14 Reconhecimento e Avaliação da Dor no Câncer

Catarina Nívea Bezerra

 

Câncer e dor oncológica

 

Em 1990, a Organização Mundial da Saúde (OMS) decretou que a dor

associada à neoplasia é uma emergência médica mundial. No entanto, Melo

e Pinto-Filho1 asseguram que a melhora ocorrida no controle da dor do

câncer ao longo dos últimos 15 anos não foi o suficiente para que esta

deixasse de ser considerada um sério problema de saúde pública.

De acordo com a International Association for the Study of Pain

(IASP)2 e com o Instituto Nacional de Câncer (INCA),3 o câncer é uma das

doenças mais desafiadoras deste século, em razão da ausência de cura e

tratamento eficaz, bem como do efeito devastador que causa dor no doente.

Ele é definido como um grupo de doenças caracterizadas pela perda do controle da divisão celular e pela capacidade de invadir outras estruturas

orgânicas (metástase).

De acordo com a Union Internationale Contre le Cancer (UICC), a cada

ano são diagnosticados mundialmente 11 milhões de novos casos. Segundo

o INCA,4 o câncer é uma doença que apresenta alta morbidade e elevada

mortalidade no Brasil. Estimase que, em 2020, 16 milhões de pessoas serão

diagnosticadas com câncer, sendo mais da metade em países

industrializados e em desenvolvimento.

De acordo com os dados epidemiológicos, 6 milhões de novos casos de

câncer surgem por ano no mundo, em uma proporção média de 98% nos

adultos.5 No Brasil, as estimativas para 2009 e 2010 eram de

aproximadamente 466.730 (0,25%) casos novos de câncer, levando em

consideração sobretudo o ambiente, cujo impacto é o fator

socioeconômico.3Alberts et al.5 e o Ministério da Saúde do Brasil definem o

câncer como um conjunto de cerca de 100 doenças que podem variar em

diferentes aspectos, relativos a etiologia, órgãos e modalidades de

tratamento especificamente requeridas, o que justifica esse agrupamento

sob uma mesma designação. Todavia, é uma característica essencial do

câncer ser um distúrbio inserido na regra mais fundamental dos seres

multicelulares – a cooperação. Isso significa que algumas células, chamadas

cancerosas, passam a apresentar um crescimento rápido e desordenado em

relação às células normais, o que origina um tumor ou neoplasma. Esse

tumor é conhecido como tumor maligno (ou câncer), ou seja, estas células

têm o poder de migrar para tecidos vizinhos, formando tumores

secundários, designados metástases.

As células cancerosas dividem-se rapidamente de maneira agressiva e

incontrolável na formação dos tumores, podendo formar diferentes tipos de

câncer, classificados principalmente em: carcinomas (quando têm início em

tecidos epiteliais) ou sarcomas (começam em tecidos conjuntivos, como

ossos, músculos ou cartilagem).

O câncer não tem causas bem definidas, e atualmente existem duas

hipóteses para o aparecimento dessa enfermidade: fatores externos ou

fatores internos do organismo que podem estar inter-relacionados.

Segundo o INCA,3 a maioria dos casos de câncer foi associada a fatores

ambientais, hábitos, costumes e cultura. Então, o surgimento do câncer depende da intensidade e da duração da exposição das células aos agentes

causadores da patologia. Existem, no entanto, tumores como o

retinoblastoma, que podem ser causados por fatores hereditários.

Yamaguchi6 apontou a experiência de uma série de métodos

diagnósticos para a detecção do câncer, entre eles o exame de sangue, a

ultrassonografia e a ressonância nuclear magnética. O laudo final era feito

com base no procedimento de biopsia ou punção. Quanto mais precoce

fosse realizado o diagnóstico, melhores seriam as perspectivas e os

prognósticos do tratamento.

Segundo o INCA,3 cada tipo de dor de câncer pode ser avaliada e

reavaliada por meio do tratamento e progresso da doença, no entanto,

muitos países em desenvolvimento têm um pequeno número de

profissionais que trabalham com a dor oncológica e não podem, assim, dar

a atenção necessária para essa enfermidade que traz tanto sofrimento para a

população mundial.

A IASP2 desenvolve atualmente projetos em alguns países com suporte

para treinar atividades que melhorem o gerenciamento da dor de câncer, por

objetivar uma melhora na vida das pessoas que sofrem com este mal.

Especialistas de países centrais observam que a manifestação da dor de

câncer é inevitável, por isso, encorajam as pessoas a viverem com ela. Por

sua vez, a IASP2 desenvolveu uma classificação da dor de câncer que

consiste em um catálogo de lesões e doenças que podem causá-la.

