2 Dor | Visão Comportamental

Luc Vandenberghe

 

O que significa a dor do paciente para o terapeuta comportamental?

Compreende-se a dor como sinal de algo prejudicial que precisa ser sanado.

A dor aguda pode sinalizar dano nos tecidos ou perigo imediato de danos. A

pessoa deve agir para tirar um espinho do pé ou cuidar de um corte na mão,

por exemplo. Precisa preservar a parte do corpo que foi machucada,

cuidando para que ela sare. O primeiro comportamento (tirar o espinho) é

fuga; o segundo (preservar-se, tomar cuidados) é esquiva. Mas quando a dor

se torna crônica, é mais difícil saber o que fazer. Por isso, a pessoa procura

o terapeuta, e, a partir desse momento, a dor crônica pertence aos dois, ao

terapeuta e ao paciente. Torna-se um estímulo que demanda ação dos dois.

Mas o que precisa ser sanado?

A terapia comportamental nunca constituiu uma escola clínica

unificada. Por isso, não deve causar estranheza o fato de as abordagens comportamentais para a dor crônica se fundamentarem em um leque de

escolas de pensamento, entre as quais se destacam como as mais

importantes: o modelo do condicionamento clássico, que sustenta a prática

da exposição ao vivo; a teoria operante, que subjaz à análise funcional; e,

finalmente, o modelo cognitivo. Antes de descrever os diferentes modelos

de tratamento para a dor crônica, é necessário apresentar essas três escolas

teóricas.

O condicionamento clássico consiste na relação entre estímulos e

respostas; baseiase na exposição graduada, proposta para o tratamento de

problemas de ansiedade. É relevante para a clínica da dor porque os

indivíduos com dor crônica tendem a evitar situações (estímulos) em que já

sentiram dor. Como resultado dessa evitação, levam uma vida passiva e

vazia, que os deixa mais sensíveis à dor. Durante a exposição graduada, o

paciente enfrenta intencionalmente as situações que eliciam a ansiedade por

terem relação com vivências dolorosas ou traumáticas do seu passado. A

exposição à situação aversiva promove a diminuição da ansiedade.

Diminuindo o medo das situações, a pessoa pode voltar a realizar as

atividades que tinha abandonado por medo da dor.1

O modelo operante enfatiza a relação entre o comportamento e suas

consequências. Distingue reforço positivo (quando a consequência que faz

aumentar a frequência do comportamento consiste no acréscimo de algo

reforçador, por exemplo, aprovação social, ou obtenção de um resultado

desejado) de reforço negativo (quando a consequência que faz aumentar a

frequência do comportamento consiste na retirada de algo aversivo).

Fordyce2 descreveu como, em quadros de dor crônica, uma consequência a

curto prazo (p. ex., evitar ou retirar situações potencialmente dolorosas)

pode manter elevada a frequência do comportamento, apesar de este afastar

consequências a longo prazo muito mais importantes (realizar projetos,

desenvolver trabalhos, participar da vida em família, por exemplo). Nestes

casos, o reforço negativo a curto prazo apoia um comportamento de esquiva

que é prejudicial a longo prazo.

A análise funcional do comportamento ligado à da dor crônica destaca a

preponderância de reforçamento negativo na vida do paciente. Esta tende a

ser dominada por esquiva (a pessoa age para evitar uma situação aversiva) e

por fuga (a pessoa age para terminar ou diminuir estimulação aversiva). Porém, o reforçamento positivo também está envolvido na manutenção da

dor. Pessoas que convivem com o indivíduo que apresenta dor crônica

tendem a oferecer reforço quando o paciente emite expressões faciais de

sofrimento, tem comportamentos evitativos e outras maneiras de reagir à

dor. Geralmente, o reforço positivo não costuma ocorrer, pois o paciente

com dor crônica reduz suas atividades diárias em função da dor. Isso torna

os reforçadores ainda acessíveis mais eficientes, mesmo quando são de

qualidade inferior. Como resultado, o comportamento de dor, apesar do

sofrimento que causa, é facilmente mantido devido a suas consequências.2

No modelo operante também se presta atenção ao papel do contexto em

que as interações ocorrem. Esse modelo defende que o contexto pode

modificar as relações funcionais. A dor muda o contexto dos

comportamentos interpessoais de tal maneira que as pessoas que convivem

com o indivíduo que apresenta dor crônica começam a reforçar as condutas

dele que, normalmente, não reforçariam. Por exemplo, atitudes rígidas ou

imposição da vontade dele sobre a dos outros podem ser aceitas pelas

pessoas por causa do quadro de dor. Assim, o reforço social no ambiente do

paciente pode manter comportamentos disfuncionais, que criam novos

problemas em sua vida.3

Outra vertente do modelo operante diz respeito ao controle por regras.

Uma regra é um comportamento verbal que especifica uma relação

funcional. Por exemplo: “Se eu trabalhar com tanta dor, ninguém

acreditará no quanto estou sofrendo” ou “Para uma pessoa que sofre tanto,

a vida não tem mais nada a oferecer”. A pessoa que segue regras pode

parecer insensível às consequências reais do seu comportamento. É possível

que as contingências reais sejam bem diferentes das especificadas na regra.

Se a conduta do paciente seguir a lógica contida na regra, perderá os

reforçadores que estão disponíveis para ela no seu ambiente, mas não

especificados nas regras. E o comportamento de dor pode continuar em

função dessas regras, apesar da disponibilidade de reforçadores importantes

para comportamentos mais adequados.4

A introdução do modelo cognitivo com ênfase no papel causal de

crenças e distorções cognitivas (como o pensamento catastrófico) trouxe um

estilo clínico que é intuitivamente aceitável para muitos pacientes com

quadros de dor. Aborda o problema de diferentes ângulos, visto que a dor é uma experiência subjetiva que envolve uma variedade de componentes

afetivos e cognitivos negativos, que podem ser consequências da dor

crônica, mas também podem intensificar a percepção da dor. A depressão, o

medo e a raiva podem ocorrer em função do que a pessoa acredita sobre a

dor (e não somente pela percepção atual da dor), mas podem também ser

promovidos por crenças relacionadas com outros aspectos da vida: a

inabilidade física decorrente da dor, os familiares que não compreendem o

paciente e as suposições que ele faz a respeito dessas experiências

adversas.5

 

