A Psicologia da Dor
12 Habilidades Sociais na Síndrome de Fibromialgia
Maria Amélia Penido
Fibromialgia
Fibromialgia é uma síndrome crônica que acomete principalmente
mulheres, caracterizada por queixa dolorosa musculoesquelética difusa e
pela presença de pontos palpáveis hipersensíveis e dolorosos à pressão, em
regiões anatomicamente determinadas. Essas pacientes referem dores por
todo o corpo, fadiga e alteração do sono, e frequentemente apresentam
comorbidade com depressão e ansiedade.
A fibromialgia aparece também associada a transtornos psiquiátricos,
principalmente depressão e ansiedade. Para Ford (citado por D’Ávila et
al.1), esse quadro de dor crônica aparece associado a um histórico de
peregrinações médicas, uma dificuldade de abordar problemas na esfera psicossocial e uma forte tendência de fazer da condição de doente um estilo
ou “modo de vida”. Em um trabalho realizado por Baptista et al.2 com
pacientes fibromiálgicos, os autores identificaram um padrão de
comportamento comum, com as seguintes características: autoconceito de
pessoa fraca e incapaz de lidar com estresse; dificuldade de elaborar
sentimentos negativos; enfrentamento inadequado; dificuldade no vínculo
médico-paciente; foco permanente nos processos corporais que são
experimentados como perturbadores; tendência a experimentar sintomas
físicos numerosos e variados em resposta a estressores emocionais e
sociais; comportamento anormal de doente, com procura grande por
consultas médicas; ganho secundário; identificação com pessoas enfermas
na família; reforço familiar ao papel de doente e incapacidade de
reconhecer e interpretar emoções simbolicamente, além da presença de
depressão e ansiedade em muitas pacientes.
Dor em fibromialgia
De acordo com Mello Filho,3 quando uma pessoa sente dor, essa
experiência é seguida de um comportamento: reclamar, gemer, executar
determinados gestos ou assumir determinadas posições que visam a
melhorar a dor. Essa conduta comum tem como objetivo comunicar o que
está se passando e solicitar ajuda. Para Fordyce (citado por Mello Filho2), o
comportamento de dor decorre de um processo de reforço. O
comportamento de dor pode ser reforçado diretamente pela atenção familiar
e médica, ou pode ser reforçado indiretamente pela esquiva de situações
desagradáveis ou obrigações penosas. O fato de estar com dor muitas vezes
serve para evitar determinadas tarefas desagradáveis, como arrumar a casa
ou dizer não.
De acordo com Fortes,4 no grupo dos somatizadores crônicos estão
incluídas as chamadas síndromes funcionais, doenças que não apresentam
alterações anatomopatológicas conhecidas, em que os pacientes apresentam
queixas inespecíficas e adesão ao papel de doente. São pacientes crônicos
com alto grau de comprometimento do funcionamento social. Para muitos
autores, a fibromialgia é uma síndrome funcional.4-7 De acordo com Fortes,4
as síndromes funcionais, como a fibromialgia, a síndrome do colón irritável e a cefaleia tensional, representam um grupo de pacientes que
frequentemente apresentam somatização, mas cujos limites entre o
sofrimento mental e alterações orgânicas ainda estão bem pouco
compreendidas. De acordo com Baptista et al.,2 esses pacientes podem
apresentar alterações na estruturação da personalidade, reconhecendo a si
mesmos como doentes. Ocorre uma adesão à identidade de doente, com
dificuldades para lidar com conflitos e responsabilidades, criando
sentimentos de fraqueza e impotência que são expressos em queixas de dor
e cansaço. Para eles, ser doente é um modo de vida, os pacientes se
reconhecem como doentes e adotam essa identidade perante seu grupo
social e familiar. Muitas vezes, no processo de estruturação dessa
identidade, os pacientes são liberados de assumir responsabilidades e
obrigações, e esses ganhos podem se tornar reforçadores para a adesão à
identidade de doente. Os ganhos secundários podem ser os reforçadores
sociais, como atenção da família e benefícios financeiros, além da esquiva
de situações sociais conflitivas ou de impotência e submissão. Nesse caso, a
falta de algumas habilidades sociais de enfrentamento, como assertividade,
poderia funcionar como um fator que reforça a adesão à doença.
Alguns autores consideram que a aprendizagem social desempenha um
papel importante no desenvolvimento e na manutenção da dor crônica.7-10.