Segundo Bittencourt et al.7, a globalização e o acesso a novas

tecnologias possibilitaram meios mais eficientes para realizar um bom

diagnóstico e tratamento, além de proporcionar acesso a banco de dados,

melhorando, assim, o mapeamento e o registro de outros casos.

No Brasil, esse banco de dados é analisado pelo sistema de saúde que se

encontra dividido em três setores: (1) o público, representado pelo Sistema

Único de Saúde (SUS), por sinal, sendo esse o maior dos três, pois

apresenta o maior número de usuários; (2) o privado, que são as clínicas

particulares; e (3) os serviços de saúde dos ministérios.8

Ainda que todo o desenvolvimento ocorrido na oncologia tenha buscado

e obtido resultados no sentido de potencializar a cura de alguns tipos de

câncer e reduzir os efeitos colaterais do tratamento, estes ainda foram identificados como fonte de sofrimento e dor. Isso porque muitas das

descobertas relativas aos tratamentos permaneceram incompletas, de modo

que a terapia continuou sendo, em grande extensão, empírica e pouco

seletiva para células malignas e não malignas, o que agravava o problema

da toxicidade.9

Sontag10 propôs que o câncer, na década de 1980, era visto da mesma

maneira que a tuberculose no século anterior. Concluiu ainda que, enquanto

a ciência não compreender as suas causas, as prescrições médicas

continuarão ineficazes e essa enfermidade será considerada cruel e furtiva.

Beck e Falkson11 utilizaram-se de estudo feito pela OMS12 que sugeriu

aos países a inclusão de três estágios para melhorarem o tratamento da dor:

o melhoramento da política governamental, a educação e a disponibilidade

de fármacos. Os autores destacam ainda que a atividade inicial é a

implementação do Programa Nacional de Atenção ao Alívio de Dor, sendo

a instrução para a prevalência e a extinção do problema.

A OMS12 e Im et al.,13 tanto na África quanto no Brasil, asseguram que

o local de residência do paciente, principalmente quando é fora de capitais,

é um fator determinante para o tratamento da dor e da doença. Na maioria

das vezes, o governo não faz programas informativos, e os pacientes

também não têm as melhores oportunidades de fazer diagnósticos precoces

do câncer em suas cidades natais, por causa da carência de um programa de

saúde com profissionais preparados.

Outro fator importante que a OMS12 enfatiza para melhorar o tratamento

da dor de câncer é a educação dos pacientes. Verificou-se em vários estudos

que os pacientes têm níveis de escolaridade baixos, com maior risco de ter

queixas de dores por temerem relatar as suas experiências dolorosas para o

profissional da saúde, que, por sua vez, não está preocupado em escutar a

queixa do paciente.12,14,15

O último fator, não menos importante, citado pela OMS,12 é a questão

do tipo de câncer, pois já foi expresso por meio da literatura que os tipos de

câncer são semelhantes para ambos os sexos em vários países,

independentemente de ser um país desenvolvido ou em

desenvolvimento.8,12,15,16

O Brasil, por sua vez, está seguindo as normas da OMS e lançou a sua

Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO) em dezembro de 2005, com o objetivo de promover ações integradas do governo com a sociedade

e, assim, implementar uma nova política que reconheça o câncer como

problema de saúde pública e estruture a realização das ações para o seu

controle no país.3

Vários estudos8,11,17-19 mostram que a maior frequência da dor varia de

acordo com o tipo de tumor primário. Mais de 60% dos pacientes

apresentam dores quando têm tumores de mama, cólon e reto, pâncreas, da

esfera ginecológica, urológica, brônquios, da cabeça e pescoço e dos ossos,

principalmente quando os pacientes já tinham tumores avançados.

Caraceni e Portenoy,18 Zernikow et al.,19 Holtan et al.17 e Everdingen et

al.20 sugerem que os dados deviam incluir o diagnóstico, a fase da doença e

o modo da terapia do tumor. Assim, o entendimento da avaliação do

paciente com dor oncológica é tentar definir as características da dor,

esclarecendo a relação entre a dor e o neoplasma, classificando ambos por

meio das síndromes da dor e os mecanismos prováveis que podem ser

recebidos pela dor. Essas informações serão importantes para que o médico

possa reconhecer o progresso da doença.