Terapia de aceitação e compromisso

 

O modelo operante entende a esquiva da dor como resultado de

reforçamento negativo. Ao evitar certas situações ou atividades, a pessoa

aprende que pode evitar um pico de dor. Porém, o padrão de esquiva tende a

manter-se e a expandir-se quando a situação evitada, na realidade, não é tão

dolorosa quanto a pessoa teme. Uma vez que padrões de esquiva estejam

bem enraizados no repertório da pessoa, eles se tornam muito resistentes à

extinção, na medida em que impedem a pessoa de entrar em contato com a

situação temida, mesmo que esta já não seja aversiva. A pessoa continua

evitando atividades inofensivas, porque a própria esquiva a impede de sentir

que a atividade não é mais (tão) dolorosa. O tratamento deve, então,

consistir em promover as atividades que o paciente abandonou. Por meio de

um treino gradual para retomar essas atividades, o paciente pode novamente

ter contato com grande variedade de fontes de reforço positivo das quais

tinha se afastado.2

Dahl et al.,4 McCracken,6 Robinson et al.7 e Vowles e Thompson8

expandiram esse raciocínio clínico para incluir a esquiva de sentimentos e

sensações. Postulam que as pessoas se esquivam também de partes da sua

vivência interna e não somente de situações externas. Esses autores

consideram a esquiva de conteúdos psicológicos difíceis como o problema

maior. Basearam-se na terapia de aceitação e compromisso, desenvolvida

por Steven Hayes, conhecida pela sigla inglesa ACT (Acceptance and

Commitment Therapy). Para uma introdução a essa abordagem, veja

Saban.9 Trata-se de uma terapia comportamental que busca enfraquecer a esquiva de sentimentos difíceis. Essa esquiva da vivência interna é

responsável por diversos problemas psicológicos. A ACT baseia-se na

noção de que o progresso terapêutico ocorre quando o paciente consegue

aceitar seus conteúdos psicológicos difíceis (em vez de fugir deles) e

assume um compromisso firme com seus valores e objetivos de vida

(orientando seu comportamento em função de reforço positivo). Como as

quatro publicações citadas anteriormente traçam abordagens muito

semelhantes para a dor crônica, resumimos, aqui, o núcleo comum que as

une.

A premissa fundamental proposta nos trabalhos de Dahl et al.,4

McCracken,6 Robinson et al.7 e Vowels e Tompson8 é de que, mais do que a

dor em si, a luta contra a dor causa sofrimento e ameaça a qualidade de

vida. A dor aguda tem como função nos alertar sobre possíveis danos nos

tecidos e, por isso, apesar de desagradável, é um fenômeno adaptativo.

Contudo, quando se torna crônica, e, principalmente, quando as causas da

dor não são bem definidas, as tentativas contínuas de controlá-la podem se

tornar ineficazes. Os mesmos comportamentos que seriam funcionais se a

dor fosse aguda são contraprodutivos quando a dor já se tornou crônica.

Atrapalham o engajamento em atividades valorizadas pela pessoa na

família, no trabalho ou na comunidade. Esses comportamentos se

manifestam em forma de regras como “uma pessoa com dor não deve sair

de casa, precisa descansar e evitar atividades físicas” ou “precisa resolver

primeiro a dor antes de ocupar-se de qualquer outro assunto”.

O paciente que segue essas regras, como se constituíssem um script a

ser obedecido, se enclausura em um estilo de vida rígido e pobre. A ACT

propõe uma atitude chamada mindfulness, que consiste em observar

pensamentos, sensações e sentimentos da maneira como se apresentam no

momento atual, sem julgá-los, tomá-los como literalmente verdadeiros ou

intelectualizá-los, possibilitando que entrem e saiam do nosso campo de

atenção, sem tentativas da nossa parte de influenciá-los ou elaborá-los (para

uma exploração mais profunda deste conceito, leia Vandenberghe e

Souza10). Podem-se considerar as regras citadas no parágrafo anterior como

exemplos. Elas são respostas automáticas às sensações de dor, pensamentos,

fenômenos passageiros da mente, que não deveriam ser tomados como

guias ou scripts a serem seguidos. Mas este fato somente se elucida quando o paciente consegue observar essas regras a uma distância psicológica ideal

para poder situá-las no contexto que as criou. Observá-las desse modo,

como pensamentos e não como fatos, é muitas vezes uma experiência

libertadora para o paciente.

Construir essa perspectiva de mindfulness não elimina as regras, mas

mostra ao paciente que elas são apenas produtos verbais do seu próprio

comportamento e ele tem a opção de não obedecê-las. Quando se restringe a

vida pela imposição de regras, a dor pode tomar cada vez mais espaço no

dia a dia da pessoa. O isolamento social é uma das consequências mais

comuns e mais lamentáveis da dor crônica. A luta interna com o medo da

dor estabelece obstáculos à criação de laços interpessoais autênticos e

profundos com outras pessoas. Não raro, esta luta toma tanto espaço no

cotidiano do paciente, que as pessoas mais próximas não sabem mais como

conectar-se com ele. Em outros casos, o paciente fica preso a

relacionamentos interpessoais pobres, não recíprocos de cuidado, ou de

exploração, nos quais a dor se tornou pretexto para desqualificar suas

necessidades emocionais, ou para evitar discutir e resolver assuntos difíceis.

A esquiva de sentimentos difíceis, geralmente, tem papel importante no

quadro clínico. Quando a pessoa reduz o campo de sua vivência para evitar

sentir o que sente, provoca efeitos aversivos sobre as outras pessoas que se

relacionam com ela. Muitas vezes, o paciente luta contra aspectos da sua

vida interior que não são visíveis para os outros, inclusive para o terapeuta.

