18 Técnicas de Relaxamento no Tratamento da Síndrome de Fibromialgia

Luiz Paulo Marques de Souza

 

Técnicas de relaxamento

 

As técnicas de relaxamento são métodos de recondicionamento

psicofisiológico. Elas podem ser a terapia principal ou adjuvante de outras

modalidades terapêuticas. São úteis para in duzir descontração e

tranquilização, especialmente para pessoas com transtornos ou sequelas

musculares, bem como outras condições com ou sem componente

psicogênico. São também instrumentos auxiliares na educação e nas artes.

Não substituem o tratamento medicamentoso, mas podem acompanhar a

psicoterapia de apoio.1

Embora exista tendência de definir o relaxamento como a ausência de

tensão muscular, deve-se considerar que, em seu processamento, tanto

componentes psíquicos como físicos interagem entre si e de maneira

integrada, mesmo quando algumas modalidades de técnicas de relaxamento

priorizam ou o uso da sugestão ou ainda meios físicos, como tensão e

descontração muscular. Qualquer definição de relaxamento deve, portanto,

fazer referência aos estados de tranquilidade motora, ao padrão reduzido de

ativação somática, aos informes verbais de descontração por parte do

terapeuta e às respostas verbais ou não verbais por parte do paciente.

Dada a sua divulgação ampla em meios não profissionais, as diversas

técnicas correm o risco de exposição a modificações indevidas e

experimentações pouco sérias, podendo causar resultados insatisfatórios em

razão de inesperadas comutações neurovegetativas ou pela manipulação

irresponsável do estado hipnoide.

Ao utilizar os meios de relaxamento como instrumentos terapêuticos, o

psicólogo não se transforma em um simples técnico. É necessário que tenha

praticado e se submetido ao exercício proposto por várias vezes,

observando, inclusive, os insucessos.1 Deve-se considerar que nenhum

desses métodos, por mais simples que possam parecer, é inócuo ou eficaz

para todos os problemas. Por essa razão, é importante avaliar o paciente

antes e após o trabalho.2

O tom de voz que o terapeuta utiliza deve modificar-se segundo o

procedimento empregado. São necessárias pausas de alguns segundos entre

uma frase e outra. Frases como “vou curá-lo” ou “vou fazer você se sentir

melhor com esses métodos” podem induzir a impressão de que a técnica

tem características fantásticas e, por isso, são completamente

contraindicadas.1,2

O terapeuta também precisa estar atento ao ambiente físico e o

mobiliário. Colchões, camas baixas ou sofás são os elementos ideais, mas o

terapeuta deve estar preparado para possíveis adaptações diante da

possibilidade de atendimento em locais diferentes, como parques, salas de

aula, quartos hospitalares etc.

Autores concordam que há limitações metodológicas no

acompanhamento por meio de relaxamento de pacientes com transtornos

psiquiátricos graves, como esquizofrenia, depressão profunda, medo

excessivo de perda de controle e dependência química.3 Neste sentido,

revisões de estudos que envolvem as denominadas terapias mente-corpo

(“mindbody medicine”) verificaram metodologia pobre e resultados

controversos quanto a segurança e aplicabilidade das diferentes técnicas

existentes.4,5

No tratamento do câncer, diferentes técnicas de relaxamento são

indicadas para pacientes com quadro de dor decorrentes da história natural

da doença, dos efeitos adversos da quimioterapia e da radioterapia, de sinais

de tensão muscular, do humor deprimido ou da ansiedade que o diagnóstico

e o tratamento proporcionam. Também podem ser úteis nos casos de

pacientes com dificuldade para percepção corporal, queixas em relação a

sono, apetite, náuseas e alterações sensoriais, como diminuição do olfato e

do paladar. Sendo assim, intervenções complementares ao tratamento

medicamentoso visam reduzir o sofrimento relacionado e/ou acentuado pela

dor e promover a qualidade de vida nas diferentes fases do tratamento

clínico usual. No entanto, são necessários mais estudos sistemáticos,

preferencialmente com gruposcontrole, que reforcem e comprovem a

eficácia das técnicas e identifiquem eventuais maneiras de manejo no

tratamento do câncer por meio dessa terapêutica, assim como de outras

doenças e quadros clínicos em que o quadro álgico se manifesta como

sintoma potencialmente limitante.6

 

Psicofisiologia

 

Muitas publicações científicas relativas ao relaxamento para casos de

dor crônica fundamentam a sua eficácia em base psicofisiológica e de

psicologia cognitivocomportamental, muitas vezes, sem metodologia bem

sistematizada. Os diferentes métodos de relaxamento são, segundo os

trabalhos publicados, meios auxiliares para modificar os comportamentos e

sintomas, o que não diminui sua importância terapêutica.