De acordo com essa perspectiva, os comportamentos de dor podem ser
adquiridos por meio de modelação, que é a aprendizagem decorrente da
observação de um modelo.11 O ambiente social e a cultura em que um
indivíduo está inserido influenciam a sua percepção e interpretação de
sintomas, determinando como esse indivíduo vai agir ao ficar doente. O
comportamento de outras pessoas de sentir dor é um evento que chama
atenção. Talvez a tendência de dirigir atenção à dor tenha uma relação
evolutiva com a sobrevivência, e, por esse mecanismo, crianças poderiam
aprender a evitar experiências que causam dor e poderiam aprender como
devem lidar com a dor. Um estudo realizado por Dura e Beck (citado por
Winterowd et al.12) concluiu que filhos de pacientes com dor crônica
tendem a ter um baixo nível de habilidades sociais, mais problemas de
comportamento, como faltar mais ao colégio, e ter mais dias de reclamação
de doença em comparação com filhos de pacientes diabéticos.
De acordo com Fortes,10 a maneira como um indivíduo sente dor
relaciona-se à maneira como ele comunica este sofrimento. A construção
desse padrão de sofrimento sofre influências familiares que, por sua vez,
sofre influências do sistema social e cultural em que está inserido. A
maneira como cada indivíduo elabora sua doença e expressa sua dor é
resultado de um aprendizado construído a partir da imitação de modelos e
do reforço de seu papel de doente.
Habilidades sociais
O campo de estudo das habilidades sociais é recente e vem recebendo
cada vez mais atenção, principalmente pela relação existente entre o
repertório de habilidades sociais e a saúde, a satisfação pessoal, a realização
profissional e a qualidade de vida.13
De acordo com Argyle,14 os transtornos mentais envolvem
principalmente problemas de comunicação e de relações interpessoais.
Alguns estudos identificam altas taxas de inadequação social associadas a
problemas psicológicos e psiquiátricos, embora não afirmem uma relação
de causalidade entre esses fatores.
O campo das habilidades sociais teve sua época de maior difusão em
meados da década de 1970 e continua atualmente sendo um campo
crescente de interesse e pesquisa. Iniciou-se com os estudos de Salter15
sobre desempenho social, seguido pelos estudos de Wolpe,16 primeiro autor
a empregar o termo “assertivo”, dando início a um amplo movimento
denominado treino assertivo (TA). Wolpe criou um método para tratar a
ansiedade e facilitar a expressão de sentimentos, definindo a assertividade
como a capacidade de expressar adequadamente qualquer emoção, que não
fosse ansiedade, em relação a outra pessoa.
Paralelamente ao surgimento dos estudos sobre assertividade nos EUA,
ocorria na Inglaterra o desenvolvimento de estudos sobre habilidades
sociais. Em 1967, Argyle e Kendon,17 influenciados pelo conceito de
“habilidade” aplicado às interações homemmáquina, introduziram o uso do
termo habilidades na interação homem-homem usando o termo habilidades
sociais, tendo início aí a área de treinamento em habilidades sociais (THS),
caracterizada como um conjunto de técnicas que se aplicam a todo e qualquer déficit de natureza interpessoal, sendo um campo de estudos
abrangente.
Falcone18 considera que o comportamento socialmente habilidoso
abrange, além dos desempenhos verbais e não verbais em situações de
interação, aspectos cognitivos, de percepção e de processamento de
informação. Um comportamento socialmente habilidoso deve incluir a
especificação de três elementos: um elemento comportamental relacionado
com o tipo de habilidade; um elemento cognitivo das variáveis do indivíduo
e um elemento situacional referente ao contexto em que se está inserido.19
De acordo com Bendell et al. (citados por Falcone19), as habilidades sociais
incluem três elementos principais: 1) selecionar de maneira precisa
informações relevantes de um contexto interpessoal; 2) fazer uso dessas
informações para emitir comportamentos apropriados dirigidos à meta; e 3)
desempenhar tais comportamentos obtendo e mantendo a meta de boas
relações com os outros. Em Falcone,18,19 a assertividade é entendida como
um componente das habilidades sociais que, muitas vezes, não é suficiente
para produzir um comportamento socialmente habilidoso. Ressalta-se a
importância da habilidade empática e da habilidade para solucionar
problemas interpessoais.
A assertividade é definida por Lange e Jakubowski20 como a capacidade
de uma pessoa expressar seus sentimentos de uma maneira direta, honesta e
adequada. A assertividade pode ser também uma habilidade para defender
seus direitos sem violar o direito de outros. O treinamento assertivo tem
demonstrado ser útil para aumentar a autoestima e reduzir a ansiedade e
depressão, porém parece não ser suficiente para aumentar a conexão
interpessoal e estabelecer vínculos.20 Falcone18,19 aponta a empatia como
uma habilidade importante que pode complementar a assertividade,
produzindo resultados mais habilidosos.