Mas os efeitos colaterais da luta podem se tornar visíveis nos

comportamentos de queixa, no isolamento dos outros ou no modo

impessoal de se relacionar com eles. Desse modo, a contração da

experiência interna também faz contrair o campo da experiência

interpessoal. A diferença no comportamento do paciente pode ser sutil,

como um contato menos autêntico, mas pode também ser claramente

visível, como no desenvolvimento de uma forma rígida, submissa ou

opressora, intolerante no trato com os outros.

A ACT propõe aumentar a tolerância à dor e melhorar o convívio com

ela. Isto se dá por meio da construção de maior flexibilidade psicológica no

contexto dos valores pessoais do paciente, ajudando este a entrar em

contato com o que ocorre na sua vivência interior e interpessoal. Um dos

objetivos iniciais da terapia é ajudar o paciente a distinguir quando está mais bem conectado com o que realmente é importante na sua vida e

quando está se esquivando de sentimentos difíceis. Outro objetivo inicial é

que o paciente aprenda a discriminar bem as oportunidades e os desafios do

ambiente em torno dele que melhor explicitam seus valores, objetivos e

dificuldades pessoais. No início de cada sessão, o terapeuta pede ao

paciente que especifique os melhores e os piores momentos ocorridos

durante a semana. Estes são analisados à luz das distinções anteriormente

referidas, ajudando o paciente a decidir quais sentimentos difíceis ele quer

aceitar e tolerar para poder realizar seus valores.

As tentativas de controlar a dor geralmente acrescentam mais dor; ou

seja, além da dor “limpa”, originada, por exemplo, da lesão dos tecidos,

surge a dor “suja”, provocada pela pessoa, e que ela não precisava ter. Ao

parar de lutar contra a dor, a dor “suja” pode diminuir, e a pessoa pode criar

condições para fazer coisas mais importantes. O terapeuta deve valorizar as

tentativas passadas do paciente de controlar sua dor – em muitos casos, tem

sido uma luta heroica, mesmo se malsucedida – só depois, ele deve ajudar o

paciente a se abrir para uma nova perspectiva sobre seus problemas, para

que este possa agir novamente de acordo com os seus valores, mesmo

havendo dor. O significado da validação pelo terapeuta não é, então, ajudar

o paciente a controlar a dor, mas honrar o sentido da história vivida por ele,

para que ele possa escolher um novo caminho. O objetivo que levou o

paciente a buscar terapia pode ter sido o de aprender a lutar melhor contra a

dor; no entanto, ele é reorientado, durante o tratamento, a trabalhar a favor

do que é realmente importante para a sua vida.

Entretanto, por ter tentado fugir de sentimentos difíceis durante toda sua

vida, pode ter pouca clareza a respeito do que é realmente importante para

si. Vários exercícios são propostos para ajudar o paciente a se reconectar

com seu contexto de valores. Um deles é a construção de uma bússola da

vida. Trata-se de um resumo esquematizado que identifica os valores do

paciente e os obstáculos verbais (regras, scripts etc.) que o impedem de

andar na direção daqueles. Pautar o tratamento nos valores pessoais,

familiares, sociais, espirituais, profissionais etc., do paciente logo faz

sentido para ele, porque a eliminação da dor não é um fim em si, mas um

meio para uma vida mais valorizada.

Com a construção da bússola, o paciente aprende a distinguir entre as

oportunidades e os desafios do mundo exterior e a luta interior, entre seu

próprio comportamento direcionado à realização dos seus valores e a

evitação de sentimentos e pensamentos difíceis. A partir dessa distinção, ele

pode obter mais clareza sobre as funções do seu comportamento. As

distinções feitas ajudam a identificar diferentes aspectos de uma situação e

diferentes consequências de um comportamento. Evidenciam se a pessoa

aborda uma situação com uma postura de esquiva ou de aproximação.

Ajudam-na a escolher comportamentos que lhe possibilitarão ascender às

consequências que deseja nessa situação. As distinções ajudam o terapeuta

a identificar comportamentos-alvo que o paciente pode desenvolver no

decorrer da terapia.

Um comportamento de esquiva ou fuga de situações sociais pode ter

como consequência, a curto prazo, a diminuição da dor ou da ansiedade;

mas, a longo prazo, o paciente pode perder relações de apoio e recursos

sociais que o ajudariam a lidar com a dor. Sair de casa e se engajar em uma

atividade produtiva pode, em um primeiro momento, obrigar o paciente a

enfrentar seu medo da dor, mas logo terá consequências mais valiosas. Essa

análise funcional é a base da formulação clínica do caso, que tornará

possível ao paciente identificar melhor as consequências dos seus

comportamentos, a curto e a longo prazos, e a eficácia de suas ações,

ajudando-o a progredir nas direções valorizadas por ele.

Para que o paciente aprenda a aceitar seus sentimentos, incluindo os

difíceis, e crie mais espaço no seu campo de experiência, sobretudo para as

atividades mais importantes do que a luta contra a dor, propõem-se

exercícios de viver integralmente a experiência (VIE). Os exercícios de VIE

são tarefas de casa que o ajudam a criar condições que estimulam o

surgimento dos comportamentos-alvo. São praticados entre duas sessões e

visam aplicar e aprofundar o que o paciente aprendeu na sessão. A maioria

das sessões se articula em torno da preparação para uma vivência a ser

combinada entre terapeuta e paciente no fim dela. Os exercícios visam

desenvolver a capacidade de uma vivência mais integral do momento, a

redução da esquiva de sentimentos difíceis e o aumento da ação coerente

com os valores.

Com a atenção desviada para as partes de sua vivência que ele não tem

o hábito de observar, o paciente gradualmente aprende a expandir sua

capacidade de observação de aspectos externos e internos da sua realidade.

Como resultado, também expande suas opções de fazer escolhas com base

no que é importante na sua vida. No início de cada sessão, o terapeuta

convida o paciente a compartilhar o que ele pôde observar fazendo (ou não

fazendo) o exercício de VIE acertado na sessão anterior. O terapeuta

valoriza cada descrição das observações, inclusive quando o paciente

descreve que não conseguiu observar certos aspectos, já que isso é também

uma observação válida, que pode ajudá-lo a descobrir obstáculos internos

ou externos à construção de uma vida mais plena. O paciente que observa,

por exemplo, que teve medo de entrar em contato com certo aspecto da

vivência, também fez o exercício, mas de outro modo. Assim, trouxe

material importante para ser aprofundado na sessão, que pode ajudar a

desenvolver um próximo exercício de VIE mais útil para seu progresso.