Não estão completamente justificados os mecanismos da ação

envolvidos nos diversos tipos de relaxamento. Uma das hipóteses pressupõe

que, se o indivíduo mantinha até então sua atenção na sensação dolorosa, ao

direcionar sua consciência para um novo foco constituído pela voz do

terapeuta que lhe apresenta objetos visuais reais ou imaginários, estes

passam a atuar positivamente no controle da sensação dolorosa, do que resulta a analgesia. Pode ocorrer predomínio da atividade do sistema

nervoso parassimpático sobre o simpático, fenômeno também relacionado

com o alívio ou a inibição do fenômeno doloroso, pois o sistema nervoso

parassimpático é relacionado com o relaxamento que ocorre após o

indivíduo submeter-se a situações estressantes.7 A reação de relaxamento

seria resultante da atuação do hemisfério cerebral direito sobre o esquerdo,

este geralmente dominante; o hemisfério direito tem parte importante na

tarefa visuoespacial, perceptual, no comportamento emocional, na

motivação e no esquema motor.8

Os efeitos obtidos durante técnicas que fazem uso da imaginação podem

ser explicados pela atividade do sistema límbico, no qual os sentimentos de

expectativa e esperança são registrados da mesma maneira que os

sentimentos opostos lá instalados até então. As mensagens então enviadas

ao hipotálamo inverteriam a supressão do sistema imunológico, para que as

defesas do corpo sejam, mais uma vez mobilizadas. Em seguida, a glândula

hipófise, ao receber as mensagens do hipotálamo, enviaria mensagens para

todo o sistema endócrino, restabeleceria o equilíbrio emocional e também o

equilíbrio do corpo.9

A tomografia de emissão de pósitrons (PET-positron emission

tomography) mostra que algumas regiões do córtex cerebral são ativadas

quando uma pessoa imagina ou realmente vive uma experiência, o que

sugere que a criação de imagens ativa o córtex óptico; imaginar uma música

desperta o córtex auditivo e invocar sensações táteis estimula o córtex

sensorial. Portanto, a imaginação pode enviar mensagens de várias regiões

do córtex cerebral para o sistema límbico. A partir daí, a mensagem é

enviada para estruturas que controlam o sistema endócrino e o sistema

nervoso neurovegetativo, fenômeno que pode modificar várias funções

orgânicas, inclusive a frequência cardíaca, a transpiração e a pressão

arterial.10 O Quadro 18.1 mostra vários eventos fisiológicos comuns com a

aplicação de várias técnicas utilizadas no tratamento de condições crônicas

no relatório do Instituto Nacional de Saúde (NIH) Norte-americano.11

 

Quadro 18.1 Reações possíveis das técnicas de relaxamento*.

 

Consumo Nível respiratório Batimento Ondas Pressão de cardíaco cerebrais sanguínea

oxigênio

 

Técnica de Jacobson Diminui Diminui Diminui Não Diminui

mensuradas

 

Treino autógeno Diminui Diminui Aumentam Resultado não

(Schultz) conclusivo

 

Zen e Yoga Diminui Diminui Diminui Aumentam Diminui

 

Hipnose Diminui Diminui Diminui Não Resultado não

mensuradas conclusivo

 

Meditação Diminui Diminui Diminui Aumentam Diminui

 

*Adaptado de Benson, H. (1996).11

 

Histórico

 

É antiga a utilização terapêutica de técnicas semelhantes aos

relaxamentos atualmente empregados. A tradicional medicina tibetana

utiliza técnicas como o KUM-NYE que incluem exercícios de respiração e

automassagem com a finalidade de proporcionar bem-estar duradouro,

meios curativos e práticas profiláticas. Também se originam no oriente

técnicas como a meditação, que foi adaptada às necessidades do ocidente, o

que motivou críticas de alguns estudiosos do assunto.