As habilidades sociais são mais comumente aprendidas de modo não
sistemático nas relações interpessoais com as outras pessoas, com os pais, o
círculo de amigos, o cônjuge, os colegas de trabalho e a mídia em geral, que
são importantes agentes de promoção ou de restrição do repertório de
habilidades sociais; mas também de maneira sistemática, por meio de
programas de treinamento em habilidades sociais tanto terapêuticos como
preventivos.21 Desse modo, ao se identificar as deficiências no repertório de habilidades sociais de uma população, é possível criar maneiras de
desenvolvimento dessas habilidades, cujo objetivo é melhorar a qualidade
de vida.
Dor crônica e habilidades sociais
A relação entre repertório de habilidades sociais e fibromialgia ainda
não é bem especificada na literatura, porém muitos manuais de tratamento
para dor crônica incluem sessões dedicadas ao treinamento de habilidades
sociais, principalmente assertividade. Na literatura científica, muitos
estudos têm incluído o treino assertivo e de habilidades de comunicação no
tratamento de pacientes com dor crônica.12,22-25
Em um artigo de 1990, Cowan e Lovasike26 descrevem um programa de
estratégias para sobreviver à dor crônica, reunidas pela Associação
Americana de Dor Crônica. Esse programa tem como objetivo educar os
pacientes a respeito da visão multidimensional da dor crônica e ensinar
estratégias de manejo. Uma dessas estratégias é o treino assertivo, além de
técnicas de relaxamento, seleção de objetivos e discussão da importância do
foco exagerado na dor. Outro tratamento em grupo, proposto por Pfeiffer et
al.,25 inclui sessões que abordam problemas de comunicação e socialização.
Philips22 propõe um manual de tratamento psicológico para dor crônica
em grupo, em que a 6a sessão é dedicada a um treino assertivo. A autora
expõe a importância desse aspecto do tratamento ressaltando que pacientes
com dor crônica frequentemente usam a dor para obter ganhos secundários.
Para a autora, o treino assertivo pode diminuir esses comportamentos que
ajudam a manter o quadro de dor crônica. Em outro programa de tratamento
para dor crônica, Caudill23 inclui o treino assertivo como parte das
intervenções consideradas relevantes, estando incluído no tópico
comunicação eficaz. A autora justifica a inclusão desse tópico no
tratamento ao expor que pacientes que sofrem de dor crônica sentem muita
angústia, não apenas como resultado da dor, mas também pela tentativa de
se comunicar com os outros a respeito de sua dor, o que causa uma
dificuldade de comunicação que pode agravar o quadro ou funcionar como
um fator de manutenção da dor.
Em um livro sobre tratamento cognitivo-comportamental para pacientes
com dor crônica, Winterowd et al.12 ressaltam a assertividade como um
importante tópico a ser trabalhado com esses pacientes, dedicando um
capítulo do livro ao assunto; nesse capítulo, os autores não citam nenhuma
referência bibliográfica que justifique a importância desse tópico no
tratamento. Os autores consideram que pessoas com esse problema
precisam aprender a se comunicar diretamente com muitas pessoas
(cônjuge, filhos, parentes, médicos, enfermeiros) sobre a dor, suas emoções,
seus pensamentos, vontades e necessidades. Consideram que desenvolver a
assertividade pode ajudar os pacientes a lidar melhor com sua dor e
melhorar sua relação com os outros; aprender a compartilhar necessidades e
vontades sem ofender outras pessoas no processo pode melhorar a
qualidade das relações e favorecer o recebimento de suporte.
Em um estudo realizado por Williams et al.27, que investiga a eficácia de
um tratamento cognitivo-comportamental em grupo com seis sessões para
pacientes fibromiálgicos, na sessão 4 são trabalhadas habilidades de
comunicação e treino assertivo. Fortes,10 em um artigo sobre o paciente que
sofre com dor, identifica como característica desses pacientes uma
dificuldade de dizer não. Philips22 considera que os problemas psicológicos
de pacientes com dor crônica podem ser influenciados por uma variedade
de fatores que incluem a falta de habilidades sociais.
Esses estudos indicam que muitos autores consideram o treino assertivo
ou o treino em algumas habilidades sociais um fator importante no
tratamento da dor crônica.
Fibromialgia e habilidades sociais
Uma pesquisa realizada por Penido28 buscou investigar o repertório de
habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas. Avaliou especificamente a
presença de déficits em habilidades sociais em pacientes diagnosticadas
com fibromialgia, além de avaliar se as habilidades sociais em pacientes
com fibromialgia diferenciavam-se daquelas presentes em pacientes com
outras patologias que apresentam dor crônica, no caso, artrite reumatoide.
Estudou também a prevalência de ansiedade e depressão.
Nessa pesquisa, foram selecionados 105 sujeitos divididos em três
grupos: 35 mulheres diagnosticadas com fibromialgia; 35 mulheres
diagnosticadas com artrite reumatoide; e 35 mulheres sem patologia
crônica, constituintes do grupo-controle.