Mesmo quando o paciente não faz as atividades combinadas, os exercícios

de VIE funcionam. Não fazer o exercício proporciona observar diferentes

funções relevantes para a terapia. O paciente terá a oportunidade de

descobrir de quais aspectos da tarefa ele se esquivou e como suas maneiras

de lidar com sua vivência inibiram sua participação.

Entrar mais em contato com o centro de sua vivência significa também,

em um primeiro momento, entrar mais intensamente em contato com sua

dor. Por isso, avalia-se, desde o início da terapia, e cada vez que um novo

exercício de VIE é contemplado, o compromisso do paciente de se engajar

em ações que contribuem para a evolução de seus valores, mesmo que isso

signifique encarar sua dor e os sentimentos difíceis ligados a ela. Neste

caso, o papel de mindfulness também é importante. O paciente aprende a

observar a totalidade da sua experiência, aprende a ver as sensações e

emoções difíceis no seu contexto mais amplo e reencontra, assim, mais

opções para se engajar em ações que sejam realmente importantes para ele.

Sistematicamente (no início ou no fim da sessão), o terapeuta pergunta

sobre o impacto que a sessão (anterior ou atual) teve sobre o paciente;

atraindo sua atenção para aspectos mais sutis do trabalho e convidando-o a

identificar, por exemplo, em que medida ele se sentiu conectado com o terapeuta, o quanto se sentiu implicado nas discussões e presente durante o

trabalho.

A mindfulness, porém, não é só uma habilidade para o paciente. O

terapeuta também deve cultivar a lentidão e não pegar carona nos seus

julgamentos e medos ou nas soluções prontas provenientes da sua formação

profissional. Quanto mais o paciente apresenta a situação como urgente e

catastrófica, mais importante será o terapeuta promover a lentidão para

favorecer a conexão com o momento atual e identificar como as coisas

funcionam no relacionamento terapêutico. A atitude de mindfulness

possibilita a emersão nas relações funcionais, o aprofundamento do vínculo

terapeuta-paciente, e a formação das bases de uma aliança sólida, que pode

oferecer ao paciente a segurança necessária para enfrentar seus medos e

rever seu projeto de vida e seu relacionamento com seu mundo interno e

externo.

 

Exposição ao vivo e experimentos comportamentais

 

O tratamento proposto por Vlaeyen et al.11 fundamenta-se no princípio

de que a exposição intencional a movimentos temidos diminui o medo da

dor associado a esses movimentos. Ao diminuir o medo, o tratamento

também aumenta a sensação de controle da dor e diminui a incapacidade

física em virtude dela. O tratamento consiste em sessões interativas em que

o paciente percorre passo a passo uma hierarquia de movimentos

previamente classificados de acordo com o grau de medo que evocam nele.

Junto com o terapeuta, elabora e executa também experimentos

comportamentais que testam suas predições sobre o quanto tal ou tal

atividade vai-lhe produzir dor.

Deve-se distinguir exposição graduada de treino gradual de atividades.

Nos programas de atividade gradual, afazeres que o paciente tinha

abandonado são gradualmente restabelecidos. Primeiro, estabelece-se uma

linha de base, especificando quais comportamentos ocorrem em uma

frequência insuficiente. A partir da linha de base e das demandas práticas

no cotidiano do paciente, monta-se um pacote de comportamentos que

precisam ser reforçados, e organiza-se um programa que coloca em uma

sequência pragmática o tipo e a quantidade (frequência) dos comportamentos-alvo a serem praticados. Durante o treino, o paciente deve

completar, a cada intervalo, uma quantidade das atividades físicas

selecionadas dentro de um tempo especificado, antes de passar para o

próximo nível do programa, aumentando a frequência e a diversidade dos

comportamentos até chegar ao nível desejado.2

O tratamento por exposição ao vivo é bem diferente. Não visa ao

aumento da frequência dos comportamentos-alvo, mas à diminuição do

medo da dor. Cinesiofobia é um medo excessivo, infundado e debilitador de

efetuar movimentos e atividades; a pessoa que sofre desse mal evita

machucar-se novamente.12 O medo de movimento pode ter diferentes graus

de importância no quadro clínico de diferentes pacientes. Lethem et al.13 e

Philips14 descreveram como a esquiva mantém e exacerba o medo da dor e

como o enfrentamento dos movimentos reduz esse medo com o tempo. O

tratamento desenvolvido pelo grupo de Vlaeyen se apoia também no

raciocínio da terapia cognitivo-comportamental. Se o medo da dor é

conceituado como o resultado de expectativas errôneas,14 é possível uma

abordagem cognitiva do comportamento de esquiva. Por meio de

experimentos comportamentais que o paciente faz entre as sessões, ele pode

verificar a veracidade de suas expectativas.

Pessoas com dor crônica, quando confrontadas com movimentos

temidos, mostram preocupação exagerada, aumentando demasiadamente a

tensão muscular pela antecipação de situações que podem causar dor.

Tendem a fazer predições exageradas sobre o nível de dor que determinado

movimento ou atividade possa provocar. A intenção é fugir do que as

machuca. Ao conseguir evitar a dor, aprende a se esquivar de movimentos e

posturas que, no passado, a aumentavam, e de atividades que possam trazer

(novas) lesões. Como deixa de ter comportamentos que associa à dor, a

pessoa não tem a oportunidade de corrigir sua expectativa de que sensações

desagradáveis significam perigo de se machucar de novo. Não tem a

oportunidade de descobrir que o incômodo é inofensivo. Se a esquiva de

movimentos continua por longos períodos, os sistemas musculoesqueléticos

e cardiovasculares deterioram-se e tornam a pessoa mais vulnerável ao

aumento da dor.1

Durante o tratamento, a pessoa enfrenta as atividades, começando com

as menos temidas e avançando para as que lhe causam mais medo. O procedimento clínico de exposição graduada ao vivo, em conjunto com

experimentos comportamentais, é indicado para pessoas com dor crônica

que relatam grau substancial de medo de movimento e de lesões. Depois da

fase psicoeducativa, em que a pessoa é orientada acerca da teoria da dor

crônica e dos mecanismos do tratamento, inicia-se a sequência de sessões

em que ela se expõe intencionalmente aos movimentos evitados por medo

de sentir dor insuportável ou de se machucar novamente. Após a repetição

de um movimento, a pessoa, tipicamente, adapta sua expectativa de acordo

com o incômodo que realmente sentiu.

