplo. Em diferentes culturas há expectativa negativa sobre esse

momento, inclusive com uma tendência a evitá-lo por meio da cesariana,

evitando assim a dor. Em outras culturas ou grupos, existem expectativas

positivas sobre esse momento e a presença da dor é relevada em detrimento

de outros aspectos. Outros reforçadores ambientais, como o modelo

médico-intervencionista e questões econômicas, também medeiam o

comportamento e a experiência da dor no parto.

A dinâmica familiar ou interação entre membros da família também

pode ser um fator reforçador negativo ou positivo da experiência dolorosa.

Alguns estudos apontam que, quando se está diante de um familiar, nosso

limiar de percepção da dor e de tolerância é reduzido.46 Além disso, é

importante considerar que, frequentemente, quando um dos membros da

família tem algum quadro de doença crônica, isso afeta a dinâmica familiar

(p. ex., impossibilidades de realizar atividades rotineiras da casa, redução

de disponibilidade para contatos sociais, redução da frequência nas relações

sexuais).

Outros fatores ambientais, como presença de litígio, condições de

trabalho e satisfação com o ambiente de trabalho, também são importantes

mediadores de incapacidade física e sofrimento psíquico e retorno ao

trabalho.17-21,47-50 A relação entre esses aspectos é bastante dinâmica e

envolve inúmeros outros aspectos.

A relação entre litígio e não retorno ao trabalho pode ser compreendida

como uma relação de reforço ou extinção. Os reforços podem ser divididos

em dois tipos: reforço positivo e reforço negativo. Um reforço positivo

aumenta a probabilidade de um comportamento ocorrer diante de uma recompensa. Já um reforço negativo também pode aumentar a

probabilidade de um comportamento ocorrer pela retirada ou inexistência

de um estímulo aversivo. A presença de uma recompensa financeira pode,

nesse sentido, ser indiretamente um reforçador, em um nível subliminar,

para o não engajamento ou um engajamento pobre em atividades de

recuperação física e profissional. A avaliação ou percepção das condições

de trabalho, das políticas da empresa e da satisfação com o trabalho também

irá mediar crenças e atitudes para o retorno ao trabalho. Essas crenças são

centrais na redução ou no aumento da incapacidade física e sofrimento

psíquico.

É importante salientar ainda que em muitas atividades laborais o

ambiente de trabalho em si é adoecedor, dado o modo da organização do

trabalho. Contudo, este é um assunto bastante complexo e não faz parte do

escopo deste capítulo.

Outros elementos importantes na mediação da dor e em suas

repercussões psicossociais têm sido investigados mais recentemente sob o

escopo da psicologia positiva. Conceitos como resiliência, aceitação da dor,

emoções positivas, papel das redes de apoio e espiritualidade parecem

emergir como fatores de proteção à incapacidade e ao sofrimento psíquico.

Outros elementos baseados mais em uma perspectiva existencial-

fenomenológica, como trajetória de vida e significados atribuídos à dor

crônica, também têm recebido atenção. A compreensão do papel desses

fatores parece promissora, mas merece maiores investigações.

 

Considerações finais

 

É fundamental considerar os diversos fatores psicossociais que

contribuem para a dor, incapacidade física e sofrimento psíquico em

pacientes que convivem com a dor crônica. A compreensão desses aspectos

requer uma avaliação ampla e multidimensional. Estes são elementos

importantes que devem ser levados em conta para o delineamento de

intervenções efetivas no tratamento de pessoas com dor crônica. É

importante compreender a pessoa com dor em suas múltiplas dimensões e

avaliar a pessoa e não apenas a dor.

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a Mediador é uma va riá vel ou fator que intervém diretamente em um desfecho (p. ex.,

pensamentos catastróficos medeiam a intensidade da dor). O conceito de mediador difere do de

moderador, que implica uma participação mais direta em um desfecho, alterando-o, sem

contribuir com o desfecho, mas sendo uma condição facilitadora (p. ex., ser do gênero feminino é

um moderador de dor, pois está associado a maior prevalência de dor).

 

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