Os dados foram coletados no Ambulatório de Reumatologia do Hospital
Universitário Pedro Ernesto por meio dos seguintes instrumentos: ficha de
identificação; Critério Brasil; escala hospitalar de ansiedade e depressão
(HAD); Questionário da Avaliação da Saúde; Inventário de Graduação de
Dificuldades em Situações Sociais e Inventário de Habilidades Sociais
(IHS). Para a análise dos dados, foi utilizado o pacote estatístico SPSS, que
incluiu teste t de Student, ANOVA e qui-quadrado.
É objetivo deste capítulo descrever os resultados dessa pesquisa,
refletindo sobre a relação entre habilidades sociais e fibromialgia.
Inicialmente, serão abordados os resultados que caracterizaram a amostra
do estudo. Em seguida, os resultados encontrados quanto às habilidades
sociais.
Resultados que caracterizam a amostra da pesquisa
Idade
A idade média do grupo com fibromialgia foi mais alta (50 anos), o que
vai ao encontro dos dados das pesquisas de Angelloti,9 que encontrou uma
faixa etária entre 51 e 60 anos, com toda a amostra do sexo feminino;
McCain,29 que encontrou uma média de idade de 52 anos com 90% da
amostra do sexo feminino; Turk7 et al., que encontraram uma média de
idade de 47 anos com 97% da amostra do sexo feminino; Fessbender et
al.,30 que encontraram uma média de idade de 50 anos com 98% da amostra
do sexo feminino; e Okifuji et al.,31 que encontraram uma média de idade de
48 anos com 96% da amostra do sexo feminino.
Sexo
Não existe na literatura nenhum consenso sobre o fato da prevalência
em mulheres ser maior. De acordo com D’Ávila et al.,1 uma hipótese para a
maior prevalência em mulheres seria o fato de o adoecimento ser socialmente aceito para as mulheres, e o papel de doente se ajustar melhor
aos outros papéis e responsabilidades femininas; já para os homens, esse
papel seria mais estigmatizante. Alguns autores apontam a necessidade de
mais estudos investigando essa questão.1,9,31 Embora esse estudo utilize sexo
feminino como critério de inclusão, não se observou a presença de nenhum
homem com esse diagnóstico em todo o período de trabalho de campo no
ambulatório de fibromialgia. Esse critério foi útil para garantir
homogeneidade entre os três grupos.
Estado civil
Conforme os dados obtidos na amostra, 72,2% das mulheres com
fibromialgia são casadas. Esse dado é semelhante aos dados encontrados na
pesquisa de Turk et al.,7 em que o grupo de mulheres casadas corresponde a
65% da amostra; e Okifuji et al.,31 em que esse dado corresponde a 55% da
amostra.
Condição de trabalho
No tocante à condição de trabalho da amostra, o grupo com fibromialgia
e o grupo com artrite reumatoide aparecem distribuídos de maneira
semelhante entre as categorias, com uma concentração maior na categoria
do lar. Já o grupo-controle apresenta uma concentração maior na categoria
ativo. No estudo de Angelotti,9 60% da amostra aparecem na categoria do
lar.
Escolaridade
Quanto ao grau de escolaridade, os três grupos aparecem distribuídos de
maneira semelhante, com uma concentração maior nas categorias ensino
fundamental incompleto e ensino fundamental completo. Esses dados vão
ao encontro dos dados do estudo de Angelotti,9 em que 65% da amostra
tinham o ensino fundamental incompleto. Esses dados diferem dos dados
encontrados nas pesquisas norte-americanas em que o grau de escolaridade
das amostras aparece, em sua maioria, com um nível de escolaridade mais
alto, por exemplo: no estudo de McCain, 89% dos sujeitos têm nível
superior, como também no estudo de Okifuji et al.,31 81% dos sujeitos têm nível superior. Essa diferença talvez seja em função de, no Brasil, as classes
menos privilegiadas fazerem uso dos serviços das clínicas públicas.
Histórico de atendimento psicológico
Em relação ao histórico de tratamento psicológico, o grupo com
fibromialgia, comparado aos grupos com artrite reumatoide e controle,
apresenta um número maior de sujeitos nas categorias tratamento
psicológico atual e anterior. Esses dados podem estar relacionados com os
dados encontrados por Kirmayer et al.,32 em que os pacientes
fibromiálgicos, em comparação com outros pacientes reumatológicos,
relatam níveis mais altos de dor e prejuízo social. Alguns dados na literatura
apoiam a ideia de que pacientes com fibromialgia tendem a avaliar
negativamente seu quadro, com uma tendência à catastrofização e pouca
habilidade para lidar com a doença, acarretando um prejuízo maior.1,10,33
Talvez esse prejuízo maior favoreça a procura de atendimento psicológico.