 

passo a passo para o tratamento da dor crônica por exposição ao vivo

 

1. Identificam-se medos irracionais a respeito de atividades, posturas ou movimentos.

Formulam-se os objetivos para o tratamento com atividades concretas que o paciente

evita, como atividades domésticas, de lazer ou profissionais

2. Estabelecem-se hierarquias de atividades e movimentos de acordo com o grau de medo

que evocam na pessoa. Uma possibilidade para construir essa hierarquia é pedir ao

paciente que avalie posturas e movimentos representados em figuras, e que atribua

uma nota a cada um, de acordo com o grau de ameaça que representa para ele

3. Monta-se uma sequência gradual de tarefas, que deve seguir rigorosamente a

hierarquia dos medos estabelecida pelo paciente, que começa com os movimentos

menos temidos, avançando gradualmente, segundo as notas que ele deu na fase

anterior. Cada tarefa representa um teste para as expectativas a respeito do nível da dor

que ele vai sentir. Primeiro, o terapeuta demonstra a tarefa, para que o paciente possa

executá-la de modo mais ergonômico possível. Solicita-se ao paciente que realize estas

tarefas até seu nível de ansiedade baixar. Depois, solicita-se que ele dê uma nova nota,

de acordo com o grau de dor que teme sentir na próxima vez que executar o movimento

4. A sequência de tarefas é executada na sessão com o terapeuta. O paciente também é

encorajado a testar suas expectativas acerca da tarefa entre as sessões, como tarefa de

casa. Progride-se para o próximo passo somente quando o medo da tarefa anterior tiver

sido substancialmente rebaixado.

 

Em uma pesquisa em que se comparou a exposição graduada com o

treino gradual de atividades, Vlaeyen et al.15 monitoraram os efeitos de

ambos diariamente. Detectaram que os dois tratamentos ocasionaram

aumento do comportamento-alvo. No entanto, o medo da dor diminuiu

somente durante a exposição graduada; durante o treino gradual das

atividades não diminuiu. Identificou-se também que a redução do medo foi relacionada com a diminuição dos pensamentos catastróficos sobre a dor e

da inaptidão pela dor. Em certos pacientes, a redução do medo também foi

relacionada com a sensação que estes tiveram de ter maior controle sobre a

dor.

 

Terapia cognitivo-comportamental

 

A base da terapia cognitivo-comportamental para a dor crônica é a

relação colaborativa entre terapeuta e paciente. Ambos trabalham em nível

de igualdade, no qual o terapeuta traz sua experiência profissional, e o

paciente, sua vivência concreta. No empirismo colaborativo, tanto o

terapeuta quanto o paciente buscam as respostas, e ambos devem se dispor a

modificar suas suposições quando os fatos não os apoiam. Isso inclui

também as hipóteses teóricas do terapeuta, que devem ser examinadas

empiricamente, quando não estão produzindo resultados satisfatórios.

O terapeuta combina com o paciente examinar como suas crenças e seus

comportamentos influenciam a dor. O objetivo da terapia é substituir

padrões comportamentais e cognitivos problemáticos por padrões

adequados. O paciente colabora no sentido de adquirir as estratégias

necessárias para manejar sua dor. Para as áreas a serem melhoradas, o

terapeuta propõe uma solução ou desenvolve uma com o paciente. Nos

parágrafos seguintes são introduzidos alguns elementos propostos

frequentemente para a elaboração de tais soluções.

Desde o início do tratamento, o paciente aprende a identificar e a

interpretar as relações entre suas emoções, seus pensamentos, suas ações e

suas respostas corporais. Compreendendo bem essas relações, o paciente

pode assimilar melhor as habilidades de enfrentamento ensinadas na terapia

e desenvolver suas próprias maneiras de lidar com a dor no seu cotidiano.

Além disso, a capacidade de interpretar as relações entre emoção,

pensamento e ação facilita o desenvolvimento de autorregulação.

Habilidades de autorregulação são técnicas que o paciente aprende para

alterar suas respostas emocionais e fisiológicas. Essas habilidades podem

ajudar a diminuir a dor, por exemplo, por redução da tensão muscular e

diminuição da excitação autônoma.16

Habilidades de enfrentamento da dor incluem desvio da atenção,

relaxamento muscular e regulação das atividades físicas e de repouso.

Desviar a atenção da dor pode, para certos pacientes, modular sua

percepção. Há uma técnica que consiste no uso de imagens agradáveis; o

paciente fecha os olhos e imagina uma lembrança ou fantasia prazerosa,

desviando assim a atenção que estava sendo aplicada à sensação da dor.

Outra técnica é a concentração em um ponto focal. Nesta, o paciente

aprende a concentrar plenamente sua atenção, durante 1 ou 2 min, em um

objeto que esteja disponível no seu ambiente. No entanto, técnicas simples,

como a contagem regressiva de 100 até 0, que, eventualmente, pode ser

usada em um nível mais complexo, como pular a cada segundo número par,

podem ser usadas para privar a sensação de dor da atenção que precisa para

se impor.17

Em muitos casos, usam-se técnicas de relaxamento. Sessões de

relaxamento profundo servem para ensinar como o paciente pode adquirir

controle sobre a excitação autônoma devida a estresse, conflitos ou

dificuldades diversas. O treino de habilidades mais simples de relaxamento

imediato ensina o paciente a diminuir a tensão exacerbada em qualquer

situação; a evitar espasmos musculares e a processar emoções negativas que

aumentam a tensão muscular e a percepção da dor. Biofeedback muscular

pode ser usado para que o paciente perceba a relação entre estresse físico e

problemas emocionais. Pode também contribuir para ele aprender a detectar

melhor as sensações que sinalizam níveis elevados de tensão muscular, bem

como reduzi-los, obtendo, assim, maior controle da dor.