As ciências do comportamento demonstraram muito interesse pelo uso

terapêutico da imaginação e de técnicas que dela se utilizam para atuar na

cognição e mudar comportamentos. Considera-se que a origem das técnicas

de visualização esteja ligada às práticas antigas de cura popular. Os xamãs e

pajés são especialmente mencionados como possuidores de maior perícia

nessas práticas, nas quais diagnosticar é o ato de nomear a doença, o que,

por si só, é um ato mágico assim como os rituais de cura.12

Nas civilizações antigas, os curadores tinham por hábito recitar um mito

sobre a origem da doença ou do deus curador antes de administrar um

tratamento; ao visualizar o mito, iniciava-se o processo de cura. A essência

do tratamento apoiava-se nos rituais que consistiam em preparativos

demorados capazes de dirigir a atenção do doente para situações menos ameaçadoras. Ao participar desse processo, o doente passava a ser elemento

ativo no controle de seu problema e, desse modo, obtinha o alívio pela

crença de que a harmonia entre ele e o mundo divino havia sido

reestabelecida. Os rituais e os símbolos servem para interpretar o

significado da doença e o papel do doente em um contexto cultural. Assim,

o doente torna-se emocionalmente envolvido, favorecendo estados alterados

de consciência; o poder do curador é validado pelas experiências daí

decorrentes, reforçando o sistema de crenças espirituais. Essa relação torna

os doentes mais suscetíveis às sugestões feitas pelo curador, de modo a

possibilitar a redução dos níveis de medo e ansiedade, viabilizando o

relaxamento.

O uso sistematizado do relaxamento segundo os critérios modernos de

pesquisa científica é recente no ocidente. Algumas das técnicas atuais de

relaxamento desenvolvidos no ocidente encontram seus antecedentes

históricos nos primórdios do que hoje se chama hipnose. Nesse sentido,

alguns autores concordam ser difícil distinguir desse processo as técnicas

como a imaginação dirigida.13,14

O magnetismo de Franz Anton Mesmer (1734-1815), de Viena, fazia

uso de magnetos que eram aplicados sobre o corpo dos doentes para induzir

estado de sono e relaxamento físico e mental, o chamado “transe

magnético”, do qual emergiam com crise do tipo convulsiva, mas

apresentavam melhora ou tornavam-se livres de seus transtornos.15

Posteriormente, ficaram conhecidas as práticas do padre português José

Custódio de Faria, conhecido como Abade Faria (1756-1819), que

acreditava que os fenômenos observados por Mesmer eram explicáveis com

base na sugestão; alertou também para as reações negativas, físicas e

psíquicas, que poderiam ser evocadas pelos maus operadores da técnica.

Em 1842, o magnetismo passou a ser designado pelo nome de “neuro-

hipnotismo” por James Braid (1795-1860), que desenvolveu a ideia de que

o resultado da técnica poderia ser explicado como fenômeno

neurofisiológico. Desde então, cientistas reconhecidos, como Charcot e

Freud, estudaram a sua aplicação no tratamento das neuroses.1 Atualmente,

define-se como hipnose ou transe hipnótico o aumento do estado da

concentração focalizada receptivo às sugestões de outro indivíduo. É

condição mais próxima da vigília que do sono e caracterizado pela

dominância de frequências alfa e teta no eletroencefalograma.16 A hipnose

passou a ser aceita como técnica auxiliar na área de saúde em 1952 no

Reino Unido e em 1961, nos EUA. No Brasil, desde 1958, o código de ética

médica prevê princípios de responsabilidade ética na prática da hipnose. Em

1964, foi atribuída aos psicólogos a faculdade de utilização da hipnose.17

A prática de exercícios por meio de visualização ou imaginação

induzida foi popularizada por Emil Coué (1857-1926) na virada do século

20. Ele procurava deixar os doentes em posição confortável e, quando

começavam a dormir, instruía-os a introduzirem em seus pensamentos

ideias positivas.18

Em 1926, Johannes H. Schultz, na Alemanha, publicou trabalho a

respeito dos efeitos da hipnose em casos de neurose de guerra. Percebeu

que, durante o processo hipnótico, a pessoa referia espontaneamente

sensações de peso, calor e tranquilidade. Passou então a sugerir tais estados

e sensações a seus doentes para que eles próprios utilizassem a técnica de

modo “autógeno”, buscando assim o bem-estar físico e mental. O

treinamento autógeno visa primeiramente à esfera muscular, seguindose de

dilatação vascular. Na medida em que o indivíduo se concentra no estímulo

monótono da voz do terapeuta, ocorre identificação com os fenômenos

físicos que são observados ao longo do exercício. Por esta razão, a

orientação do tratamento autógeno deve ser função de um terapeuta

capacitado. Por meio de linguagem clara, o terapeuta procura apresentar

repetidamente ordens e afirmações que induzem descontração muscular e

calma no doente, sendo finalmente sugerida sensação de leve frescor na

fronte.1

Por volta da mesma época, Edmund Jacobson, nos EUA, desenvolveu o

chamado “relaxamento progressivo”. Para ele, os indivíduos desenvolviam

anormalidades à medida que os esforços desenvolvidos com o objetivo de

vencer e ser bem-sucedido induziam padrões de tensão com sinais e

sintomas nem sempre bem diagnosticados. Esses sintomas eram bastante

comuns em trabalhadores de indústrias e se refletiam principalmente nos

segmentos cervicobraquiais e peitorais e eram descritos como sensações

dolorosas vagas e mal localizadas. A técnica foi denominada “progressiva”