Contudo, os dados dessa amostra podem estar comprometidos em relação a
essa categoria, uma vez que as médicas do ambulatório de fibromialgia do
HUPE se mostraram inclinadas a encaminhar as pacientes para tratamento
psicológico. São necessários mais estudos que investiguem a relação entre
fibromialgia e histórico de atendimento psicológico.
Tempo de diagnóstico
Um resultado interessante encontrado foi em relação à diferença de
tempo de início dos sintomas e tempo de diagnóstico entre o grupo com
fibromialgia e o grupo com artrite reumatoide. Os dois grupos não
apresentaram diferenças quanto ao tempo de início dos sintomas, com uma
média em torno de 9 anos. Já em relação ao tempo de diagnóstico, as
médias apresentaram uma diferença significativa, tendo o grupo com artrite
reumatoide uma média em torno de 2 anos, e o grupo com fibromialgia uma
média em torno de 7 anos. Isso indica que o grupo com fibromialgia espera,
em média, 7 anos para receber um diagnóstico, enquanto o grupo com
artrite reumatoide espera em torno de 2 anos. De acordo com D’Ávila et
al.,1 na fibromialgia, o quadro de dor crônica conjuga-se com um histórico
de peregrinações médicas, em que as pacientes, muitas vezes, sofrem com uma demora para receber uma explicação do seu quadro de dor. Talvez isso
tenha relação com o modo como é realizado o diagnóstico de fibromialgia,
que muitas vezes ocorre por exclusão.
Depressão
Os resultados encontrados em relação à depressão indicam que o grupo
com fibromialgia aparece mais associado à depressão do que o grupo-
controle, com uma chance oito vezes maior de ter depressão (OR = 8,682;
IC = 2,7;27,5). Esse dado corrobora os encontrados na literatura, que
indicam uma prevalência maior de depressão em pacientes com
fibromialgia. O estudo de Okifuji et al.31 encontrou uma prevalência alta de
depressão em pacientes com fibromialgia, apontando uma variação de 14 a
71%, enquanto na população geral a prevalência estimada é de 2,7 a 4,6%.
Comparando o grupo com artrite reumatoide nos subgrupos de fibromialgia
e controle, não foram encontradas diferenças significativas; embora o grupo
com artrite reumatoide apresente mais depressão que o controle, essa
diferença não é significativa. A literatura aponta que a associação entre dor
e depressão pode decorrer do prejuízo causado por um quadro de dor
crônica.7,9,10,31,32 Dessa maneira, uma prevalência maior de depressão no
grupo com artrite reumatoide em comparação ao grupo-controle pode ser
resultado dos prejuízos ocasionados pelo quadro de dor crônica. Entretanto,
os resultados encontrados são pouco conclusivos e limitados, por conta do
tamanho pequeno da amostra.
Ansiedade
Os resultados desse estudo em relação à ansiedade indicam que a
presença de ansiedade está associada à fibromialgia, e não à artrite
reumatoide, uma vez que foram encontradas diferenças significativas na
comparação dessa variável nos dois grupos. Os pacientes com fibromialgia
apresentaram cerca de 5 vezes mais chances de vir a desenvolver ansiedade
que o grupo com artrite reumatoide (OR = 5; IC = 1,8;18). Na literatura,
diversos estudos apontam uma prevalência maior de ansiedade em pacientes
com fibromialgia, comparado a outras doenças de dor crônica.9,34-38
Essa característica ansiosa presente nos pacientes com fibromialgia
pode estar associada à gravidade do quadro, uma vez que a reação ansiosa
causa aumento da tensão muscular, podendo aumentar a sensação
dolorosa.10,39 Além disso, no caso da ansiedade, ocorre a ativação de um
esquema cognitivo de vulnerabilidade quanto à saúde do indivíduo, levando
os sintomas a serem interpretados como mais perigosos e alarmantes.
Pessoas ansiosas tendem a fazer avaliações exageradas e catastróficas das
sensações corporais, percebendo estímulos vagos e inócuos como sinais de
doença. Um estado de ansiedade também aumenta a autoconsciência,
amplificando sintomas preexistentes.40
Prejuí zo funcional
Alguns estudos indicam que pacientes com fibromialgia, em
comparação com pacientes com artrite reumatoide, tendem a fazer uma
avaliação exagerada de seu prejuízo funcional, avaliando um prejuízo maior
do que o prejuízo físico realmente presente.8,36 Os resultados dessa pesquisa
em relação ao prejuízo funcional, medido pelo Questionário da Avaliação
da Saúde, indicaram níveis altos e equivalentes de prejuízo funcional nos
grupos de artrite reumatoide e fibromialgia.