Adaptando os ciclos de atividade e repouso, a pessoa pode aprender a

influenciar sua dor. O paciente combina com o terapeuta se engajar em uma

quantidade moderada de atividade e respeitar um período de repouso

limitado depois de cada fase de atividade. A atividade não pode ser tão

intensa que aumente sensivelmente o nível da dor, e o repouso não pode ser

tão duradouro que torne a retomada da atividade difícil. Por exemplo,

quando o paciente já sabe que pode caminhar durante 30 min antes de suas

costas começarem a doer, pode-se combinar que ele repouse durante 5 min

a cada 15 min. Uma vez acertado o ciclo, o paciente começa a inseri-lo,

gradualmente, no seu cotidiano. Em muitos pacientes, esta prática diminui o

nível da dor. O paciente faz anotações detalhadas do uso do ciclo em uma variedade de situações, e as discute nas sessões com o terapeuta. Uma vez

bem estabelecido o ciclo, o paciente pode adaptá-lo a seu critério,

gradualmente, a cada semana, aumentando a atividade moderada e

diminuindo o tempo de repouso, até chegar a um padrão que ele e o

terapeuta considerem adequado.18

As fontes de estresse devem ser manejadas. Dependendo das

necessidades do paciente, podem-se abordar problemas conjugais, conflitos

na família ou assertividade no trabalho, e também habilidades de

enfrentamento da própria condição crônica de saúde e das implicações desta

na vida do paciente. Para todos esses aspectos do problema, são usadas as

estratégias típicas da terapia cognitivo-comportamental, com ênfase no

empirismo colaborativo.19

É importante discutir os pensamentos e as crenças do paciente acerca

dos exercícios, corrigir distorções ou suposições irracionais que podem

interferir no tratamento. A reestruturação cognitiva tem papel coadjuvante

em todas as técnicas, possibilitando que o terapeuta e o paciente trabalhem

de maneira profunda essas crenças e suposições infundadas que dificultam

o tratamento. Contudo, tem também um papel mais central, quando é usada

para mudar a percepção que muitos pacientes têm da sua dor, de algo

inaceitável para algo que eles podem aprender a manejar; e também para

mudar sua percepção de si mesmos, de alguém desamparado para alguém

que tem como influenciar a si mesmo e o mundo à sua volta.19

Um dos problemas tipicamente abordados pela reestruturação cognitiva

é o pensamento catastrófico do paciente sobre o impacto da dor na sua vida.

A falta de previsão sobre a duração dos sintomas, a antecipação irrealista

sobre o tratamento médico e a ambiguidade das informações dadas acerca

da escolha dos tratamentos, assim como o significado particular dos

sintomas para o paciente, podem provocar reações emocionais e

impulsionar escolhas de vida problemáticas. Assim, o pensamento

catastrófico subsidia muitos comportamentos desadaptativos que tendem a

piorar a depressão, a ansiedade e o isolamento social da pessoa com dor

crônica. Tanto o comportamento quanto as cognições subjacentes são

abordados diretamente na terapia.16,17

Na terapia cognitivo-comportamental da dor crônica, o terapeuta investe

muita atenção na consolidação e manutenção das habilidades desenvolvidas nas sessões. Os pacientes continuam praticando e melhorando suas

habilidades, depois de o tratamento terminar. Eles aprendem a entender a

recaída como parte normal e manejável da sua trajetória. Quando a dor

volta a aumentar, após o paciente ter parado de praticar as habilidades

relevantes, ele estará bem preparado para examinar e desafiar os

pensamentos irracionais que o fizeram parar e estará apto para tomar as

medidas necessárias para retomar o que aprendeu na terapia.

 

Terapia comportamental de grupo integrativa

 

O modelo comportamental para dor crônica que será apresentado por

último neste capítulo nasceu da tentativa de assimilar alguns aportes das

três abordagens anteriormente descritas em um trabalho de grupo que se

baseou nos princípios da psicoterapia analítico-funcional. A integração

assimilativa consiste na adoção de contribuições de um ou mais tratamentos

em outra abordagem que forneça o quadro geral do tratamento. A

psicoterapia analítico-funcional (geralmente nomeada pela sigla inglesa

FAP) é um modelo behaviorista para a psicoterapia individual (veja, para

introdução a este modelo de terapia, Tsai et al.20), que foi posteriormente

adaptado à terapia de grupo.21

O quadro geral do tratamento foca o que ocorre durante as sessões no

microcosmo social do grupo. Tipicamente, os problemas interpessoais que

caracterizam a rotina dos participantes também ocorrem nos

relacionamentos no grupo e podem, assim, ser trabalhados ao vivo. Por isso,

o grupo não trabalha por meio de role-play ou treino formal de habilidades.

As táticas e técnicas descritas mais adiante são usadas durante a interação

espontânea dos participantes no grupo.

O trabalho é norteado por formulações de caso de cada paciente, que

especificam seus problemas do cotidiano e seus alvos terapêuticos. Essas

formulações são regularmente atualizadas pelo terapeuta em diálogo com o

paciente. A estratégia geral é organizar o grupo de tal maneira que sejam

continuamente evocadas interações relevantes que contribuam para superar

as dificuldades e alcançar os objetivos de desenvolvimento dos pacientes, e,

assim, oportunidades de aprendizagem ao vivo se tornam frequentes para

todos os participantes. Grande variedade de táticas terapêuticas21 pode ser usada para promover esses objetivos, as quais são mescladas com as

técnicas tradicionais da psicoterapia analítico-funcional.20

As táticas são definidas em termos topográficos, e as técnicas são

definidas em termos funcionais. Nessa relação, a tática pode incluir várias

técnicas, e a técnica corresponde a múltiplas táticas.21 As táticas são

intervenções usadas pelo terapeuta para promover um objetivo específico.