De acordo com alguns autores,21-25 o grande problema da dor no câncer

é que a maioria dos pacientes não recebia tratamento necessário para

controlar a dor, pois, além da ansiedade de sentir dor, havia o problema da

dosagem, geralmente prescrita em doses inferiores ao necessário para o

alívio. Em geral, o médico tinha de se preocupar em escutar o relato de seus

pacientes para poder realizar o melhor prognóstico do caso.

Nos EUA, a dor no câncer tornou-se rapidamente uma doença crônica e

estima-se que uma média de 10 milhões de habitantes viva com este

diagnóstico, por não se ter um grande número de profissionais

especializados para tratá-la.14

Shvartzman et al.26 enfatizam que, no meio médico, a maioria desses

profissionais reluta em prescrever tratamentos adequados aos seus

pacientes, pois eles não fazem um inquérito anamnésico pormenorizado em

fundamentos de Fisiopatologia, não examinam o corpo do paciente com

esmerada semiotécnica, que, por si, eram métodos propedêuticos eficientes

e suficientes em quase todas as doenças. Este vício, adquirido mediante

errôneas orientações pedagógico-didáticas das escolas de medicina, conduzia o médico a não produzir anamnese e exame físico conclusivo do

paciente.

Alguns autores19,20,24 garantem que a dor do câncer é determinada quase

exclusivamente pelo tamanho de agressividade do antitumor no tratamento

desses efeitos adversos. Alguns dos efeitos mais comuns são: alopecia,

náuseas e mucosites, aumentando a suscetibilidade a infecções em

decorrência da imunodepressão, vômitos, entre outros.

Certos pesquisadores23,26,27 compreenderam que a equipe médica está

apta a avaliar o nível da dor. Morton28 e Klepstad et al.,29 por sua vez,

expressam a ideia de que a dor se torna um componente de aproximação

holística do cliente, reduzindo os riscos da equipe que foca o seu controle.

O problema, entretanto, foi a equipe acreditar na noção sobre a prevenção

da dor, em relação a implementar a mensuração, assim podendo melhorar as

informações ensinadas pela equipe, como medidas expressas para controlar

a dor dos pacientes.

Para Morton,28 Portenoy et al.30 e Cleeland,23 a avaliação da dor só era

exata quando o paciente podia contar à equipe médica sobre sua dor,

concluindo que os pacientes não perguntavam sobre os possíveis alívios da

dor, pois não tinham coragem de interromper a equipe médica ou porque o

remédio era desagradável e ainda induzia aos diversos efeitos colaterais.

Por esse motivo, todos os pacientes deviam ser regularmente avaliados

sobre a presença da dor, em relação ao seu desprazer e a sua causa.

Holtan et al.17 acentuam que diferentes estudos populacionais e

avaliações de instrumentos podem explicar algumas das discrepâncias do

não alívio de dor dos pacientes com câncer, revelando, assim, importantes

informações dentro da qualidade do tratamento de dor oferecido.

Estudos recentes1,31,32 evidenciaram que pouco mais de um terço dos

pacientes com câncer apresentam dor leve no momento do diagnóstico –

ocorrendo em 30 a 45% dos pacientes durante os estádios iniciais ou

intermediários –, enquanto dois terços ou 75% com a doença em estádio

avançado classificam a dor com intensidades moderadas ou graves, tendo,

assim, um aspecto negativo sobre o emocional e a qualidade de vida desses

pacientes.

Beck e Falkson11 e a OMS12 propõem que a influência dos fatores da

localização do câncer sobre a intensidade da dor é inconsistente, e também que não foram encontradas, nos seus estudos, diferenças na intensidade da

dor relacionada com o sexo e a idade e se está vivendo sozinho ou não.

Outros estudos,20,26 entretanto, dão a entender que o alívio da dor no

câncer ainda não foi alcançado, pois 77% dos pacientes ao redor do mundo,

com acompanhamento médico, não só não conseguem obter o alívio

necessário como dispõem de um controle inadequado do estado doloroso.

Dessa maneira, fica evidente que o problema da dor no câncer ainda não

teve uma solução adequada.

Philip et al.33 e Cleeland et al.23 evidenciam que os problemas de

avaliação são as maiores barreiras para o controle e a melhora dos sintomas

de dor dos pacientes. É necessário utilizar instrumentos que consigam

avaliar os sintomas que ocorrem com maior frequência e os que mais

afligem o paciente, assim como sua intensidade. É preciso também que os

instrumentos sejam curtos, de fácil compreensão e aplicabilidade para

médicos e pacientes em qualquer ambiente.