Durante a aplicação desse questionário, chamou a atenção o fato de as
pacientes com fibromialgia relatarem uma dificuldade maior do que a
apresentada em alguns dos itens investigados. Por exemplo, algumas
questões do questionário – como levantar de uma cadeira, subir 5 degraus e
andar em lugares planos – eram situações que ocorriam durante a aplicação.
As pacientes estavam sentadas em uma cadeira sem apoio para os braços,
tinham de subir 5 degraus para entrar na sala e tinham de caminhar por um
local plano. Começou-se a perceber que algumas pacientes marcavam o
item “muita dificuldade” nessas situações e, em seguida, na entrevista,
desempenhavam bem, não apresentando comportamento de dor nem
expressando dificuldade para levantar da cadeira ou subir os degraus. Isso
não foi observado no grupo com artrite reumatoide, que realmente
apresentava dificuldade nessas situações, chegando a precisar de ajuda para
levantar, sentar e subir degraus. Apesar de esses dados coincidirem com os
dados da literatura, eles devem ser considerados como resultados de
observação subjetiva. Uma das limitações desse estudo foi não ter usado nenhuma medida que avaliasse o prejuízo físico independente da avaliação
das pacientes, como utilizado na pesquisa de Turk et al.,7 em que o prejuízo
físico foi avaliado pela mobilidade cervical.
Resultados relacionados com as habilidades sociais
O resultado encontrado pela análise dos dados referentes à média do
escore total bruto no IHS indicou que, em comparação ao grupo-controle,
tanto o grupo com fibromialgia quanto o grupo com artrite reumatoide têm
médias significativamente mais baixas, referentes a um maior grau de
dificuldade. Comparando o grupo com artrite reumatoide e o grupo com
fibromialgia, não foram encontradas diferenças significativas, indicando
que a dificuldade não é específica da fibromialgia, mas sim relacionada
com dor crônica. Na avaliação por fator, apenas foram encontradas
diferenças significativas entre o grupo-controle e o grupo com artrite
reumatoide em relação aos fatores de autoafirmação com risco;
autoafirmação na expressão de sentimento positivo e autoexposição a
desconhecidos e situações novas.
Os resultados do Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações
Sociais indicaram que o grupo com fibromialgia apresenta um grau de
dificuldade significativamente maior que os dois outros grupos nas
habilidades “dizer não” e “pedir mudanças de comportamentos”. Para
Falcone,19 a habilidade de dizer não é uma habilidade relacionada com
assertividade e empatia, e a habilidade de pedir mudanças de
comportamentos é uma habilidade relacionada com solução de problemas.
Para Del Prette et al.,21 dizer não e pedir mudanças de comportamentos são
habilidades assertivas. Para esses autores, os comportamentos assertivos
constituem uma classe de habilidades sociais em situações que envolvem
risco de consequências aversivas e costumam eliciar alta ansiedade,
podendo ser caracterizado como uma classe de comportamento de
enfrentamento. Para Wolpe,16 um comportamento assertivo envolve manejo
da ansiedade, uma vez que esse autor define a assertividade como a
expressão adequada de qualquer emoção, que não ansiedade, em relação a
outra pessoa. Esses dados são interessantes na medida em que a
fibromialgia está associada à ansiedade e apresenta dificuldades em duas habilidades sociais relacionadas com habilidade assertiva e que envolvem o
manejo de ansiedade.
Considerações finais
O presente capítulo teve como objetivo contribuir para o entendimento
de aspectos psicológicos relacionados com a dor crônica, mais
especificamente na fibromialgia. Procurou investigar o repertório de
habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas, identificando dificuldades
específicas.
A dificuldade encontrada em habilidades sociais, nos dois grupos com
dor crônica, indica a existência de uma associação com um quadro de dor
crônica, não especificamente com a fibromialgia. Essa dificuldade
encontrada nos dois grupos em comparação com o grupo-controle pode
ocorrer como consequência dos prejuízos que uma doença com dor crônica
apresenta, por exemplo, a diminuição do convívio social pelo problema da
dor, a dificuldade de adaptação à vida com dor crônica ou conflitos
familiares causados pela doença. De acordo com Winterowd et al.,12 os
pacientes com dor crônica precisam aprender a se comunicar diretamente
com muitas pessoas (cônjuges, filhos, médicos) sobre a sua dor, emoções,
sentimentos, vontades e necessidades.
Especificamente em relação à fibromialgia, foi encontrada uma
dificuldade maior nas habilidades sociais de dizer não e pedir mudança de
comportamento, consideradas habilidades assertivas de enfrentamento que
envolvem o manejo de ansiedade. Foi visto ao longo do trabalho que os
ganhos secundários funcionam como um fator de manutenção da doença,
em que estar doente pode funcionar para evitar algumas responsabilidades e
atividades que envolvem situações de enfrentamento. Desse modo, incluir o
treino assertivo no tratamento da fibromialgia parece ser importante. O que
não foi possível concluir é se essas dificuldades assertivas influenciam o
quadro clínico ou são decorrentes do caso clínico. Uma questão interessante
que surge a partir desse resultado é a relação entre ansiedade e
assertividade: será que as fibromiálgicas, sendo mais assertivas, ficariam
menos ansiosas e sentiriam menos dor?