Elas podem ser muito diferentes e exigir criatividade por parte do terapeuta.

Às vezes, porém, o terapeuta pode aproveitar uma atividade que ocorre

naturalmente no tratamento e convertê-la em uma tática. A introdução do

contrato terapêutico, por exemplo, pode ser uma tática para oferecer ao

paciente a oportunidade de promover seus alvos terapêuticos. Para um

paciente, pode ser uma oportunidade de aprender a expressar críticas ou

negociar suas necessidades; e para outro, a lidar com compromissos.

Desenvolver um clima de apoio mútuo é outra tática, assim como mediar as

relações de modo que os participantes reforcem os progressos dos colegas

no grupo.

As técnicas, por sua vez, são as ferramentas para o terapeuta agir a cada

momento ao longo das sessões. As técnicas básicas são evocar, reforçar,

bloquear e extinguir comportamentos. Desse modo, são entendidas pela

função que exercem no processo. Evocar é o modo como o terapeuta age

para que o paciente emita um comportamentoalvo. Reforçar significa reagir

ao comportamento-alvo, aumentando a probabilidade de ele ocorrer com

mais frequência. A técnica oposta é a extinção, na qual o terapeuta ou o

grupo recuse reforçar um comportamento, para que a frequência dele

diminua. Bloquear significa impedir que o comportamento seja executado

de maneira suficientemente completa para acessar um reforçador.

Para ilustrar o entrelaçamento de táticas e técnicas, imagine que o

terapeuta queira reforçar uma tentativa simpática de um participante que

sofre de isolamento social (e tem dificuldade de construir relacionamentos

significativos com outras pessoas) se abrir e aumentar o grau de intimidade

com o grupo. Para reforçar (uma técnica) o novo comportamento, o

terapeuta pode usar diferentes táticas. Pode dar seguimento à abertura que o

participante demonstrou, ao identificar junto com ele quais necessidades ele

expressou, para que, futuramente, o terapeuta (ou o grupo) possa atender

melhor a essas necessidades. Pode, também, compartilhar os efeitos que o comportamento do paciente teve sobre si. Ao compartilhar os sentimentos

de proximidade que sentiu com o paciente, o terapeuta possibilita ao

participante ter acesso à informação sobre o que este pode evocar em outras

pessoas. Outra tática com a mesma função seria convidar outro membro do

grupo para falar sobre suas reações ao comportamento de outro participante.

E, em certos momentos, a simples expressão espontânea de emoção

evocada no terapeuta pelo novo comportamento do paciente, por exemplo,

um sorriso ou uma resposta sensível, é a melhor tática.

Invertendo a comparação, uma tática como compartilhar os efeitos do

comportamento de um paciente sobre o terapeuta (ou sobre o grupo) pode

assumir a função das diferentes técnicas. Essa tática pode funcionar como

reforçamento, quando o efeito revelado do comportamento é de tal natureza

que aumenta sua frequência no futuro. Pode enfraquecer o comportamento,

quando o efeito não atende às necessidades da pessoa que o emitiu. Pode

bloquear um comportamento, ao evitar que a pessoa consiga obter

reforçamento com um comportamento-problema. Ou pode ser usada para

evocar novos comportamentos, talvez mais saudáveis, que podem ser

desenvolvidos para melhorar a qualidade de vida do participante.

Um primeiro grupo que trabalhou de acordo com esses princípios foi

descrito por Vandenberghe, Cruz e Ferrro.22 Começou como iniciativa para

ajudar pessoas referidas por um centro de tratamento de dor. Essas pessoas

não tinham respondido aos tratamentos medicamentosos e físicos

dispensados ali. O grupo iniciou em agosto de 2001 como o primeiro de

uma longa série de grupos de psicoterapia analítico-funcional para dor

crônica. Com base nas três correntes terapêuticas expostas anteriormente,

este tipo de terapia de grupo integrativa tem como objetivos: reduzir a

esquiva da dor (e com isso também o medo da dor e o pensamento

catastrófico sobre a dor) e buscar maneiras mais saudáveis para se

relacionar com vivências internas e experiências no campo interpessoal. A

esquiva encoberta, o medo da dor e o pensamento catastrófico são

abordados como partes de padrões que não só ocorrem no cotidiano do

paciente, mas também na sessão.21,23

Para entender como esses alvos terapêuticos interagem com as

demandas e necessidades dos pacientes na prática da terapia de grupo,

realizou-se um estudo de gravações dos grupos.3 Identificou-se que as

maiores temáticas que permeiam este tratamento são:

 

• A difícil convivência com a dor

• A relação entre a dor e os problemas interpessoais do cotidiano • Os processos ao vivo no grupo, incluindo a interação entre os participantes e o relacionamento

com o terapeuta.

 

A convivência com a dor é em si um fator importante de estresse. De

fato, a dor crônica está intrinsecamente entrelaçada com o estresse do

cotidiano e as maneiras como a pessoa o enfrenta.24 A sensação

desagradável incessante, a fadiga. A luta da pessoa contra suas próprias

sensações e seus próprios sentimentos acaba sendo mais um fator

estressante. Além disso, a dor crônica produz um conjunto de novos

problemas sociais e interpessoais. Alguns desses se mostraram marcantes

nos grupos estudados. Os tratamentos para a dor crônica exigem do

paciente alto investimento emocional, financeiro e de tempo, pois corroem

seus recursos psicológicos, agravando a dor. A falta de êxito terapêutico é

recorrente e explica a crescente descrença quanto à possibilidade de

melhora. Atividades importantes para o desenvolvimento pessoal são

abandonadas, e os recursos de apoio social são afastados.