porque o indivíduo exercita e relaxa, por várias vezes, diferentes grupos

musculares (braços, pernas, cabeça, tórax); à medida que é repetido, o relaxamento tende a progredir até ocorrer repouso. A partir daí, o doente

observa redução das tensõesmusculares de modo consciente. Em razão do

longo processo de aprendizado, a técnica foi modificada. Para evitar

complicações, é fundamental avaliar o estado médico físico prévio.1

Na década de 1980, Stephanie Mathews e Carl Simonton utilizaram

técnicas de visualização em pessoas hospitalizadas com câncer e

estabeleceram modelo de compreensão da atividade das imagens mentais

visando melhorar o seu estado de saúde. Durante sessões regulares,

solicitavam que os pacientes praticassem relaxamento muscular simples,

concentrando-se na respiração. Em seguida, os estimulavam a criar imagens

mentais que pudessem descrever sua doença e tratamento. Observaram que

as pessoas passavam a ativar mecanismos para se sentirem melhor e trazer

emoções e problemas não verbalizados aos médicos ou outros profissionais

envolvidos no tratamento. O primeiro caso relatado por Simonton et al. era

de uma pessoa que visualizava células sadias atacando e vencendo células

cancerosas. Os pesquisadores então passaram a encorajar outros doentes a

visualizar as conquistas que lhes parecessem mais fáceis e atraentes; um

torcedor de futebol, por exemplo, visualizava a doença como um time

adversário. Desse modo, o Método Simonton propõe que as visualizações

utilizadas estejam de acordo com as características individuais de cada

paciente.9

Ao longo de seu desenvolvimento, a medicina tradicional da Índia e do

extremo oriente sistematizou diferentes métodos para tratar doenças e, ao

mesmo tempo, aliviar sintomas proporcionando bem-estar físico e mental.

Atualmente, são cada vez mais populares no ocidente recursos como Do-In,

Shiatsu, Tui Na, Ti Kong e massagem ayurvédica.

Os métodos terapêuticos desenvolvidos exclusivamente no ocidente

originaram-se por volta de 1930, quando o psiquiatra Wilhelm Reich (1897-

1957) desenvolveu a técnica do “relaxamento caráter-analítico”. Ele

postulou que uma das manifestações da neurose era a rigidez de alguns

segmentos musculares ao longo do corpo, que formaria verdadeira

armadura denominada “couraça muscular”, onde, muitas vezes, os doentes

apresentavam dores. Estimulava-se o doente, em decúbito dorsal e com

roupas afrouxadas, a respirar profundamente enquanto o terapeuta tocava

firmemente a região do diafragma e do tórax, afrouxando a couraça muscular. Na sequência, eram aplicadas massagens em alguns segmentos

corporais, observando a modificação do ritmo respiratório.1

Graças aos estudos de Reich, foi possível aprimorar a prática da

psicoterapia por meio de diferentes técnicas corporais. Estas podem ser

efetivas mesmo quando o trabalho verbal torna-se inoperante.1,19 No Brasil,

seguindo a linha de trabalhos corporais capazes de promover relaxamento,

foi desenvolvida a Calatonia® pelo médico húngaro Petho Sándor (1916-

1992). A partir de trabalhos realizados com mutilados nos campos de

refugiados da Europa durante o período que se seguiu à Segunda Guerra

Mundial, o autor percebeu que o contato bipessoal, juntamente com a

manipulação suave nas extremidades do corpo como mãos e pés, produzia

descontração muscular, comutações vasomotoras e recondicionamento do

ânimo dos indivíduos amputados. Radicando-se no Brasil, desenvolveu

método que consiste em sequência de toques suaves e monótonos aplicados

nos pés e demais extremidades do corpo dos doentes para promover estado

intermediário entre vigília e sono.20 Habitualmente, os profissionais que

utilizam essa técnica em psicoterapia utilizam os referenciais de Carl Jung,

técnica de relaxamento que possibilita viabilizar a produção espontânea de

imagens mentais que, do ponto de vista psicológico, significa que as defesas

de seu ego estão mais frouxas. Desse modo, com o auxílio da psicoterapia,

é possível realizar ligação com seu momento atual, integrando à sua

consciência elementos até então pouco percebidos ou desconhecidos.21,22

 