O resultado encontrado não possibilita concluir que a dificuldade
assertiva em habilidades que envolvem manejo de ansiedade explique o
nível mais elevado de ansiedade na fibromialgia, uma vez que, ao longo do
trabalho, foram identificadas outras variáveis envolvidas com ansiedade,
como: supervalorização de sensações corporais, catastrofização dos
sintomas de dor, redução da qualidade de vida em relação à dor, baixa
capacidade de solucionar problemas, baixo nível de autoeficácia diante dos
problemas da vida e nível elevado de dependência.
Alguns autores têm discutido a associação da fibromialgia com
somatização, incluindo a fibromialgia entre as síndromes funcionais.2,33
Nessa pesquisa, a observação subjetiva quanto à diferença entre a dor e
prejuízo percebidos pelas pacientes com fibromialgia e o comportamento
real apresentado vai ao encontro da ideia de uma adesão ao papel de doente.
Para Batista et al.,2 transformar essa identidade perante a família e grupo
social é fundamental.
Os resultados encontrados nessa pesquisa indicam que um programa de
tratamento psicológico para fibromialgia poderia incluir informações sobre
a doença e os mecanismos da dor crônica; estratégias de manejo de
ansiedade e depressão; transformação da identidade de doente e treino
assertivo.
Rangé41 chama atenção para a necessidade de que as abordagens mais
atuais de psicoterapia devam buscar tipos de tratamento baseados nos
métodos e descobertas científicas. Deve-se salientar a importância de
estudos futuros que, além de expandir e refinar os tratamentos existentes,
busquem explorar que aspectos específicos do tratamento são preditores de
sucesso terapêutico. Dessa maneira, investigar as habilidades sociais de
pacientes com fibromialgia ajuda a identificar elementos importantes para o
seu tratamento.
Referências bibliográficas
1. D’ÁVILA, M. I. et al. Quando ser doente torna-se um modo de vida: considerações psicossociais sobre as somatizações femininas. In. D’ÁVILA, M. I.; PEDRO, R. (Orgs.). Tecendo o desenvolvimento. Rio de Janeiro: Bapera, 2003. p. 18-27,
2. BAPTISTA, C. M. A. et al. Grupoterapia e dor crônica. In FIGUEIRÓ, J. A. B.; ANGELOTTI, G.; PIMENTA, C. A. M. (Orgs.). Dor e saúde mental. São Paulo: Atheneu, 2005.
3. MELO FILHO, J. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artmed, 1992.
4. FORTES, S. Transtornos mentais na atenção primária: suas formas de apresentação, perfil nosológico e fatores associados em unidades do Programa de Saúde da Família do município de Petrópolis/Rio de Janeiro, Brasil. Tese (Doutorado) – Instituto de Medicina Social, Rio de Janeiro, 2004.
5. BARSKY, A. J.; BORUS, J. F. Functional somatic syndromes. Ann. Intern. Med., v. 130, n. 11, p. 910-921, 1999.
6. WESSELY, S. et al. Functional somatic syndromes: one or many? The Lancet, v. 354, p. 936-939, 1999.
7. TURK, C. D.; GATCHEL, J. R. Psychological approaches to pain management: a practitioner’s handbook. New York: Guilford, 1996.
8. ANGELOTTI, G. Fibromialgia: análise dos componentes emocionais, cognitivos e comportamentais. Dissertação (Mestrado) – Instituto de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica, Campinas, 1999.
9. ANGELOTTI, G. Tratamento da dor crônica. In: RANGÉ, B. P. (Org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001. p. 535-548.
10. FORTES, S. O paciente com dor. In: BOTEGA, N. (Org.). Prática psiquiátrica em hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed, 2002a. p. 338-351.
11. BANDURA, A. Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart and Winston Inc., 1969.
12. WINTEROWD, C.; BECK, T. A.; GRUENER, D. Cognitive therapy with chronic pain patients. New York: Springer, 2003.
13. DEL PRETTE, A.; DEL PRETTE, Z. A. P. Psicologia das habilidades sociais (ed. revisada). Petrópolis: Vozes, 1999.
14. ARGYLE, M. Psicología del comportamiento interpersonal. Madrid: Alianza Universidad, 1967/1994.
15. SALTER, A. Conditioned reflex therapy. New York: Capricorn Books, 1949.
16. WOLPE, J. Práticas da terapia comportamental. São Paulo: Brasiliense, 1976.
17. ARGYLE, M.; KENDON, A. The experimental analysis of social performance. Advances in Experimental Social Psychology, v. 3, p. 55-98, 1967.