Para inverter esse quadro, o grupo ajuda o participante a descobrir que

sua dor não é constante. Por meio de tarefas de auto-observação, descobre-

se que há dias melhores e dias piores, conforme as vivências emocionais, e

que o nível da dor varia a cada momento. Neste contexto, dá-se muita

atenção à interligação das emoções com o campo interpessoal. O tratamento

promove mudanças que contribuem para a melhora da qualidade dos

relacionamentos, ajudando a pessoa a construir uma convivência com as

pessoas importantes na sua vida que atenda melhor às suas necessidades

emocionais. Uma vez que observa a relação entre suas vivências

emocionais e os níveis da dor, a pessoa pode escolher alvos para mudar e

tornar mais valiosa sua experiência do dia a dia e se engajar em se

aproximar desses alvos. Nos grupos estudados, muitos participantes usaram

estratégias problemáticas para relacionar-se com outros e careceram de

repertórios necessários para mudar seu mundo interpessoal. Por isso, o

grupo enfatizou o desenvolvimento de habilidades para resolver problemas, lidar com situações interpessoais conflituosas ou comunicar sentimentos e

necessidades.

Os problemas do cotidiano compõem um leque abastado de fontes de

estresse para as pessoas com dor crônica, e a própria dor crônica

proporciona desvantagens no campo interpessoal. Um círculo vicioso

decorre do fato de que a dor causa problemas interpessoais e sociais, e estes

evocam respostas fisiológicas de estresse que, por sua vez, aumentam a dor.

Os participantes dos grupos trazem experiências de assédio moral. Sentem-

se culpados pelo seu problema ou desqualificados por sofrer uma condição

difícil de comprovar no trabalho, na família, e, às vezes, até pelos

profissionais de saúde que os atenderam na sua trajetória. Gradualmente,

abrem mão de papéis valiosos como cidadãos, membros da família, da

empresa, ou de associações e grupos de amizade, e constroem, assim, uma

vida menos valorizada e mais vazia.

A pesquisa identificou que muitos participantes viviam relacionamentos

nos quais tinham posições submissas, assumindo, na família, papéis que, na

verdade, não desejavam. Outros, pelo contrário, lutaram contra a frustração,

impondo suas soluções rígidas em relacionamentos com os outros. Muito

comum era o investimento excessivo em cuidados dispensados aos outros.

A dor se tornava, às vezes, um instrumento de chantagem. Certas

participantes impunham rigidamente as soluções delas, às vezes ajudando e

cuidando de maneira impositiva das outras pessoas. Outros atendiam de

modo desproporcional ao desejo do outro, com a intenção de não serem

ignorados. Os dois padrões são disfuncionais, porque, ao tentar rigidamente

evitar o que temem, os pacientes não obtêm dos relacionamentos o que

precisam. O investimento na evitação de dificuldades interpessoais pode se

tornar tão importante que a pessoa perde contato com suas necessidades

interpessoais.

O grupo ajuda nessa temática complexa de diferentes maneiras. Oferece

um lugar para o paciente aprender a processar os sentidos de

desqualificação de um modo saudável e a lidar melhor com seus

relacionamentos. Os participantes aprendem a conectarse com suas

necessidades por meio da exploração de suas emoções. O grupo promove a

vivência e a expressão de emoções e sentidos que anteriormente estavam

implícitos nas ações dos pacientes. A experiência no grupo também pode ser um primeiro passo na restauração de suas redes de apoio social. E, como

processo central, ao explorarem e assumirem plenamente suas dificuldades

nos relacionamentos, os participantes constroem novas habilidades de lidar

com as exigências do seu mundo social.

A maneira como o participante se relaciona com outras pessoas no seu

dia a dia acaba, inevitavelmente, se reproduzindo nas relações estabelecidas

pelos participantes entre si ou entre estes e o terapeuta. O grupo é uma

estrutura real na qual os participantes lidam com o terapeuta e com os

outros membros do grupo como pessoas reais, em interações e

relacionamentos reais. A complexidade dos desafios decorrentes disso

facilmente evoca os problemas da vida do cotidiano do paciente, e o

feedback obtido ao vivo torna possível reavaliar os efeitos do próprio

comportamento, o que resulta em aprendizagens valiosas. Ser parte desse

grupo de pessoas com quem o paciente interage oferece uma perspectiva

clínica privilegiada para o terapeuta observar os seus padrões de interação.

Ao mesmo tempo, oferece um instrumento de intervenção especial, porque

sendo parte dos padrões de relacionamento do participante, o terapeuta está

bem posicionado para trabalhá-los enquanto ocorrem.20,21

 

Reflexões

 

Neste capítulo, quatro diferentes abordagens comportamentais e

cognitivo-comportamentais da dor crônica foram apresentadas. Podem ser

considerados diferentes estilos clínicos com aportes específicos. A

multiplicidade abriga contradições entre as diferentes abordagens. Talvez a

oposição mais evidente seja entre a ACT e a terapia cognitivo-

comportamental. A primeira tenta promover aceitação e ajuda o paciente a

cessar suas tentativas de controlar o que sente. A terapia cognitivo-

comportamental ensina a pessoa a controlar sua dor. Do ponto de vista da

ACT, na tentativa de controlar a dor corre-se o risco de promover a luta

contra a vivência interior. Porém, outras diferenças também podem ser

apontadas. Certas abordagens enfocam o sentido social da vivência do

paciente; outras, os mecanismos cognitivos ou emocionais internos. O

tratamento por exposição graduada segue um caminho muito específico,

enfocando o medo da dor. Ele influencia o nível da dor e da inabilidade indiretamente pela extinção do medo. Enquanto isso, a terapia cognitivo-

comportamental trabalha, em uma empreitada complexa, múltiplas facetas

da qualidade de vida e das maneiras de pensar do indivíduo, e a ACT

propõe que o paciente reveja seu projeto de vida, tomando consciência dos

seus valores pessoais mais profundos e reorientando-se por eles.

Porém, também é necessário observar que essa multiplicidade de

ângulos teóricos e estilísticos tem a vantagem de oferecer ao clínico a

possibilidade de adaptar o tratamento às necessidades do indivíduo ou do

momento, privilegiando aquilo de que o paciente mais precisa. Em certos

casos, durante o processo terapêutico, é produtivo que o clínico seja capaz

de manter duas hipóteses contraditórias em mente, aproveitando da luz que

cada uma delas joga sobre diferentes aspectos do problema, das

necessidades e da vivência do paciente. E a pluralidade das abordagens

comportamentais para a dor crônica oferece esta possibilidade.

 

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