 

Estudo de mensuração da dor oncológica em pacientes do

Ambulatório de Dor do Instituto do Câncer do Ceará

 

Método

 

O objetivo deste estudo foi mensurar a dor de pacientes do Ambulatório

de Dor do Instituto do Câncer do Ceará (ICC), hospitalizados ou não, que

tivessem queixas de dor há mais de 1 mês.

A pesquisa incorporou os referenciais básicos da Bioética, referentes à

resolução no 196/1996 (autonomia, não maleficência, beneficência e

justiça), do Conselho Nacional de Saúde – MS/Brasil, para o

desenvolvimento de pesquisas in anima nolili. O trabalho foi aprovado pelo

Comitê de Ética do ICC.

A coleta de dados foi realizada no ICC, que é uma instituição hospitalar

filantrópica, fundada em 1944, com o objetivo de atender pessoas carentes

portadoras de câncer. Atualmente, é a maior referência em cancerologia no

Norte e Nordeste do país. Realiza mais de 300 mil atendimentos e cerca de

290 mil procedimentos por ano. A maior parte de sua clientela (90%) é do SUS. O ICC se localiza na cidade de Fortaleza, a quinta maior capital do

Brasil, no estado do Ceará.

Participaram da amostra final 475 pacientes, sendo 196 homens e 279

mulheres, com idades entre 18 e 91 anos. Todos os pacientes tinham

diagnóstico de câncer, sem nenhuma restrição do tipo de neoplasia. Essa

seleção foi amplamente avaliada por variar no tipo e na intensidade da dor

entre os diferentes tipos de câncer.

Além do termo de consentimento livre e esclarecido, coletou-se sobre

cada paciente: dados demográficos, características da doença e os

tratamentos para controle da dor. Finalmente, foi aplicado o Inventário

Breve de Dor no Brasil.34

As informações levantadas foram tabuladas e tratadas por métodos

descritivos para obtenção de medidas de tendência central, utilizando o

programa estatístico SPSS.

 

Resultados

 

As características sociodemográficas dos pacientes que compuseram a

amostra são apresentadas na Tabela 14.1. Houve predominância do sexo

feminino, 58,9% do total da amostra, enquanto 41,1% era do sexo

masculino. A média de idade foi 54,37 (± 14,56) e 62,89 (± 16,88),

respectivamente (18 anos no mínimo e 95 anos no máximo). Quanto à

escolaridade, 62,1% dos pacientes tinham o ensino fundamental, 25,1%

eram analfabetos, 10,9% tinham ensino médio e 1,9% tinham certificado de

ensino superior. As faixas de escolaridade incompleta foram agrupadas nas

faixas similares, o que contribuiu com o número de respondentes com

ensino fundamental completo.

Constatou-se maior concentração de pacientes que moravam fora das

capitais, 76,8% da amostra, sendo que 23,2% viviam em capitais,

condizente com os índices reais do INCA.4

Outro dado importante foi a faixa etária dos pacientes, agrupados em

intervalos de aproximadamente 20 anos, em que o intervalo de 41 a 60 anos

de idade predominou com 44,4% dos pacientes, sendo que as faixas etárias

de 41 a 80 anos de idade representaram 81,2% dos pacientes, configurando

um perfil de pessoas da terceira idade. Não foram encontradas diferenças significativas dentro da distribuição de gênero e tipo de câncer na amostra

de participantes do estudo. Não foi significativa, no entanto, a representação

de pacientes com idade ≥ 80 anos. A descrição do potencial desse viés

selecionado foi utilizada com o mesmo peso para toda a análise.

Outro dado relevante obtido foi o tipo de câncer que tem sido mais

diagnosticado em pacientes com dor relacionada com o câncer. Dentro dos

475 casos examinados, verificou-se que os tipos de câncer mais frequentes

são colo de útero, mama, próstata, cabeça e pescoço e osso, apresentados

por cerca de 300 pacientes, em um total de 63,2%. O diagnóstico mais

predominante foi de câncer no colo de útero (18,7%).

 

Tabela 14.1 Características demográ cas da população avaliada.*

 

Participantes em no (%)

 

Gênero

 

Masculino 195 (41,1)

 

Feminino 280 (58,9)

 

Grupo de idade (anos)

 

18 a 40 55 (11,6)

 

41 a 60 212 (44,4)

 

61 a 80 175 (36,8)

 

81 33 (6,9)

 

Educação

 

Analfabeto 119 (25,1)

 

Ensino fundamental 295 (62,1)

 

Ensino médio 52 (10,9)

 

Ensino superior 9 (1,9)

Residência

 

Capital 110 (23,2)

 

Não capital 365 (76,8)

 

Tipo de câncer

 

Colo de útero 89 (18,7)

 

Mama 76 (16)

 

Próstata 72 (15,2)

 

Cabeça e pescoço 63 (13,3)

 

Osso 55 (11,6)

 

Abdome 42 (8,8)

 

Pulmão 29 (6,1)

 

Reto 17 (3,6)

 

Outros 32 (6,7)

 

Total 475 (100)

 

*Cálculo estatístico realizado pelo programa SPSS.