18. FALCONE, E. Uma proposta de um sistema de classificação das habilidades sociais. In: GUILHARDI, H. J. et al. (Orgs.). Sobre comportamento e cognição: expondo a variabilidade. Santo André: ESEtec, 2001.
19. FALCONE, E. Habilidades sociais e ajustamento: o desenvolvimento da empatia. In: KERBAUY, R. R. (Org.). Sobre comportamento e cognição: conceitos, pesquisa e aplicação, a ênfase no ensinar, na emoção e no questionamento clínico. São Paulo: SET, vol. 5, 2000.
20. LANGE, A. J.; JAKUBOWSKI, P. The assertive option your rights and responsibilities. Illinois: Research, 1978.
21. DEL PRETTE, Z. A. P.; DEL PRETTE, A. Inventário de habilidades sociais: manual de aplicação, apuração e interpretação. (ed. revisada). São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.
22. PHILIPS, H. C. The psychological management of chronic pain: a treatment manual. 2. ed. New York: Springer, 1998.
23. CAUDILL, M. A. Controle a dor antes que ela assuma o controle: um programa clinicamente comprovado. São Paulo: Summus, 1998.
24. PENIDO, M. A. et al. Um estudo investigando as habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, v. 1, n. 2, p. 75-86, 2005.
25. PFEIFFER, A. et al. Effects of a 1.5-Day Multidisciplinary Outpatient Treatment Program for Fibromyalgia: a pilot study. Am. J. Phys. Med. Rehabilit., v. 82, n. 3, p. 186-191, 2003.
26. COWAN, P.; LOVASIK, D. A. American Chronic Pain Association: strategies for surviving chronic pain. Orthopaedic Nursing, v. 9, n. 4, p. 47-49, 1990.
27. WILLIAMS, D. A. et al. Improving physical functional status in patients with fibromyalgia: a brief cognitive behavioral. J. Rheumatol., v. 29, n. 6, p. 1280-1286, 2002.
28. PENIDO, M. A. A influência das habilidades sociais em pacientes fibromiálgicas. Dissertação (Mestrado) – Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2004.
29. MCCAIN, G. Diagnosis and treatment of fibromyalgia. Spine, v. 7, p. 423-441, 1993.
30. FASSBENDER, K. et al. Tender points, depressive and functional symptoms: comparison between fibromyalgia and major depression. Clin. Rheumatol., v. 16, n. 1, p. 76-79, 1997.
31. OKIFUJI, A.; TURK, D. C.; SHERMAN, J. J. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: why aren’t all patients depressed? J. Rheumatol., v. 27, n. 1, p. 212-219, 2000.
32. KIRMAYER, L. J.; ROBBINS, J. M.; KAPUSTA, M. A. Somatization and depression in fibromyalgia syndrome. Am. J. Psychiatr., v. 145, p. 950-954, 1998.
33. TURK, D. C.; RUDY, T. E. Cognitive factors and persistent pain: a glimpse into Pandora’s Box. Cog. Therapy Res., v. 16, n. 2, p. 99-122, 1992.
34. KURTZE, N.; GUNDERSEN, K. T.; SVEBAK, S. The role of anxiety and depression in fatigue and patterns of pain among subgroups of fibromyalgia patients. Br. J. Med. Psychol., v. 71, p. 185-194, 1998.
35. CELIKER, R. et al. Psychological disturbance in fibromyalgia: relation to pain severity. Clin. Rheumatol., v. 16, n. 2, p. 179-184, 1997.
36. WALKER, E. A. et al. Psychiatry and primary care predictors of physician frustration in the care of patients with rheumatological complaints. Gen. Hosp. Psychiat., v. 19, p. 315-323, 1997. 37. BRADLEY, L. A.; ALBERTS, K. R. Psychological and behavioral approaches to pain management for patients with rheumatic disease. Rheum. Dis. Clin. North Am., v. 25, n. 1, p. 215-232, 1999.
38. YUNUS, M. B. et al. Relationship of clinical features with psychological status in primary fibromyalgia. Artritis Rheumatology, v. 34, p. 15-21, 1991.
39. FIGUEIRÓ, B. J. A. Aspectos psicológicos e psiquiá tricos da experiência dolorosa. In: CARVALHO, J. M. (Org). Dor um estudo multidisciplinar. Porto Alegre: Artmed, p. 139-188, 1999.
40. FORTES, S. Somatização. In: BOTEGA, N. (Org). Prática psiquiátrica em hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed, 2002b. p. 268-284.
41. RANGÉ, B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001.
OceanofPDF.com