Técnicas de relaxamento e fibromialgia

 

Há cerca de 10 anos, foi desenvolvida uma pesquisa no Instituto de

Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (IOT-HC-FMUSP) utilizando duas diferentes

técnicas de relaxamento em programa que durou 8 semanas consecutivas e

no qual foram analisadas possíveis melhoras induzidas ao longo do

tempo.23,24

Os métodos foram aplicados em 60 mulheres com idades entre 30 e 65

anos e com diagnóstico de fibromialgia segundo os critérios do Colégio

Americano de Reumatologia. O grupo de pacientes denominado grupo V

foi submetido à técnica de visualização dirigida; já o grupo chamado grupo J foi submetido à técnica de relaxamento progressivo de Jacobson; e um

terceiro grupo, classificado como grupo comparativo ou grupo C, foi

tratado com medicamentos antidepressivos tricíclicos, relaxantes

musculares e analgésicos. Os resultados foram avaliados antes e após o

exercício proposto, segundo o Questionário de Impacto de Fibromialgia

(com pontuação variando de 0 a 100 pontos, em que o escore máximo

indica condição fibromiálgica mais crítica) e a Escala Visual Analógica (em

que o doente assinala a intensidade da dor segundo sua percepção em uma

linha com 10 cm de comprimento).

Durante a primeira sessão de relaxamento, foi fornecida fita gravada

com a voz do terapeuta e a técnica apropriada para cada grupo e um “diário

de relaxamento” para prática no domicílio. Os grupos de relaxamento foram

avaliados 3 meses após o término do programa via questionário, de modo a

verificar se os exercícios ensinados tiveram utilidade na modificação da dor

e se foram praticados com alguma frequência no ambiente domiciliar.

Na primeira sessão a pontuação média do Questionário de Impacto de

Fibromialgia foi 60,25 no grupo V, 62,77 no grupo J e 59,52 pontos no

grupo C. Durante a última sessão, realizada 2 meses após, os resultados

foram 58,60 pontos para o grupo V, 51,97 pontos para o grupo J e 51,45

pontos para o grupo C, indicando que ocorreu melhora significativa do

ponto de vista estatístico.

A média das pontuações, segundo a Escala Visual Analógica, antes e

após o relaxamento foi 8,11 e 5,68 pontos, respectivamente no grupo V,

7,61 e 5,71 respectivamente no grupo J. A dor antes e após o exercício

apresentou valor médio de 7,58 pontos previamente ao tratamento no grupo

V e 5,68 pontos depois, e 7,47 pontos antes e 5,71 pontos depois no grupo

J. As avaliações subsequentes revelaram que 88,23% dos participantes do

grupo J consideraram que a dor melhorava após relaxamento no domicílio,

o mesmo ocorrendo em 76,47% dos casos do grupo V. O relaxamento era

utilizado pelo menos 1 vez/semana, por 41,17% dos doentes do grupo J e

por 55,4% do grupo V, e a fita gravada era usada por 88,23% do grupo J e

por 82,35% do grupo V.

Conclui-se que as técnicas de relaxamento foram eficazes no alívio da

dor relacionada com a fibromialgia, as quais se tornaram, após o programa,

um instrumento adicional de autocuidado; e que não houve superioridade de uma técnica em relação à outra, apesar de os resultados com a técnica de

Jacobson terem sido quantitativa e discretamente melhores.

A melhora observada nos doentes do grupo-controle foi atribuída ao

contato dos doentes com o pesquisador que manteve atenção e escuta

diferenciada e ao controle das expectativas criadas pela participação na

pesquisa. Após o estudo, foi oferecido a esse grupo de doentes outros

tratamentos disponíveis no hospital, como acupuntura, grupos

psicoeducativos e fisioterapia.

Como a pesquisa foi realizada com grupos de doentes, criou-se

oportunidade para os doentes verbalizarem suas sensações, esclarecerem

dúvidas e discutirem as dificuldades impostas pela dor crônica. Isto

significa que é fundamental a presença de um profissional que escute de

modo diferenciado essas questões e que seja habilitado a utilizar as técnicas

para compartilhar melhor com outros profissionais os resultados e seus

valores.

 

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