 

Discussão

 

Os resultados obtidos possibilitam reflexões importantes e podem

contribuir para melhor compreensão a respeito da localização residencial,

do nível educacional, dos tipos de câncer mais frequentes para ambos os

sexos e a faixa etária. Alguns estudos11 apontam como fator significante a

localização residencial dos pacientes, por não terem melhores

oportunidades de diagnóstico precoce do câncer. Os dados deste estudo, de

certa maneira, suportam esta proposição porque a maioria da população

investigada reside fora de capitais do país (76,8%).

Os resultados deste estudo com relação ao primeiro diagnóstico da

doença foram semelhantes aos de Wang et al.35 na China; Uki et al.36 na

Itália; Uki et al.36 no Japão; Ger et al.37 em Taiwan; Radbruch et al.38 na

Alemanha; Beck e Falkson11 na África do Sul; Klepstad et al.29 na Grécia;

Borchgrevink et al. na Noruega; Aisyaturridha et al.39 na Malásia;

Everdingen et al.20 na Holanda; Holtan et al.;17 Miaskowski et al.40 nos

EUA.; Harris et al.32 no Canadá; Kalyadina et al.41 na Rússia; INCA8 e

Ferreira et al.42 no Brasil.

A probabilidade dos pacientes do sexo masculino sentirem mais dor

refere-se aos seguintes diagnósticos: próstata, cabeça e pescoço, pulmão e

reto. Para o sexo feminino, destacam-se os tumores de colo de útero, mama,

pulmão e de cólon e reto. Fica evidente que os tipos de neoplasias mais

comuns são independentes do grau de desenvolvimento do país.

O resultado sobre o nível educacional mostrou semelhanças com alguns

estudos, quando estes sugerem que pacientes com baixo nível educacional

têm maior probabilidade de não externar queixas de dor, pelo receio de

relatar as suas experiências dolorosas para o profissional da saúde,

resultando, assim, em tratamentos inadequados. Corroborando esta ideia,

Da Silva, Ribeiro-Filho e Matsushima43 propõem que um paciente típico

raramente faz um julgamento explícito sobre a intensidade de sua sensação

dolorosa, por temer descaso dos profissionais da saúde com relação à sua

demanda.

Outro dado que chama a atenção e merece reflexão reside no fato de que

a maioria dos pacientes (N = 212; 44,4%) recebeu o diagnóstico da doença

quando se encontrava na faixa etária de 41 a 60 anos de idade. Este

resultado corrobora outros estudos11,17,29,32,35-42,44 já realizados.

Em resumo, o estudo reuniu evidências de que a caracterização dos

pacientes com dor no câncer é semelhante em várias culturas e em vários

países, demonstrando que, independentemente de sexo, faixa etária, tipo de

câncer, escolaridade e moradia, a mensuração da dor oncológica está

relacionada com fatores neurofisiológicos, culturais, situacionais e

psicológicos.43

 

Considerações finais

A análise descritiva dos dados dos pacientes com dor no câncer

apresentou predominância em algumas características.

As características demográficas predominantes foram pacientes com

faixa etária de 40 a 60 anos, com ensino fundamental ou analfabeto.

Observou-se predominância do gênero feminino (58,9%) para os cânceres

de colo de útero e mama, representando 34,7% da amostra, que corrobora

dados estatísticos divulgados pelo INCA.4 Estes percentuais foram obtidos

em razão do controle no processo de coleta de dados do estudo. Constatou-

se que 76,8% dos pacientes não residem em capitais.

As incidências de cânceres de próstata, cabeça e pescoço, pulmão, cólon

e reto no sexo masculino continuam elevados no Brasil. Os dados deste

estudo revelam a necessidade de melhorar a educação e a informação sobre

a doença, importantes para melhorar a qualidade de vida desses pacientes, e

propõem como desafio aos governantes a realização de programas

informativos educacionais relacionados com o tipo, o tratamento e a dor no

câncer,

A presente investigação deu relevância à necessidade de elaboração e

implementação de estratégias que envolvam e mobilizem a população em

questões ligadas à saúde pública.

 

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